淺議電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化的檔案信息共享與互操作

邢珺

摘 要：電子病歷作為實現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)的核心工具，是支撐智慧醫(yī)療和優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)平臺。病歷信息的共享與互操作是提高醫(yī)療質(zhì)量與效率、促進(jìn)資源優(yōu)化配置的重要環(huán)節(jié)。隨著電子病歷在全國的廣泛應(yīng)用，病歷信息的共享與交換刻不容緩?；诖?，文章通過分析現(xiàn)有電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)情況，歸納共享與互操作機(jī)制模式，明晰病歷信息共享平臺關(guān)鍵技術(shù)，提供電子病歷信息共享與互操作的有效方案，為加快推動病歷信息共享的應(yīng)用與效果評估提供參考借鑒。

關(guān)鍵詞：電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化；檔案信息共享；互操作

中圖分類號：G271 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化是指通過制定統(tǒng)一的編碼體系、數(shù)據(jù)格式和交換協(xié)議，確保不同系統(tǒng)間能夠無縫對接和理解彼此的數(shù)據(jù)。這一過程不僅涉及技術(shù)層面的挑戰(zhàn)，如數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的一致性和信息系統(tǒng)的兼容性，還包括政策法規(guī)、倫理隱私等多方面的考量。標(biāo)準(zhǔn)化工作的推進(jìn)，對于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)學(xué)研究、加強(qiáng)公共衛(wèi)生管理等方面均具有深遠(yuǎn)的意義。

一、電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展需求

以病歷檔案為例，各大醫(yī)院和部門間缺乏統(tǒng)一規(guī)范的病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致同一患者的病歷信息被重復(fù)建檔，無法共享。患者不能提供整體病史，醫(yī)生重復(fù)記載，檢查不能充分利用前期結(jié)果，造成重復(fù)檢查層出不窮，不僅增加醫(yī)療和患者的時間成本，重復(fù)核磁、CT放射線檢查還損害患者的健康。根據(jù)調(diào)查，約20%的檢查屬于重復(fù)、無效操作。

推進(jìn)電子病歷和醫(yī)療數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化正是為解決這一痛點。標(biāo)準(zhǔn)化工作將制定通用的醫(yī)學(xué)信息模型，對名稱、編碼、結(jié)構(gòu)、含義等元素統(tǒng)一規(guī)定，使不同系統(tǒng)收錄的病歷數(shù)據(jù)語義一致、格式統(tǒng)一、可交換、可聚合，有效防止冗余建設(shè)，將助力不同醫(yī)院系統(tǒng)間實現(xiàn)病歷互認(rèn)共享，使歷史病案一目了然，減少重復(fù)建檔，提高診療的準(zhǔn)確性。此外，標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷匯集大量結(jié)構(gòu)化的公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)，使得疾病監(jiān)測、健康管理、藥物研發(fā)等工作變得可行，為政府衛(wèi)生決策分析和科研醫(yī)學(xué)研究奠定了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。還可以應(yīng)用到遠(yuǎn)程醫(yī)療、健康管理等創(chuàng)新場景，拓展醫(yī)療服務(wù)邊界。

二、電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)現(xiàn)狀及問題

電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)在我國起步較晚，近年來在政策推動下有了較大進(jìn)展，但由于缺乏頂層設(shè)計和系統(tǒng)規(guī)劃，一些深層次問題制約了標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)進(jìn)程。

具體來看，標(biāo)準(zhǔn)化水平參差不齊，同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部不同科室的系統(tǒng)也存在互不兼容的情況，主要源于缺乏統(tǒng)一、權(quán)威的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，不同系統(tǒng)開發(fā)商基于自身利益制定閉門標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致系統(tǒng)之間嚴(yán)重割裂。另外，東中西部區(qū)域發(fā)展不平衡的問題在電子病歷領(lǐng)域也較為明顯。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)信息化建設(shè)進(jìn)展較快，而中西部地區(qū)由于投入不足，標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用處于較低水平。

更為嚴(yán)重的是，現(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)信息孤島情況嚴(yán)重。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)之間無法互聯(lián)互通，無法實現(xiàn)病歷信息的有效共享與交換，不僅嚴(yán)重制約了醫(yī)療服務(wù)效率的提高，還增加了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。此外，由于缺乏統(tǒng)一的安全規(guī)范，電子病歷系統(tǒng)面臨較大的信息安全風(fēng)險。

