中國普惠性生育保障制度設(shè)計(jì)及其籌資需求

王超群

［摘 要］ 中國生育保障制度缺乏統(tǒng)一制度設(shè)計(jì)，覆蓋范圍窄，待遇水平低，難以適應(yīng)當(dāng)前人口發(fā)展?fàn)顩r。本文提出應(yīng)建立普惠性生育保障制度，覆蓋全體國民，由基本醫(yī)療保險支付生育相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)立面向所有分娩女性的生育津貼。本文測算了2021—2035 年，不同方案下普惠性生育保障制度的籌資需求及其財政負(fù)擔(dān)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同方案的籌資需求差異較大?？偦I資需求中，從兒童類型來看（一孩、二孩和三孩），一孩和二孩的籌資占比約90%；從保障內(nèi)容來看（生育津貼、產(chǎn)檢和分娩報銷），生育津貼籌資占比約70%；從城鄉(xiāng)來看，城市和鎮(zhèn)籌資占比約85%。財政為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人提供普惠性生育津貼所需的額外籌資占財政收入的0.31%-0.62%，可負(fù)擔(dān)性較強(qiáng)。本文建議：建立普惠性生育保障制度；制定全國統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的產(chǎn)檢一攬子服務(wù)包，并將其納入門診特種病報銷，實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)；提高生育相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的報銷比例；普惠性生育津貼可從低起點(diǎn)起步，保證財務(wù)可持續(xù)性。

［關(guān)鍵詞］ 普惠性生育保障；制度設(shè)計(jì)；精算分析；普惠性生育津貼

一、研究背景

當(dāng)前，低生育率已經(jīng)成為我國人口發(fā)展面臨的最為緊迫的挑戰(zhàn)，中國必須將提高生育率上升到新國情和新國策的戰(zhàn)略高度，a 如果不盡快鼓勵生育，中國未來將成為全球少兒人口規(guī)模和比重下降幅度最大的國家之一。b 在此背景下，我國先后于2011 年、2013 年、2015 年和2021 年實(shí)行了雙獨(dú)二孩、單獨(dú)二孩、全面二孩和三孩生育政策。然而，歷年《國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報》顯示，我國新生人口數(shù)量持續(xù)走低，已由2016 年的1786 萬人下降到2022 年的956 萬人?？梢姡瑑H僅放開生育孩子數(shù)量限制無法有效阻止生育率下降。

為此，中國應(yīng)盡早制定鼓勵生育的政策，c 建立完善的家庭生育公共服務(wù)配套和社會支持體系，構(gòu)建生育友好型社會，a 而且，越早干預(yù)，政策效果越明顯。b 根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)，支持家庭生育政策可以劃分為平衡工作和家庭類（比如產(chǎn)假、育兒假等）以及稅收和福利類（比如稅收減免、醫(yī)療教育費(fèi)用減免、生育津貼等），c 具體的政策工具包括經(jīng)濟(jì)（如津貼、稅收減免等）、服務(wù)（如托育）和時間（如產(chǎn)假、靈活工作等）三大類。

生育保障制度是鼓勵生育的重要經(jīng)濟(jì)政策工具之一，盡管有研究者認(rèn)為，僅僅依靠現(xiàn)金補(bǔ)助不足以鼓勵生育，還需要提供周期性的家庭支持。e 但是，國內(nèi)外不少研究指出，現(xiàn)金補(bǔ)貼對生育促進(jìn)的效果要大于時間補(bǔ)貼，尤其是在二者加以組合的情況下。f同時，現(xiàn)金補(bǔ)貼政策操作簡單，補(bǔ)貼力度越大，鼓勵生育的效果越明顯。g 因此，設(shè)計(jì)良好的生育保障制度將有助于鼓勵生育。

