疏肝調(diào)神整合針灸方案治療圍絕經(jīng)期失眠的思路與方法

秦子衿， 周憶蓉， 符文彬

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院針灸科，廣東深圳 518100；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

圍絕經(jīng)期通常被稱為更年期，是一種普遍現(xiàn)象，標(biāo)志著女性從生育到不孕的中年生理變化[1]。這個(gè)階段從女性出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)開始，直到女性絕經(jīng)或閉經(jīng)一年后結(jié)束。在這一時(shí)期內(nèi)，女性卵巢功能衰退，體內(nèi)性激素分泌極度不穩(wěn)定，這種荷爾蒙分泌動(dòng)態(tài)變化的過程不僅讓女性出現(xiàn)煩躁易怒、心悸不安、潮熱盜汗等癥狀，絕大多數(shù)還會(huì)伴隨失眠和抑郁障礙[2-4]。有研究[5]顯示，女性在圍絕經(jīng)期出現(xiàn)失眠的比例在50%以上。失眠作為更年期常見、反復(fù)出現(xiàn)且不易根治的病癥，進(jìn)一步增加了圍絕經(jīng)期女性的抑郁風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其生活質(zhì)量和心理健康有不可忽視的負(fù)面影響。圍絕經(jīng)期失眠有多種病因，并且會(huì)使圍絕經(jīng)期出現(xiàn)抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)增加兩到三倍。因長期失眠會(huì)加重圍絕經(jīng)期的其他癥狀，尤其是抑郁表現(xiàn)，說明圍絕經(jīng)期失眠應(yīng)得到更多的關(guān)注和研究，以使圍絕經(jīng)期女性的生理和心理健康得到更多保護(hù)。

當(dāng)前，西醫(yī)針對(duì)圍絕經(jīng)期失眠的主要治療手段是激素治療和使用鎮(zhèn)靜催眠藥。而激素治療雖然有一定效果，但它的副作用如增加心血管疾病、癌癥、膽囊疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)，停藥后戒斷反應(yīng)明顯，說明其仍有較大的局限性[6]。且激素替代療法目前缺乏用于圍絕經(jīng)期女性睡眠障礙的具體證據(jù)。苯二氮卓類藥物是大多數(shù)睡眠障礙的主要治療藥物，非苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜催眠藥與苯二氮卓類藥物相比，對(duì)正常睡眠結(jié)構(gòu)的破壞相對(duì)較小，在圍絕經(jīng)期失眠的使用更加廣泛。但長期服用非苯二氮卓類藥物的副作用也不容忽視，它不僅對(duì)患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，并且會(huì)使其產(chǎn)生心理和軀體依賴。而針灸作為一種綠色療法，過程透明，操作簡單，經(jīng)濟(jì)方便，在取得療效的同時(shí)伴隨的副作用小，是一種更易被患者接受的治療手段。筆者認(rèn)為，圍絕經(jīng)期女性因年齡增長處于中年過渡時(shí)期，在此過程中女性精血不足，氣血虧虛，導(dǎo)致肝失疏泄，神失所養(yǎng)，發(fā)為失眠。據(jù)此提出疏肝調(diào)神的治療大法，并配合針刺、精灸、刺絡(luò)、耳穴、埋針等治療手段，共同構(gòu)成整合針灸方案，為圍絕經(jīng)期失眠提供治療的思路。

1 圍絕經(jīng)期失眠的生理變化

1.1 肝的生理功能與女性圍絕經(jīng)期密切相關(guān)

