林昌松辨治白塞病經(jīng)驗(yàn)

劉連杰， 鄭雪霞， 吳琪 （指導(dǎo)：林昌松）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣東潮州衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院，廣東潮州 521000；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

白塞病又稱(chēng)為貝赫切特綜合征（Behcet’s disease，BD）、口-眼-生殖器三聯(lián)征等，是一種病因未明的涉及動(dòng)靜脈系統(tǒng)大小血管的血管炎[1]，其發(fā)病機(jī)制涉及遺傳、免疫、感染等多種途徑[2]。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎為其臨床特征，此外還可引起關(guān)節(jié)、胃腸、神經(jīng)系統(tǒng)等病變[3]。目前其治療以免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療為主[4]。因白塞病涉及多系統(tǒng)、多器官的特點(diǎn)，其臨床復(fù)發(fā)率較高；其治療藥物存在藥物過(guò)敏及誘發(fā)感染與惡性腫瘤、血細(xì)胞減少、多發(fā)性神經(jīng)炎等不足[5-7]。

中醫(yī)藥治療白塞病療效較顯著，且中藥聯(lián)合西藥在改善患者臨床癥狀、降低炎癥反應(yīng)、減少?gòu)?fù)發(fā)等方面優(yōu)于單純西藥治療[8]。林昌松教授系全國(guó)名老中醫(yī)陳紀(jì)藩教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，從事中醫(yī)藥治療風(fēng)濕免疫疾病臨床30 余載，對(duì)白塞病的診療亦有獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)。林昌松教授根據(jù)白塞病的臨床表現(xiàn)，認(rèn)為白塞病可歸屬中醫(yī)學(xué)的“狐惑病”范疇，其治療可參照“狐惑病”，采用甘草瀉心湯治療。以下對(duì)林昌松教授辨治白塞病的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 病因病機(jī)

林昌松教授根據(jù)白塞病的臨床表現(xiàn)，認(rèn)為白塞病可歸屬中醫(yī)學(xué)的“狐惑病”范疇?！督饏T要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病證治》對(duì)狐惑病證治的描述較詳盡：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蝕于上部則聲嘎，甘草瀉心湯主之?！痹诖嘶A(chǔ)上，后世醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)進(jìn)行了探討，如《太平圣惠方》認(rèn)為狐惑病“因傷寒而變成斯疾”，《備急千金要方》認(rèn)為“此由溫毒氣所為”，《圣濟(jì)總錄》認(rèn)為“狐惑與濕，皆蟲(chóng)證也”，《三因極一病證方論》認(rèn)為“此因大病后，腸胃空虛，三蟲(chóng)求食，食人五臟”等。林昌松教授通過(guò)研習(xí)中醫(yī)經(jīng)典，結(jié)合臨床實(shí)踐和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，認(rèn)為白塞病乃本虛標(biāo)實(shí)之證，肝郁脾虛為白塞病的根本病機(jī)，外感邪氣為其發(fā)病誘因，濕熱內(nèi)蘊(yùn)為其證候表現(xiàn)。

1.1 外感邪氣為其發(fā)病誘因

醫(yī)圣張仲景言狐惑病“狀如傷寒”，可知患者常有“發(fā)熱”“惡寒、體痛、嘔逆”等外感之癥狀，而臨床上白塞病患者確實(shí)有發(fā)熱[9]、關(guān)節(jié)疼痛[10]等臨床表現(xiàn)，患者出現(xiàn)白塞病典型變現(xiàn)前，可有外感受涼病史，出現(xiàn)感冒癥狀[11]，提示外感是白塞病發(fā)作的誘因。此外，臨床上白塞病容易復(fù)發(fā)，其誘因之一就是外感，不少患者在感冒后癥狀再次加重，出現(xiàn)潰瘍。林昌松教授指出，外感造成疾病加重時(shí)，要先治外感，再治白塞病，這契合《金匱要略》中“先治其卒病，后乃治其痼疾”的治療原則。

1.2 肝郁脾虛為其根本病機(jī)

白塞病患者常有易感冒、勞倦乏力、反復(fù)腹瀉等表現(xiàn)[12]，提示患者有正氣虛損的發(fā)病基礎(chǔ)，其中以脾虛為主。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“邪之所湊，其氣必虛”。疾病的發(fā)生發(fā)展，離不開(kāi)內(nèi)在臟腑功能失調(diào)的根本原因。現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏較快，工作壓力較大，年輕人中常見(jiàn)情志不舒；肝失條達(dá)，郁而成疾。口咽乃脾胃之門(mén)戶(hù)、肝經(jīng)之所系，眼睛為肝之竅，魄門(mén)通胃腸，陰器為肝經(jīng)所環(huán)繞。結(jié)合白塞病常見(jiàn)累及部位，可知本病之病位在肝脾。故而林昌松教授指出，肝郁脾虛為白塞病的根本病機(jī)。