目前，中國主要通過基本醫(yī)療保險提供生育保障待遇。其中，職工醫(yī)療保險針對正規(guī)就業(yè)職工，為參保女性住院分娩提供單病種定額付費(fèi)，并提供生育津貼。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險針對城鄉(xiāng)居民，為參保女性住院分娩提供定額分娩補(bǔ)助，但不提供生育津貼。這一保障體系已經(jīng)不適應(yīng)中國當(dāng)前的人口狀況。一是缺乏統(tǒng)一的制度框架，職工生育保障待遇包括醫(yī)療待遇和津貼待遇兩部分，城鄉(xiāng)居民只有醫(yī)療待遇，缺乏生育津貼。二是覆蓋范圍窄，《2022 年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報》顯示，生育保險參保人數(shù)為24621 萬人，僅占當(dāng)年城鎮(zhèn)就業(yè)人員（45931萬人）的53.60%。《2021 年全國醫(yī)療保障運(yùn)行報告》顯示，當(dāng)年享受女職工生育津貼的人數(shù)僅為275.0 萬人，僅占當(dāng)年新生兒數(shù)量1062 萬人的25.89%。即絕大部分分娩女性沒有生育津貼。三是待遇水平低，中國家庭發(fā)展追蹤調(diào)查顯示，2008—2014 年，中國城鄉(xiāng)居民住院分娩實(shí)際報銷比例為24.0%—29.3%。h2016 年，四川省育齡婦女妊娠、分娩和產(chǎn)褥期類疾病治療費(fèi)用中，報銷比例為36.3%。i 此外，中國生育保障制度還存在公平性不足、分娩醫(yī)療待遇與生育待遇界定不清導(dǎo)致的低效率j 以及生育成本分擔(dān)不合理等問題。

不少研究者建議，中國應(yīng)該建立覆蓋全民，并為所有分娩女性提供生育津貼的全民生育保障制度。a 其中，何文炯等人提出了詳細(xì)的改革方案：將全民生育保障制度分為兩部分：住院分娩費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險，按醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報銷；單獨(dú)建立生育津貼，面向全體國民。根據(jù)測算，將職工分娩費(fèi)用納入職工醫(yī)療保險報銷，較生育保險單病種定額付費(fèi)額外增加的繳費(fèi)率為0.28%—0.35%。對全國生育一孩的產(chǎn)婦設(shè)立生育津貼，2010—2025 年，不同方案下的年度生育津貼總額不超過300 億元，占年度財政收入的比重為0.06%—0.18%，完全可以承受。

本文贊成何文炯等人提出的普惠性生育保障的制度框架。本文的邊際貢獻(xiàn)在于：（1）本文將詳細(xì)闡明普惠性生育保障制度的基本內(nèi)涵。（2）本文認(rèn)為，應(yīng)將產(chǎn)檢費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險報銷范圍，并考慮其籌資需求。（3）目前已經(jīng)實(shí)行三孩生育政策，本文將在三孩生育政策框架下，測算城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村居民分別在生育一孩、二孩和三孩時的產(chǎn)檢費(fèi)用報銷、分娩費(fèi)用報銷和生育津貼的籌資需求。（4）本文測算了改革方案在現(xiàn)行制度框架的基礎(chǔ)上，需要（中央）政府額外提供的財政補(bǔ)貼規(guī)模。此外，本文在模擬測算時也考慮了更多的技術(shù)細(xì)節(jié)，比如剖宮產(chǎn)率及其費(fèi)用、城鄉(xiāng)產(chǎn)檢費(fèi)用差異和生育保險繳費(fèi)基數(shù)等。

二、普惠性生育保障制度的內(nèi)涵

當(dāng)前，中國需要盡快構(gòu)建普惠性生育保障制度（圖1）。首先，普惠性生育保障制度要覆蓋全體國民。覆蓋全體國民具體包括三個方面：（1）覆蓋所有女性，不論該女性是在城鎮(zhèn)還是在農(nóng)村，是就業(yè)還是未就業(yè)，是流動還是非流動，只要生育均可享受普惠性生育保障待遇。（2）覆蓋所有孩子，不論是一孩、二孩，還是三孩、四孩及以上，不論是婚生還是非婚生，所有新生兒的母親均可以享受普惠性生育保障待遇。（3）覆蓋所有生育行為，凡是我國國民，生育孩子即可享受普惠性生育保障待遇，對于計(jì)劃生育手術(shù)、流產(chǎn)及不孕不育治療等相關(guān)行為亦應(yīng)包括在內(nèi)。