三、電子病歷信息共享與互操作機(jī)制

1.電子病歷信息共享原理與模式

（1）電子病歷信息共享概念

電子病歷信息共享是指在標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化基礎(chǔ)上，通過信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)手段，實現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員之間病歷數(shù)據(jù)和內(nèi)容的互通與交換，以利用共享信息提高醫(yī)療服務(wù)水平和效率。其核心在于打破信息孤島，建立統(tǒng)一、連通的電子病歷信息平臺，依托網(wǎng)絡(luò)與標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議實現(xiàn)信息互操作與利用。共享內(nèi)容既包括文本、圖像等基礎(chǔ)病歷數(shù)據(jù)，也包括醫(yī)學(xué)知識、診斷意見等高層次信息。信息共享程度從只讀接入實時同步更新不等，可以支持退休病歷查詢、會診協(xié)作、公共衛(wèi)生統(tǒng)計等應(yīng)用?？傮w而言，信息共享是落實信息資源開放利用的重要舉措，對促進(jìn)區(qū)域衛(wèi)生信息化和智慧醫(yī)療建設(shè)具有重要意義。

（2）電子病歷信息共享方式

不同共享方式各有特點，可根據(jù)應(yīng)用場景和需求選擇和組合，以發(fā)揮最大效用。電子病歷信息共享的技術(shù)手段主要包括：一是點到點共享。依托標(biāo)準(zhǔn)化接口與協(xié)議，在點對點方式下實現(xiàn)系統(tǒng)對接，一般用于兩個醫(yī)療系統(tǒng)之間的信息交換。這種共享方式采用直接連接的點對點模型，通過預(yù)定的接口與數(shù)據(jù)格式實現(xiàn)信息交換，可以實現(xiàn)兩個獨立系統(tǒng)之間的病歷信息共享，主要用于單點信息查詢使用。二是通過中間件實現(xiàn)共享。以中間件為基礎(chǔ)集成不同系統(tǒng)，構(gòu)建統(tǒng)一信息交換平臺，通過注冊訪問等方式實現(xiàn)信息共享。這種方式引入中間件軟件或平臺，統(tǒng)一對接各個子系統(tǒng)，實現(xiàn)信息集成和開放共享。例如，在區(qū)域范圍內(nèi)搭建共享總線或數(shù)據(jù)中心，連接各大醫(yī)院系統(tǒng)，將信息匯聚共享。三是基于互聯(lián)網(wǎng)的云共享。利用云存儲和計算技術(shù)，快速彈性構(gòu)建共享信息平臺。依托云計算模式，通過虛擬資源池的方式實現(xiàn)海量數(shù)據(jù)的集中存儲，并利用云平臺的分布式計算能力開放信息服務(wù)接口，實現(xiàn)多源異構(gòu)醫(yī)療數(shù)據(jù)的集成共享，支撐大范圍的信息開放應(yīng)用。此種共享方式突破地域限制，信息利用效率最高，是未來共享模式的發(fā)展方向。四是手機(jī)終端共享。依托移動互聯(lián)網(wǎng)和應(yīng)用，將病歷信息推送到患者手機(jī)終端，實現(xiàn)快速查詢和利用。通過App向用戶推送個人電子病歷，患者可以隨時在手機(jī)上查詢歷史就診記錄、檢查報告、用藥提醒等信息，實現(xiàn)個人健康管理。同時，也可以授權(quán)第三方應(yīng)用訪問部分病歷信息，以支撐更多增值服務(wù)。手機(jī)終端信息共享，使病歷信息真正服務(wù)于患者，提升就醫(yī)體驗。

（3）電子病歷信息共享流程

電子病歷信息實現(xiàn)有效自動共享的典型流程如圖1所示。

2.電子病歷信息互操作技術(shù)體系

（1）語義互操作技術(shù)

