妊娠合并產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌感染患者護理

陳奕含， 王月琴， 徐凌燕

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 311215）

單核細(xì)胞增多性李斯特菌（listeria monocytogenes，LM）是一種人畜共患病原菌，雖然人群LM 感染率低，但是LM 致病性較強，尤以孕婦、新生兒及免疫功能低下的人群易感［1］。根據(jù)文獻報道，在所有人群中，LM 感染的發(fā)病率為（0.1～11.3）×10-6，而妊娠期LM 發(fā)病率為（5.0～25.2）×10-5，是非妊娠人群的18 倍［2-4］。LM 通過胎盤屏障感染胎兒，引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、新生兒敗血癥、化膿性腦膜炎等不良妊娠結(jié)局，導(dǎo)致胎兒死亡率高達27%～33%［1］。由于LM 感染病例數(shù)相對較少，國內(nèi)外報道不多，且臨床表現(xiàn)不典型，缺乏特異性，需提高醫(yī)護人員對該病的早期識別能力，做到早診斷、早治療及精準(zhǔn)護理，進而避免或減少不良結(jié)局。2019年1月—2023年10月，本院共收治妊娠李斯特菌感染患者8例，經(jīng)多學(xué)科協(xié)助，對疾病進行早期識別、及時診治及護理，無孕產(chǎn)婦死亡，5 例新生兒預(yù)后良好。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組8 例患者發(fā)病年齡為24～42 歲，平均年齡（31.75±5.6）。孕周為23+～39+周，平均（31.13±4.94）周，其中妊娠中期（13～28周）1例，妊娠晚期（≥28周）7例；雙胎1例，單胎7例；主要臨床表現(xiàn)為：8例患者（100%）均有發(fā)熱，其中3例就診時已有4～10天發(fā)熱病史，入院時最低體溫36.9 ℃，最高39.7 ℃，6 例（75%）伴有畏寒伴鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀，4例（50%）自覺胎動減少，3例（33%）胎心監(jiān)護異常，3 例（33%）有腹痛、腹脹癥狀?；颊吡餍胁W(xué)史：2 例有進食冰箱冷藏食物史、1 例有長期食用外賣史，其余飲食史不明。

1.2 實驗室檢查

8 例患者血象白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白檢驗（C-reactive protein，CRP）均有所增高，白細(xì)胞為6.6～26.3×109/L，中性粒細(xì)胞分類為44.5%～93.3%，CRP 為1.4～217.1 g/L。6 例血培養(yǎng)、2 例宮腔分泌物培養(yǎng)提示產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌生長，其中2例為當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療期間血培養(yǎng)結(jié)果。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

李斯特菌宮內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)為：妊娠期出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、胎動或胎心監(jiān)護異常等臨床癥狀，同時包括下列任意一項：① 從采集標(biāo)本（咽部分泌物、陰道分泌物等非無菌部位）中檢出李斯特菌；② 從采集標(biāo)本（腦脊液、胎膜、血液中等無菌部位）中分離出李斯特菌，同時胎盤病理結(jié)果為絨毛膜羊膜炎；③ 新生兒李斯特菌診斷標(biāo)準(zhǔn)為新生兒出生3 d 內(nèi)，在其采集標(biāo)本（糞便、腦脊液及血液）中測出李斯特菌，且伴有呼吸異常、發(fā)熱等臨床癥狀。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸

本組8例患者中，5例采用頭孢類藥物經(jīng)驗性抗感染治療（其中2 例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受治療），后期根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，將方案改為采用氨芐西林、氨芐青霉素等青霉素類藥物治療14 d；1 例膿毒癥患者因高敏體質(zhì)、多種藥物皮試陽性，使用萬古霉素、硫酸異帕米星、奧硝唑治療，感染源明確后改用替加環(huán)素；另外2 例患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的血培養(yǎng)結(jié)果確定后被轉(zhuǎn)入我院。8 例患者采用針對性藥物治療3～8 d 后，其體溫均逐漸恢復(fù)正常，療效良好，確診后治愈率為100%。8 例中2 例膿毒癥、1 例敗血癥、3 例菌血癥。其中，2 例通過多學(xué)科會診（multidisciplinarytreatment，MDT）討論決定診治方案，2例因急性胎兒宮內(nèi)窘迫行緊急剖宮產(chǎn)（decision to delivery interval，DDI）手術(shù)，2 例因胎窘、膿毒癥行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，1例（孕31周）經(jīng)水囊引產(chǎn)分娩死胎，1 例（孕29+周）接受抗生素治療14 d 痊愈出院，至孕38 周剖宮產(chǎn)分娩。6 例新生兒患敗血癥，其中1 例合并化膿性腦膜炎，1 例合并新生兒肺炎，1 例因敗血癥、感染性休克搶救無效死亡（孕28+周，體重1 240 g）；經(jīng)積極治療與護理，患者均康復(fù)出院，5例新生兒預(yù)后良好。

