探索中國式醫(yī)療保障制度

李玲

［摘 要］ 醫(yī)療衛(wèi)生改革是各個國家的政治、經濟和社會的焦點問題，政府如何選擇正確的醫(yī)療保障模式至關重要。福建省三明市的醫(yī)改是中國醫(yī)改的成功典范。三明市敢為人先，通過系統(tǒng)綜合改革，破除逐利創(chuàng)收的舊體制，建立保障公益性和符合人民健康需求的新制度。三明醫(yī)改為探索中國式醫(yī)療保障制度提供了地方經驗和可行路徑，也為世界各國醫(yī)改貢獻了可供借鑒的中國經驗。

［關鍵詞］ 中國式醫(yī)療保障；三明醫(yī)改；制度

最近中央紀委國家監(jiān)委部署紀檢監(jiān)察機關配合開展全國醫(yī)藥領域腐敗問題集中整治，暴露出醫(yī)藥領域存在的嚴重腐敗問題。醫(yī)藥反腐要放到醫(yī)療衛(wèi)生改革的大背景下去觀察，才能找到問題發(fā)生、發(fā)展的內在根源和邏輯，也才能找到根除醫(yī)藥腐敗的制度安排。

2009 年我國開啟新一輪醫(yī)改，目標就是要讓公立醫(yī)院回歸公益性，但是長期以來公立醫(yī)院辦醫(yī)和管醫(yī)的主體責任不明確，財政投入責任不落實。據(jù)2022 年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，a 平均每家公立醫(yī)院收入中，財政撥款占比在2017 年、2018 年、2019 年分別為9.24%、9.54%、9.69%，這意味著90% 以上的收入都要靠醫(yī)院自身去創(chuàng)造。醫(yī)療衛(wèi)生改革至今并沒有改變醫(yī)院的投入機制、運行機制和分配機制，醫(yī)療機構仍然在逐利和創(chuàng)收的軌道上運行，并通過藥品、耗材、器械、檢查等形成利益鏈和腐敗土壤，b 導致大量政府投入和醫(yī)保資金沒有能有效轉化為人民的福利，反而加劇了過度醫(yī)療、藥價虛高和醫(yī)藥腐敗等問題。而單個公立醫(yī)院和單個醫(yī)生是無法從舊體制機制中掙脫出來的，唯有政府能夠破除舊制度，建立新制度，將醫(yī)院和醫(yī)生從舊制度中解放出來，才能從根源上解決醫(yī)藥領域腐敗問題。

醫(yī)療衛(wèi)生改革是各個國家的政治、經濟和社會焦點問題，政府如何選擇正確的醫(yī)療衛(wèi)生模式至關重要。中國這些年的地方醫(yī)改實踐為探索中國式醫(yī)療保障制度積累了豐富經驗和教訓，福建省三明市的醫(yī)改是其中成功的代表。

2012 年以來，三明市委、市政府認真貫徹落實黨中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一系列重要指示精神，堅持人民健康至上，敢為人先，創(chuàng)造了一整套頂層設計、系統(tǒng)改革、綜合治理、制度轉換、推動實施、鞏固完善的綜合改革方法，建立了符合人民健康需求的醫(yī)藥衛(wèi)生制度，實現(xiàn)了醫(yī)療機構增效、醫(yī)務人員增收、人民群眾受益、黨和政府得民心以及醫(yī)藥腐敗根除的改革目標。a 三明醫(yī)改為探索中國式醫(yī)療保障制度提供了地方經驗和可行路徑，也為世界各國醫(yī)改貢獻了可供借鑒的中國經驗。

一、三明醫(yī)改如何探索中國式醫(yī)療保障制度

醫(yī)改的核心問題是破除舊的逐利創(chuàng)收的體制機制，建立保障公益性的新制度。醫(yī)療衛(wèi)生制度是現(xiàn)代國家的基本制度之一，是以維護和增進人民健康為目標、引導醫(yī)療衛(wèi)生領域資源優(yōu)化配置、協(xié)調醫(yī)療衛(wèi)生再生產過程的各種體制機制的統(tǒng)稱。醫(yī)療衛(wèi)生制度的目的，是以盡可能小的社會總成本，較好地維護和增進人民健康，促進經濟社會發(fā)展。建立有效的醫(yī)療衛(wèi)生制度是政府最大的責任，三明正是抓住醫(yī)改的核心問題，從源頭出發(fā)，不回避矛盾，通過綜合改革，從根本上破除逐利創(chuàng)收的舊制度，建立公益性的新制度，扭轉醫(yī)務人員激勵機制，規(guī)范藥品流通秩序，根除醫(yī)藥腐敗。新制度讓公立醫(yī)院回歸公益性、醫(yī)生回歸到治病救人的角色、藥品回歸到治病的功能。他們的做法，攻克了醫(yī)改中最難啃的硬骨頭，成為全國醫(yī)改的重要突破口，三明在地級市探索出行之有效的中國式醫(yī)療保障制度。