語義互操作技術(shù)是實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)之間自動化信息交互與理解的關(guān)鍵技術(shù)支持。基于醫(yī)學(xué)本體模型和知識表達(dá)語言，可以形式化地定義各類醫(yī)學(xué)概念及實體間的關(guān)系，消除語義不一致的歧義，提高病歷信息處理的準(zhǔn)確性。例如，可以明確“血壓”的準(zhǔn)確術(shù)語定義、測量標(biāo)準(zhǔn)、正常范圍等屬性，降低不同系統(tǒng)交互時的理解偏差。此外，基于映射轉(zhuǎn)換機(jī)制，可以實現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)在不同系統(tǒng)與模型之間的轉(zhuǎn)換，保證語義層面的互通性，使信息可以被其他系統(tǒng)準(zhǔn)確理解和利用。

在此基礎(chǔ)上，可以構(gòu)建醫(yī)學(xué)知識圖譜，補(bǔ)充臨床決策所需的關(guān)系知識，并以問答和語義分析等方式實際應(yīng)用，為病歷信息的精準(zhǔn)搜索、高效分析提供了支持，也使醫(yī)生能夠通過人機(jī)交互獲取精準(zhǔn)診療建議。

（2）服務(wù)互操作技術(shù)

服務(wù)互操作技術(shù)主要通過定義統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化的應(yīng)用程序接口，實現(xiàn)不同電子病歷系統(tǒng)之間的無縫連接與數(shù)據(jù)服務(wù)交互。其技術(shù)核心在于制定通用的病歷信息模型與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，明確定義系統(tǒng)功能模塊的服務(wù)類型、內(nèi)容、交互規(guī)范等，建立系統(tǒng)之間開放互訪的機(jī)制，實現(xiàn)互操作性。例如，可以定義統(tǒng)一的病歷查詢接口與數(shù)據(jù)格式標(biāo)準(zhǔn)，各個電子病歷系統(tǒng)只需遵循該標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計開發(fā)查詢服務(wù)模塊，即可與外部其他系統(tǒng)或應(yīng)用實現(xiàn)互聯(lián)互通，提供透明的查詢訪問與信息交付服務(wù)。

在區(qū)域范圍內(nèi)，可構(gòu)建服務(wù)導(dǎo)向的電子病歷互操作平臺，作為系統(tǒng)間的中間件，負(fù)責(zé)請求調(diào)度、信息路由與格式轉(zhuǎn)換、服務(wù)編排等工作，起到系統(tǒng)間連接與數(shù)據(jù)交換的“橋梁”作用。各醫(yī)院和部門通過對接該平臺的開放式服務(wù)接口，即可實現(xiàn)病歷信息的互通與資源共享，大幅提高互操作效率。這種基于服務(wù)架構(gòu)理念與標(biāo)準(zhǔn)化接口技術(shù)的互操作模式，是當(dāng)前實現(xiàn)大規(guī)模分布式病歷系統(tǒng)協(xié)同的重要技術(shù)手段。

四、電子病歷信息共享平臺的關(guān)鍵技術(shù)

1.電子病歷信息共享平臺總體架構(gòu)

電子病歷信息共享平臺采用分層分布式網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)，通過標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)接口實現(xiàn)系統(tǒng)資源開放和業(yè)務(wù)組件松耦合，具有良好的可擴(kuò)展性和兼容性。

平臺底層構(gòu)建了分布式電子病歷大數(shù)據(jù)存儲系統(tǒng)，將不同醫(yī)院的結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化病歷數(shù)據(jù)，按照事先統(tǒng)一制定的病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)提取、轉(zhuǎn)換和加載工作，實現(xiàn)了數(shù)十TB級別的異構(gòu)病歷集中式存儲，支持高速數(shù)據(jù)寫入和海量并發(fā)訪問。平臺核心層開發(fā)了一系列開放共享的服務(wù)能力，如基于數(shù)字證書和單點登錄的用戶身份認(rèn)證服務(wù)，可跨院區(qū)實現(xiàn)用戶一機(jī)登錄；實現(xiàn)基于角色和規(guī)則的細(xì)粒度病歷訪問控制，保障信息安全；數(shù)據(jù)適配與轉(zhuǎn)換服務(wù)，支持自動映射轉(zhuǎn)換不同醫(yī)院的病歷數(shù)據(jù)，實現(xiàn)語義層面互通，還開發(fā)了優(yōu)化的分布式病歷檢索和查詢引擎，支持混合條件下特定病歷圖形、視頻的快速、準(zhǔn)確查詢。通過開放服務(wù)能力與標(biāo)準(zhǔn)接口，應(yīng)用層可以快速開發(fā)創(chuàng)新應(yīng)用，如支持多醫(yī)院病歷信息聯(lián)合應(yīng)用的遠(yuǎn)程醫(yī)療、慢病管理等系統(tǒng)，實現(xiàn)服務(wù)于特定患者群的用藥評估或流行病防控應(yīng)用，構(gòu)建服務(wù)型政府、商業(yè)健康險等外部應(yīng)用服務(wù)。最上層基于 Web 服務(wù)總線理念，開發(fā)統(tǒng)一病歷信息應(yīng)用門戶，集成各類應(yīng)用系統(tǒng)，為用戶提供個性化的病歷信息服務(wù)。