其次，普惠性生育保障制度體系包括兩大待遇：生育過程中的醫(yī)療費(fèi)用待遇與生育津貼待遇。除住院分娩費(fèi)用外，生育還涉及輔助生殖、產(chǎn)前和產(chǎn)后檢查、急救等醫(yī)療費(fèi)用，輔助生殖費(fèi)用、產(chǎn)檢費(fèi)用甚至遠(yuǎn)高于分娩費(fèi)用。中國現(xiàn)行制度主要報銷住院分娩費(fèi)用，較少報銷其他相關(guān)費(fèi)用。普惠性生育保障制度應(yīng)將上述費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。

目前，不論是職工醫(yī)療保險還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，對生育相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報銷比例仍較低。2016 年，四川省衛(wèi)生總費(fèi)用核算結(jié)果顯示，育齡婦女妊娠、分娩和產(chǎn)褥期類疾病治療費(fèi)用中，報銷比例僅為36.3%；a2015—2017 年，大連市孕期、分娩和產(chǎn)褥期醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報銷比例在50%—53% 之間；b2018 年，江都區(qū)、大冶市和永川區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人順產(chǎn)的實(shí)際報銷比例在13%—23% 之間，平均為18%，剖宮產(chǎn)的實(shí)際報銷比例在17%—55% 之間，平均為35%；c2020 年，淮安市女職工生育保險參保人順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的實(shí)際報銷比例均在70% 左右。

普惠性生育保障制度要將產(chǎn)檢費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險報銷。產(chǎn)檢包括孕早期、孕中期、孕晚期、產(chǎn)后訪視及產(chǎn)后42 天健康檢查等眾多項(xiàng)目，正常的孕期檢查一般需要10—12 次。e 世界衛(wèi)生組織推薦產(chǎn)前檢查次數(shù)為至少8 次，我國要求至少檢查5 次。監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2019 年，全國農(nóng)村開展5 次以下的產(chǎn)前檢查的比例仍占16.59%，8 次及以上的比例僅為45.19%，城市8次及以上的比例也僅為68.37%。f 產(chǎn)檢具有預(yù)防性質(zhì)，對于保障孕產(chǎn)婦安全，預(yù)防新生兒出生缺陷等至關(guān)重要。因此，應(yīng)將產(chǎn)前、產(chǎn)后檢查等均納入普通門診報銷。2018 年，《關(guān)于做好當(dāng)前生育保險工作的意見》要求“將生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，實(shí)行住院分娩醫(yī)療費(fèi)用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭付費(fèi)”。2023 年以來，一些省份比如廣西、內(nèi)蒙古等才將產(chǎn)前檢查費(fèi)用納入職工醫(yī)保報銷。

再次，建立面向所有分娩女性的生育津貼。為促進(jìn)生育平等，凡是生育孩子，不論分娩女性是何身份、身處何地，均可以享受生育津貼待遇。并且，城鄉(xiāng)居民生育津貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)相對統(tǒng)一，如津貼領(lǐng)取時間、津貼比例等應(yīng)全國統(tǒng)一。職工醫(yī)療保險參保人的生育津貼則可以維持現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)。為提高國民獲得感，生育津貼可以采取按月發(fā)放而非一次性領(lǐng)取的形式。生育津貼還可以向男性發(fā)放，以消除性別歧視。g 至于是否向新生兒發(fā)放兒童津貼，可以隨人口和國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r而調(diào)整。本文不討論兒童津貼和男性生育津貼。

三、普惠性生育保障制度的精算分析

（一）精算模型

本文將普惠性生育保障制度待遇內(nèi)容分為三個部分：產(chǎn)檢費(fèi)用報銷，分娩費(fèi)用報銷和生育津貼。其中，每個部分都包括城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村三個類別。每個類別都包含了生育一孩、二孩和三孩及以上（以下簡稱三孩）三種情況。

以城市一孩為例，本文需要知道城市生育一孩的數(shù)量、產(chǎn)檢費(fèi)用及其報銷比例、分娩費(fèi)用及其報銷比例以及生育津貼領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)和領(lǐng)取時間。其中，產(chǎn)檢費(fèi)用和分娩費(fèi)用根據(jù)已有文獻(xiàn)設(shè)定，報銷比例和生育津貼待遇由本文假定。因此，本文僅需要預(yù)測城市一孩的數(shù)量。預(yù)測城市一孩的數(shù)量需要知道城市年齡別女性數(shù)量、年齡別女性死亡率及年齡別女性一孩生育率。