（一）系統(tǒng)重構，制度再造

1. 政府承擔破除舊制度，建立新制度的責任，打通執(zhí)政理念堵點

三明市委、市政府堅持人民至上，健康至上的理念、覺悟和擔當，將推進醫(yī)改作為踐行黨的初心使命的重點民生工程，下大力氣解決群眾看病就醫(yī)問題。市委、市政府主要領導深入研究國家醫(yī)改政策，把握醫(yī)改的內在規(guī)律，理順誰改，改誰，改革的目標和路徑。三明市委市政府明確醫(yī)改的主體是政府，看病貴和難是表象，問題背后是政府保障和監(jiān)管人民健康的體制機制不順、責任不清。黨和政府要勇于承擔破舊制度，建立新制度的改革責任，這包括對醫(yī)藥衛(wèi)生改革的整體設計、改革方法和配套改革政策。三明由黨政“一把手”直接承擔醫(yī)改工作決策、部署、協(xié)調、督查的責任，各級黨委政府創(chuàng)造性地落實醫(yī)改政策，在實踐中培養(yǎng)醫(yī)改干部，一代一代干部堅定不移地推動醫(yī)改，不斷探索中國式醫(yī)療保障制度。

2. 建立“三醫(yī)聯(lián)動”體制機制，打通治理體系堵點

醫(yī)療衛(wèi)生制度是復雜的社會系統(tǒng)工程，針對醫(yī)療衛(wèi)生“九龍治水”“條塊分割”與部門間的內耗導致醫(yī)改在政府層面內部協(xié)作失調， 難以集中力量進行有效治理等問題，三明市委市政府首先改革醫(yī)療衛(wèi)生的治理體系，建立跨部門協(xié)同、權責清晰、高效運轉的行政管理體制作為醫(yī)改的基礎設施。具體來講，三明敢為人先地主動改革政府的職能，確定由一名市政府領導統(tǒng)管衛(wèi)生健康、醫(yī)藥和醫(yī)保部門，并主持市醫(yī)改領導小組的工作。醫(yī)改領導小組仿照“大部制”的運行機制，將財政、發(fā)改、衛(wèi)生、醫(yī)保、藥監(jiān)等部門有關醫(yī)改的職責融合在一起，多個部門共同設計醫(yī)改方案、共同研究醫(yī)改政策、共同落實醫(yī)改措施、共同評估醫(yī)改成效，形成實體的“三醫(yī)聯(lián)動”工作機制，建立了強有力的推動醫(yī)改的綜合治理體系。打通治理體系堵點才能充分發(fā)揮我國政治制度的優(yōu)勢，攻堅克難，破舊立新。此外，三明醫(yī)改強調市、縣“一把手”必須既掛帥又出征，承擔領導和推進醫(yī)改第一責任人的責任，對醫(yī)改任務親自部署、重大方案親自把關、關鍵環(huán)節(jié)親自協(xié)調、落實情況親自督察，推動醫(yī)改工作向市、縣、鄉(xiāng)、村四級全覆蓋，打通醫(yī)改政策實施落地的層層“堵點”。

3. 重構政績考核機制，打通干部激勵和考核堵點

激勵與考核是現(xiàn)代化治理體系的指揮棒，也是三明醫(yī)改各級行政管理體制高效運轉的保障。在市委的領導下，三明市在各級黨委、政府建立了醫(yī)改激勵和問責機制，將醫(yī)改納入黨政主要領導績效考核范圍和醫(yī)改一線干部考核的重點內容。在改革的過程中，三明堅持激勵與容錯并重，對醫(yī)改一線干部以正向激勵為主，制定出臺提振干部精氣神的16 條措施和改革創(chuàng)新容錯糾錯9 條措施，為改革者“保駕護航”，讓敢改，真改的各級干部得到獎勵。截至目前，三明各級從事醫(yī)改工作的干部已有多人得到提拔，僅市級醫(yī)改團隊成員先后有十多名干部被重用和提拔。此外，對醫(yī)改工作研究不深、推動不力的分管領導及時調整分工；對醫(yī)改部署“不冷不熱、不急不忙、不疼不癢”的干部給予問責和懲罰。三明建立的激勵和問責機制，同時樹立允許改革有失誤、但不允許不改革的正確導向，充分調動了各級干部的積極性和創(chuàng)造性，在醫(yī)改一線涌現(xiàn)出一大批優(yōu)秀干部，打通了干部激勵和考核堵點。a

（二）系統(tǒng)、綜合、協(xié)調地推動以公立醫(yī)院為主體的醫(yī)藥衛(wèi)生體制全面改革，打通醫(yī)療衛(wèi)生體系的堵點

1. 抓住公立醫(yī)院改革的牛鼻子，建立保障公立醫(yī)院公益性的新制度

公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的核心，是一切醫(yī)改措施最終的落實者。這些年的醫(yī)改實踐已經證明，僅僅建立醫(yī)保體系，而醫(yī)療服務體系還是創(chuàng)收趨利的，過度醫(yī)療檢查、過度用藥以及醫(yī)藥腐敗就難以控制，醫(yī)療費用就會不斷上升，百姓看病就醫(yī)就會越來越貴。

長期以來由于公立醫(yī)院辦醫(yī)和管醫(yī)的主體責任不明確，財政投入責任不落實，醫(yī)保支付和價格體系不合理，醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保各自為政，使得公立醫(yī)院存在強烈的逐利創(chuàng)收動機，并通過藥品、耗材、器械、檢查等形成利益鏈，滋生醫(yī)藥腐敗。但是公立醫(yī)院和醫(yī)生是無法自己從舊體制機制中掙脫出來的，唯有政府能夠系統(tǒng)、綜合、協(xié)調地建立新制度，將醫(yī)院和醫(yī)生從舊制度中解放出來。

三明醫(yī)改抓住公立醫(yī)院改革的牛鼻子，系統(tǒng)、綜合、協(xié)調地全方位改革，用組合拳堅決破除公立醫(yī)院創(chuàng)收趨利的舊機制，建立保障公立醫(yī)院公益性的新制度。