這種架構(gòu)充分發(fā)揮了分布式網(wǎng)絡(luò)體系的優(yōu)勢，可以高效支持海量用戶同時訪問，并快速響應(yīng)應(yīng)用變更需求，是電子病歷信息共享平臺建設(shè)的首選模式。

2.電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化

電子病歷實現(xiàn)有效共享的前提是構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)體系，主要包括制定共享數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)功能與接口標(biāo)準(zhǔn)兩大類。

共享數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)是核心，需建立權(quán)威的醫(yī)療信息模型，統(tǒng)一定義各類醫(yī)學(xué)概念、病歷內(nèi)容的語義、結(jié)構(gòu)化表達(dá)方式，消除不同系統(tǒng)間的語義歧義，保證信息可交換與理解。典型的包括疾病與治療方案的編碼標(biāo)識標(biāo)準(zhǔn)、常見檢查報告的數(shù)據(jù)元與格式標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療圖像的采集與數(shù)字化標(biāo)準(zhǔn)等。這些標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的制定，要廣泛征求臨床一線醫(yī)生意見，確保其科學(xué)性、適用性與可操作性。同時，電子病歷系統(tǒng)的功能模塊、工作流程、安全管理、應(yīng)用接入接口等方面也需要規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。這類標(biāo)準(zhǔn)的制定與維護(hù)，要統(tǒng)籌考慮當(dāng)前系統(tǒng)應(yīng)用現(xiàn)狀、未來技術(shù)演進(jìn)趨勢、應(yīng)用創(chuàng)新需求等因素。充分的標(biāo)準(zhǔn)化工作，將大幅降低不同電子病歷系統(tǒng)之間的對接適配成本，推動形成開放共享的生態(tài)環(huán)境。

3.電子病歷信息安全技術(shù)

電子病歷作為敏感的個人隱私信息，其共享平臺的安全防護(hù)是一個重中之重的問題。主要的技術(shù)手段包括：一是基于非對稱加密和生物特征的數(shù)字身份認(rèn)證技術(shù)，確保每位用戶的真實和唯一性，防止非法訪問。并使用數(shù)據(jù)隔離與加密傳輸技術(shù)，保護(hù)認(rèn)證與鑒權(quán)過程的安全；二是通過細(xì)粒度的訪問控制模型，充分發(fā)揮角色權(quán)限管理功能，嚴(yán)格按照信息使用目的與用戶身份，只授權(quán)訪問最小化的病歷數(shù)據(jù)視圖，杜絕非授權(quán)漏洞，保證信息的可控利用；三是基于去識別化理念對文本、音頻、視頻等多模式病歷信息采取全生命周期的數(shù)據(jù)脫敏技術(shù)，除授權(quán)醫(yī)務(wù)人員外不得泄露隱私信息；四是對用戶每一次查看、修改、共享、打印等操作全部執(zhí)行日志記錄，并將日志集中存儲，完成審計與監(jiān)督。通過日志分析可以溯源追蹤信息的傳播鏈，鎖定責(zé)任。

上述身份識別、授權(quán)控制、數(shù)據(jù)保護(hù)和操作審計等安全技術(shù)手段的綜合運用，將全面保證病歷共享平臺的信息安全與可控，防止信息被非法利用與泄露，實現(xiàn)多元化安全監(jiān)管。這是推進(jìn)龐大電子病歷實現(xiàn)開放式共享和互聯(lián)互通的基礎(chǔ)。

