肌筋膜觸發(fā)點在非特異性腰背痛患者腹肌相關性診療中的臨床效果觀察

摘要：【目的】觀察肌筋膜觸發(fā)點技術在非特異性腰背痛患者腹部肌群相關性診療中的作用?！痉椒ā窟x取2022年10月至2023年10月期間符合研究條件的非特異性腰背痛患者作為研究對象。以廣西體育運動創(chuàng)傷?？漆t(yī)院康復科自行研發(fā)的一種“手動壓力釋放”觸診法作為肌筋膜觸發(fā)點的確診工具，以在腰背肌和（或）腹肌出現肌筋膜觸發(fā)點部位、個數、疼痛等級作為診療效果觀察指標。【結果】非特異性腰背痛肌筋膜觸發(fā)點同時出現在腰背部和腹部的患者的比例高于僅在腰背部的患者；肌筋膜觸發(fā)點出現部位最多的是腰方肌，其次是豎脊肌、腹外斜??；腰背肌肌群筋膜觸發(fā)點多為活性，腹部肌群肌筋膜觸發(fā)點多為隱性；整體觸發(fā)點疼痛程度多為Ⅱ級?！窘Y論】非特異性腰背痛的發(fā)生發(fā)展與腹部肌群存在一定的相關性，肌筋膜觸發(fā)點技術可提高腹肌相關的非特異性腰背痛的早診早治率及治療效率，值得臨床推廣使用。

關鍵詞：肌筋膜觸發(fā)點；非特異性腰背痛；腹部肌群

肌筋膜觸發(fā)點（myofascial trigger points，MTrPs）是骨骼肌纖維緊繃帶上發(fā)現的離散性、高敏感度應激點，也稱為刺激性疼痛點。與位于緊繃帶上的高度敏感性的可觸及結界相關。脊柱病理、創(chuàng)傷、過度使用、重復性勞損、姿勢障礙、壓力等多因素可激活MTrPs，引發(fā)MTrPs所在區(qū)域肌漿網對鈣的攝取降低，引起肌纖維胞漿鈣離子增加，肌橫管膜電壓門控鈣通道開發(fā)，導致肌節(jié)持續(xù)收縮，引起局部和牽涉性的急、慢性局部或全身疼痛。MTrPs類型有多種分類法。常用的按活動性與否分類，將MTrPs分為活躍的和潛在的?；钴S的MTrPs會產生持續(xù)的疼痛，而潛在的MTrPs只會在觸診時產生疼痛?；钴S的MTrPs是指那些引起自發(fā)性疼痛的MTrPs，是引起肌疼痛的主要原因。潛在的MTrPs具有MTrPs其他所有特征，但不會引起自發(fā)性疼痛。滅活MTrPs可治療各種病因引起的骨骼肌疼痛[1]。

非特異性腰背痛（nonspecific low back pain，NSLBP）指病因不明的、除脊柱特異性疾病及神經根性疼痛以外原因所引起的肋緣以下、臀橫紋以上及兩側腋中線之間區(qū)域內的疼痛與不適，持續(xù)至少一天的疼痛，單側或雙側，伴或不伴有膝以上大腿牽涉痛的一種臨床疾病[2]。是康復科和疼痛科常見疾病之一，中老年群體多見，女性多于男性?；颊哂刑弁吹闹饔^感覺又不能通過客觀檢查明確其病因，成為現代人勞動力喪失、醫(yī)療負擔增加、影響生存質量的一個重要的醫(yī)學社會問題［3］。由于病因不明確，早期診斷困難，治療上多采用對癥處理，治愈有效率不明顯，造成患者病情遷延，臨床病癥反復發(fā)作。

