維持性血液透析患者用藥依從性的影響因素分析

付小麗 吳楠楠 胡潔萍 方慧

【摘要】? 目的? 分析維持性血液透析（MHD）患者磷結合劑用藥依從性的影響因素，為提高MHD患者磷結合劑用藥依從性提供依據(jù)。方法? 選取2022年6月- 2023年3月醫(yī)院收治的146例MHD患者作為調查對象，采用Morisky藥物依從性量表（MMAS-8）評估患者的用藥依從性水平，采用單因素分析和多因素Logistic回歸模型，分析患者依從性的影響因素。結果? 146例MHD患者中，服藥依從性良好的有53例，占比為36.3％；服藥依從性差的有93例，占比63.7％。單因素分析結果顯示，就業(yè)情況、教育程度、家庭人均月收入、每天服藥總量、社會支持總分、血磷水平對患者服藥依從性有影響，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而性別、年齡、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式、透析時長、服藥不良反應以及血鈣、白蛋白、血紅蛋白甲狀旁腺素等指標對患者的服藥依從性無影響（P>0.05）。MHD患者服藥依從性除與社會支持中的客觀支持維度不相關外，與社會支持其他各維度評分及總分均呈正相關（P<0.05）。多因素Logistic 回歸分析結果顯示，社會支持總分（OR=1.068）、家庭人均月收入（OR=1.959）是影響MHD患者用藥依從性的主要因素（P<0.05）。結論? MHD患者磷結合劑用藥依從性較差，醫(yī)務工作者應重點關注社會支持水平和家庭月收入水平較低患者，提高其對磷結合劑用藥依從性。

【關鍵詞】? 維持性血液透析；磷結合劑；用藥依從性；社會支持；相關性

中圖分類號? R692.5;R969.3? ?文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2024）11--04

高磷血癥是慢性腎臟病（CKD）患者在透析治療過程中常見的并發(fā)癥，也是透析治療患者導致心血管不良事件，是發(fā)生死亡的危險因素[1]。因此，在CKD患者進行維持性血液透析（MHD）治療過程中預防高磷血癥的發(fā)生已經(jīng)成為重要的環(huán)節(jié)。使用磷結合劑是減少高磷血癥患者腸道磷吸收的一項重要治療措施，對于降低患者的血磷具有重要的作用[2]。有研究顯示，51% 的MHD高磷血癥患者存在磷結合劑服藥依從性低的現(xiàn)象，導致治療效果降低[3]。社會支持是指運用一定的物質和精神手段對患者進行幫助的行為總和，是應激和壓力的主要緩沖因素，能為患者提供所需的外部資源及良好的心理感受，讓患者感受到支持、理解，進而提高治療的積極性[4]。本研究主要分析探討MHD患者服用磷結合劑依從性現(xiàn)狀及服藥依從性影響因素，現(xiàn)將結果報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 調查對象

選取2022年6月- 2023年3月醫(yī)院收治的148例MHD患者作為調查對象，納入標準MHD治療時間≥6個月的腎衰竭患者；規(guī)律透析且每周透析＞2次患者；高磷血癥患者（血清磷＞1.78mmol/L），且遵醫(yī)囑持續(xù)服用磷結合劑時間≥2周者；年齡≥18歲，無溝通障礙。排除標準：甲狀旁腺切除患者；伴有免疫系統(tǒng)或甲狀腺疾??；重癥或無法配合患者。本研究項目已經(jīng)通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2? 調查內容及工具

（1）一般資料調查表：采用自行設計的調查表對透析患者年齡、性別、就業(yè)情況、教育程度、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式、家庭人均月收入、透析總時長、每天服藥總量、服藥不良反應、主要實驗室指標（血磷、血鈣、血紅蛋白、白蛋白、甲狀旁腺素）等基本資料進行調查。