1.3 濕熱蘊(yùn)結(jié)為其證候表現(xiàn)

白塞病的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍等臨床特征與狐惑病的“蝕于喉為惑，蝕于陰為狐”相似，對(duì)此有醫(yī)家認(rèn)為是蟲(chóng)蝕致病，也有醫(yī)家認(rèn)為是濕熱毒氣所傷。林昌松教授認(rèn)為，白塞病的主要臨床特征為濕熱內(nèi)蘊(yùn)的病證表現(xiàn)。

肝郁脾虛為白塞病的根本病機(jī)。脾胃作為后天之本，氣血生化之源，若患者嗜食肥甘厚膩、煎炸熱氣之食物，或素體脾胃虛弱，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司。脾胃失于健運(yùn)，氣血生化乏源則疲倦；水液不能正常運(yùn)化則可致痰濕內(nèi)生，痰濕之邪阻礙氣機(jī)，又易致氣血運(yùn)行不暢，郁而發(fā)熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，火毒上攻，則可見(jiàn)口腔潰瘍；熱灼津液，則見(jiàn)咽干。肝氣郁結(jié)，失于調(diào)達(dá)，氣郁化火，火毒或發(fā)于上則形成口腔潰瘍，或循肝經(jīng)發(fā)于下而形成外陰潰瘍。

2 甘草瀉心湯治療白塞病及甘草的運(yùn)用探討

2.1 甘草瀉心湯治療白塞病

《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病證治》載：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蝕于上部則聲嘎，甘草瀉心湯主之?！睔v代醫(yī)家基于《金匱要略》的記載，均采用甘草瀉心湯治療狐惑病。甘草瀉心湯的組成藥物為甘草、黃芩、干姜、半夏、大棗、黃連。甘草瀉心湯除見(jiàn)于《金匱要略》外，還見(jiàn)于《傷寒論》第158 條：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利……心下痞鞕而滿(mǎn)……此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之?！睂商帡l文結(jié)合起來(lái)分析，不難發(fā)現(xiàn)甘草瀉心湯主治所針對(duì)的病機(jī)為脾胃虛弱、寒熱錯(cuò)雜。現(xiàn)代中醫(yī)臨床及相關(guān)研究也已證實(shí)甘草瀉心湯是治療白塞病的有效方劑。如劉曉慧等[13]的研究表明，甘草瀉心湯能顯著促進(jìn)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的修復(fù)；林嘉鱗等[14]的觀(guān)察顯示，甘草瀉心湯加味可有效降低白塞病患者的血沉和C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)。吳曉怡等[15]研究發(fā)現(xiàn)，甘草瀉心湯可能通過(guò)槲皮素、山柰酚等活性成分作用于白細(xì)胞介素6等靶點(diǎn)達(dá)到治療白塞病的效果。林昌松教授基于中醫(yī)經(jīng)典記載及現(xiàn)代研究的驗(yàn)證，提出甘草瀉心湯可用治白塞病。

2.2 甘草瀉心湯治療白塞病中甘草的運(yùn)用探討

中醫(yī)各家在運(yùn)用甘草瀉心湯治療白塞病時(shí)，重用甘草為君，對(duì)于甘草的用法用量亦不盡相同。甘草有生用與炙用的區(qū)別，生甘草與炙甘草的功效不同，如《本經(jīng)疏證》云：“甘草之用生、用炙，確有不同，大率除邪氣、治金創(chuàng)、解毒，皆宜生用；緩中補(bǔ)虛、止渴，宜炙用?！爆F(xiàn)代各醫(yī)家采用甘草瀉心湯治療白塞病時(shí)，其甘草用法用量如下：路志正國(guó)醫(yī)大師通常以生甘草、炙甘草等量并用，各12 ～15 g[16-17]；張鳴鶴以生甘草、炙甘草等量并用，各15 g[18]；周翠英以生甘草、炙甘草等量并用，各9 g[19]；范永升運(yùn)用生甘草15 g[20]；李齊昌運(yùn)用生甘草50 g[21]。各醫(yī)家以甘草瀉心湯治療白塞病均取得了良好效果?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，甘草活性成分甘草黃酮[22]等表現(xiàn)出廣泛的抗炎作用，甘草多糖[23]等成分具有免疫調(diào)節(jié)作用。