為提高非特異性腰背痛患者早診早治率，本研究將MTrPs技術引入非特異性腰背痛的診療中，取得較好的臨床效果。

1" 研究對象和方法

1.1" 研究對象

選取2022年10月至2023年10月期間于廣西體育運動創(chuàng)傷專科醫(yī)院康復科診為非特異性腰背痛且符合研究條件的患者作為研究對象。“非特異性腰背痛”診斷采用《中國非特異性腰背痛臨床診療指南》中的標準[3]。研究對象共106例，其中女性62例，男性44例，平均年齡45.3±27.6歲。入組標準：（1）符合非特異性腰背痛診斷標準；（2）試驗檢測同時未服用止痛藥物；（3）運動系統(tǒng)無明顯病理異常。排除標準：（1）有運動損傷史或外傷史；（2）各類全身性肌??；（3）嚴重神經系統(tǒng)病變；（4）嚴重全身型疲勞癥；（5）心肺功能異常者；（6）焦慮癥、抑郁狀態(tài)、疼痛感敏感、精神病患者。

1.2" 研究方法

疼痛診斷標準采用“患者主述疼痛程度分級法”（VRS法）。其中0級為不痛；Ⅰ級為輕度痛，感到疼痛但可忍受；Ⅱ級為中度痛，疼痛明顯，難以忍受；Ⅲ級為重度痛，疼痛劇烈不能忍受，且伴明顯自主神經反應及被動體位。

肌筋膜觸發(fā)點的測定采用廣西體育運動創(chuàng)傷?？漆t(yī)院康復科自主研發(fā)的一種“手動壓力釋放”手法，具體操作詳見《一種肌筋膜疼痛活化觸發(fā)點定位的方法介紹》[4]。

肌筋膜觸發(fā)點與非特異性腰背痛相關性的判斷：對非特異性腰背痛患者的腰背部及腹部肌群依次進行普通觸診檢查，對可疑肌筋膜觸發(fā)點進行“手動壓力釋放”手法以明確；患者評價疼痛程度為Ⅰ級以上時，認為該觸診點即為肌筋膜觸發(fā)點。

對該疼痛觸發(fā)點繼續(xù)施加一定壓力，患者自覺腰背部疼痛感減輕，疼痛評級降低，并伴隨自覺腰背肌活動度松弛，及可觀察的脊柱活動度明顯改善時，則視為疼痛緩解，肌筋膜手法治療有效。

記錄每個患者出現肌筋膜觸發(fā)點的部位、個數、疼痛級別及其他臨床相關因素。

以Excel軟件處理數據。計數資料以率（%）表示，采用x2檢驗。以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結果

2.1" 肌筋膜觸發(fā)點一般情況

全體106例非特異性腰背痛患者中，肌筋膜疼痛觸發(fā)點同時出現在腰部肌群和腹部肌群的有64例，占全體病例數的60.38%；肌筋膜疼痛觸發(fā)點僅在腰部肌群的有42例，占全體病例數的39.62%。男女性別差異比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具體見表1。

2.2" 肌筋膜觸發(fā)點部位、出現頻次及疼痛等級

非特異性腰背痛多出現在腰骶部，其次為背肌。腹肌肌筋膜觸發(fā)點多出現在腹外斜肌。整體疼痛級別為中度。具體見表2。

3" 討論

本研究的全體非特異性腰背痛患者平均年齡為45.3±27.6歲，國內多數研究認為非特異性腰腿痛患者老年人多見[1]。本研究中中年人患者患病人數增加，考慮與中年人久坐少動、伏案工作、長期使用臺式電腦等不良生活方式及現代工作手段有關。本研究中非特異性腰背痛患者女性多于男性，與國內其他研究結果一致[5-7]。但至今沒有證實非特異性腰背痛男女性別發(fā)病比例存在顯著差異。因此，男女發(fā)病比例差異存在與否，或差異相關性、差異程度等還有待今后加大樣本量進一步研究。

通常非特異性腰腿痛患者對疼痛部位的主述僅在腰背部，傳統(tǒng)治療主要是針對主述疼痛部分進行對癥處理。治療手段包括臥床休息、物理治療、藥物治療、按摩、運動康復等。對于病因不明確或多個病因作用的非特異性腰背痛患者，上述局限于腰背部的治療效果并不理想。

運動力學認為，任何一個動作的完成是原動肌、拮抗肌和協同肌共同作用的結果。腹部肌群是參與腰背部運動的主要拮抗肌群，因而腰背部肌群的動作完成必然有腹肌的參與。同理，伴有疼痛的腰背肌發(fā)生力學改變時，其拮抗肌群腹肌必然有相應的力學變化。因此非特異性腰背疼痛不應只與腰背肌群有關系，還應與腹部肌群等相關肌群存在相關性。

