陳奕含, 王月琴, 徐凌燕
(浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院,浙江 杭州 311215)
單核細胞增多性李斯特菌(listeria monocytogenes,LM)是一種人畜共患病原菌,雖然人群LM 感染率低,但是LM 致病性較強,尤以孕婦、新生兒及免疫功能低下的人群易感[1]。根據(jù)文獻報道,在所有人群中,LM 感染的發(fā)病率為(0.1~11.3)×10-6,而妊娠期LM 發(fā)病率為(5.0~25.2)×10-5,是非妊娠人群的18 倍[2-4]。LM 通過胎盤屏障感染胎兒,引起流產、早產、胎死宮內、新生兒敗血癥、化膿性腦膜炎等不良妊娠結局,導致胎兒死亡率高達27%~33%[1]。由于LM 感染病例數(shù)相對較少,國內外報道不多,且臨床表現(xiàn)不典型,缺乏特異性,需提高醫(yī)護人員對該病的早期識別能力,做到早診斷、早治療及精準護理,進而避免或減少不良結局。2019年1月—2023年10月,本院共收治妊娠李斯特菌感染患者8例,經(jīng)多學科協(xié)助,對疾病進行早期識別、及時診治及護理,無孕產婦死亡,5 例新生兒預后良好。
本組8 例患者發(fā)病年齡為24~42 歲,平均年齡(31.75±5.6)。孕周為23+~39+周,平均(31.13±4.94)周,其中妊娠中期(13~28周)1例,妊娠晚期(≥28周)7例;雙胎1例,單胎7例;主要臨床表現(xiàn)為:8例患者(100%)均有發(fā)熱,其中3例就診時已有4~10天發(fā)熱病史,入院時最低體溫36.9 ℃,最高39.7 ℃,6 例(75%)伴有畏寒伴鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀,4例(50%)自覺胎動減少,3例(33%)胎心監(jiān)護異常,3 例(33%)有腹痛、腹脹癥狀?;颊吡餍胁W史:2 例有進食冰箱冷藏食物史、1 例有長期食用外賣史,其余飲食史不明。
8 例患者血象白細胞、中性粒細胞、C-反應蛋白檢驗(C-reactive protein,CRP)均有所增高,白細胞為6.6~26.3×109/L,中性粒細胞分類為44.5%~93.3%,CRP 為1.4~217.1 g/L。6 例血培養(yǎng)、2 例宮腔分泌物培養(yǎng)提示產單核細胞李斯特菌生長,其中2例為當?shù)蒯t(yī)院治療期間血培養(yǎng)結果。
李斯特菌宮內感染診斷標準為:妊娠期出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、胎動或胎心監(jiān)護異常等臨床癥狀,同時包括下列任意一項:① 從采集標本(咽部分泌物、陰道分泌物等非無菌部位)中檢出李斯特菌;② 從采集標本(腦脊液、胎膜、血液中等無菌部位)中分離出李斯特菌,同時胎盤病理結果為絨毛膜羊膜炎;③ 新生兒李斯特菌診斷標準為新生兒出生3 d 內,在其采集標本(糞便、腦脊液及血液)中測出李斯特菌,且伴有呼吸異常、發(fā)熱等臨床癥狀。
本組8例患者中,5例采用頭孢類藥物經(jīng)驗性抗感染治療(其中2 例在當?shù)蒯t(yī)院接受治療),后期根據(jù)藥敏試驗結果,將方案改為采用氨芐西林、氨芐青霉素等青霉素類藥物治療14 d;1 例膿毒癥患者因高敏體質、多種藥物皮試陽性,使用萬古霉素、硫酸異帕米星、奧硝唑治療,感染源明確后改用替加環(huán)素;另外2 例患者在當?shù)蒯t(yī)院的血培養(yǎng)結果確定后被轉入我院。8 例患者采用針對性藥物治療3~8 d 后,其體溫均逐漸恢復正常,療效良好,確診后治愈率為100%。8 例中2 例膿毒癥、1 例敗血癥、3 例菌血癥。其中,2 例通過多學科會診(multidisciplinarytreatment,MDT)討論決定診治方案,2例因急性胎兒宮內窘迫行緊急剖宮產(decision to delivery interval,DDI)手術,2 例因胎窘、膿毒癥行急診剖宮產術,1例(孕31周)經(jīng)水囊引產分娩死胎,1 例(孕29+周)接受抗生素治療14 d 痊愈出院,至孕38 周剖宮產分娩。6 例新生兒患敗血癥,其中1 例合并化膿性腦膜炎,1 例合并新生兒肺炎,1 例因敗血癥、感染性休克搶救無效死亡(孕28+周,體重1 240 g);經(jīng)積極治療與護理,患者均康復出院,5例新生兒預后良好。