林昌松教授基于中醫(yī)經(jīng)典的原文記載及臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，提出甘草之用量宜大，常用30 ～40 g。張仲景記載甘草瀉心湯的組成與用法如下：甘草四兩，黃芩三兩，人參三兩，干姜三兩，黃連一兩，大棗十二枚，半夏半升；煎服法為“上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。”結(jié)合漢代度量衡可知，一兩等于15.625g[24]，甘草四兩約為62.5 g；煎煮之后分3 次服用，則每次服用約20.83 g 的甘草藥量。結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典原文記載的藥物組成劑量與煎服法及臨床用藥體會(huì)，林昌松教授認(rèn)為，甘草的劑量宜30 ～40 g。

對(duì)于甘草生用或炙用的選擇，林昌松教授提出，白塞病患者以脾胃虛弱證為主時(shí)宜用炙甘草，濕熱熾盛為主時(shí)宜用生甘草。

《神農(nóng)本草經(jīng)》記載甘草味甘平，主五臟六腑之寒熱邪氣，可“堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力，金瘡，解毒，久服輕身延年”，其中并未提及炮制方法?！秱摗分械母什轂a心湯中的甘草注明“炙”，而《金匱要略》中的甘草瀉心湯中的甘草未注明炮制方法。后世醫(yī)家王奇、徐成賀等[25-26]認(rèn)為，仲景所用“炙甘草”并非現(xiàn)今常用的蜜炙甘草，而是“于鍋中干炒”所得的“炒甘草”，理由是我國(guó)古代中藥蜜制的技術(shù)大概出現(xiàn)在宋代，成熟并全面應(yīng)用于臨床則在明清時(shí)期，而《傷寒論》成書(shū)于漢代，故應(yīng)無(wú)蜜制甘草的炮制方法。現(xiàn)代研究[27]發(fā)現(xiàn)，蜜炙甘草和生甘草所含化學(xué)成分種類(lèi)相同而成分比例不同，炮制能夠增加黃酮含量或提高黃酮類(lèi)成分活性，而生甘草的甘草酸含量較高，因此在調(diào)節(jié)免疫、抗炎、鎮(zhèn)痛等方面的功效是有差異的。

林昌松教授結(jié)合臨證實(shí)踐指出，若白塞病患者脾胃虛弱明顯則用炙甘草顧護(hù)其胃氣。《藥品化義》曰：“炙甘草因味厚而太甜，不宜多用，恐戀膈不思食也”，故不可長(zhǎng)期大量應(yīng)用蜜炙甘草，以防滋膩礙胃。林昌松教授用炙甘草治療以脾胃虛弱為主的白塞病患者時(shí)，擬“白塞方”如下：炙甘草30 g，黨參15 g，鹿銜草15 g，法半夏10 g，干姜5 g，黃芩10 g，黃連5 g。方中重用炙甘草，較之生甘草偏于顧護(hù)胃氣；黨參、鹿銜草與炙甘草配伍可助其補(bǔ)益脾胃、健運(yùn)中焦之功；法半夏、干姜辛溫而祛痰濕之邪；黃芩、黃連苦寒可除濕熱之患。全方偏溫，重在健運(yùn)脾胃。

針對(duì)濕熱熾盛癥狀較明顯的白塞病患者，林昌松教授提倡用生甘草，認(rèn)為炙甘草之溫恐助長(zhǎng)熱毒。林昌松教授針對(duì)濕熱熾盛的白塞病患者擬“口炎方”治療，其藥物組成如下：生甘草30 g，黃芩10 g，黃連5 g，法半夏10 g，干姜5 g，大棗10 g，太子參30 g，薄樹(shù)芝10 g，淡竹葉10 g，車(chē)前子15 g。方中重用生甘草，較之炙甘草偏于清熱解毒。太子參、大棗與生甘草相配伍可增強(qiáng)其補(bǔ)脾益氣之功以扶正，且太子參較之人參、黨參具有益氣不升提、生津不助濕、扶正不戀邪、補(bǔ)虛不峻猛[28]的特點(diǎn)。黃連、黃芩與生甘草配伍可增強(qiáng)其清熱解毒之力。干姜、法半夏燥濕化飲，與黃連、黃芩配伍可辛開(kāi)苦降，調(diào)其寒熱錯(cuò)雜。加用淡竹葉、車(chē)前子清熱利尿，恰合葉天士“利小便”以通陽(yáng)之法，祛濕則陽(yáng)氣通，熱減則陰津存，且淡竹葉清心除煩而除其情志郁火，車(chē)前子可清肝明目而治其目赤腫痛。加用薄樹(shù)芝可增強(qiáng)補(bǔ)脾扶正之力，其味甘、性平，較之其他靈芝口感更好；現(xiàn)代藥理研究表明靈芝有調(diào)節(jié)免疫[29]的良好效果。

