公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理探討

摘 要：隨著國家醫(yī)改的推進(jìn)，公立醫(yī)院的改革不斷深入。藥品、耗材加成的取消，分級診療的推廣、醫(yī)保結(jié)算方式的改革，醫(yī)院運(yùn)行面臨的壓力加大。公立醫(yī)院如何進(jìn)行轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，成為醫(yī)院內(nèi)部需求。2020年，國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，有助于醫(yī)院進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動和相關(guān)業(yè)務(wù)活動，有效防范和管控內(nèi)部運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部治理水平不斷提高。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 內(nèi)部控制 信息化建設(shè)

中圖分類號：F233? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）05-082-03

近年來，國家相關(guān)部門發(fā)布多個(gè)文件，促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營管理效率提升，公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展已經(jīng)成為新時(shí)代醫(yī)院發(fā)展的必然要求。隨著醫(yī)院發(fā)展，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)隱患逐漸增多，因此，醫(yī)院必須提高各個(gè)環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量，準(zhǔn)確識別和防范風(fēng)險(xiǎn)，對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評估，做好內(nèi)部控制工作，為醫(yī)院安全、穩(wěn)定、高效運(yùn)行提供有力保障。

一、公立醫(yī)院加強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制管理的背景及意義

（一）政策要求

2012年，財(cái)政部印發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，首次提出了行政事業(yè)單位要建立和實(shí)施內(nèi)部控制，目標(biāo)主要包括：合理保證單位經(jīng)濟(jì)活動合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整，有效防范舞弊和預(yù)防腐敗，提高公共服務(wù)的效率和效果。2015年，《財(cái)政部關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》（財(cái)會〔2015〕24號）指出推動各級各類行政事業(yè)單位開展單位內(nèi)部控制建設(shè)工作。2020年12月30日，《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，明確指出公立醫(yī)院的內(nèi)部控制，是指在堅(jiān)持公益性原則的前提下，為了實(shí)現(xiàn)合法法規(guī)，風(fēng)險(xiǎn)可控、高質(zhì)高效和可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)營目標(biāo)，醫(yī)院內(nèi)部建立的一種相互制約、相互監(jiān)督的業(yè)務(wù)組織形式和職責(zé)分工制度，為我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制與實(shí)施提供了詳盡的規(guī)范意見。目前，公立醫(yī)院內(nèi)部控制的缺失是一種普遍現(xiàn)象，現(xiàn)已成為阻礙公立醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的瓶頸。公立醫(yī)院肩負(fù)著公益性質(zhì)的醫(yī)療活動，但是來自政策環(huán)境、運(yùn)行壓力等多方面風(fēng)險(xiǎn)因素也讓醫(yī)院面臨新的壓力和挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院必須提高風(fēng)險(xiǎn)防控意識，規(guī)范內(nèi)部經(jīng)濟(jì)和業(yè)務(wù)活動，強(qiáng)化內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行制約。

（二）從醫(yī)院自身發(fā)展角度，醫(yī)院應(yīng)注重內(nèi)部控制評價(jià)

內(nèi)部控制作為一種合理管控的工具，通過對業(yè)務(wù)流程的梳理和優(yōu)化，一定程度上可以合理減少不必要的風(fēng)險(xiǎn)，降低損失，

二、某公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀及存在問題

山東省某公立醫(yī)院（以下簡稱A醫(yī)院）創(chuàng)建于1992年，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、康復(fù)為一體的國家三級甲等公立醫(yī)院。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一進(jìn)行醫(yī)院財(cái)務(wù)收支、會計(jì)核算、預(yù)算決算、成本管理、資產(chǎn)管理工作。財(cái)務(wù)部門按照國家內(nèi)部控制相關(guān)文件要求，牽頭制定醫(yī)院的內(nèi)部控制實(shí)施方案、推進(jìn)內(nèi)部控制信息化建設(shè)。鑒于醫(yī)院屬于事業(yè)單位的公益性影響，受長久以來重醫(yī)療、輕管理觀念影響，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)管理精細(xì)化程度不足，風(fēng)險(xiǎn)防范和內(nèi)部控制意識較為薄弱。

通過與《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》等國家相關(guān)內(nèi)控制度對比，A醫(yī)院在之前的內(nèi)部控制管理方面存在以下問題。

（一）內(nèi)部控制目標(biāo)認(rèn)識不全面

《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》中指出，醫(yī)院內(nèi)部控制的目標(biāo)主要包括：保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整，有效防范舞弊和預(yù)防腐敗、提高資源配置和使用效益。公立醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)應(yīng)該是合規(guī)和效率兩個(gè)方面，然而，在公立醫(yī)院運(yùn)行實(shí)踐中，往往僅關(guān)注合規(guī)目標(biāo)，忽略效率指標(biāo)。