在非特異性腰背痛的診療過程中，如果把診療方向定位僅放在腰背部肌群，而忽略了腹部肌群，會造成腹部肌群相關性病灶的漏診。只重視原發(fā)病灶的診療，遺漏原發(fā)病灶外相關聯肌群病灶的診斷，是造成非特異性腰背痛治愈率低、病情反復遷延的醫(yī)療因素之一。

如何確定腰背肌和腹肌全體相關肌群的相關病灶，是提高非特異性腰背痛診療率的一個關鍵。

肌筋膜觸發(fā)點（MTrPs）是近幾年康復醫(yī)學、骨科等臨床學科廣泛使用于骨骼肌疼痛診治的新觀點[1、8]。其核心理念是肌筋膜觸發(fā)點的存在是引起骨骼肌疼痛的主要原因。該理論認為，MTrPs有活性和隱性兩種狀態(tài)，除了疼痛首發(fā)的MTrPs外，MTrPs中持續(xù)的肌肉收縮會促進缺氧和缺血，造成降鈣素基因相關肽和P物質等物質的濃度增加，這將導致外周傷害性傳播增加。提示一個部位肌筋膜觸發(fā)點的存在，在其他全身骨骼肌部位，均可能存在與該原發(fā)肌筋膜觸發(fā)點相關的其他MTrPs。所有相關MTrPs的定位及滅活，可幫助全面確診，并徹底根治。

對于運動力學視角下非特異性腰背痛患者的多點病灶的診斷，肌筋膜觸發(fā)點技術的應用具有可行性和必要性[9，10]。

臨床學科對肌筋膜觸發(fā)點的診斷方法日益電子化，超聲成像、肌電圖（EMG）、核磁共振成像等診斷技術具有客觀性、高診斷率的特點，使用這些輔助設備幫助診斷時需要耗費一定的時間、財力和物力。因此臨床觸診具有操作簡便的優(yōu)勢，仍是臨床重要的檢查手段[1]。

肌筋膜觸發(fā)點的產生是由于肌肉受到各類刺激，導致供應肌肉的小血管受壓，局部代謝產物堆積，形成局部酸性環(huán)境和H+離子濃度升高，局部肌細胞痙攣及疼痛誘發(fā)，產生MTrPs。如局部生物力學失衡無改善，會不斷形成新的MTrPs，從而進入MTrPs被持續(xù)、反復激活的惡性循環(huán)。而當有外力持續(xù)按壓在該肌筋膜觸發(fā)點（包括活化和隱性狀態(tài)）時，患部受力減輕，患部肌緊張和疼痛感隨著緩解，繼而受限患部整體活動度改善[1]。

可見，利用MTrPs確診技術，對非特異性腰背痛患者腹部肌群肌筋膜疼痛點的確定和滅活，有望提高該病的早期診治率[6-8]。

本研究把患部疼痛感減輕和腰部活動度改善作為臨床檢測方法的指標，是根據非特異性腰背痛的特點而設定的，具有明確的指向性。具體觸診手法采“手動壓力釋放”手法[4]。

該觸診法通過按壓肌筋膜疼痛觸發(fā)點（包括活化的和隱性的），減輕患部的受力的同時，緩解了腰背部的疼痛并增加了關節(jié)活動范圍。其優(yōu)點主要體現在，檢查過程能夠緩解患者的疼痛癥狀，檢查結果是以腰背部的疼痛減輕和活動度改善為有效，使得患者更容易接受和配合。Chao等也曾經運用手動壓力釋放技術改變了肌肉組織位移和收縮模式，減輕了患者的壓痛閾值、肌肉僵硬度，使得觸發(fā)點處收縮的肌肉得到放松[1]。

臨床上肌筋膜觸發(fā)點單獨在腹部肌群發(fā)生的情況非常少見。患者主動提及腹部肌群癥狀的情況也鮮見。分析原因為腹部肌群幾乎不會作為首發(fā)癥狀并出現明顯的疼痛；有腹部肌群出現的肌緊張和（或）痙攣程度也在患者可忍受范圍內，并且不被患者認為該腹肌不適與腰背痛有關，因而極少被患者主動提及。