圍絕經(jīng)期在中醫(yī)理論中被稱為“經(jīng)斷前后諸證”及“臟躁”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚涊d：“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！币鉃榕悠咂咧?，任脈、沖脈氣血虧虛，天癸已竭，月經(jīng)將斷而至絕經(jīng)，指出女子圍絕經(jīng)期的主要表現(xiàn)是沖任二脈氣血虛衰，肝腎兩臟精血不足?！鹅`樞·天年》言女子七七“肝氣始衰，肝葉始薄”，肝氣虛衰則肝血無生化之源，肝失疏泄；肝葉始薄則肝失藏血，經(jīng)水漸少，沖任無滋養(yǎng)之源。沖任二脈與肝的密切聯(lián)系，可以清楚地解釋女子圍絕經(jīng)期所產(chǎn)生的以氣血虛衰為主的具體表現(xiàn)?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》曰：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！睂⑴試^經(jīng)期的病因定為心陰不足，肝氣失和?！峨s病源流犀燭·肝病源流》言：“肝和則生氣，發(fā)育萬物，為諸臟之生化。”闡述了肝氣升發(fā)能啟迪諸臟，使諸臟之氣生之有源，女子五臟安定，氣血沖和。而肝體陰而用陽，為陰中之少陽，以氣為體，以血為用，氣為血之帥，血為氣之母，氣血虛衰則肝失濡養(yǎng)，氣化無權(quán)，疏泄失職，女性月經(jīng)不調(diào)。葉天士《臨證指南醫(yī)案》明言“女子以肝為先天”，說明肝在女子一生的生理活動(dòng)中具有舉足輕重的地位?！稄埵厢t(yī)通》云：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血。”而腎五行屬水，肝五行屬木，腎為肝之母；且腎主藏精，肝主藏血，腎精可化為肝血，肝血亦可滋養(yǎng)腎精，精血同源。精少不足以化血，血少不足以養(yǎng)精，天癸無精則無以生化，沖任無血?jiǎng)t無以行經(jīng)，故女性出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)乃至閉經(jīng)。

1.2 肝的生理功能與睡眠密切相關(guān)

《素問·五臟生成論》曰：“故人臥，血?dú)w于肝?！秉c(diǎn)明入睡時(shí)血液盡歸于肝臟。許叔微《普濟(jì)本事方》言：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也?！敝赋鋈酥幻屡c肝臟受邪與否和肝魂的游、離、出、入有著密切的聯(lián)系，肝臟受邪則魂無所舍，妄行游離，不能維持正常神志及睡眠?！鹅`樞·本神》言：“肝藏血，血舍魂。”藏血于內(nèi)則魂安，魂安內(nèi)守故夜寐。唐容川《血證論》云：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。若陽浮于外，魂不入肝，則不寐?！边M(jìn)一步說明失眠主要責(zé)之于肝，肝臟受邪，魂不安藏，則生不寐。肝為剛臟，體陰而用陽。陰是肝生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，即肝主藏血，以血為體，血屬陰；陽是肝的生理功能發(fā)揮的作用，即肝主疏泄，以氣為用，氣屬陽[7]。只有陰陽和調(diào)才能使肝臟正常運(yùn)行。肝疏泄正常，則氣機(jī)暢，氣血和，五臟安，陰平陽秘，精神乃治，夜安得寐。此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》記載：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑。”說明氣血不足會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)氣運(yùn)行失常，從而間接導(dǎo)致失眠。而圍絕經(jīng)期女性腎精不足，肝血虧虛，與此有異曲同工之妙。《臨證指南醫(yī)案》曰：“肝為風(fēng)木之臟……則剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性，何病之有？”說明肝作為風(fēng)木之臟，若肝氣不舒，郁而化火，火熱劫爍肝腎之陰，陰虛生熱，擾動(dòng)心神，易生失眠。柳寶詒《柳選四家醫(yī)案》云：“肝木之所以不柔，由乎腎水不充，水不涵木，則燥而化風(fēng)生火。”也指出因腎水不足無以柔潤肝木，以致肝木不得生發(fā)，肝氣郁結(jié)，化火生風(fēng)，上擾心神，導(dǎo)致失眠[8]。

1.3 神與睡眠密切相關(guān)