城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村的一孩、二孩和三孩數(shù)量的模型估算如下：

其中，Lt 為第t 年城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村生育孩子總數(shù)。q=1、2、3 分別代表城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村。Lqt代表第t 年城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村生育孩子數(shù)量。i-1W qt-1 代表t-1 年城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村i-1 歲女性數(shù)量。i-1S qt-1 為t-1 年城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村i-1 歲女性存活率。iFqn 代表城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村i 歲女性生育n 孩的生育率。n=1、2、3 分別代表一孩、二孩和三孩。

城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村的一孩、二孩和三孩產(chǎn)檢費(fèi)用報銷籌資需求總額的模型估算如下：

其中，CJt 為第t 年產(chǎn)檢費(fèi)用報銷的籌資需求總額。CCJqt 為第t 年城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村人均產(chǎn)檢費(fèi)用。RCJqt為第t 年城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村產(chǎn)檢費(fèi)用的基本醫(yī)療保險實(shí)際報銷比例。

城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村的一孩、二孩和三孩分娩費(fèi)用報銷籌資需求總額的模型估算如下：

其中，F(xiàn)Mt 為第t 年分娩費(fèi)用報銷的籌資需求總額。sPSqt 為第t 年城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村順產(chǎn)率或剖宮產(chǎn)率。S=1、2 分別代表順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)。順產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率之和為100%。sCPSqt 為第t 年城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村人均順產(chǎn)費(fèi)用或剖宮產(chǎn)費(fèi)用。sRPSqt 為第t 年城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村順產(chǎn)費(fèi)用或剖宮產(chǎn)費(fèi)用的實(shí)際報銷比例。由于缺乏城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村年齡別順產(chǎn)率或剖宮產(chǎn)率（費(fèi)用），本文使用城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村總體順產(chǎn)率或剖宮產(chǎn)率代替年齡別順產(chǎn)率或剖宮產(chǎn)率（費(fèi)用）。

城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村的一孩、二孩和三孩生育津貼籌資需求總額的模型估算如下：

其中，JTt 為第t 年生育津貼籌資需求總額。STJqt 為第t 年城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村生育津貼標(biāo)準(zhǔn)。TTJqt 為城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村生育津貼領(lǐng)取時間。RTJqt 為城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村生育津貼領(lǐng)取比例（即領(lǐng)取金額占生育津貼標(biāo)準(zhǔn)的比例）。

通過以上模型，可以測算不同人群的不同孩次的不同類別的生育保障待遇籌資需求。其中，參加了職工生育保險的女職工的產(chǎn)檢、分娩和生育津貼支出來自職工醫(yī)療保險基金，而其他城鄉(xiāng)居民的普惠性生育保障待遇主要來自個人繳費(fèi)或財政補(bǔ)貼。因此，本文可以分別計(jì)算職工普惠性生育保障待遇與城鄉(xiāng)居民普惠性生育保障待遇，以明確職工醫(yī)療保險基金籌資需求和財政補(bǔ)貼需求。本文重點(diǎn)關(guān)注財政補(bǔ)貼需求。

為此，本文需要將普惠性生育保障待遇享受人群分為三類：城市和鎮(zhèn)職工生育保險參保女性、城市和鎮(zhèn)非職工生育保險參保女性以及鄉(xiāng)村女性。其中，鄉(xiāng)村女性享受人員數(shù)量仍為L3t。職工生育保險參保女性人數(shù)的測算模型如下：

其中，Lzgt 為享受普惠性生育保障待遇的職工生育保險參保女性的數(shù)量。CBt 為第t 年城市、鎮(zhèn)15—49 歲女性參加生育保險的比例。由于缺乏城市和鎮(zhèn)年齡別女性參加生育保險的數(shù)據(jù)，本文使用參加生育保險的女職工人數(shù)占城市和鎮(zhèn)15—49 歲女性總?cè)藬?shù)的比例進(jìn)行替代，即假定城市和鎮(zhèn)15—49 歲女性參加生育保險的比例均相同。