（2）用藥依從性：采用Morisky藥物依從性量表（MMAS-8）[5]評估MHD患者的用藥依從性水平。該量表由8個條目組成，總分8分。其中第8個條目采用Likert 5級評分法，回答“從不/幾乎不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄翱偸恰狈謩e計1、0.75、0.50、0.25、0分。其余７個條目回答“否”或“是”計1分或0分，第5個條目反向計分。依據(jù)結果可分為用藥依從性差（≤６分），依從性好（＞６分）。

（3）社會支持水平：采用社會支持評定量表（SSRS）[6]評估MHD患者的社會支持水平。該量表包括客觀支持、主觀支持、支持利用度3個維度，共計10個條目，分數(shù)越高，社會支持水平越高。

1.3? 調查方法

本項目采用問卷星開展調查。研究者向患者解釋本研究的目的和內容，征得患者同意后，將電子問卷二維碼發(fā)送給符合條件的患者，由患者自行填寫，研究者不做任何提示或指導，答題完成后，當場收回。共發(fā)放調查問卷148份，回收146份，剔除無效問卷，有效回收率為98.6％。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。采用Pearson相關分析患者用藥依從性總分與社會支持總分及各維度得分之間的相關性。采用多因素Logistic回歸分析影響患者服藥依從性的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 影響MHD患者用藥依從性的單因素分析

146例MHD患者中，服藥依從性良好的有53例，占比為36.3％；服藥依從性差的有93例，占比63.7％。單因素分析結果顯示，就業(yè)情況、教育程度、家庭人均月收入、每天服藥總量、社會支持總分、血磷水平對患者服藥依從性有影響，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而性別、年齡、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式、透析時長、服藥不良反應以及血鈣、白蛋白、血紅蛋白甲狀旁腺素等指標對患者的服藥依從性無影響（P>0.05），見表1。

2.2? MHD患者用藥依從性與社會支持的相關分析

MHD患者用藥依從性評分與社會支持各維度評分均服從正態(tài)分布。MHD患者服藥依從性與社會支持中的客觀支持維度不相關（P>0.05），與主觀支持、對支持的利用度等2項社會支持維度評分及總分均呈正相關（P<0.05），見表2。

2.3? MHD患者用藥依從性影響因素的Logistic 回歸分析

以MHD患者用藥依從性為因變量（依從性好＝1，依從性差＝0），以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析。結果顯示，社會支持總分、家庭人均月收入是影響MHD患者用藥依從性的主要因素（P<0.01），見表3。

3? 討論

3.1? MHD患者用藥依從性現(xiàn)狀

本次調查結果顯示，63.7％患者服用磷結合劑依從性差，36.3％患者服用磷結合劑依從性良好，提示維持性血液透析患者服用磷結合劑依從性現(xiàn)狀不佳。該研究的用藥依從性差的發(fā)生率高于國外學者Umeukeje等[7]研究結果，也高于岳曉紅[8]等的研究結果。導致該研究結果差異的主要原因可能與本項目研究資料采集階段處于疫情高峰期間，以及研究人群和測量工具等不同有關。導致患者用藥依從性差的原因主要與服藥量較多、需要嚼服、口感差、藥物反應大以及患者對磷結合劑服藥的認知程度不夠有關。此外，有研究顯示，僅有52.8%的臨床護理工作人員會在治療期間詢問患者的服藥情況[9]，因此，在臨床治療過程中，醫(yī)護工作者應在確?；颊忒熜У那疤嵯卤M可能減少患者服藥種類和數(shù)量，選用體積小、口感好、效果好、胃腸反應小的磷結合劑，并經(jīng)常關注和詢問患者服藥情況，提高患者的用藥依從性。