（二）內(nèi)控建設(shè)全員參與性不足

醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)是一項(xiàng)全員性的系統(tǒng)性工作，在建設(shè)過程中需醫(yī)院各個(gè)部門積極參與和配合，這樣才能將內(nèi)部控制規(guī)則與意識落實(shí)到醫(yī)院的各個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)當(dāng)中[1]。但是，由于內(nèi)部控制由財(cái)務(wù)內(nèi)部牽制與控制發(fā)展而來，通常認(rèn)為內(nèi)部控制即為財(cái)務(wù)領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)控制，將財(cái)務(wù)部門作為內(nèi)部控制建設(shè)的責(zé)任部門，內(nèi)部控制僅停留在會計(jì)內(nèi)部控制階段。這種理念導(dǎo)致內(nèi)部控制建設(shè)在醫(yī)院運(yùn)營、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面缺失。

（三）內(nèi)部控制建設(shè)停留在規(guī)章制度制定和內(nèi)部控制評價(jià)，忽略制度執(zhí)行

醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)停留在制度制定層面，但是制度制定之后并沒有發(fā)揮“控制”應(yīng)有的作用，醫(yī)院缺乏根據(jù)制度制定的具體的實(shí)施措施和執(zhí)行程序。例如，從單位層面來看，對內(nèi)部控制的評價(jià)局限于年度內(nèi)部控制報(bào)告的書寫和上報(bào)，真正評價(jià)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)內(nèi)控管理水平的工作比較少。

（四）內(nèi)部控制管理信息化程度不高，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)控管理效果不明顯

隨著醫(yī)院發(fā)展模式改變，醫(yī)院信息化已在醫(yī)院各部門運(yùn)用，例如，HIS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)、成本系統(tǒng)、預(yù)算系統(tǒng)、績效系統(tǒng)。但是信息化程度不高，如何實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)以及信息系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)管理系統(tǒng)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)的貫通，是各醫(yī)院普遍面臨的問題。

三、內(nèi)部控制信息化建設(shè)思路

A醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)從業(yè)務(wù)層面，主要從以下幾個(gè)方面開展。

（一）資金收支管理

資金收支業(yè)務(wù)貫穿于醫(yī)院業(yè)務(wù)活動的全過程，貨幣資金管理主要從收入和支出兩個(gè)方面開展內(nèi)部控制活動。一是醫(yī)院收入實(shí)行財(cái)務(wù)統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理模式，對其中門診、住院結(jié)算、退費(fèi)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)管控，實(shí)行收費(fèi)人員、小組長、財(cái)務(wù)人員三級復(fù)核制度，保證醫(yī)療收入的準(zhǔn)確性。每周不定期抽查收費(fèi)人員備用金和退費(fèi)憑證情況，特別是現(xiàn)在醫(yī)院實(shí)行多元化的收費(fèi)方式，醫(yī)院在享受便捷與高效的同時(shí)，也要防范資金安全風(fēng)險(xiǎn)。因此醫(yī)院從內(nèi)部收費(fèi)流程的優(yōu)化，到信息化技術(shù)的改革，再到財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的嚴(yán)格管理均進(jìn)行了一定優(yōu)化。二是醫(yī)院支出實(shí)行大額資金使用計(jì)劃制度。利用釘釘審批軟件，嚴(yán)格按照授權(quán)審批，層層負(fù)責(zé)的原則進(jìn)行審批和支出，對于重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)經(jīng)院長辦公會或黨委成員集體研究決定，保障醫(yī)院各項(xiàng)支出程序規(guī)范。

（二）預(yù)算管理

預(yù)算管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作核心，也是A醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)的主線。2021年，A醫(yī)院啟用預(yù)算信息系統(tǒng)，將預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整、考核數(shù)據(jù)形成鏈條，形成管理?xiàng)l塊清晰的預(yù)算信息化系統(tǒng)。A醫(yī)院財(cái)務(wù)部門根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，搭建預(yù)算指標(biāo)體系，建立一般支出和項(xiàng)目支出預(yù)算申報(bào)表，組織各歸口科室填報(bào)，生成“多上多下”預(yù)算數(shù)據(jù)信息流，完成預(yù)算線上填報(bào)，提高預(yù)算填報(bào)、審核效率，為提升預(yù)算管理水平提供技術(shù)支持。通過預(yù)算編制、下達(dá)、執(zhí)行、調(diào)整和分析考核全過程流程，連接醫(yī)院其他各項(xiàng)業(yè)務(wù)及經(jīng)濟(jì)管理活動，加強(qiáng)醫(yī)院各信息系統(tǒng)的整合和協(xié)同運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)預(yù)算對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動的約束作用，保障醫(yī)院各項(xiàng)管控目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[2]。