享受普惠性生育保障待遇的城市和鎮(zhèn)非職工生育保險參保女性的數(shù)量測算模型如下：

其中，Ljm

t 為享受普惠性生育保障待遇的城市和鎮(zhèn)非職工生育保險參保女性的數(shù)量。

（二）參數(shù)假定

1. 生育率假定

表1 顯示了本文相關(guān)參數(shù)假定及其數(shù)據(jù)來源。其中，本文新生兒預(yù)測的起始時間為2020年（人口普查年份，人口數(shù)據(jù)更精準(zhǔn)）。由于近年來生育率大幅下降，根據(jù)2020 年預(yù)測的2021 年和2022 年新生兒數(shù)量大大超過了當(dāng)年實(shí)際新生兒數(shù)量。本文依據(jù)2022 年實(shí)際新生兒數(shù)量與預(yù)測新生兒數(shù)量之比對2020 年年齡別生育率進(jìn)行了調(diào)整，2023—2035 年新生兒生育率均以經(jīng)過2022 年實(shí)際新生兒數(shù)量調(diào)整后的生育率為基準(zhǔn)。其假定是，如果建立普惠性生育保障待遇，2023—2035 年年齡別生育率可以維持在2022 年的水平。

2. 產(chǎn)檢費(fèi)用假定

目前，產(chǎn)前檢查費(fèi)用的相關(guān)文獻(xiàn)較少，數(shù)據(jù)也較久遠(yuǎn)。a 本文基于必備產(chǎn)檢項(xiàng)目進(jìn)行初步測算發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前檢查費(fèi)用（含自費(fèi)項(xiàng)目）通常在3000—8000 元。加上產(chǎn)后檢查費(fèi)用，至少在4000—10000 元。如果將產(chǎn)檢費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險報銷，產(chǎn)檢服務(wù)利用率和人均費(fèi)用會有所上升。因此，本文假定城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村女性人均產(chǎn)檢費(fèi)用分別為7000 元、5500 元和4000 元。

3. 分娩費(fèi)用假定

數(shù)據(jù)顯示，剖宮產(chǎn)費(fèi)用一般是順產(chǎn)費(fèi)用的2 倍左右。2017 年，四川省民族地區(qū)貧困縣順產(chǎn)費(fèi)用（人均，下同）為1800 元，剖宮產(chǎn)費(fèi)用為5541 元，非民族貧困縣分別為2927 元和5200元。b2019 年，某市新農(nóng)合產(chǎn)婦在二級醫(yī)院剖宮產(chǎn)的分娩費(fèi)用為4433 元，在三級醫(yī)院為7543元。c2016—2020 年，湖南省婦幼保健院順產(chǎn)費(fèi)用由4309 元增長到5568 元，剖宮產(chǎn)費(fèi)用由9094 元增長到10650 元。d2019—2020 年，青島市某三級醫(yī)院剖宮產(chǎn)費(fèi)用在7500—9600 元。e2016年上半年，上海市12 家二級、三級醫(yī)院順產(chǎn)費(fèi)用為5194 元，剖宮產(chǎn)為11190 元。a2018 年，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院剖宮產(chǎn)費(fèi)用為10356 元。b2021 年，北京8 家三級醫(yī)院順產(chǎn)費(fèi)用為4452元，剖宮產(chǎn)為10033 元。c 本文假定，2020 年，城市人均順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)費(fèi)用分別為4500 元和9000 元，鎮(zhèn)分別為3500 元和7000 元，鄉(xiāng)村分別為3000 元和6000 元。

2017 年，國家衛(wèi)計(jì)委等7 部委發(fā)布《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，要求“2017 年全國公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長幅度控制在10% 以下?！薄吨袊y(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，2017—2022 年，中國人均衛(wèi)生總費(fèi)用年均增長率為9.85%。未來，中國仍將會繼續(xù)大力控制醫(yī)療費(fèi)用增長。本文假定，2020—2035 年，人均產(chǎn)檢費(fèi)用和人均分娩費(fèi)用增長率均為9%。