《靈樞·大惑論》言：“故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”；《靈樞·口問》中也指出：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！北砻麝庩杻蓺馀c睡眠有緊密聯(lián)系。心為五臟六腑之大主，且藏神，若心神不安，無以調(diào)節(jié)臟腑功能，陰陽失調(diào)，則發(fā)為不寐?！毒霸廊珪费裕骸吧w寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！币舱f明神對(duì)人體睡眠具有主宰作用。又言“無邪而不寐者，必營氣之不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍?！毙闹魃衩?，神本于血而動(dòng)于氣，肝藏血，主疏泄，肝血充盈，肝氣暢達(dá)則心神安寧，夜可好眠。在五行中，心屬火，肝屬木，肝為心之母，心神易受到情志影響，若肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，則神氣不寧；肝失藏血，血行于外，則神失所養(yǎng)。而女性情志不暢也極易導(dǎo)致失眠的出現(xiàn)，正所謂“七情致病，必由肝起”，七情為病，肝氣郁滯，血行不暢，氣血失和，而“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”。此外，女性易出現(xiàn)七情內(nèi)傷，導(dǎo)致肝郁，如《女科經(jīng)綸》記載：“婦人以血為海。婦人從于人，凡事不得專行。每多憂思忿怒，郁氣居多。”說明情志之病先致肝氣郁滯，繼而內(nèi)傷心神，引起失眠，指出失眠的病因在肝，病象在神。

2 疏肝調(diào)神整合針灸療法

根據(jù)圍絕經(jīng)期失眠的病因病機(jī)，認(rèn)為疏肝調(diào)神法對(duì)圍絕經(jīng)期失眠的治療具有一定的積極作用。疏肝調(diào)神法，顧名思義，一則疏肝，二則調(diào)神?！鹅`樞·平人絕谷》言：“血脈和利，精神乃居?！备沃逍袑倌荆矖l達(dá)而惡抑郁，肝氣條達(dá)則氣機(jī)通暢，血脈得利，情志得舒，神得濡養(yǎng)，精神充沛。疏肝則肝氣得暢，肝血得養(yǎng)，肝魂得滋。

而針對(duì)圍絕經(jīng)期的病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)，調(diào)神有以下兩方面含義：其一，腦為元神之府，是神明之所出，元神充足，則精氣有余、氣血調(diào)和、神安得寐，故治療圍絕經(jīng)期失眠應(yīng)重視對(duì)腦神的調(diào)節(jié)。其二，《脾胃論·省言箴》說：“氣乃神之祖?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》云：“氣和而生，津液相成，神乃自生?！秉c(diǎn)明了氣是神的物質(zhì)基礎(chǔ)。《素問·八正神明論》言：“血?dú)庹?，人之神?！边M(jìn)一步指出神的產(chǎn)生依賴于人體的氣血充盈。故“調(diào)神”也有調(diào)氣以調(diào)神之意，旨在通過調(diào)暢五臟六腑之氣以安神明，且重在調(diào)暢肝氣。

以疏肝調(diào)神的治療原則為基礎(chǔ)，臨床常配合使用整合針灸方案，將“一針二灸三鞏固”作為治療方案，聯(lián)合使用針刺、精灸、刺絡(luò)、耳穴、埋針等多種中醫(yī)特色治療方法[9-10]。整合針灸方案綜合了不同療法各自的優(yōu)勢(shì)，且能有效減少不同療法之間出現(xiàn)治療作用相悖的現(xiàn)象，醫(yī)者可以靈活選擇治療手段，根據(jù)不同的臨床證型、治療目的和穴位特性及時(shí)調(diào)整治療方案，從而對(duì)圍絕經(jīng)期失眠起到治療作用。具體治療方法如下。