（三）成本管理

成本管理是醫(yī)院精益管理的重要抓手，2021年A醫(yī)院建立成本核算一體化系統(tǒng)，并以成本核算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，開展成本分析、績效考核，完成從核算到管理的全面提升。一是細(xì)化科室成本。根據(jù)醫(yī)院科室劃分，按照七大成本項(xiàng)目歸集各科室直接成本，并設(shè)置三級分?jǐn)偡桨?，將行政后勤科室、醫(yī)輔科室和醫(yī)技科室成本分?jǐn)偟脚R床科室。通過科室成本核算，清晰掌握科室成本情況，并且數(shù)據(jù)可以追溯至最末級來源。二是采用作業(yè)成本法核算項(xiàng)目成本。通過項(xiàng)目成本核算，全面掌握醫(yī)院各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單位成本及盈虧情況，對同一項(xiàng)目在不同科室間成本差異進(jìn)行分析，是各臨床醫(yī)技科室進(jìn)行成本管控的著力點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)。核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本為政府有關(guān)部門制訂醫(yī)療服務(wù)相關(guān)價(jià)格或收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)和參考。對于政策性虧損項(xiàng)目可根據(jù)成本爭取提高收費(fèi)價(jià)格。三是核算DIP成本。A醫(yī)院以項(xiàng)目成本為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)保反饋病例分組數(shù)據(jù)，運(yùn)用項(xiàng)目疊加法核算DIP成本。醫(yī)院已核算2021年上半年DIP成本數(shù)據(jù)，已分析病例23419例。DIP成本核算結(jié)果與本市醫(yī)保付費(fèi)方式相結(jié)合，根據(jù)醫(yī)保支付情況調(diào)整診療行為和物資消耗，爭取醫(yī)保資金最大程度回籠。

（四）合同管理

合同管理是財(cái)務(wù)管理中重要一環(huán)，而傳統(tǒng)合同管理主要以紙質(zhì)文檔的流轉(zhuǎn)和保存為基礎(chǔ)，一般由歸口科室草擬合同，財(cái)務(wù)部會同審計(jì)、招標(biāo)等進(jìn)行審核，這種傳統(tǒng)合同管理模式存在很多缺點(diǎn)，如合同流轉(zhuǎn)中線下簽字時(shí)間長，無法及時(shí)掌握每一份合同流轉(zhuǎn)進(jìn)程，簽訂效率低。針對這些問題，A醫(yī)院啟用合同管家軟件，一是提高合同流轉(zhuǎn)效率。A醫(yī)院根據(jù)合同管理規(guī)定，梳理合同簽訂、審批等控制規(guī)則和人員權(quán)限，將合同管家嵌入釘釘，明確財(cái)務(wù)科、審計(jì)科、招標(biāo)辦等科室的審核責(zé)任。對合同關(guān)鍵信息錄入、審核，以及合同審定等環(huán)節(jié)進(jìn)行設(shè)計(jì)，最終實(shí)現(xiàn)手機(jī)和電腦端上傳、審核、存檔等功能，提高合同管理效率。二是實(shí)現(xiàn)合同預(yù)警功能。在合同管家軟件下，A醫(yī)院對合同總金額、簽訂日、生效日、到期日等關(guān)鍵信息錄入系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)合同到期前提醒功能，并且對合同付款的控制也防止超限采購等問題發(fā)生，保障了合同履行效果;三是實(shí)現(xiàn)合同信息共享。在合同信息化管理下，每份合同簽訂過程和掃描件都可以通過手機(jī)端或者電腦端上傳、查看，電子化合同存儲模式有利于經(jīng)辦科室實(shí)時(shí)查詢每份合同簽訂情況，查閱歷史合同簽訂信息，提高合同管理水平。

（五）資產(chǎn)管理模塊

醫(yī)院通過HRP系統(tǒng)，對資產(chǎn)實(shí)現(xiàn)全生命周期管理。資產(chǎn)管理系統(tǒng)完整記錄資產(chǎn)的基礎(chǔ)信息和管理信息，規(guī)范資產(chǎn)的日常管理和變動管理。一是資產(chǎn)采購實(shí)行可行性論證，申請購置科室提交可行性論證報(bào)告，資產(chǎn)管理委員會開展論證，論證通過的資產(chǎn)才能進(jìn)入采購流程，保證醫(yī)院資產(chǎn)購置合理性。二是HRP系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資產(chǎn)線上調(diào)撥、維保提醒、處置、原值變動等在線申請和審批，確保審批程序規(guī)范完整留痕。系統(tǒng)自動生成資產(chǎn)管理臺賬，確保賬實(shí)相符，避免因資產(chǎn)調(diào)撥、管理不善等原因?qū)е碌馁Y產(chǎn)流失。三是深入分析資產(chǎn)使用效率和經(jīng)濟(jì)效益。通過系統(tǒng)接口，提取HIS中收費(fèi)項(xiàng)目數(shù)據(jù)、物資管理系統(tǒng)中設(shè)備購置和折舊年限數(shù)據(jù)，綜合考慮人員經(jīng)費(fèi)、房屋建筑物、維修保養(yǎng)等其他支出，開展醫(yī)院設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益分析，分析評價(jià)設(shè)備購置合理性及使用有效性，挖掘設(shè)備潛力，并將分析結(jié)果作為科室以后設(shè)備購置審批依據(jù)[3]。