由于剖宮產(chǎn)和順產(chǎn)費(fèi)用差距較大，需要分別計(jì)算。2019 年，全國監(jiān)測醫(yī)院的平均剖宮產(chǎn)率為44.47%，城市為46.53%，農(nóng)村為40.19%；2017 年后，剖宮產(chǎn)率基本維持在45%，略呈下降趨勢；d2019 年，某市新農(nóng)合參保人二級醫(yī)院剖宮產(chǎn)率為37.91%，三級醫(yī)院為39.18%。e 本文假定2020 年城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村女性剖宮產(chǎn)率分別為45%、42% 和40%。近年來，中國剖宮率持續(xù)下降，本文假定，2020—2035 年，城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村女性剖宮率每年下降1.5 個百分點(diǎn)，2035 年分別達(dá)到22.5%、19.5% 和17.5%。上述比例接近于世界衛(wèi)生組織提出的剖宮產(chǎn)率最高為15% 的標(biāo)準(zhǔn)。f4. 產(chǎn)檢和分娩費(fèi)用實(shí)際報銷比例假定。目前，基本醫(yī)療保險對生育相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報銷比例仍較低（詳見本文第二部分）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對產(chǎn)檢費(fèi)用基本不予報銷，對分娩醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報銷比例在30% 左右。女職工產(chǎn)檢費(fèi)用的實(shí)際報銷比例不詳，分娩費(fèi)用的實(shí)際報銷比例在60%—70% 左右。本文假定基本醫(yī)療保險對產(chǎn)檢費(fèi)用和分娩費(fèi)用實(shí)際報銷比例為60%、75% 和90%。這意味著，現(xiàn)行基本醫(yī)療保險需要為產(chǎn)檢費(fèi)用和分娩費(fèi)用報銷額外籌資。

5. 生育津貼假定。

何文炯等人設(shè)定生育津貼領(lǐng)取時間為98 天，生育津貼領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)為職工工資的100%，城鎮(zhèn)居民人均工資性收入和農(nóng)村居民人均純收入的60%、80% 和100%。g2012 年、2016 年和2021年，我國先后延長了產(chǎn)假時間。根據(jù)各省最新頒布的《人口和計(jì)劃生育條例》，目前，產(chǎn)假最短的是江蘇（128 天），最長的是西藏（1 年），廣東、重慶和青海等省為178 天，江西、河南和海南等省為188 天，絕大部分省份為158 天。本文假定生育津貼領(lǐng)取時間分別為158 天、178 天和188 天三種。

生育津貼占職工生育保險基金支出的80% 以上。h 因此，生育津貼待遇標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)循序漸進(jìn)，否則很容易導(dǎo)致財務(wù)不可持續(xù)。本文假定城鎮(zhèn)女性參保職工、城鎮(zhèn)非參保女性和鄉(xiāng)村女性生育津貼領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)分別為職工醫(yī)療保險參保職工繳費(fèi)基數(shù)、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入的60%、80% 和100%。同時，基于2017—2022 年歷史數(shù)據(jù)，假定參保職工繳費(fèi)基數(shù)、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入的增長率分別10%、7% 和9%。

在測算生育津貼總額時，參保職工繳費(fèi)基數(shù)、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入是以年計(jì)算的，而生育津貼領(lǐng)取是以天計(jì)算的，需要進(jìn)行換算。本文假定城鎮(zhèn)女性參保職工繳費(fèi)基數(shù)按照250 天計(jì)算，即扣除各類法定假期后一年工作250 天。如果生育津貼領(lǐng)取158 天，則領(lǐng)取比例為參保職工繳費(fèi)基數(shù)的63.2%（158/250）。城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入按照365 天計(jì)算。如果領(lǐng)取158 天，則領(lǐng)取比例為城、鄉(xiāng)人均收入的43.29%（158/365）。

根據(jù)圖1 和表1，本文設(shè)計(jì)三種不同的普惠性生育保障制度，重點(diǎn)考慮了產(chǎn)檢費(fèi)用和分娩費(fèi)用報銷比例、生育津貼領(lǐng)取天數(shù)和領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)。其中，方案一下，普惠性生育保障制度待遇較為貼近當(dāng)前現(xiàn)實(shí)，籌資需求最低且財政負(fù)擔(dān)最輕。方案三下，普惠性生育保障制度待遇水平最慷慨，籌資需求最高且財政負(fù)擔(dān)最重。