2 護理

2.1 早期識別妊娠合并李斯特菌感染并實施急救護理

張淑慧等［5］的研究發(fā)現(xiàn)，孕婦感染李斯特菌的臨床表現(xiàn)有流感樣或胃腸道癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌肉酸痛、腹痛、腹瀉等，也可有胎動減少、胎心監(jiān)護異常、先兆早產(chǎn)或先兆流產(chǎn)癥狀。本組8 例患者因發(fā)熱、流涕、胎動減少、腹痛、胎心監(jiān)護異常等急診就醫(yī)，護士快速詢問其病史，依據(jù)產(chǎn)科急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)［6］，完成單項客觀指標(biāo)、產(chǎn)科危急征象指標(biāo)、綜合評分指標(biāo)改良早期預(yù)警評分（modified early warning score，MEWS）評估，分診結(jié)果示Ⅰ級患者4例、Ⅱ級2 例和Ⅲ級2 例。按照分診級別，分別在即時、10 min 內(nèi)和30 min 內(nèi)安排接診，完成血標(biāo)本采集、靜脈通道建立及胎心監(jiān)護、超聲檢查后，安排患者入院，其中1例Ⅰ級患者聽診胎心音消失，經(jīng)緊急處理后擬“膿毒癥？死胎”收住ICU 治療；1 例外院血培養(yǎng)提示“李斯特菌感染”的雙胎Ⅰ級患者擬“妊娠合并李斯特菌感染、急性胎兒宮內(nèi)窘迫”在入院30 min內(nèi)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。

2.2 胎兒宮內(nèi)監(jiān)護及急救護理

妊娠期李斯特菌感染引起早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率較高，對高熱孕婦重視胎兒宮內(nèi)監(jiān)測，住院期間按時聽診胎心，督促自數(shù)胎動。本組中，2例因胎兒宮內(nèi)窘迫行急診剖宮產(chǎn)；2 例胎心減速，1 例胎心下降至56 次/min，1 例胎心監(jiān)護示頻發(fā)晚期減速，均啟動DDI 手術(shù)；6 例新生兒均因“早產(chǎn)窒息、新生兒敗血癥、新生兒肺炎、新生兒腦膜炎”轉(zhuǎn)新生兒科搶救治療，5 例治愈出院，治愈率為83%，1 例因“極低體重兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒敗血癥、新生兒休克”，出生24 h死亡。

2.3 膿毒癥、感染性休克的預(yù)防及護理

2.3.1 重視病原學(xué)標(biāo)本采集和送檢

張巖等［7］的研究發(fā)現(xiàn)，采血時機、送檢時間及結(jié)果判讀可能影響血培養(yǎng)陽性率。對懷疑敗血癥、膿毒癥患者，推薦在使用抗菌藥物前，常規(guī)進行微生物培養(yǎng)，這與改善預(yù)后有關(guān)，雙側(cè)雙瓶采樣有助于鑒別血培養(yǎng)污染造成的假陽性［8］。除2 例患者外院血培養(yǎng)已有病原學(xué)結(jié)果外，其他患者血培養(yǎng)均在入院時采集，且均在抗菌藥物治療前、出現(xiàn)寒戰(zhàn)和發(fā)熱初期進行。同時，采集過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，在患者雙側(cè)手臂或其他不同部位分別采集需氧瓶和厭氧瓶共2 套血培養(yǎng)標(biāo)本，每瓶采血量為5～10 mL，采集后立即送檢。入院72 h內(nèi)，4例血培養(yǎng)、2 例宮腔分泌物培養(yǎng)提示產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌生長，為采用針對性藥物贏得寶貴的時間。

2.3.2 抗生素的使用及其療效和副作用

頭孢類抗生素對產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌抗感染無效，目前所推薦的一線治療方案為靜脈使用氨芐西林劑量≥6 g/d，二線治療方案為靜脈使用紅霉素劑量≥4 g/d，治療時間均為14 d［9］?？股噩F(xiàn)配現(xiàn)用，根據(jù)藥物的半衰期安排使用順序，維持藥物有效濃度，注意藥物配伍禁忌，不可空腹注射，使用過程中觀察藥物的療效和副作用。8 例患者在用藥過程中均未出現(xiàn)明顯的藥物副作用。

2.3.3 監(jiān)測生命體征及炎癥指標(biāo)