保障公立醫(yī)院公益性的新制度，需要聯(lián)動醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥改革，統(tǒng)籌推進管理體制、補償機制、人事分配、藥品供應、價格機制等方面的綜合改革。2012 年1 月三明將市內22 家公立醫(yī)院同時轉換軌道，建立公立醫(yī)療機構回歸公益性運行體制，政府要承擔建設醫(yī)院、保障醫(yī)院運行和監(jiān)督管理的責任，做到“讓院長不怕沒錢花，也要有錢不能亂花”。財政支付公立醫(yī)院院長“年薪”，政府根據(jù)舉辦公立醫(yī)院的目標定位設計7 大類40 多項考核指標對公立醫(yī)院進行日?？己耍琣 建立維護公益性、調動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運行新制度，打通醫(yī)療衛(wèi)生體系的堵點，讓醫(yī)改造福人民。

2. 建立嚴格的藥品耗材集中招標采購制度

三明市率先實施藥品耗材集中招標采購制度。三明市規(guī)定，所屬各級公立醫(yī)療機構每年所需的藥品與耗材，除5％左右的特殊藥品經批準可以自行采購外，其余95％的所需藥品與耗材，全部由醫(yī)療機構向政府采購中心呈報，由政府采購中心集中向藥品耗材生產企業(yè)招標采購。中標生產企業(yè)再按照招標采購價格的5％，向社會招標藥品流通企業(yè)，負責將集中采購的藥品耗材統(tǒng)一配送到醫(yī)療機構，從而切斷了醫(yī)療機構與藥品營銷企業(yè)的不正當利益聯(lián)系，減少了藥品耗材的營銷環(huán)節(jié)，顯著降低了藥品耗材的不合理價格。原有藥品耗材等虛高的價格與用量很大程度上是用于彌補原有分配體系中對醫(yī)院分配的不足，三明將通過集中招標采購節(jié)減下來的藥品費用用于四個方面：30％用于提高民眾的醫(yī)療報銷水平，20％用于補充醫(yī)?；穑?0％用于調整醫(yī)療服務價格，30％用于保障醫(yī)務人員工資發(fā)放，做到醫(yī)院、醫(yī)生、患者三滿意。b

3. 成立醫(yī)保中心，集中財力對公立醫(yī)院實行醫(yī)?；稹半p打包”制度（醫(yī)保支付總額預算包干制、C-DRG 分組打包收付費）

醫(yī)保既連著“需方”，又牽動“供方”，是規(guī)范醫(yī)療、醫(yī)藥行為的重要“杠桿”，是推動醫(yī)改的“主引擎”。 改革前，三明醫(yī)保在管理上存在橫向“制度碎片化”、縱向“體制不順暢”問題，有8 項醫(yī)保制度分散在4 個部門管理，難以通過招采進行控費，難以對公立醫(yī)院實行總額預算。2013 年，三明市成立醫(yī)保中心，實行“三保合一”，理順醫(yī)保管理體制。在全國率先將原來縣里統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農合等三類醫(yī)保經辦機構整合成市醫(yī)療保障基金管理中心，承擔藥品限價采購與結算、基金管理、醫(yī)療行為監(jiān)管、醫(yī)療服務價格調整等職能，通過“招采合一”發(fā)揮醫(yī)保機構在藥品采購中的主導作用，讓“買單”的人“點菜”。此外，針對公立醫(yī)院的創(chuàng)收逐利動機，三明市在政府合理確定醫(yī)院年度醫(yī)療服務目標的基礎上，由醫(yī)保機構與醫(yī)院談判確定年度醫(yī)保支付預算總額，實行“總額包干、超支自付、結余歸己”，激勵醫(yī)院和醫(yī)生因病施治、合理用藥、控制費用、減少浪費，通過實施C-DRG 打包收付費改革，c避免了人員重復繳費、政府重復補助、患者重復報銷等問題。

4. 醫(yī)療服務價格動態(tài)調整，提升醫(yī)務人員勞動價值，優(yōu)化醫(yī)院收入結構

改革前，三明市公立醫(yī)院服務價格執(zhí)行省物價部門確定的標準，2011 年公立醫(yī)院醫(yī)藥收入中醫(yī)療服務性收入（體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的收入）占比僅為18.4%。為了優(yōu)化醫(yī)院收入結構，提高醫(yī)務人員勞動價值，三明市本著“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”總要求，醫(yī)保部門在結合每月醫(yī)?；疬\行分析的基礎上，堅持“四個步驟”、把握“七條原則”對全市醫(yī)療服務價格進行動態(tài)調整，使醫(yī)、藥、檢趨于5 ∶ 3 ∶ 2 的合理比例。d2012 年以來，三明市先后自主實施9 次醫(yī)療服務價格調整，動態(tài)理順8421 個醫(yī)療服務項目價格（含基層醫(yī)療機構、重復調整項目），約占價格項目庫的93.96%，其中調高6966 項，調低1455 項，因價格調整等因素轉移增加的醫(yī)療服務收入達57.39 億元。此外，為保證醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的公益性，三明市積極落實政府投入責任。2012 年至2020 年，三明市的政府衛(wèi)生健康支出年均增長15.5％，比政府一般預算支出增長幅度高3.5 個百分點；2020 年衛(wèi)生健康支出占政府一般預算支出的比重達到11.2％，比全國同期高3.4 個百分點。