四、普惠性生育保障制度的籌資需求

（一）籌資總需求

圖1 顯示了不同方案下，中國普惠性生育保障制度的籌資需求及其構(gòu)成情況。以2021 年為例，如果對城鄉(xiāng)所有分娩女性的所有孩次提供普惠性生育保障待遇，三種方案下需要分別籌資2361.58 億元、3354.29 億元和4313.33 億元（圖2-1）?？梢?，普惠性生育保障制度籌資規(guī)模并不低。

從不同孩次來看（圖2-2），一孩、二孩和三孩出生率依次下降，一孩和二孩籌資需求占比約90%，三孩籌資需求占比不足10%。從不同待遇來別來看（圖2-3），生育津貼是普惠性生育保障制度的主要支出來源，占籌資總需求的比例為70% 左右。分娩和產(chǎn)檢籌資占比大約各為15%，并且由于順產(chǎn)分娩率上升，分娩支出占比日益下降。從城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村來看（圖2-4），由于生育津貼待遇占主要部分，使得城市籌資占比約為55%，鎮(zhèn)籌資占比約為30%，鄉(xiāng)村籌資占比約為15%。因此，如果控制普惠性生育保障制度支出，應(yīng)優(yōu)先考慮控制生育津貼待遇水平。政府可以在設(shè)立生育津貼時，從較低的標(biāo)準(zhǔn)起步。當(dāng)然，其激勵力度也會相應(yīng)下降。

（二）籌資總需求占財政收入的比重

表3 顯示了不同方案下普惠性生育保障制度的政府財政負(fù)擔(dān)情況。表3 假定普惠性生育保障制度籌資全部由財政補(bǔ)貼。在方案1 下，2021—2035 年，財政補(bǔ)貼占政府財政總收入的比例為1.17%—2.14%。在方案3 下，財政補(bǔ)貼占比則高達(dá)2.13%—3.02%。并且隨著時間推移，財政補(bǔ)貼占比日益上升。如果完全由財政負(fù)擔(dān)普惠性生育保障制度籌資，將會給財政造成極大負(fù)擔(dān)。不過，表3 嚴(yán)重高估了真實(shí)的財政負(fù)擔(dān)。

（三）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人的額外繳費(fèi)

根據(jù)本文的設(shè)計(jì)，參加生育保險的女性參保人的產(chǎn)檢費(fèi)用、分娩費(fèi)用和生育津貼由職工醫(yī)療保險支付。其中，方案一與現(xiàn)行職工生育保險待遇基本相同，所以并不需要額外籌資。在方案二與方案三下，所需的額外籌資相對于職工醫(yī)療保險基金收入而言也不多，完全可以從職工醫(yī)療保險基金中列支，不需要財政額外補(bǔ)貼。限于篇幅，本文不再展示職工醫(yī)療保險需要為參加生育保險的女性參保人在方案二與方案三下的額外籌資。

真正需要財政補(bǔ)貼的是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人。其中，幾乎全部的產(chǎn)檢費(fèi)用，30%—60% 的分娩費(fèi)用和全部的生育津貼都需要額外籌資。根據(jù)前文表2，表4 中，方案一下，產(chǎn)檢費(fèi)用的60%、分娩費(fèi)用的30% 和生育津貼的100% 需要額外籌資。方案二下，產(chǎn)檢費(fèi)用的75%、分娩費(fèi)用的45% 和生育津貼的100% 需要額外籌資。方案三下，產(chǎn)檢費(fèi)用的90%、分娩費(fèi)用的60%和生育津貼的100% 需要額外籌資。

表4 顯示，如果2021 年為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人建立普惠性生育保障制度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險需要額外人均籌資99.80 元—186.13 元。2021 年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為280 元，政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為550 元。如果城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險普惠性生育保障制度完全由參保人個人繳費(fèi)，保費(fèi)將增長35.64%（99.80/280）—66.48%（186.13/280），征繳難度較大。