3.2? MHD患者用藥依從性得分與社會支持水平存在正相關關系

本結果顯示，MHD患者服藥依從性除與社會支持中的客觀支持維度不相關外，與社會支持其他各維度評分及總分均呈正相關，提示MHD患者社會支持水平評分可以預測MHD患者的用藥依從性水平，與茍輝等[10]研究結果相似。主觀支持是患者感受來自親人、同事、朋友的精神和心理方面的支持，是患者的自我感知覺。主觀支持越高的患者用藥依從性越高，可能與患者具有更樂觀的生活態(tài)度和良好的自律性有關。與此同時，對支持利用度高的患者能夠充分利用患者主觀與客觀支持資源，提高患者自身的用藥依從性。因此，醫(yī)務工作者應通過各種方式提高患者社會支持水平、主觀支持水平以及對支持的利用度，增強患者的用藥依從性。

3.3? MHD患者用藥依從性的影響因素

（1） 社會支持：本研究結果顯示，社會支持是MHD患者用藥依從性的影響因素，社會支持越大的患者磷結合劑用藥依從性越好。這與以往多項研究[10-12]結果相同。社會支持是指社會各方面，包括家庭、親屬、朋友、社會組織等所給予個體的精神上和物質上的幫助、支持，反映了一個人與社會聯(lián)系的質量和密切程度。分析該結果的原因，可能是因為社會支持率高的患者，受到家人或朋友的提醒和督促越多，為患者提供情感上和物質上的支持也越多，這可能成為患者繼續(xù)實施堅持服藥行為和自我管理的強大動力，有助于培養(yǎng)患者更好的服藥習慣。 社會支持也體現(xiàn)在臨床治療和護理過程中由醫(yī)護人員等對患者進行良好的引導，使患者獲得尊重感及被愛感，讓患者感受到支持、理解，進而提高治療積極性，增強用藥依從性等有關[13]。因此，患者的血液透析期間，醫(yī)護工作人員應充分了解并關注患者的社會支持情況，給予患者更多的理解和支持，尊重患者的感受，聆聽患者的感受和心理狀況，提高患者的用藥依從性。

（2）家庭人均月收入：本次研究結果顯示，家庭人均月收入是MHD患者用藥依從性的影響因素，家庭人均月收入越高，患者的用藥依從性越好，與何茂芯等[14]研究結果一致。導致該結果的主要原因可能與以下兩方面有關：其一，家庭人均月收入低的患者，在治療方案的選擇時受家庭經(jīng)濟狀況的影響，未能夠選擇最佳的治療方案，導致影響治療效果的情況發(fā)生；其二，新型磷結合劑雖然在口感、效果、不良反應、藥片體積等方面都有所改善，但價格遠高于醫(yī)保范疇的降磷藥物，增加了患者的經(jīng)濟負擔。因此，導致有部分患者會拒絕服用磷結合劑，甚至出現(xiàn)停服磷結合劑的情況發(fā)生。建議臨床醫(yī)務工作者在對患者進行治療的過程中，加強患者對高磷危害的認知，降低因用藥依從性差導致的不良后果。與之相反，家庭月收入較高的患者則更有能力支付藥物和治療費用，能夠更好的選擇合適的藥物和治療方案，能夠提高患者的用藥依從性。 因此，臨床工作人員應充分了解患者的病情和家庭經(jīng)濟情況，為患者選擇合適的磷結合劑，同時增加對患者的心理護理，增強患者治療的積極性，提高患者的用藥依從性。

綜上所述，MHD患者的磷結合劑用藥依從性較差，在治療的過程中，醫(yī)務工作者應重點關注社會支持水平和家庭月收入水平較低患者，選擇合適的磷結合劑，減少服藥種類和數(shù)量，增強患者對磷結合劑用藥的認知，密切關注患者的服藥情況，提高患者的用藥依從性。由于本項目僅抽取研究者所在醫(yī)院的血液凈化中心患者為研究對象，樣本來源代表性不夠，樣本量相對不足，研究結果推論到其他醫(yī)院患者中尚需謹慎。未來可擴大抽樣范圍，增加樣本量，進一步深入研究。

4? 參考文獻

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[2023-12-15收稿]