5. 建立新型公立醫(yī)院薪酬制度（目標收入年薪制，年薪計算工分制）

公立醫(yī)院薪酬制度深刻地影響醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。一方面，不恰當?shù)男匠昙顧C制會導致大檢查、大處方、帶金開方等腐敗問題；另一方面，醫(yī)院內部不同科室、崗位醫(yī)務人員收入分配不合理，導致醫(yī)院內部在收入分配上存在一定矛盾。為打破人員工資與藥品、檢查化驗、科室創(chuàng)收掛鉤的分配模式，遏制醫(yī)生“開發(fā)病人”“制造病人”的創(chuàng)收沖動，三明市建立了新型公立醫(yī)院薪酬制度，對醫(yī)院黨委書記、院長和總會計師實行考核年薪制。每年由當?shù)攸h委、政府按照醫(yī)療機構的行業(yè)特點，并根據(jù)醫(yī)院黨委書記、院長和總會計師承擔的職能與責任，合理確定其年薪標準，由政府財政發(fā)放，切斷醫(yī)院領導與醫(yī)院經濟收益的聯(lián)系。年終前，由黨政有關部門對醫(yī)院黨委書記、院長和總會計師的年度工作績效進行考核，確定年薪發(fā)放數(shù)額，體現(xiàn)獎優(yōu)罰劣。對醫(yī)院員工實行目標收入年薪制，年薪計算工分制。將原來醫(yī)生收入與科室收入掛鉤改變?yōu)榘垂ぷ髁浚〝?shù)量和質量）分配，醫(yī)護人員年薪以工分制計算，即由基礎工分、工作量工分和獎懲工分三個部分組成。每年年初，由政府有關部門根據(jù)醫(yī)院年度醫(yī)療服務目標等因素，合理核定醫(yī)院員工年度工資總額，杜絕醫(yī)院為增加員工工資而盲目創(chuàng)收，切斷醫(yī)務人員工資與藥品耗材、檢查化驗、床位等收入的直接聯(lián)系。醫(yī)院對每個員工按照崗位性質、服務數(shù)量、服務質量、醫(yī)德醫(yī)風、社會評議等項目，確定不同的計分標準，每天進行考核計分。工資發(fā)放實行按月預付、年終按統(tǒng)計計分核定年薪數(shù)額。醫(yī)院黨委書記、院長和總會計師的年薪數(shù)額，在醫(yī)院張榜公布，接受全院醫(yī)務人員和廣大民眾的監(jiān)督。醫(yī)院員工的年薪發(fā)放，也在院內采取不同形式公示，體現(xiàn)公開透明，由員工相互監(jiān)督。

（三）建立縣鄉(xiāng)村一體化的健康共同體，為人民提供全方位全生命周期健康服務，實現(xiàn)強基層的目標，打通以健康為中心的堵點

1. 以總醫(yī)院為抓手，下沉醫(yī)療資源

醫(yī)療資源過度集中在城市地區(qū)是全國性問題，三明同樣存在醫(yī)療資源分布不均衡等問題。對此，三明市在所有縣域內整合縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構，打破橫縱向壁壘，把縣級綜合醫(yī)院和縣級中醫(yī)院整合為縣總醫(yī)院，保持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構性質、承擔的職責、人員身份、資產關系和投入機制不變，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為總醫(yī)院分院，由總醫(yī)院全面接管；總醫(yī)院各分院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）在行政村設立公辦衛(wèi)生所，實現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)療服務一體化；在市區(qū)組建緊密型醫(yī)聯(lián)體，由市級醫(yī)療機構牽頭，對市區(qū)所屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生機構進行整合?？傖t(yī)院內部實行人員統(tǒng)一調配、醫(yī)療統(tǒng)一管理、業(yè)務統(tǒng)一培訓、財務統(tǒng)一核算、工資統(tǒng)一發(fā)放、設備統(tǒng)一配置、績效統(tǒng)一考核，真正形成責任、管理、服務、利益共同體，避免上下級醫(yī)療機構爭人才、搶病源，各自為戰(zhàn)，實現(xiàn)醫(yī)療資源的下沉。

2. 堅持基層首診，調整就醫(yī)秩序

作為山區(qū)地市，三明市有超過60% 的常住人口分布在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村，但基層醫(yī)療資源卻相對匱乏，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)僅占總床位數(shù)的23.54%，專業(yè)技術人員僅占總量的19.39%，資源呈倒掛狀態(tài)，基層群眾難以享受公平可及的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務。全生命周期健康服務的首要任務就是?；?，建立健康“守門人”制度，這是對現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務模式、就醫(yī)理念、就醫(yī)秩序的深刻調整，是一項基礎性、長遠性、系統(tǒng)性的制度設計。而建立健康“守門人”制度就是要堅持基層首診，其中首先要做的就是在區(qū)域性緊密醫(yī)共體的基礎上，提升基層的服務能力和水平。對此三明建立起縣帶鄉(xiāng)、鄉(xiāng)帶村的管理體制，實現(xiàn)強基層的目標。加強城鄉(xiāng)人才交流，組織縣醫(yī)院人員到基層開展醫(yī)療服務，培訓基層醫(yī)療人才。其次，三明市科學確定縣、鄉(xiāng)、村各級醫(yī)療機構的服務范圍，核定鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構服務目標責任，以服務目標倒逼基層首診制度的落實，規(guī)范分級診療，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕民眾負擔。

