基層糖尿病的健康指導(dǎo)建議

王清波

（1 西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710077；2 白河縣冷水鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，陜西 白河 725802）

目前糖尿病威脅著全球人類健康，是一種終生性的慢性疾病，而長期血糖控制不穩(wěn)定是誘發(fā)心腦血管疾病發(fā)生的重要因素，嚴(yán)重時可導(dǎo)致患病者殘疾或者死亡；據(jù)最新統(tǒng)計顯示：2017年全球糖尿病患者（年齡18～99歲）高達(dá)約4.51億；如果不加以控制及人為干涉，預(yù)計2045年將上升到6.93億，而作為全球糖尿病患者第一大國的中國，預(yù)測患病人數(shù)在2045年將高達(dá)1.198億[1]。糖尿病是一種無法根治的多發(fā)病、常見病，單靠藥物治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能很好的控制血糖及改善糖尿病患者的生活質(zhì)量；但就目前情況來看，人們普遍依賴藥物來控制血糖高等問題，對糖尿病的健康知識認(rèn)知及自我管理的能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，還處于初步階段；有研究者發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格的自我管理可明顯降低糖尿病患者血糖及糖化血紅蛋白，同時也可延緩并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展[2]；也有研究結(jié)果顯示有效的健康指導(dǎo)干預(yù)6年后，2型糖尿病累計發(fā)生風(fēng)險在接下來14年將下降約43%[3]。但就目前現(xiàn)狀來看，我國多數(shù)糖尿病患者會首選基層醫(yī)療機構(gòu)就診；作為基層醫(yī)務(wù)工作者，向群眾提供個體化健康指導(dǎo)，防病于未然非常重要，同時也能節(jié)省醫(yī)療資源及減輕醫(yī)療費用。

1 個體化健康指導(dǎo)內(nèi)容

1.1 未患病人群的健康指導(dǎo)：據(jù)統(tǒng)計在2017年全世界成人中約有49.7%糖尿病患者未得到明確的診斷[1]。血糖高水平狀態(tài)卻無有效控制手段將直接誘發(fā)糖尿病的發(fā)生和惡化。

1.1.1 健康人群健康指導(dǎo)：隨著人們生活水平的提高及生活壓力的增大，人們的健康也受到嚴(yán)重威脅；因此對未患病人群進(jìn)行健康指導(dǎo)，提高人們對糖尿病的了解，積極響應(yīng)健康指導(dǎo)內(nèi)容，堅持健康飲食、保持體質(zhì)量、合理運動、戒煙限酒、維持心理平衡等生活方式尤為重要。有研究發(fā)現(xiàn)，堅持個體化健康飲食和運動指導(dǎo)隨訪約7年后2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險下降了43%[4]。

1.1.2 糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)。成人糖尿病高危人群主要有：①年齡＞40歲；②既往糖尿病前期病史；③超重及肥胖患者；④長期靜坐；⑤家族糖尿病史；⑥妊娠期糖尿病病史的婦女；⑦合并高血壓患者；⑧合并血脂異常患者；⑨冠心病患者；⑩有一過性糖尿病病史患者；⑾多囊卵巢綜合征及伴胰島素抵抗的臨床狀態(tài)患者；⑿長期服用抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物和他汀類藥物治療的患者[5-6]。

早期血糖篩查幫助患者“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”；因此對糖尿病高危人群，應(yīng)盡早行糖尿病篩查[6]。早期篩查及健康的生活指導(dǎo)增強人們的自我管理理念，降低糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生。

對高危人群可以進(jìn)行空腹血糖或任意點血糖檢查。空腹血糖因監(jiān)測簡單易操作可作為首選篩查方案；但由于其易漏診與誤診，因此空腹血糖≥6.1 mmol/L或任意點血糖≥7.8 mmol/L時，應(yīng)復(fù)測空腹血糖及糖負(fù)荷后2 h血糖。

1.2 糖尿病前期人群的健康指導(dǎo)：據(jù)統(tǒng)計，在2017年全球20～79歲人群中糖耐量異常的患病率在7.3%左右，預(yù)計在2045年將高達(dá)8.3%[1]。

1.2.1 心理健康指導(dǎo)：隨著糖尿病的發(fā)病率越來越高，糖尿病前期患者會產(chǎn)生嚴(yán)重的恐懼、擔(dān)憂等心理困擾，而不良的情緒又會反過來影響血糖的控制；由此可見不良情緒可引起血糖的波動。所以糖尿病前期患者要學(xué)會自我情緒的管理、增加對疾病的認(rèn)識，接受患病事實并有對抗疾病的信心。