2.1 一針：實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之

2.1.1 肝氣若實(shí)，法當(dāng)平肝降火，醒腦調(diào)神

《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“血有余則怒?！薄鹅`樞·本神》言：“肝氣虛則恐，實(shí)則怒?！闭f明當(dāng)肝血有余、肝氣過亢或肝陰不足不能制陽，導(dǎo)致肝陽偏亢時(shí)，易表現(xiàn)為情緒激昂、失控發(fā)怒。圍絕經(jīng)期失眠的患者，常因激素水平紊亂而情緒敏感，若受到外界刺激，情志不遂，郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，郁而化火，擾動(dòng)心神，心神不安而夜不能寐。此證型的特點(diǎn)為肝氣極實(shí)，且化火擾神，故選擇穴位以“平肝氣，調(diào)神志”為原則，主選四關(guān)穴（太沖、合谷）、百會(huì)、印堂。四關(guān)首見于《靈樞·九針十二原》：“十二原出于四關(guān)，四關(guān)主治五臟?！睏罾^洲《針灸大成》首次提出四關(guān)穴的組成為太沖、合谷，并論述：“四關(guān)者，五臟有十二原，出于四關(guān)?！闭f明四關(guān)為十二原穴之始，可主治五臟之疾。而太沖正是足厥陰肝經(jīng)原穴，合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴。足厥陰經(jīng)多血少氣，手陽明經(jīng)多血多氣，兩經(jīng)合用，可通調(diào)一身氣血，使其運(yùn)行周身，流轉(zhuǎn)無阻?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……與督脈會(huì)于巔?！弊阖赎幐谓?jīng)與督脈會(huì)于巔頂，經(jīng)過頭部，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”可知肝經(jīng)與督脈可共同調(diào)節(jié)腦部功能。針刺太沖，可以刺激大腦，而腦為元神之府，故元神可一并被調(diào)。太沖五行屬木，合谷五行屬金，太沖位于足上，其氣稟厥陰風(fēng)木生發(fā)之氣而主升；合谷位于手部，稟陽明“以通為用，以降為順”之氣而主降[11]。兩穴一陰一陽，一氣一血，合用可調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，升降相宜，調(diào)和全身氣血，交通陰陽。此外，《經(jīng)穴性賦》稱太沖“補(bǔ)血而養(yǎng)肝”，并能“通經(jīng)行瘀”，合谷“不但清氣分，且清頭面諸竅熱”，十分適合用于治療肝氣久郁于內(nèi)，化火上擾頭面心神的失眠。百會(huì)別名“五會(huì)”，位于巔頂，是手足三陽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)與督脈的交會(huì)穴。頭為諸陽之會(huì)，督脈為陽脈之海，故針刺百會(huì)可調(diào)諸陽之氣。《經(jīng)穴性賦》有言：“頭腦有熱求百會(huì)?！敝赋霭贂?huì)有清熱安神、醒腦開竅之功。也有現(xiàn)代研究[12]證實(shí)，針刺百會(huì)可有效改善睡眠。印堂位于額上，兩眉正中，為督脈穴，而“督脈入絡(luò)腦”，故合用印堂、百會(huì)兩穴，共奏清熱安神、開竅醒腦之功。有研究[13]顯示，百會(huì)、印堂在治療失眠方面效果顯著。