3. 從以治病為中心轉向以人民健康為中心，落實“健康中國”戰(zhàn)略

三明市實現(xiàn)醫(yī)療服務與健康管理的有機融合，縣醫(yī)院增設公共衛(wèi)生科，強化健康教育、健康促進、疾病預防、慢性病管理等職能。在醫(yī)共體內推行醫(yī)療與疾控在人員、資源、服務、信息等方面“四個協(xié)同”，建立疾病預防、醫(yī)療救治、健康管理“三位一體”新機制，實行醫(yī)保經費、公共衛(wèi)生經費、人員經費統(tǒng)籌管理使用的新機制，確定健康促進經費從醫(yī)療機構的成本中列支，鼓勵基層醫(yī)療機構用更多的精力，加強健康宣傳教育，倡導健康生活方式，組織開展體育活動，規(guī)范民眾健康管理，提高民眾健康水平，將醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)從以治療為中心轉向以人民健康為中心，探索實現(xiàn)全方位全周期健康服務，落實“健康中國”發(fā)展戰(zhàn)略。

二、三明醫(yī)改的成效

三明醫(yī)改最鮮明的成效是，政府勇于承擔責任，破除了舊的逐利創(chuàng)收的體制機制，建立了全新的公益性醫(yī)療衛(wèi)生制度，使得醫(yī)療衛(wèi)生投入真正轉化為保障人民健康的醫(yī)療衛(wèi)生服務，為全國醫(yī)改探索出新路。

（一）發(fā)揮制度優(yōu)勢，實現(xiàn)醫(yī)藥體系全面系統(tǒng)綜合改革，成為全國深化醫(yī)改的標桿

三明市委市政府按照“仿大部制”思路創(chuàng)建的醫(yī)改領導小組激發(fā)了各成員部門的積極性和創(chuàng)新力，在黨政“一把手”的充分肯定與大力支持下，通過將具體政策制定、組織實施和監(jiān)督管理權于一身，實現(xiàn)了跨部門、權責清晰、密切協(xié)同、高效運轉的目標，解決了“九龍治水”與“條塊分割”等堵點。市醫(yī)改領導小組先后研究出臺了政策性文件300 余份，建立了符合公益性的新型醫(yī)療衛(wèi)生制度。政府承擔辦醫(yī)管醫(yī)的責任，衛(wèi)生健康支出占政府一般預算支出的比重達到11.2％，比全國同期高3.4 個百分點，比福建省同期高1.19 個百分點。在人均GDP 僅為福建省中等水平的情況下，三明市2022 年出院患者滿意度已經達到全省第二。三明醫(yī)改滿足了人民群眾的根本需求，讓群眾得到了真正的實惠。

三明醫(yī)改經驗成為國家醫(yī)改方案，黨的十九大后，借鑒三明經驗成立了國家醫(yī)療保障局，實施藥品耗材集采，大幅降低藥品耗材價格，取得了非常好的效果。

習近平總書記于2021 年3 月視察三明市沙縣總醫(yī)院，他充分肯定三明醫(yī)改，指出“三明醫(yī)改體現(xiàn)了人民至上、敢為人先，其經驗值得各地因地制宜借鑒”， 三明成為全國首個深化醫(yī)改經驗推廣基地。

（二）醫(yī)藥衛(wèi)生體系整體換軌，建立了保障公益性的新制度，根除了醫(yī)藥腐敗的土壤

三明醫(yī)改破除了藥品回扣對醫(yī)生不恰當激勵。藥品耗材回扣促銷推高了價格，使得全社會總醫(yī)療支出增長過快，表現(xiàn)為公立醫(yī)院醫(yī)療收入結構中藥品耗材占比過高，這又反過來擠占了可用來提升醫(yī)療服務價格的費用空間，結果是公立醫(yī)院用于提升薪酬的純醫(yī)務性收入不足，這是醫(yī)生灰色收入陽光化最大的難題。三明醫(yī)改破除回扣對醫(yī)生的過度激勵，是通過三個“不”實現(xiàn)的。

第一，實施藥品耗材集中限價采購，讓醫(yī)生不能拿回扣。三明整合原來分散于人社、衛(wèi)健、財政等部門的醫(yī)保管理職能，成立醫(yī)保基金管理中心，由其組織實施藥品耗材集中限價采購，以量換價，擠出藥品耗材價格虛高水分，讓藥品耗材回歸真實價格，使藥品回扣失去操作空間，讓醫(yī)生不能拿回扣。擠出藥品耗材等虛高費用近158 億元，所有采購藥品耗材價格均明顯下降，平均降幅為50%，藥品單品最大降幅96.95%，耗材單品最大降幅82.5%。2011 年，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧損達2 億多元，改革當年，三明市醫(yī)?；鸾Y余便開始為正。a

第二，加強對不合理用藥監(jiān)督與誠信管理，讓醫(yī)生不敢拿回扣。三明醫(yī)改對藥品使用情況進行了深入分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院用藥中輔助性、營養(yǎng)性藥品較多，長期使用并沒有治療效果，而這些藥品大多有高額回扣。為此，2012 年起三明重點監(jiān)控福建省第7、第8 目錄中129 個“療效不確切、價格很確切”的“神藥”。據(jù)統(tǒng)計，監(jiān)控當月藥品支出下降1673 萬元，當年節(jié)約費用2 億多元。同時實行醫(yī)保醫(yī)師（藥師）代碼制度，實行醫(yī)師（藥師）代碼信息管理，監(jiān)測醫(yī)務人員接受賄賂（回扣）、過度治療等不當醫(yī)療行為，增加醫(yī)務人員違法違紀的成本。截至目前，三明市累計減少藥品耗材費用支出已近200 億元。2012 年至2020 年醫(yī)院醫(yī)藥總收入年均增長6.57%，相比于2006-2011 年年均19.4% 的增幅，明顯放緩。2019 年三明市公立醫(yī)院醫(yī)藥收入增速為8.5%，低于全國平均水平（13.6%）5.1 個百分點。擠出藥品耗材等虛高費用為后續(xù)改革留出了充足的政策與資金空間。