如肌筋膜疼痛觸發(fā)點在腰背部和腹部同時出現，可能是腹部肌群和腰背部肌群相互拮抗時力量不平衡所致。腹部肌群在協同運動過程中受力產生了肌肉緊張情況，腹部肌群肌筋膜觸發(fā)點引發(fā)的肌緊張和痙攣也會持續(xù)對腰背部肌群產生受力刺激，繼而導致腰背部筋膜觸發(fā)點的產生?？赡苁歉共考∪毫α肯鄬τ谘巢考∪壕哂袃?yōu)勢，所以疼痛沒有首先發(fā)生在腹部肌群，而是發(fā)生在肌力薄弱的腰背部肌群，該情況可視為“腰背肌相對力量的不足”。

維持腰部正常活動的各組肌群之間需要整體力量均衡，如果出現了整體力量不均衡的情況，那么肌群綜合力量最薄弱之處（通常是腰背部）就會出現肌肉緊張痙攣或者疼痛癥狀，繼而導致腰背部的活動受限。提示腰背肌絕對力量或相對力量的不足是導致非特異性腰背痛出現的最根本原因。

本研究觀察發(fā)現，腰背部肌群肌筋膜疼痛觸發(fā)點的臨床表現主要有：明顯的腰背肌自發(fā)性疼痛；可觸及腰背部肌明顯緊張感，用力按壓可加重局部疼痛，常伴向遠延伸的牽涉痛；多為活化的肌筋膜疼痛觸發(fā)點[6]。

腹部肌群的肌筋膜疼痛觸發(fā)點特點表現為：多發(fā)隱性的肌筋膜疼痛觸發(fā)點；局部肌緊張和疼痛感均不明顯，觸診時易被忽略；只有加力按壓時才可能引發(fā)局部疼痛或向遠處延伸的牽涉痛；同一肌肉會發(fā)現一到兩個隱性的肌筋膜疼痛觸發(fā)點；當滅活其中一個MTrPs后，腹部其他部位的隱性MTrPs才會又陸續(xù)顯現出來。

對于腰背部肌群MTrPs的滅活，文獻記錄的方式多種多樣，大多數文獻推薦選用侵入性治療、非侵入性治療和傳統(tǒng)操作技術治療等滅活方式[7]，而且以較強的刺激強度為首選。

本研究過程中，對所有肌筋膜觸發(fā)點進行了治療（滅活）處理。發(fā)現對腹部肌群肌筋膜觸發(fā)點與腰背部肌群肌筋膜觸發(fā)點的有效滅活方式有明顯區(qū)別。對于腹部肌群肌筋膜觸發(fā)點，腹部肌群肌筋膜觸發(fā)點絕大多數為隱性的肌筋膜觸發(fā)點，侵入性治療或者刺激較強的治療方法會將隱性的肌筋膜觸發(fā)點轉為活化的，肌筋膜觸發(fā)點由隱性轉變?yōu)榛罨螅瑫又匮巢康募〗钅ぬ弁窗Y狀。因此建議對腹部肌群的肌筋膜觸發(fā)點采用傳統(tǒng)操作技術為主要滅活方式，比如按摩和熱敷，且建議以溫和適中的強度為主。

值得注意的是，在非特異性腰背痛診療過程中MTrPs技術有效的根本原因，基于該病涉及運動系統(tǒng)的原動肌、拮抗肌和協同肌共同作用，根本病因在于三者肌群的功能失調。力量均衡是解決非特異性腰背痛的有效途徑[6，7，11]。因此腰背肌群和腹部肌群的肌力整體平衡練習仍然是解決非特異性腰背痛的最根本途徑。

4" 結語

綜上所述，非特異性腰背痛發(fā)生發(fā)展與腹部肌群存在一定的相關性，使用肌筋膜觸發(fā)點技術可提高非特異性腰背痛早診早治率和治療效率，為非特異性腰背痛的診斷、治療及康復提供了新思路。肌筋膜觸發(fā)點技術值得在非特異性腰腿痛臨床診治中推廣應用。

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