密切注意患者的生命體征、面色、尿量等變化。對疑似膿毒癥患者，每日行序貫器官功能衰竭評估（sequential organ failure assessment，SOFA）評分［10］，≥2分為膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組2例膿毒癥中，1例入院時生命體征已有異常表現(xiàn)，脈搏122～138次/分，血壓102～113/62～68 mmHg，呼吸18～29 次/分。入院24 h 內(nèi)炎癥指標(biāo)進行性升高，白細(xì)胞從23×109/L 升至27.5×109/L，CRP 從92.5 g/L 升至169.4 g/L，降鈣素原從0.08 ng/mL 升至0.36 ng/mL。水囊引產(chǎn)后4 h 生命體征進一步惡化，心率從115 次/分升至138 次/分，呼吸從26 次/分升至36 次/分，血壓最低降至89/59 mmHg，SOFA 評分為3 分，膿毒癥確診。即對其行液體復(fù)蘇治療，前3 h 快速補充林格液、生理鹽水各1 500 mL，改善患者微循環(huán)。為防止容量負(fù)荷過重，在治療過程中行中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、補液試驗等方法指導(dǎo)液體復(fù)蘇。液體復(fù)蘇治療3 h 后，患者生命體征漸趨穩(wěn)定，容量管理有效，感染得到控制。中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）［8］強調(diào)對膿毒癥患者立即進行液體復(fù)蘇和對癥治療的重要性，液體管理目的是維持有效循環(huán)血容量及組織灌注，保護器官組織功能。

2.3.4 監(jiān)測體溫變化

本組8 例患者體溫均＞38.5 ℃，最高達40.2 ℃。每4 h 測體溫，實施降溫措施后30 min 復(fù)測體溫。8例患者均予溫水擦浴、冰袋冰敷降溫，39 ℃以上的高熱患者服用對乙酰氨基酚降溫，其中1 例產(chǎn)后持續(xù)高熱使用消炎痛栓降溫。做好基礎(chǔ)護理，及時協(xié)助患者擦身、更換衣褲和床單，避免其受涼。因出汗多易致水電解質(zhì)丟失，鼓勵患者多飲水。

2.4 心理護理

孕期持續(xù)高熱不適，患者擔(dān)心疾病預(yù)后及胎兒安全，產(chǎn)后新生兒多數(shù)因敗血癥等轉(zhuǎn)新生兒科治療，患者普遍存在焦慮、擔(dān)憂情緒，且本組8 例患者中1 例流產(chǎn)、1 例死胎、1 例新生兒搶救無效死亡，在了解到可能與自身不良飲食史有關(guān)，3 位患者不同程度出現(xiàn)悲傷、內(nèi)疚情緒。責(zé)任護士生活上給予更多照顧，對病情危重者給予專人陪伴，與其多交談，針對性地實施心理疏導(dǎo)；加強社會支持系統(tǒng)，增加家屬探視次數(shù)，給予家庭關(guān)心呵護。經(jīng)積極疏導(dǎo)，患者情緒趨于穩(wěn)定，不良結(jié)局的患者也慢慢走出悲傷情緒，積極配合治療。

2.5 出院指導(dǎo)

對于妊娠合并李斯特菌感染，預(yù)防是關(guān)鍵。根據(jù)林楠等［11］的調(diào)查，李斯特菌病孕婦整體對疾病的知曉率為14.2%，對疾病預(yù)防知識的知曉率為35.6%。法國通過加強食品安全管理和孕婦衛(wèi)生宣傳，使得妊娠期李斯特菌病的發(fā)病率從1984 年的60/10 萬顯著下降到2011 年的5/10 萬［12］。出院前加強患者對該疾病的認(rèn)識，開展飲食衛(wèi)生相關(guān)知識宣傳，強調(diào)少進食生鮮類食物及冰箱食品［13］，注意食品安全及加工，減少孕期感染的機會。對流產(chǎn)或死胎、新生兒死亡產(chǎn)婦再次生育等方面給予指導(dǎo)。

3 討論

妊娠合并李斯特菌感染的發(fā)生率較低，無特異性表現(xiàn)，易誤診漏診。因此，護士在預(yù)檢分診過程中，須提高對該病的早期識別能力，對發(fā)熱孕婦應(yīng)高度注意其存在李斯特菌感染的可能性，并進行正確分診，及時識別胎兒宮內(nèi)窘迫征象；迅速采集血標(biāo)本并完成病原學(xué)檢測，盡早識別并使用針對性抗生素；加強對膿毒癥、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防與護理，進而改善妊娠期李斯特菌感染母兒預(yù)后。同時，醫(yī)護人員應(yīng)加強圍產(chǎn)期食品安全宣教，提高孕婦對李特斯菌的認(rèn)識，減少妊娠期感染，改善妊娠結(jié)局。