（六）內(nèi)部稽核

醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部稽核制度是保障財(cái)務(wù)內(nèi)部控制完整性的重要內(nèi)容。一是根據(jù)人員分工和限權(quán)執(zhí)行會計(jì)憑證制單、審核、稽核等工作內(nèi)容，保障財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整，有效防范舞弊;二是醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門對財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行多角度、多維度審核、分析，提高會計(jì)核算和財(cái)務(wù)管理質(zhì)量。

四、內(nèi)部控制管理實(shí)施效果

A醫(yī)院通過內(nèi)部控制制度建設(shè)，引入信息化管理系統(tǒng)，打造內(nèi)部控制的精細(xì)化管理模式，初步實(shí)現(xiàn)了保障醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動合法法規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效等內(nèi)部控制管理目標(biāo)。

（一）提高了全員內(nèi)部控制意識

在內(nèi)部控制建設(shè)過程中，通過將業(yè)務(wù)流程的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)和業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)、內(nèi)部控制要求和職責(zé)權(quán)限嵌入到信息系統(tǒng)中，利用信息系統(tǒng)的強(qiáng)制性，實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)申請、采購、報(bào)銷等流程的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

（二）通過流程制度細(xì)化，完善醫(yī)院規(guī)章制度

醫(yī)院借助內(nèi)部控制管理建設(shè)契機(jī)，完善醫(yī)院規(guī)章制度，從收入、支出、大額度資金使用、資產(chǎn)管理、采購管理等各方面修訂多項(xiàng)制度，有效堵塞了各類管理漏洞，各項(xiàng)規(guī)章制度更加完善。

（三）實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化管理

內(nèi)部控制管理以預(yù)算管控為主線，貫穿支出、采購、物資、合同、資產(chǎn)、成本、績效、科研等醫(yī)院業(yè)務(wù)活動，形成經(jīng)濟(jì)活動的閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的事前、事中、事后全過程管控。

（四）促進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通

數(shù)據(jù)貫通有利于實(shí)現(xiàn)各個(gè)系統(tǒng)的融合和數(shù)據(jù)共享。內(nèi)部控制建設(shè)過程中，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院已有信息和數(shù)據(jù)的對照和整合，促進(jìn)了各個(gè)信息系統(tǒng)的有效對接，實(shí)現(xiàn)了信息系統(tǒng)間互聯(lián)互通，打破了信息孤島。

（五）優(yōu)化內(nèi)控評價(jià)與監(jiān)督機(jī)制建設(shè)

醫(yī)院審計(jì)部門定期對內(nèi)部控制建設(shè)和實(shí)施的有效性進(jìn)行評價(jià)，對醫(yī)院內(nèi)部控制的設(shè)計(jì)是否符合相關(guān)規(guī)定，內(nèi)部控制是否覆蓋本單位經(jīng)濟(jì)活動及相關(guān)業(yè)務(wù)活動，是否涵蓋所有內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位，是否對重要經(jīng)濟(jì)活動及其重大風(fēng)險(xiǎn)給予足夠關(guān)注，并建立相應(yīng)的控制措施等方面開展有效自評。

五、結(jié)論

公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)、不斷完善的過程。全面建設(shè)內(nèi)部控制信息化體系是醫(yī)院內(nèi)部控制發(fā)展的必然趨勢。通過規(guī)范化和信息化建設(shè)，為醫(yī)院管理者和數(shù)據(jù)使用部門提供真實(shí)可靠的財(cái)務(wù)信息，作出有利于醫(yī)院發(fā)展的決策，更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院綜合管理目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 俞宏龍.基于A醫(yī)院內(nèi)部控制信息化建設(shè)實(shí)踐的研究[J].中國總會計(jì)師，2021（09）：140-143

[3] 尹熙.醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營內(nèi)部控制信息化建設(shè)實(shí)踐探究——以湖北省中醫(yī)院為例[J].會計(jì)之友，2021（19）：65-70

（作者單位：東營市人民醫(yī)院財(cái)務(wù)部 山東東營 257000）

[作者簡介：范燕（1974—），高級會計(jì)師，主要研究方向：醫(yī)院財(cái)務(wù)與管理。]

（責(zé)編：若佳）