張淑慧等[5]的研究發(fā)現(xiàn),孕婦感染李斯特菌的臨床表現(xiàn)有流感樣或胃腸道癥狀,如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌肉酸痛、腹痛、腹瀉等,也可有胎動減少、胎心監(jiān)護異常、先兆早產或先兆流產癥狀。本組8 例患者因發(fā)熱、流涕、胎動減少、腹痛、胎心監(jiān)護異常等急診就醫(yī),護士快速詢問其病史,依據(jù)產科急診預檢分診標準[6],完成單項客觀指標、產科危急征象指標、綜合評分指標改良早期預警評分(modified early warning score,MEWS)評估,分診結果示Ⅰ級患者4例、Ⅱ級2 例和Ⅲ級2 例。按照分診級別,分別在即時、10 min 內和30 min 內安排接診,完成血標本采集、靜脈通道建立及胎心監(jiān)護、超聲檢查后,安排患者入院,其中1例Ⅰ級患者聽診胎心音消失,經(jīng)緊急處理后擬“膿毒癥?死胎”收住ICU 治療;1 例外院血培養(yǎng)提示“李斯特菌感染”的雙胎Ⅰ級患者擬“妊娠合并李斯特菌感染、急性胎兒宮內窘迫”在入院30 min內行急診剖宮產手術。
妊娠期李斯特菌感染引起早產、胎兒宮內窘迫、胎死宮內等不良妊娠結局的發(fā)生率較高,對高熱孕婦重視胎兒宮內監(jiān)測,住院期間按時聽診胎心,督促自數(shù)胎動。本組中,2例因胎兒宮內窘迫行急診剖宮產;2 例胎心減速,1 例胎心下降至56 次/min,1 例胎心監(jiān)護示頻發(fā)晚期減速,均啟動DDI 手術;6 例新生兒均因“早產窒息、新生兒敗血癥、新生兒肺炎、新生兒腦膜炎”轉新生兒科搶救治療,5 例治愈出院,治愈率為83%,1 例因“極低體重兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒敗血癥、新生兒休克”,出生24 h死亡。
2.3.1 重視病原學標本采集和送檢
張巖等[7]的研究發(fā)現(xiàn),采血時機、送檢時間及結果判讀可能影響血培養(yǎng)陽性率。對懷疑敗血癥、膿毒癥患者,推薦在使用抗菌藥物前,常規(guī)進行微生物培養(yǎng),這與改善預后有關,雙側雙瓶采樣有助于鑒別血培養(yǎng)污染造成的假陽性[8]。除2 例患者外院血培養(yǎng)已有病原學結果外,其他患者血培養(yǎng)均在入院時采集,且均在抗菌藥物治療前、出現(xiàn)寒戰(zhàn)和發(fā)熱初期進行。同時,采集過程中嚴格遵守無菌操作原則,在患者雙側手臂或其他不同部位分別采集需氧瓶和厭氧瓶共2 套血培養(yǎng)標本,每瓶采血量為5~10 mL,采集后立即送檢。入院72 h內,4例血培養(yǎng)、2 例宮腔分泌物培養(yǎng)提示產單核細胞李斯特菌生長,為采用針對性藥物贏得寶貴的時間。
2.3.2 抗生素的使用及其療效和副作用
頭孢類抗生素對產單核細胞李斯特菌抗感染無效,目前所推薦的一線治療方案為靜脈使用氨芐西林劑量≥6 g/d,二線治療方案為靜脈使用紅霉素劑量≥4 g/d,治療時間均為14 d[9]??股噩F(xiàn)配現(xiàn)用,根據(jù)藥物的半衰期安排使用順序,維持藥物有效濃度,注意藥物配伍禁忌,不可空腹注射,使用過程中觀察藥物的療效和副作用。8 例患者在用藥過程中均未出現(xiàn)明顯的藥物副作用。