2.1.2 肝氣若虛，法當(dāng)補(bǔ)益肝氣，安神定志

圍絕經(jīng)期女性因自然的生理變化而腎精虧虛，沖任失養(yǎng)，從而導(dǎo)致肝之氣血虧虛，肝氣久虛則無以生血，肝失疏泄；肝血常虧則無以載氣，肝失濡養(yǎng)。久而久之，氣血愈虛，神無所養(yǎng)，多有心情低落、時(shí)常嘆息、抑郁不樂、精神不濟(jì)、脈弦等表現(xiàn)。治法當(dāng)補(bǔ)益肝氣、安神定志，針刺以引氣歸元四穴（中脘、下脘、氣海、關(guān)元）、太沖、內(nèi)關(guān)、百會(huì)、印堂為主穴。太沖為足厥陰肝經(jīng)輸穴、原穴，既是肝經(jīng)原氣經(jīng)過和留止之處，亦是肝經(jīng)經(jīng)氣漸盛的部位?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗酚醒裕骸叭幹弧四I氣之下行也，名曰太沖?！倍酥?dú)庥帧案谀I，萌芽于肝”，針刺太沖一穴，可達(dá)裨益元?dú)?、調(diào)補(bǔ)肝氣之效。若肝氣虛日久，母病及子，心氣亦虛，心神不安。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴，《會(huì)元針灸學(xué)》言：“內(nèi)關(guān)者，陰維脈所發(fā)，是心包經(jīng)之絡(luò)脈通于任脈?！惫梳槾虄?nèi)關(guān)穴可同調(diào)心包與任脈之氣。《靈樞·經(jīng)脈》稱其“系于心包，絡(luò)心系”。而心主神明，腦為元神之府，心與腦同為神明之所居，故針刺內(nèi)關(guān)可安心神、調(diào)腦神，與百會(huì)、印堂合用，共奏寧心安神之功。引氣歸元四穴均位于任脈之上，女子“二七而天癸至，任脈通”“七七任脈虛”，故針刺任脈穴位對(duì)治療圍絕經(jīng)期病癥十分相宜。中脘為胃之募穴、八會(huì)穴之腑會(huì)，是脾胃之氣結(jié)聚的部位?！堆?jīng)》稱其“一切脾胃之疾，無所不療”，《素問》又言：“胃不和則臥不安。”故針刺中脘、下脘有補(bǔ)益脾胃之效，后天之本若得滋養(yǎng)，則氣血生化有源，先天之本亦生培有根[14]。關(guān)元為任脈與足三陰經(jīng)交會(huì)穴，《類經(jīng)圖翼》曰：“此穴……女子蓄血之處。”關(guān)元穴是人體陰陽元?dú)饨魂P(guān)之地，氣海為人身大氣所歸，兩穴一為藏元之處，一為生氣之根，合用可補(bǔ)氣培元。此外，任脈行于胸腹正中，為“陰脈之?！?，與背部“陽脈之海”督脈相應(yīng)，故針刺任脈穴可“從陰引陽”，刺激患者體內(nèi)陽氣流轉(zhuǎn)全身[15]。

2.2 二灸：精灸補(bǔ)其不足，刺絡(luò)瀉其有余

《醫(yī)學(xué)入門》云：“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之。”說明灸法在臨床中具有重要的地位。灸法具有溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、補(bǔ)虛培本、扶陽固脫之效，寓補(bǔ)于通，補(bǔ)陽之余亦通陽行氣，對(duì)精血虧虛，氣血不足引起的失眠有較好的療效。臨床治療圍絕經(jīng)期失眠常用精灸，精灸是采用質(zhì)地細(xì)軟、顏色金黃的陳年艾絨，將其揉搓成米粒大小的艾炷，于穴位上點(diǎn)燃施灸的技術(shù)。精灸之法，其優(yōu)點(diǎn)在于取穴精準(zhǔn)、熱力集中、滲透力強(qiáng)、用時(shí)較短，摒棄了傳統(tǒng)灸法治療時(shí)產(chǎn)生的煙霧較大、痛感較強(qiáng)、用時(shí)較長的缺點(diǎn)，對(duì)患者來說更易接受[16]。刺絡(luò)法又稱“菀陳則除之”，是點(diǎn)刺穴位并擠壓皮膚使其出血，通過放血來祛除阻滯經(jīng)脈瘀血的針刺方法。無論是肝氣久虛，氣虛無力推動(dòng)血行，還是肝氣久郁，以致血行不暢，都會(huì)導(dǎo)致瘀血，故刺絡(luò)法在疏通經(jīng)脈，活血化瘀之余，亦可幫助精灸藥力透達(dá)經(jīng)絡(luò)，增強(qiáng)療效。