第三，原創(chuàng)了符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的新型薪酬體系，提高陽光薪酬，讓醫(yī)生不想拿回扣。推行藥品耗材集中限價采購與加強不合理用藥監(jiān)督，讓醫(yī)生不能與不敢拿回扣都屬于被動行為，這也確實會造成醫(yī)生群體收入明顯下降，因此提高醫(yī)生群體的陽光收入就顯得尤為重要與迫切。只有提高醫(yī)務人員陽光收入，高薪才能養(yǎng)廉，醫(yī)生才會真正主動不去拿回扣。

三明原創(chuàng)了符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的新型薪酬體系：目標收入年薪制，年薪計算工分制，保障醫(yī)務人員陽光體面工資，徹底破除公立醫(yī)院逐利動機，同時保障公益性和積極性的兼容。醫(yī)務人員收入年薪制是破除過去創(chuàng)收的收入分配體制，體現(xiàn)公益性；而“年薪計算工分制”是三明原創(chuàng)的知識經濟的考核和分配方式。具體是將全市22 家公立醫(yī)院所有醫(yī)務人員在政府建立的統(tǒng)一信息化平臺上，應用信息化手段將醫(yī)務人員醫(yī)療行為和工作量系統(tǒng)地數(shù)字化記錄，然后按照設計規(guī)則轉化為薪酬工分和分值的一種計算方法和薪酬內部分配機制。臨床醫(yī)生工作量工分通過病種工分和醫(yī)療服務項目工分計算，定性定量工分可實行動態(tài)調整，政府可以通過全局把控和動態(tài)調整設計規(guī)則和工分占比以體現(xiàn)公益性和調動積極性。

自2011 年至2022 年三明市公立醫(yī)院工資總額由3.82 億元增長至20.44 億元，在崗職工平均年薪水平由4.22 萬元增長至16.34 萬元，其中醫(yī)師平均年薪由5.65 萬元增長至20.11 萬元。三明薪酬分配制度，讓醫(yī)務人員得到陽光體面收入，體現(xiàn)了醫(yī)院的公益性及醫(yī)務人員勞動價值，a真正讓醫(yī)生回歸看病角色，把精力聚焦到提升診療技術水平上。見下表。

（三）人民健康水平不斷提高，醫(yī)療負擔不斷下降

薪酬制度改革真正讓公立醫(yī)院回歸公益性質，極大減少了過度醫(yī)療，減輕了群眾就醫(yī)負擔；同時，醫(yī)院改變醫(yī)療服務模式，醫(yī)生在治病的同時，做好院前健康管理和院后疾病管理，讓百姓不得病、遲得病、少得病、遲得大病，縣域百姓健康績效指標明顯提升。

從健康的質量來看，三明市城鄉(xiāng)居民人均預期壽命由2010 年的75.29 歲增長至2021 年的80.07 歲，增長了4.78 歲，高于同期全國居民人均預期壽命增長（從2010 年74.83 歲至2021年78.2 歲）1.41 歲，高于同期福建省居民人均預期壽命增長（從2010 年75.76 歲至2021 年78.85 歲）1.69 歲。嬰兒死亡率由2011 年的7.82‰降至2.33‰，均優(yōu)于全國平均水平（2021 年全國嬰兒死亡率5.6‰）。人口是國家和民族發(fā)展的基礎，而健康水平是人口人力資本的重要組成部分。在老齡少子化的人口轉型背景之下，三明市人民健康水平的不斷提高為國家和民族人口與勞動力結構的長期均衡發(fā)展提供了堅實的基礎。

三明在系統(tǒng)性醫(yī)改的基礎上，將擠出藥品耗材等虛高費用所留出的醫(yī)保資金空間進一步施惠于民，提高醫(yī)保報銷比例，降低患者經濟負擔。三明市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊咦≡捍尉M用雖由改革前2011 年的4082 元增加到2020 年的5810 元（全國為7546 元），但個人自付從2011 年的2194 元減少到2020 年的1712 元。2011—2020 年，22 家縣級以上公立醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院患者次均費用實際報銷比例由72.26% 提高到75.02%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者次均費用實際報銷比例由46.25% 提高到70.53%，高于全國平均水平10 個百分點，三明醫(yī)改切實解決了看病貴的問題。

（四）探索建設中國式現(xiàn)代化治理體系

三明醫(yī)改為醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)重構了一套以人民為中心的激勵相容的衛(wèi)生健康體系，通過系統(tǒng)綜合協(xié)調的改革，摸索出了建設醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的現(xiàn)代化治理體系的經驗。跳出衛(wèi)生領域來看，九龍治水、條塊分割、政策尋租、政府購買中的浪費，以及不合理的激勵和分配等問題在國家和社會的各個領域中都存在，因此三明醫(yī)改的成效具有更深層次的意義，三明醫(yī)改的經驗也更具有全面深化改革的普遍意義。

三、三明醫(yī)改對中國式醫(yī)療保障制度的啟示

自2009 年開啟的醫(yī)療衛(wèi)生改革，盡管在醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)藥和醫(yī)保方面改革做了大量工作，包括成立國家醫(yī)保局，實施藥品耗材集采，改革支付方式，以及最近的醫(yī)藥反腐風暴等等，但是由于沒有能像三明那樣徹底破除創(chuàng)收的舊制度，全面建立公益性的新制度，因而藥品、耗材、器械、檢查等形成的利益鏈和腐敗土壤依然存在，導致巨額政府投入和醫(yī)保資金反而加劇了過度醫(yī)療、藥價虛高和醫(yī)藥腐敗等問題。三明醫(yī)改探索出中國式醫(yī)療保障制度，對深化醫(yī)改具有非常深刻的啟示。