不過，根據(jù)本文第二部分的制度設(shè)計(jì)（圖1），產(chǎn)檢費(fèi)用和分娩費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資，生育津貼則由財政補(bǔ)助。表4 中，2021 年，不同方案下，產(chǎn)檢費(fèi)用和分娩費(fèi)用的額外人均籌資需求為36—61 元，即使完全由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人個人繳費(fèi)也是可承受的。

（四）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人的額外財政負(fù)擔(dān)

表5 中，以2021 年為例，當(dāng)財政僅補(bǔ)助城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人的普惠性生育津貼時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人人均領(lǐng)取的生育津貼為8840.79 元—17532.36 元，占當(dāng)年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入35128.1 元的25.17%—49.91%，占當(dāng)年城鄉(xiāng)居民人均消費(fèi)性支出24100.1 元的36.68%—72.75%。同時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人的普惠性生育津貼補(bǔ)助總額占財政總收入的比重為0.31%—0.62%。方案一下，財政收入增長率為3%，到2035 年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人的普惠性生育津貼籌資占比僅略微提高到0.35%。方案三下，財政收入增長率為5%，到2035 年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人的普惠性生育津貼籌資占比下降到0.53%。三種方案下，財政負(fù)擔(dān)能力總體上均可以接受。

根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險財政補(bǔ)助的央地財政分擔(dān)經(jīng)驗(yàn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人的普惠性生育津貼應(yīng)該會實(shí)行央地財政責(zé)任分擔(dān)。表5 假定中央財政分擔(dān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人的普惠性生育津貼的一半，測算了中央財政補(bǔ)貼總額占中央財政收入的比重。2021—2035 年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人的普惠性生育津貼籌資需求中需要中央財政承擔(dān)的補(bǔ)助，占中央財政收入的0.35%—0.69% 之間，并且隨著時間推移，中央財政負(fù)擔(dān)持續(xù)下降。中央財政負(fù)擔(dān)能力總體上可以接受。

五、結(jié)論與建議

本文提出了中國普惠性生育保障制度的基本內(nèi)涵，即覆蓋全體國民（所有女性、所有孩子以及所有生育行為），由基本醫(yī)療保險支付生育相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，單獨(dú)設(shè)立面向所有分娩女性的生育津貼。模擬測算發(fā)現(xiàn)：（1）2021 年，三種方案下，普惠性生育保障制度的籌資總需求為2361.58 億元—4313.33 億元，籌資總需求較高。（2）籌資總需求中，一孩和二孩籌資占比約為90%，生育津貼籌資占比約為70%，城市和鎮(zhèn)籌資占比約為85%。（3）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險為其女性參保人的產(chǎn)檢費(fèi)用和分娩費(fèi)用的額外人均籌資需求為36—61 元，籌資可以完全來源于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人個人繳費(fèi)。（4）（中央）財政為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人提供普惠性生育津貼待遇所需的額外籌資占（中央）財政收入的0.31%—0.69% 之間，可負(fù)擔(dān)性較強(qiáng)。

為此，本文建議：（1）建立普惠性生育保障制度，分為醫(yī)療相關(guān)待遇和普惠性生育津貼兩部分。（2）制定全國統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的產(chǎn)檢一攬子服務(wù)包，并將其納入基本醫(yī)療保險門診特種病報銷范圍，實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，報銷比例可以設(shè)定為90% 乃至100%。（3）提高基本醫(yī)療保險尤其是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險對分娩費(fèi)用的報銷比例，可以提高到90% 乃至100%。同時，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行差別支付，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高順產(chǎn)率，降低分娩醫(yī)療費(fèi)用。（4）生育津貼支出約占普惠性生育保障制度支出的70%。從財務(wù)可持續(xù)性的角度出發(fā)，應(yīng)從較低的標(biāo)準(zhǔn)起步建立普惠性生育津貼制度。但是，較低的標(biāo)準(zhǔn)下（比如158 天、領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)為60%），其鼓勵生育作用也將下降，需要在財政負(fù)擔(dān)與生育激勵力度之間權(quán)衡。

（責(zé)任編輯：李 瑩）

［基金項(xiàng)目］ 國家社科基金一般項(xiàng)目“基本醫(yī)療保險對老年人臨終醫(yī)療費(fèi)用的影響效應(yīng)與機(jī)制研究”（21BGL192）。