2.2.1 精灸補(bǔ)任脈

臨床上治療圍絕經(jīng)期失眠，精灸穴位多位于任脈，以引氣歸元四穴（中脘、下脘、氣海、關(guān)元）、心俞、肝俞、脾俞、三焦俞、巨闕、膻中為主穴。任脈為陰脈之海，與陽脈之海督脈前后相對(duì)，且兩經(jīng)交會(huì)于齦交，故精灸任脈可從陰引陽，使人體陰陽之氣趨于平衡，陰陽和調(diào)則神安得寐，失眠自解，正應(yīng)《素問》所言之“陰平陽秘，精神乃治”。引氣歸元四穴位于腹部，精灸四穴可補(bǔ)中焦氣血，暢中焦氣機(jī)，同時(shí)培元?dú)?，養(yǎng)精氣。心俞、肝俞、脾俞三穴合用，意在疏肝木之氣，強(qiáng)脾土之力，養(yǎng)心火之神。三焦通行諸氣，故取三焦俞以助疏調(diào)全身氣機(jī)，使肝氣調(diào)暢，脾土無克，心神無擾。巨闕為心之募穴，是心氣輸注之處。心藏神，主神明，《道藏經(jīng)》言“神門，巨闕”，大意為神之門乃巨闕也，即人體的神志活動(dòng)與此穴有關(guān)，故精灸巨闕可寧心安神。膻中乃八會(huì)穴之氣會(huì)，主治一切氣分疾病，《靈樞·脹論》載：“膻中者，君主之宮城也?！敝赋鲭兄?zé)在于護(hù)衛(wèi)君主之官，故精灸膻中可調(diào)理心氣，安定心神。

若患者伴有其他兼證，則應(yīng)隨癥加減：伴明顯氣血不足、四肢不溫者，加涌泉、足三里以強(qiáng)先天腎氣、后天脾胃之氣；伴脾胃不和、時(shí)有反酸噯氣者，加胃俞、章門以疏肝和胃；伴心膽氣虛、睡時(shí)易驚者，加膽俞以益氣鎮(zhèn)驚、寧心安神。

精灸的具體操作方法：用棉簽均勻蘸取適量紅花油涂抹于穴位之上，一則保護(hù)皮膚，二則固定艾炷，再將底部直徑2 mm，高約3 mm 的艾炷置于其上，輕輕用線香點(diǎn)燃，待皮膚泛紅、微有灼痛感時(shí)將其熄滅，此為一壯，灸至穴位周圍皮膚產(chǎn)生紅暈為度。

2.2.2 刺絡(luò)瀉背俞

在中醫(yī)理論中，五臟為陰，六腑為陽，胸腹為陰，背部為陽。背俞穴位于背部膀胱經(jīng)上，對(duì)應(yīng)五臟。元代滑伯仁《難經(jīng)本義》云：“陰陽經(jīng)絡(luò)，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應(yīng)?！闭f明臟腑之氣與俞募之穴相通。此外，《素問·陰陽應(yīng)象大論》有言：“陰病治陽，陽病治陰?！惫蚀探j(luò)背俞穴有陰陽同治之意，可瀉五臟之邪于外，調(diào)氣血之機(jī)于內(nèi)。圍絕經(jīng)期失眠之實(shí)證病機(jī)多為肝腎陰虛，肝郁化火，火擾心神，故刺絡(luò)時(shí)以心俞、肝俞兩穴為多。此外也需根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)隨證加減：如肝氣犯胃，食欲減退者，可加胃俞；肝火漸盛，易怒口苦者，可加膽俞。

2.3 三鞏固：耳針、背俞穴埋針

圍絕經(jīng)期作為女性需要經(jīng)歷的正常生理過程，因其大約會(huì)持續(xù)一年左右的時(shí)間，所以在使用針灸的同時(shí)，常配合耳穴壓豆和背俞穴埋針的治療方法，以更好地維持療效和更有針對(duì)性地治療患者的兼證。

2.3.1 耳針

利用耳穴治療疾病的歷史由來已久?！端貑枴酚醒裕骸岸?，宗脈之所聚?！闭f明十二經(jīng)脈皆匯聚于耳，耳穴與經(jīng)絡(luò)之間有著密切的聯(lián)系，通過望診耳部的形狀、顏色、血管等可輔助醫(yī)者診斷疾病[17]。清·吳尚先《理瀹駢文》曰：“手摩耳輪，不拘遍數(shù)，……此法亦治不睡?！敝赋鼋?jīng)常以手按摩耳輪可以治療失眠。而耳針?biāo)x穴位以心、肝兩穴為主，旨在疏肝行氣，寧心安神?，F(xiàn)代研究[18]表明，失眠與5-羥色胺、去甲腎上腺素、γ-氨基丁酸等神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)，針對(duì)耳部迷走神經(jīng)分布區(qū)的耳穴進(jìn)行刺激可以改善更年期女性的各項(xiàng)睡眠指標(biāo)[19]。張慧潔[20]認(rèn)為，耳穴可輔助針灸增強(qiáng)治療效果，提升治療的有效性。