4.病歷信息查詢和集成技術(shù)

為實現(xiàn)海量異構(gòu)病歷信息的高效查詢與整合利用，電子病歷共享平臺構(gòu)建了獨立的檢索訪問子系統(tǒng)和綜合數(shù)據(jù)集成模型。獨立檢索系統(tǒng)充分應(yīng)用大數(shù)據(jù)并行索引與內(nèi)容分析技術(shù)，支持用戶自定義復(fù)雜邏輯條件的快速組合查詢，實現(xiàn)特定類型病歷報告的精準(zhǔn)匹配，并具備自然語言問答等人機(jī)交互功能，向用戶主動推薦相關(guān)或權(quán)威信息。

集中采集方面，設(shè)計了可自定義的分布式爬蟲集群，利用正則表達(dá)式、網(wǎng)頁解析技術(shù)實現(xiàn)對各大醫(yī)院公網(wǎng)系統(tǒng)中拆分散置的病歷文檔和相關(guān)配套信息的采集，保留文檔樣式、圖像、多媒體等完整內(nèi)容。還可以通過配置管理模塊，靈活設(shè)定采集范圍、任務(wù)計劃，實現(xiàn)可控的增量更新。數(shù)據(jù)加工方面則對爬蟲采集的文檔，利用機(jī)器學(xué)習(xí)分類算法自動標(biāo)注其數(shù)據(jù)屬性，使用光學(xué)字符識別、自然語言處理等技術(shù)，提取文本、表格內(nèi)的結(jié)構(gòu)化診療數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)存數(shù)據(jù)庫，對圖像內(nèi)容使用圖像識別CNN模型分析分類，并執(zhí)行數(shù)據(jù)編碼轉(zhuǎn)換、關(guān)聯(lián)處理，形成標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的SECD級耦合強(qiáng)度數(shù)據(jù)集，以支持綜合利用和知識發(fā)現(xiàn)。根據(jù)病歷數(shù)據(jù)的來源與規(guī)范性，實時維護(hù)全面的元數(shù)據(jù)描述類目，記錄的細(xì)節(jié)包括數(shù)據(jù)備份版本、審核狀態(tài)、質(zhì)量評級等。這些元信息便于后續(xù)應(yīng)用系統(tǒng)按需選擇合適的數(shù)據(jù)集使用。以上技術(shù)硬核支撐，將助力知識發(fā)現(xiàn)與臨床決策應(yīng)用，并持續(xù)優(yōu)化演進(jìn)，滿足用戶日益增長的共享信息查詢與利用需求。

五、結(jié)束語

電子病歷作為醫(yī)療服務(wù)的重要信息，其標(biāo)準(zhǔn)化構(gòu)建與開放共享是實現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生信息化、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)、高效醫(yī)療的重中之重。通過研究可以預(yù)見，隨著政策推動力度加大、技術(shù)手段日臻成熟，電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)將快速推進(jìn)，信息孤島現(xiàn)象將逐步消除，不僅減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)效率，還提高了公共衛(wèi)生監(jiān)測預(yù)警、科學(xué)研究與決策分析的能力。因此，相關(guān)部門必須把握機(jī)遇，加快推動病歷標(biāo)準(zhǔn)化與信息開放利用的落地實施，以適應(yīng)新時代智慧醫(yī)療的需要。

參考文獻(xiàn)：

[1]郭姝婷. 新醫(yī)改形勢下大數(shù)據(jù)對醫(yī)院檔案管理的影響分析[J].蘭臺內(nèi)外，2023（35）：25-27.

[2]于夢醒.醫(yī)院人事檔案管理中應(yīng)用數(shù)字化管理有效路徑探析[J].蘭臺內(nèi)外，2023（32）：4-6.

[3]馬 文.電子病歷檔案系統(tǒng)在醫(yī)院病案標(biāo)準(zhǔn)化管理中的作用評價[J].中國標(biāo)準(zhǔn)化，2023（12）：224-227.

作者單位：山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

（山東省千佛山醫(yī)院）