3 驗(yàn)案舉隅

患者熊某，男，21 歲，因“反復(fù)外陰潰瘍、口腔潰瘍2 年余”于2022 年2 月20 日初診?；颊咦栽V2 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)外陰潰瘍、肛門(mén)瘙癢，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“真菌感染”，予內(nèi)服抗真菌藥物、外涂藥膏后好轉(zhuǎn)（具體用藥不詳）。2021 年10 月12 日因外陰潰瘍、肛門(mén)瘙癢，伴發(fā)熱、口腔潰瘍，在當(dāng)?shù)刈≡?，完善檢查。尿常規(guī)：白細(xì)胞3.8 個(gè)/μL，紅細(xì)胞17.2 個(gè)/μL，管型0.4 個(gè)/μL；肌酐68.2 μmol/L；尿酸458 μmol/L；抗核抗體、血管炎三項(xiàng)、抗心磷脂抗體、血分析、大便檢查未見(jiàn)異常。診斷為白塞病，予口服甲潑尼龍片（28 mg，每天1 次）、沙利度胺片（50 mg，每天4 次）、塞來(lái)昔布膠囊（0.2 g，每天1 次）以及外涂氧化鋅軟膏等治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。但患者癥狀反復(fù)，外陰潰瘍、口腔潰瘍發(fā)作前2 ～3 d 常有腹瀉、肛門(mén)瘙癢、咳嗽、咽痛、流涕等不適。2023 年1 月30 日甲潑尼龍減量至6 mg 后外陰潰瘍?cè)俅伟l(fā)作；甲潑尼龍片改為24 mg后外陰仍有一個(gè)潰瘍點(diǎn)。

刻下癥見(jiàn)：患者外陰有一潰瘍點(diǎn)、肛門(mén)瘙癢，暫無(wú)發(fā)熱、口腔潰瘍、咽痛等不適，納眠均可，大小便正常，舌暗紅，苔白厚，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：白塞病；中醫(yī)診斷：狐惑病（肝郁脾虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)證）。中藥治療以疏肝健脾、清熱祛濕為法，方擬“白塞方”加減，具體方藥如下：炙甘草30 g，黨參15 g，鹿銜草15 g，法半夏10 g，黃芩片10 g，黃連5 g，干姜5 g，粉萆薢30 g，薄樹(shù)芝10 g。共14劑，每日1劑，水煎煮，每劑煎取藥汁約400 mL，分兩次于早晚溫服。西藥治療方案如下：甲潑尼龍片24 mg，每天1次；羥氯喹片0.2 g，每天2 次；秋水仙堿片0.5 mg，每天2 次；正清風(fēng)痛寧緩釋片120 mg，每天2 次；碳酸鈣D3 片600 mg，每天2次。共用藥14 d。

2022 年3 月11 日二診?；颊咴V外陰潰瘍、肛門(mén)瘙癢較前好轉(zhuǎn)，無(wú)口腔潰瘍、咽痛、乏力等不適，大便不暢，次數(shù)多量少質(zhì)黏，排氣多，余無(wú)明顯不適，舌暗紅苔白厚，脈細(xì)滑?；颊叻幒箅p手背皮膚出現(xiàn)刺痛、瘙癢等不適，考慮正清風(fēng)痛寧緩釋片過(guò)敏，遂停用該藥。中藥守前方，加用枳實(shí)、厚樸增強(qiáng)燥濕行氣之力，具體方藥如下：炙甘草30 g，黨參15 g，鹿銜草15 g，法半夏10 g，黃芩片10 g，黃連5 g，干姜5 g，姜厚樸15 g，麩炒枳實(shí)10 g，粉萆薢20 g，薄樹(shù)芝10 g。共30 劑，每日1劑，煎服法同前。西藥停用正清風(fēng)痛寧緩釋片，并加用氯雷他定片抗過(guò)敏治療，艾司奧美拉唑鎂腸溶片抑酸護(hù)胃。具體用藥如下：甲潑尼龍片16 mg，每天1 次；羥氯喹片0.2 g，每天2 次；秋水仙堿片0.5 mg，每天2次；碳酸鈣D3片600 mg，每天2 次；艾司奧美拉唑鎂腸溶片20 mg，每天1 次。以上藥物共治療30 d。氯雷他定片10 mg，每天1次，共治療7 d。