2.3.2 背俞穴埋針

背俞穴埋針多選用五臟所藏五神之穴，與刺絡(luò)選用的五臟俞相對(duì)應(yīng)。中醫(yī)理論認(rèn)為，“心藏神、肝藏魂、肺藏魄、脾藏意、腎藏志”，故神堂、魂門、魄戶、意舍、志室五穴分別對(duì)應(yīng)心、肝、肺、脾、腎之神。五臟氣血充盈則五神得養(yǎng)，人體精力充沛，情緒飽滿?！端貑枴るx合真邪論》云：“靜以久留?！惫事襻槸煼ㄟm合用于需要持續(xù)留針的長期失眠，同時(shí)也延長了前期一針二灸產(chǎn)生的療效。

3 病案舉隅

患者，江某，女，48歲，2023年3月4日初診。主訴：停經(jīng)8 個(gè)月，伴失眠半年。患者2022 年8 月開始未見月經(jīng)來潮，2022 年10 月開始出現(xiàn)失眠癥狀，主要表現(xiàn)為入睡困難并睡后易醒，伴身體消瘦、精神不振、情緒焦慮、食欲不振、脫發(fā)等癥。2022 年12 月診斷為圍絕經(jīng)期失眠，給予口服右佐匹克?。看? mg，每日1次），失眠未見明顯緩解?？滔掳Y見：入睡困難，需靜臥2 h 以上方有睡意，睡眠淺，易驚醒，醒后情緒焦慮，更難入睡，每晚睡眠時(shí)間不足4 h，精神差，食欲不振，脫發(fā)，小便清，大便溏。舌脈表現(xiàn)：舌淡有齒痕，苔白，脈弦細(xì)。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分：18 分。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性失眠；中醫(yī)診斷：不寐（肝郁脾虛證）；治則：柔肝養(yǎng)血，益氣寧神；處方：（1）針刺穴位：引氣歸元四穴行補(bǔ)法（中脘、下脘、氣海、關(guān)元）；平刺百會(huì)、印堂；雙側(cè)足三里、三陰交行補(bǔ)法；神門、太沖、內(nèi)關(guān)、安眠。針刺時(shí)患者取仰臥位，腹部及腿部予紅外線治療儀照射，留針30 min。（2）精灸穴位：引氣歸元四穴（中脘、下脘、氣海、關(guān)元）、心俞、肝俞、膻中、足三里、三陰交、神門、涌泉，每穴灸2 壯。（3）刺絡(luò)穴位：心俞、肝俞。（4）耳穴壓豆：心、肝、神門。（5）背俞穴埋針：神堂、魂門、意舍，耳針停留2 d，雙耳穴位交替；背俞穴埋針2 d，患者自行取下。治療每2日1 次，每周治療3 次，佐匹克隆繼續(xù)服用，若在40 min內(nèi)自行入睡可予以調(diào)整用量。平時(shí)注意鍛煉，保持心情愉快，健康飲食。

2023 年3 月18 日復(fù)診：患者訴失眠較前改善，精神好轉(zhuǎn)，焦慮情緒減輕，納食一般，脫發(fā)減少，小便清，大便仍便溏。治療第1 周內(nèi)在1 h 內(nèi)可產(chǎn)生睡意，第2 周內(nèi)可在1 h 內(nèi)入睡，但仍無法達(dá)到深度睡眠，睡后易醒癥狀較前無明顯改善，持續(xù)睡眠時(shí)間在4 h 左右。舌脈表現(xiàn)：舌淡，苔白微膩，脈弦細(xì)。治療方案調(diào)整如下：針刺穴位加公孫、章門，平補(bǔ)平瀉手法，精灸穴位加脾俞、胃俞，右佐匹克隆用量減少為每次1 mg，余治療同前。