1.2.2 制定飲食及運動目標(biāo)方案：有學(xué)者研究表明通過自我飲食管理及主動積極的有氧活動療法對1/3的2型糖尿病患者有較好的防治效果[7]。具體目標(biāo)是：①超重或肥胖者BMI控制在24左右，或體質(zhì)量至少下降7%；②每日攝入總熱量最低減少400～500 kcal；③攝入飽和脂肪酸量控制在總脂肪酸攝入量的30%以內(nèi)；④每星期中等強度活動時間最低達(dá)到150 min[8]。

1.2.3 預(yù)防其他促進(jìn)心腦血管發(fā)生的危險因素：如高血壓、高血脂、肥胖及抽煙等。

1.2.4 密切檢測血糖的變化：接受并堅持糖尿病健康指導(dǎo)干預(yù)的患者，可根據(jù)其血糖監(jiān)測結(jié)果反饋出合理運動及飲食控制對血糖的影響，從而進(jìn)一步來調(diào)整飲食和運動方案[8]。

1.3 已患糖尿病人群的健康指導(dǎo)

1.3.1 已患糖尿病無并發(fā)癥人群的健康指導(dǎo)：對于初發(fā)的糖尿病患者，嚴(yán)格控制血糖可明顯降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險。同時在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，早期血糖的嚴(yán)格控制可降低心肌梗死及死亡的發(fā)生風(fēng)險[9-10]。在堅持糖尿病健康指導(dǎo)行為后血糖仍未控制在理想范圍內(nèi)時，應(yīng)聯(lián)合藥物治療。

1.3.1.1 使用藥物嚴(yán)格控制血糖：健康生活干預(yù)是治療糖尿病的基礎(chǔ)，當(dāng)血糖控制不理想時須給予藥物治療；主要為口服藥物和胰島素的治療；血糖通過藥物控制在正常范圍內(nèi)時，患者規(guī)律服藥有益于延緩疾病的發(fā)展[11-12]。

1.3.1.2 血糖監(jiān)測：患者的動態(tài)血糖檢測結(jié)果可為醫(yī)師及患者進(jìn)一步調(diào)整治療方案提供有力依據(jù)；同時也能反饋出運動、飲食及情緒對血糖的影響[13]。

1.3.1.3 安全健康指導(dǎo)：糖尿病患者易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重的低血糖甚至?xí){生命安全。保持隨身帶有巧克力或水果糖等良好習(xí)慣可減少低血糖的發(fā)生；此外胰島素的妥善保存及正確使用也能降低糖尿病安全隱患的發(fā)生[14]。

1.3.1.4 預(yù)防用藥：最新糖尿病指南建議：對無糖尿病血管病變但有心腦血管危險因素的糖尿病患者給予預(yù)防性降壓、降脂、抗血小板聚集治療可顯著降低糖尿病血管病變及心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展[8]。

1.3.2 已合并糖尿病并發(fā)癥患者的健康指導(dǎo)：根據(jù)臨床研究表明，對病程較長合并并發(fā)癥的、老年的及既往發(fā)生過心腦血管疾病的糖尿病患者，聯(lián)合降壓、調(diào)脂及阿司匹林治療，可明顯降低其再次發(fā)生心腦血管事件和死亡的風(fēng)險[15]。

定期自查 如定期自查可盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病足等糖尿病相關(guān)血管病變;此外，門診隨訪也能幫助醫(yī)務(wù)人員充分了解患者病情并隨時調(diào)整患者的治療方案，并為患者提供最佳治療[16]。此外還應(yīng)加強口腔、皮膚及視力等護(hù)理。

2 討論與總結(jié)

目前我國大部分基層地區(qū)（尤其是邊遠(yuǎn)落后農(nóng)村）對糖尿病了解甚少，接受糖尿病健康教育機會較少，健康指導(dǎo)教育普及不全是糖尿病高患病率的重要原因之一；若針對不同人群制定個性化的健康教育貫穿糖尿病從預(yù)防到預(yù)后的整個過程將很大程度降低糖尿病的發(fā)生及發(fā)展；而基層目前對糖尿病健康教育仍然存在很多問題，例如基層醫(yī)師自身對糖尿病的健康方式指導(dǎo)不專業(yè)、健康指導(dǎo)宣傳不到位、患者理解能力偏低及依從差等等；糖尿病的防控任到重遠(yuǎn)，單靠醫(yī)療機構(gòu)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，政府的大力支持，衛(wèi)生部門及社會的大力宣傳及普及同樣重要，各個部門聯(lián)合采用多元化方案制定個性化的健康指導(dǎo)、積極有效的實施，建立符合基層需要的糖尿病防控模式。