2.3.3 監(jiān)測生命體征及炎癥指標
密切注意患者的生命體征、面色、尿量等變化。對疑似膿毒癥患者,每日行序貫器官功能衰竭評估(sequential organ failure assessment,SOFA)評分[10],≥2分為膿毒癥診斷標準。本組2例膿毒癥中,1例入院時生命體征已有異常表現(xiàn),脈搏122~138次/分,血壓102~113/62~68 mmHg,呼吸18~29 次/分。入院24 h 內炎癥指標進行性升高,白細胞從23×109/L 升至27.5×109/L,CRP 從92.5 g/L 升至169.4 g/L,降鈣素原從0.08 ng/mL 升至0.36 ng/mL。水囊引產后4 h 生命體征進一步惡化,心率從115 次/分升至138 次/分,呼吸從26 次/分升至36 次/分,血壓最低降至89/59 mmHg,SOFA 評分為3 分,膿毒癥確診。即對其行液體復蘇治療,前3 h 快速補充林格液、生理鹽水各1 500 mL,改善患者微循環(huán)。為防止容量負荷過重,在治療過程中行中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)、補液試驗等方法指導液體復蘇。液體復蘇治療3 h 后,患者生命體征漸趨穩(wěn)定,容量管理有效,感染得到控制。中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)[8]強調對膿毒癥患者立即進行液體復蘇和對癥治療的重要性,液體管理目的是維持有效循環(huán)血容量及組織灌注,保護器官組織功能。
2.3.4 監(jiān)測體溫變化
本組8 例患者體溫均>38.5 ℃,最高達40.2 ℃。每4 h 測體溫,實施降溫措施后30 min 復測體溫。8例患者均予溫水擦浴、冰袋冰敷降溫,39 ℃以上的高熱患者服用對乙酰氨基酚降溫,其中1 例產后持續(xù)高熱使用消炎痛栓降溫。做好基礎護理,及時協(xié)助患者擦身、更換衣褲和床單,避免其受涼。因出汗多易致水電解質丟失,鼓勵患者多飲水。
孕期持續(xù)高熱不適,患者擔心疾病預后及胎兒安全,產后新生兒多數(shù)因敗血癥等轉新生兒科治療,患者普遍存在焦慮、擔憂情緒,且本組8 例患者中1 例流產、1 例死胎、1 例新生兒搶救無效死亡,在了解到可能與自身不良飲食史有關,3 位患者不同程度出現(xiàn)悲傷、內疚情緒。責任護士生活上給予更多照顧,對病情危重者給予專人陪伴,與其多交談,針對性地實施心理疏導;加強社會支持系統(tǒng),增加家屬探視次數(shù),給予家庭關心呵護。經(jīng)積極疏導,患者情緒趨于穩(wěn)定,不良結局的患者也慢慢走出悲傷情緒,積極配合治療。
對于妊娠合并李斯特菌感染,預防是關鍵。根據(jù)林楠等[11]的調查,李斯特菌病孕婦整體對疾病的知曉率為14.2%,對疾病預防知識的知曉率為35.6%。法國通過加強食品安全管理和孕婦衛(wèi)生宣傳,使得妊娠期李斯特菌病的發(fā)病率從1984 年的60/10 萬顯著下降到2011 年的5/10 萬[12]。出院前加強患者對該疾病的認識,開展飲食衛(wèi)生相關知識宣傳,強調少進食生鮮類食物及冰箱食品[13],注意食品安全及加工,減少孕期感染的機會。對流產或死胎、新生兒死亡產婦再次生育等方面給予指導。
妊娠合并李斯特菌感染的發(fā)生率較低,無特異性表現(xiàn),易誤診漏診。因此,護士在預檢分診過程中,須提高對該病的早期識別能力,對發(fā)熱孕婦應高度注意其存在李斯特菌感染的可能性,并進行正確分診,及時識別胎兒宮內窘迫征象;迅速采集血標本并完成病原學檢測,盡早識別并使用針對性抗生素;加強對膿毒癥、感染性休克等嚴重并發(fā)癥的預防與護理,進而改善妊娠期李斯特菌感染母兒預后。同時,醫(yī)護人員應加強圍產期食品安全宣教,提高孕婦對李特斯菌的認識,減少妊娠期感染,改善妊娠結局。