軟通道微創(chuàng)穿刺引流與內(nèi)科保守治療原發(fā)性腦干出血的臨床療效比較

趙 波，王嘉琛，聶 文，楊 松

（1.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院，山東 膠州 266318；2.山東省青島第二衛(wèi)生學(xué)校，山東 青島 266308）

原發(fā)性腦干出血（primary brainstem hemorrhage，PBSH）是一種臨床特定類型的腦出血，通常與高血壓有關(guān)，占所有顱內(nèi)出血5%～10%。PBSH 具有發(fā)病年齡較小、驟然發(fā)病、進(jìn)展迅速、致殘率和致死率較高等臨床特點(diǎn)，血腫體積＞5ml 的病人病死率為＞80%[1]。無(wú)論國(guó)內(nèi)外對(duì)于PBSH 外科手術(shù)的研究均存在局限性，手術(shù)療效的評(píng)估缺乏大樣本量病例研究及高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)支持，對(duì)于腦干出血的手術(shù)指征確定必須極為謹(jǐn)慎，外科手術(shù)的主要目的在于清除血腫，以減輕對(duì)腦干的壓迫，并同時(shí)清除導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)炎癥和退變的出血產(chǎn)物。由于開(kāi)顱手術(shù)的高創(chuàng)傷性和技術(shù)要求、立體定向技術(shù)的部分局限性，尤其對(duì)于基層醫(yī)院，CT 引導(dǎo)下軟通道微創(chuàng)技術(shù)具有與立體定向技術(shù)相類似的多重優(yōu)勢(shì)，是治療PBSH 的有效辦法。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 膠州醫(yī)院神經(jīng)外科2020 年7 月-2023 年6 月收治的39 例PBSH 病人，其中男性31例，女性8 例；年齡31～75 歲，平均（48.50±14.61）歲。發(fā)病至入院時(shí)間為30min～6h，術(shù)前均行CT檢查，排除其他手術(shù)禁忌證，排除腦疝的病人，血腫體積均＞3ml（圖1）。采用的手術(shù)方法：①7 例出血量為3～5ml的病人中，5 例接受保守治療，2 例接受軟通道微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)。②24 例出血量為5～10ml 的病人中，9 例接受保守治療，15 例接受軟通道微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)。③8 例出血量＞10ml 的病人中，2 例接受保守治療，6例接受軟通道微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)。按照治療方法將其分為保守治療組16 例，軟通道引流組23例。兩組病人的基線資料相似（表1），確保研究的可比性。病例均在病人家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)后納入研究（倫理批件號(hào)：JZDFLL20240218）。

表1 39例原發(fā)性腦干出血病人的臨床資料

圖1 腦橋出血CT 1A、1B 腦橋出血1C 腦橋出血破入第四腦室 圖2 穿刺定位方法2A 手術(shù)前定位畫(huà)線2B 定位畫(huà)線示意圖2C 引流管穿刺方向 圖3 引流管置入后復(fù)查CT 3A～3C 腦橋血腫置入引流管

1.2 穿刺方法 全身麻醉，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，上線以星點(diǎn)至枕外粗隆為連線，內(nèi)線為中線，外線及下線為發(fā)際線，四線形成梯形，對(duì)角交叉點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，手動(dòng)錐顱，錐顱鉆方向斜上、沿標(biāo)記點(diǎn)向?qū)?cè)眼球中點(diǎn)，刺破硬腦膜，在鋼針導(dǎo)引下將10 號(hào)硅膠管沿穿刺方向置入血腫中心（深度依據(jù)術(shù)前CT 測(cè)量），拔出針芯，輕輕回抽見(jiàn)暗紅色血凝塊，提示穿刺成功，固定引流管（圖2）。

1.3 治療方法 兩組病人均接受PBSH 的常規(guī)治療，例如：保持氣道通暢，病情需要時(shí)實(shí)施氣管插管和呼吸機(jī)輔助通氣，或盡快進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)。同時(shí)，采取措施治療肺部感染、穩(wěn)定血壓、鎮(zhèn)靜和降低顱內(nèi)壓等。

接受軟通道微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)的病人需符合以下條件：①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；②意識(shí)明顯受損（GCS 3～8 分）；③血腫體積＞3ml；并已獲得家屬的知情同意。手術(shù)在復(fù)合手術(shù)室進(jìn)行，治療組在CT 定位后進(jìn)行早期軟通道置入。先確定掃描基線，確認(rèn)最大血腫層面和穿刺點(diǎn)，選擇適當(dāng)?shù)拇┐搪窂胶徒嵌?，使用專用器械進(jìn)行定向鉆孔并置入硅膠軟管。然后使用注射器抽吸血腫，待抽出血腫量達(dá)到1/3后，再置入顱腦外引流器進(jìn)行引流。同時(shí)可經(jīng)引流管向血腫腔注射尿激酶，每日2 次，每次2 萬(wàn)U。待CT 復(fù)查顯示血腫基本清除后，拔除引流管（圖3）。根據(jù)手術(shù)前是否存在非交通性腦積水，進(jìn)行側(cè)腦室體外引流術(shù)。

1.4 評(píng)估指標(biāo) 對(duì)兩組病人的臨床數(shù)據(jù)、生存狀態(tài)、神經(jīng)功能恢復(fù)和預(yù)后進(jìn)行比較。使用修訂Rankin 量表（mRS）評(píng)估病人30d 生存狀態(tài)。使用Glasgow 預(yù)后量表（GOS）評(píng)估治療后90d 神經(jīng)功能恢復(fù)和預(yù)后情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料使用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。均以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果（表1）