（一）制度創(chuàng)新，系統(tǒng)集成，打造中國式醫(yī)療保障制度

目前世界上最主要的醫(yī)療保障模式之一就是國家醫(yī)療服務制度。即政府出資舉辦和運營公立醫(yī)院，低費或免費（以個人現(xiàn)金支出衡量）向居民提供醫(yī)療服務。英國等歐洲國家，印度、巴西、俄羅斯等資本主義國家和多數(shù)前社會主義國家均采取此種制度，我國前30 年也是采取此種制度。從體制機制看，這種制度能夠從根源上消除醫(yī)患之間的經濟利益沖突，讓醫(yī)生根據(jù)醫(yī)學需要提供適宜服務，把更多資源配置到預防保健、社區(qū)醫(yī)療、適宜技術等社會效益高的環(huán)節(jié)，是公平、效率和質量均領先的一種醫(yī)療制度，也是最省錢的制度。

三明醫(yī)改創(chuàng)造性地探索出中國版本的國家醫(yī)療服務模式。國家醫(yī)療服務模式的核心是將醫(yī)療保險分擔風險的功能與公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務的功能合二為一。三明醫(yī)改將醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥合一，政府一手將所有公立醫(yī)院換軌到公益性的新路上，另一手將所有的醫(yī)?；鸷托l(wèi)生資源統(tǒng)籌使用，直接支付醫(yī)院的運行和醫(yī)生的薪酬，再配合上現(xiàn)代信息化考核監(jiān)管體系，藥品耗材集采體系以及醫(yī)療服務價格動態(tài)調整體系等一攬子集成改革，中國版的國家醫(yī)療服務模式已經基本成型。此模式的創(chuàng)新點在于：

1. 它繼承了傳統(tǒng)國家醫(yī)療服務模式的精華，又在原有模式的基礎上創(chuàng)新發(fā)展

傳統(tǒng)國家醫(yī)療服務模式的公立醫(yī)院是由國家財政全額撥款運行的，而我國公立醫(yī)院長期以來財政投入平均不到醫(yī)院運營費用的10%，醫(yī)院必須逐利和創(chuàng)收才能維持生存和發(fā)展，這就違背了公立醫(yī)院的初心和使命，帶來了一系列的問題，特別是醫(yī)療費用快速增長，人民看病越來越貴。2009 年醫(yī)改的目標就是要讓公立醫(yī)院回歸公益性，但是政府和醫(yī)院一直在投入不夠的問題上糾結，政府無力全額投入，醫(yī)院不創(chuàng)收無法生存。

三明醫(yī)改打破了政府和醫(yī)院一直無法突破的死結，三明創(chuàng)造性地向改革、向制度要紅利。首先制定公立醫(yī)院新的投入、運行和分配制度，讓公立醫(yī)院回歸到公益性的新路；然后政府集中各類醫(yī)保基金、公共衛(wèi)生經費和政府財政投入直接支付醫(yī)院的運行和醫(yī)生的薪酬。破舊立新同時進行，新的制度擠出了過去大量不合理的浪費，讓醫(yī)院和醫(yī)生回歸治病救人的本職。

用醫(yī)?；鹬苯又Ц夺t(yī)院的運行和醫(yī)生的薪酬是一大創(chuàng)新，它將醫(yī)療保險制度和國家醫(yī)療服務模式有機整合，克服了傳統(tǒng)國家醫(yī)療服務模式效率相對低的弊端，較好平衡了公益性和積極性。

2. 與時俱進地應用現(xiàn)代信息技術，建立新型薪酬體系

傳統(tǒng)國家醫(yī)療服務模式的公立醫(yī)院薪酬體系相對簡單，主要就是按年限和職稱發(fā)薪，是傳統(tǒng)的大鍋飯，沒有能反映醫(yī)務人員不同崗位的職業(yè)特點，不能充分調動醫(yī)務人員的積極性。三明原創(chuàng)了符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的新型薪酬體系：目標收入年薪制，年薪計算工分制。醫(yī)務人員收入年薪制破除了過去創(chuàng)收的收入分配體制，體現(xiàn)公益性；而“年薪計算工分制”是三明原創(chuàng)的應用現(xiàn)代信息技術來精準考核知識經濟和進行合理分配的新模式，是將過去中國農民創(chuàng)造的工分制與數(shù)字化融合，原創(chuàng)了系統(tǒng)整合、全面考核的知識經濟的新模式，而且隨著大數(shù)據(jù)和實踐經驗的積累，數(shù)字化可以動態(tài)更新考核指標，不斷迭代升級?！澳繕耸杖肽晷街?，年薪計算工分制”既保障醫(yī)務人員陽光體面工資，同時又保障公益性和積極性的兼容。此方法還可以推廣到現(xiàn)代社會組織的各個領域，如高校、科研單位和政府部門等。

（二）發(fā)揮我國政治制度優(yōu)勢，黨政“一把手”親自抓，重構治理體系是深化醫(yī)改的關鍵

從三明經驗來看，發(fā)揮我國政治制度優(yōu)勢，黨政“一把手”親自抓，承擔領導和推進醫(yī)改的第一責任人，選好配強醫(yī)改團隊，給予充分信任、充分支持、充分授權，為醫(yī)改工作保駕護航，就能攻堅克難，打通改革的層層堵點。