2022 年5 月11 日三診?；颊吒忻昂筮z留咽痛，眠淺夢(mèng)多，現(xiàn)無(wú)口腔、外陰潰瘍等不適，大便不暢較前好轉(zhuǎn)。舌尖紅苔白，脈細(xì)。改用“口炎方”加減以增強(qiáng)清熱解毒之功，具體方藥如下：生甘草30 g，黃芩10 g，黃連5 g，法半夏10 g，干姜5 g，大棗10 g，太子參30 g，薄樹(shù)芝10 g，淡竹葉10 g，車(chē)前子15 g，火炭母30 g，砂仁6 g（后下），海螵蛸30 g。共30劑，每日1劑，煎服法同前。甲潑尼龍片減量至8 mg，每天1次；其余用藥同前。

2022 年6 月19 日四診。于我院門(mén)診復(fù)查血分析、生化、血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、凝血四項(xiàng)、D-二聚體等，結(jié)果均未見(jiàn)明顯異常?；颊卟∏榉€(wěn)定，無(wú)口腔潰瘍、外陰潰瘍等不適，咽痛、大便不暢等較前好轉(zhuǎn)，守前方繼續(xù)治療。隨訪(fǎng)至2023年1月30日，患者病情穩(wěn)定，已停用激素。

按：該病案患者為青年男性，白塞病病史已有2 年余，外院予甲潑尼龍片（28 mg，每日1 次）、沙利度胺片等治療，在激素減量過(guò)程中，潰瘍?nèi)菀讖?fù)發(fā)，且患者服用沙利度胺時(shí)有頭暈等不適。患者于我院初診時(shí)每日服用甲潑尼龍片24 mg，且當(dāng)時(shí)外陰仍有潰瘍不愈。就診過(guò)程中，經(jīng)配合辨證服用中藥“白塞方”“口炎方”后，激素逐漸減停，病情穩(wěn)定，潰瘍無(wú)復(fù)發(fā)?？梢?jiàn)中醫(yī)藥治療白塞病療效確切，相較于純西藥治療，具有毒副作用小、病情復(fù)發(fā)少、癥狀緩解明顯等特點(diǎn)。林昌松教授指出，《金匱要略》以專(zhuān)病成篇，體現(xiàn)了專(zhuān)病專(zhuān)方思想，而甘草瀉心湯正是治療白塞病的專(zhuān)病專(zhuān)方，故而能取效。 岳美中先生曾言，在辨證論治基礎(chǔ)上結(jié)合辨病癥與辨病名（包括中醫(yī)病名與西醫(yī)病名），治療時(shí)注意古今專(zhuān)方專(zhuān)藥的結(jié)合應(yīng)用，定能取得顯效[30]。

4 結(jié)語(yǔ)

林昌松教授指出，白塞病的病程長(zhǎng)，且容易復(fù)發(fā)。防止復(fù)發(fā)對(duì)于維持患者疾病穩(wěn)定十分重要，而這離不開(kāi)醫(yī)生與患者的配合。在臨床過(guò)程中，林昌松教授始終堅(jiān)持“經(jīng)典回歸臨床”，運(yùn)用《金匱要略》等中醫(yī)經(jīng)典來(lái)指導(dǎo)風(fēng)濕免疫疾病的治療，其中在甘草瀉心湯的基礎(chǔ)上，自擬“白塞方”“口炎方”治療白塞病取得了良好、穩(wěn)定的療效。林昌松教授指出，“食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”，保持良好的飲食、生活、工作習(xí)慣，可以使“正氣存內(nèi)，邪不可干”，對(duì)疾病的治療助益良多。臨床上，林昌松教授常囑咐患者要保持良好的心態(tài)，正確認(rèn)識(shí)疾病，紓解壓力、調(diào)暢情志；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保證充足的睡眠；防寒保暖，預(yù)防感冒；戒煙戒酒，避免生冷、辛辣、煎炸、油膩飲食，減少胃腸負(fù)擔(dān)。另外，患者需積極配合醫(yī)生的治療，規(guī)律復(fù)診，定期復(fù)查，不可自行減藥、停藥，盡可能避免白塞病加重或復(fù)發(fā)。