兩組基線數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著差異（均P＞0.05）。在軟通道引流組中，16例病人術(shù)后立即行CT檢查顯示血腫清除良好，5 例病人殘留血腫體積＜1ml，2 例病人術(shù)后需要尿激酶治療。軟通道引流組和保守治療組在術(shù)后30d的病死率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；軟通道引流組和保守治療組在術(shù)后90d神經(jīng)功能改善（mRS 評(píng)分）方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；軟通道引流組和保守治療組再出血率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討 論

PBSH 是一種特定類型的腦出血，通常與高血壓有關(guān)，占所有顱內(nèi)出血5%～10%[2]；其中腦橋出血占77.2%～94.5%[3]。與其他類型的腦出血相比，腦干出血病人平均發(fā)病年齡較小，發(fā)病年齡偏向于40～60歲，具有驟然發(fā)病、進(jìn)展迅速、致殘率和致死率均較高的臨床特點(diǎn)，出血量即使很小預(yù)后仍然很差，或者病情在短時(shí)間內(nèi)急劇惡化[4]。血腫體積＞5ml 的病人病死率＞80%[1]。隨著血腫液化，大量炎癥因子被釋放，同時(shí)伴有腦脊液循環(huán)不暢等因素，導(dǎo)致嚴(yán)重的腦組織水腫和壞死[5]。大多數(shù)病人死于繼發(fā)性損傷引起的腦干功能衰竭。目前，關(guān)于腦干出血病人是否需要外科干預(yù)存在爭(zhēng)議。迄今為止，仍缺乏能夠明確顯示外科手術(shù)對(duì)改善腦干出血病人預(yù)后的隨機(jī)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。因此，對(duì)于手術(shù)指征的確定必須非常謹(jǐn)慎。神經(jīng)外科手術(shù)的主要目的在于清除血腫，以減輕對(duì)腦干的壓迫，并同時(shí)清除導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)炎癥和退變的出血產(chǎn)物，腦干對(duì)這些細(xì)胞毒性效應(yīng)特別敏感。因此早期緩解血腫對(duì)腦干組織的壓迫和預(yù)防繼發(fā)性損傷是治療的重點(diǎn)[6]。由于開(kāi)顱手術(shù)的創(chuàng)傷性和技術(shù)要求，軟通道微創(chuàng)技術(shù)被認(rèn)為是治療腦出血的一種具有前景的替代方法，筆者通常在病人發(fā)病后6～24h 內(nèi)完成手術(shù)[7]，手術(shù)過(guò)程中能夠根據(jù)血腫位置及時(shí)調(diào)整置管角度，術(shù)中及時(shí)引出血腫，緩解血腫對(duì)腦干的壓迫。

1989 年，TAKAHAMA 等[8]首次報(bào)道CT 引導(dǎo)下行立體定向穿刺術(shù)治療腦干血腫，結(jié)果顯示：手術(shù)組中9 例病人的預(yù)后情況優(yōu)于保守治療組的46例病人。立體定向技術(shù)顯示出其治療潛力。然而，由于其受限于高昂的設(shè)備成本以及對(duì)專業(yè)知識(shí)與技能的嚴(yán)格要求，導(dǎo)致該技術(shù)無(wú)法普遍應(yīng)用于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)也可能增加病人治療成本；此外，醫(yī)生和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)必須接受專門的培訓(xùn)和持續(xù)的臨床實(shí)踐，才能夠熟練掌握這項(xiàng)技術(shù)。值得一提的是，CT引導(dǎo)下的軟通道微創(chuàng)技術(shù)同時(shí)具有與立體定向技術(shù)相類似的優(yōu)勢(shì)：手術(shù)過(guò)程中無(wú)需牽拉、電凝或切割，大大降低醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)，可以盡早、低操作難度、最小創(chuàng)傷清除腦干血腫[9]。同時(shí)還具備一些立體定向技術(shù)所不具備的優(yōu)點(diǎn)：使用成本低、適用范圍廣、操作難度小，尤其適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用等。通過(guò)穿刺引流治療腦干血腫，有助于減少殘余血腫對(duì)正常腦干組織的壓迫，進(jìn)而減少繼發(fā)性腦干損傷的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]，或利用注射尿激酶的方法引流顱內(nèi)血腫，進(jìn)一步減少血性炎癥介質(zhì)對(duì)腦組織的損害[12]。但本項(xiàng)研究仍有一定局限性，例如與立體定向穿刺技術(shù)相比，微通道穿刺引流技術(shù)缺乏足夠高的穿刺準(zhǔn)確性，可能需要在3D-CT 下調(diào)整穿刺管位置，這可能會(huì)帶來(lái)額外副損傷；由于本研究的樣本量較小，研究結(jié)果可能不適用于所有類型的腦干出血情況。因此，未來(lái)研究需要繼續(xù)增加樣本量，并采用更科學(xué)的篩選標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)提高操作規(guī)范性，以進(jìn)一步驗(yàn)證該技術(shù)的有效性和適用性。

綜上所述：相對(duì)于內(nèi)科保守治療，軟通道微創(chuàng)穿刺引流是臨床治療PBSH 的有效辦法，可以降低病人病死率并改善病人的部分神經(jīng)功能，具有臨床應(yīng)用安全、醫(yī)源性損傷小、設(shè)備成本低、操作便捷等各項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)，病人亦更容易耐受這種微創(chuàng)手術(shù)并可從中獲益。