2023 年4 月1 日三診：患者訴失眠較前明顯改善，精神好轉(zhuǎn)，焦慮情緒明顯減輕，食欲良好，脫發(fā)減少，二便可，舌淡紅，苔薄白，脈弦?；颊攥F(xiàn)可在30 min 內(nèi)入睡，予停用右佐匹克隆。治療方案調(diào)整如下：針刺穴位去百會(huì)、印堂、內(nèi)關(guān)，停刺絡(luò)治療，精灸加三焦俞，余治療同前，時(shí)間調(diào)整為每3日1次，每周2次。

2023年6月電話隨訪，患者訴失眠癥狀顯著改善，精神良好，不再頻繁產(chǎn)生焦慮情緒，食欲佳，脫發(fā)明顯減少，二便調(diào)。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分：9分。

按語：此患者病癥是典型的圍絕經(jīng)期失眠，證型為肝郁脾虛?；颊咭蚰挲g增長進(jìn)入圍絕經(jīng)期，此生理變化使得患者氣血不足，無以濡養(yǎng)肝臟，以致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，久而久之，肝郁化火，上擾心神，患者出現(xiàn)焦慮癥狀；肝氣不舒，則肝魂不安，“隨神往來者謂之魂”，魂不安則神不寧，以致患者失眠日久；肝膽互為表里，肝失濡養(yǎng)則膽必受其擾，膽氣不寧則睡時(shí)易驚；而肝木又克脾土，脾失健運(yùn)，水液運(yùn)化失常，水谷運(yùn)化不及，故患者食欲不振，小便清，大便溏；長期睡眠不足則精神不治，臟腑失養(yǎng)，脾胃作為后天之本無以濡養(yǎng)先天之精，氣血生化不足，發(fā)為血之余，故患者出現(xiàn)消瘦、脫發(fā)癥狀。根據(jù)患者表現(xiàn)，立法疏肝調(diào)神，健脾益氣，并整合針刺、精灸、刺絡(luò)、耳針、埋針等治療手段。針刺引氣歸元四穴行補(bǔ)法，力求補(bǔ)氣培元、健運(yùn)中州；平刺百會(huì)、印堂以調(diào)神醒腦開竅；雙側(cè)足三里、三陰交亦行補(bǔ)法，以益氣養(yǎng)血、健脾和胃；取神門、太沖、內(nèi)關(guān)、安眠以疏肝理氣、寧心安神。精灸引氣歸元四穴并足三里、三陰交以補(bǔ)脾氣，養(yǎng)元?dú)?；心俞、肝俞以柔肝養(yǎng)心；三焦俞、膻中合用可調(diào)理全身氣機(jī)，以助肝氣暢達(dá)，營衛(wèi)二氣運(yùn)行有序，則寤寐正常；涌泉位于腳心，可引火歸原，降心火于腎水以治療失眠。因患者情志不遂，肝氣郁結(jié)日久，郁而化火，火熱擾神，故刺絡(luò)心俞、肝俞以疏肝瀉熱、清心安神。耳針取心、肝、神門以疏肝養(yǎng)心安神。背俞穴埋針神堂、魂門、意舍以寧心神、安肝魂、適脾意。復(fù)診時(shí)患者睡眠、情緒有好轉(zhuǎn)，但納食一般，仍有大便溏的表現(xiàn)，故針刺穴位加公孫、章門，精灸加脾俞、胃俞以健脾氣、和胃氣，以改善患者食欲不振之象。三診時(shí)患者睡眠質(zhì)量改善良多，食欲好轉(zhuǎn)，故停止百會(huì)、印堂、內(nèi)關(guān)的針刺治療，一則減輕針刺產(chǎn)生的痛感，二則減少留針久產(chǎn)生的刺激量；停刺絡(luò)治療，保留心俞、肝俞之精灸，養(yǎng)肝補(bǔ)心安神之余，以防泄熱太過反致病甚?；颊咴谥委熯^后不斷減量右佐匹克隆，癥狀明顯改善后可達(dá)停用標(biāo)準(zhǔn)，證明疏肝調(diào)神整合針灸方案有明顯療效。