黨的二十大報告提出的“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”，這也是從這些年醫(yī)改的實踐探索出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的治理體系是醫(yī)改的關鍵，改變目前多頭管理、責權不清晰、不統(tǒng)一、統(tǒng)籌協(xié)調不力的局面，國家層面需要加快醫(yī)療衛(wèi)生領域治理體系建設，治理能力提升。要盡快在國家層面建立綜合性醫(yī)療衛(wèi)生治理部門，統(tǒng)籌醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥等與人民健康相關部門，形成大部門統(tǒng)一領導、大部門內部各機構分工負責、精簡高效的醫(yī)療衛(wèi)生治理體系?！按蟛恐啤辈粌H體現(xiàn)為機構合并，更要在機制上實現(xiàn)責權一致和統(tǒng)籌協(xié)調。用強有力的現(xiàn)代國家治理體系支撐系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性的醫(yī)療衛(wèi)生改革，這樣才能真正扭轉醫(yī)院逐利的機制，鏟除醫(yī)藥腐敗的土壤。醫(yī)改才能使政府得民心，患者、醫(yī)院醫(yī)生受益，財政和醫(yī)保可持續(xù)。

（三）醫(yī)改工作必須以公立醫(yī)院改革為核心，“三醫(yī)”系統(tǒng)綜合協(xié)調改革缺一不可

醫(yī)改是復雜的系統(tǒng)工程，綜合性強、涉及面廣，在復雜環(huán)境與復雜關系中，必須強調要進行系統(tǒng)綜合協(xié)調的改革。首先，系統(tǒng)綜合協(xié)調的改革要求做好頂層設計，系統(tǒng)考量各方主體的激勵相容機制。醫(yī)改需要政府做頂層設計如何將醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三個主體協(xié)同發(fā)展，國家醫(yī)藥集采和反腐后，當醫(yī)藥被擠出虛高價格后，必會引致各方主體之間的再協(xié)調，為避免按下葫蘆浮起瓢，在頂層設計中必須保證為各方主體規(guī)劃的改革路徑是激勵相容、目標相同的。其次，系統(tǒng)綜合協(xié)調的改革要明確公立醫(yī)院是醫(yī)改工作的主陣地，醫(yī)生是醫(yī)改工作的主力軍，在改革中抓住主要矛盾，但一定要推進綜合全面針對各方主體的改革才能實現(xiàn)徹底“換軌”。在我國的醫(yī)藥衛(wèi)生服務體系中，公立醫(yī)院是醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三者的連接點，醫(yī)生是公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務的最關鍵要素，因此必須強調醫(yī)改工作應以公立醫(yī)院改革為核心，以醫(yī)生行為和激勵為抓手。醫(yī)院只有不為錢發(fā)愁了，才能使醫(yī)院放下包袱，從賺錢逐利中解脫出來，集中精力加強科學管理、提高醫(yī)技水平、提升服務質量；醫(yī)生只有不為工資失落、“得到應該得到的”，才會回歸看病角色，穩(wěn)得住、留得下。最后，系統(tǒng)綜合協(xié)調的改革要協(xié)調推進各方主體的改革，留夠政策空間與資金空間。在經濟社會中，改革需要進行資源的再分配，因此在總量不變的情況下，只能先做減法，再做加法。三明醫(yī)改以擠出藥品耗材虛高費用為切口，先做減法。藥品耗材節(jié)省的資金為后續(xù)調整醫(yī)療服務價格，保障醫(yī)生和公立醫(yī)院的合理收入留足了資金空間。

（四）建設新時代健康保障體系

醫(yī)療衛(wèi)生改革是世界難題，面臨老齡化和眾多疾病的風險以及經濟社會轉型，傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度的可持續(xù)性問題都面臨嚴峻挑戰(zhàn)。

三明醫(yī)改不斷迭代升級，在建立保障公益性的新型醫(yī)療保障制度后，以縣級醫(yī)院為龍頭，實現(xiàn)縣鄉(xiāng)村一體化，建立以健康為中心的健康管護組織，即整合型健康共同體。

建立從以治病為中心轉化為以人民健康為中心的體制機制。重新制定以健康為中心的醫(yī)保支付制度、醫(yī)?；饝摓槿嗣窠】地撠?。從只能支付醫(yī)療費用上升到醫(yī)療和健康管理，并按人頭年度打包支付給健康共同體，實現(xiàn)健康責任共擔、經濟利益共享。健康管理的責任不僅是提供治療，還要提供預防、康復、健康管理等全方位全生命周期的衛(wèi)生與健康服務，提高老百姓的健康素養(yǎng)，讓老百姓少生病、遲生病、不生病。三明探索的新時代健康保障體系為落實健康中國戰(zhàn)略，努力為人民群眾提供全生命周期的衛(wèi)生與健康服務所形成的健康共同體模式值得在全國推廣。

人民健康是社會主義現(xiàn)代化的重要標志，健康幸福是全人類的共同追求。要充分發(fā)揮我國制度優(yōu)勢，創(chuàng)新體制機制；利用信息化、智能化手段，打造智慧健康；融合中醫(yī)藥和天人合一的中國文化優(yōu)勢，探索符合中國國情和百姓需求、高質量、低成本、高效率、可持續(xù)的健康保障模式，構建人類健康共同體。

（責任編輯：仇雨臨）

［基金項目］ 國家社科基金重大項目“健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度研究”（20ZDA075）；教育部人文社科重點研究基地重大項目“健康人力資本與健康中國建設”（16JJD790001 ）。