神經(jīng)外科機(jī)器人在高血壓腦出血手術(shù)的臨床應(yīng)用（附54例分析）

王煥明，胡 飛，陳 俊，熊玉波，楊崇陽，涂圣旭

（武漢腦科醫(yī)院 長航總醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 430010）

武漢腦科醫(yī)院2021 年3 月-2022 年8 月，采用國產(chǎn)Remebot 神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人輔助對(duì)54 例高血壓腦出血病人行腦內(nèi)血腫微創(chuàng)鉆孔引流手術(shù)，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭部CT 檢查幕上出血量≥30ml或幕下出血量≥10ml；②麻醉評(píng)估可耐受全麻手術(shù)；③病人家屬對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥均能充分了解，同意鉆孔引流手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、煙霧病或腦腫瘤卒中引起的腦內(nèi)出血；②出血量在90ml以上和（或）腦疝致雙側(cè)瞳孔散大，生命體征不穩(wěn)定者；③患有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。本組男29例，女25例；年齡23～88歲，平均55.18 歲。起病時(shí)間2～24h，平均6.05h。臨床表現(xiàn)：突發(fā)頭痛、頭昏38 例，惡心、嘔吐25 例，一側(cè)肢體無力45 例，失語36 例，意識(shí)不清39 例。血腫量15～75ml，平均45.65ml。出血部位：殼核35 例，腦葉10例，丘腦5例，腦干2例，小腦2例。其中15例病人腦出血破入腦室系統(tǒng)。倫理批件號(hào)：L20210048。

1.2 術(shù)前手術(shù)計(jì)劃 病人發(fā)病并確診腦出血6～8h，完善常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后，在病人雙側(cè)頭部黏貼5～6枚標(biāo)志點(diǎn)，行320 排頭部螺旋CT 薄層掃描，層厚為1mm。將CT 影像學(xué)資料輸入Remebot 神經(jīng)外科機(jī)器人計(jì)劃系統(tǒng)，進(jìn)行三維顱骨重建，并找到血腫最大層面（圖1A），以血腫中心為靶點(diǎn)，根據(jù)血腫具體形態(tài)設(shè)計(jì)引流管置入數(shù)量及置管方向。設(shè)置路徑時(shí)盡量按照血腫長軸進(jìn)行穿刺，幕上出血穿刺點(diǎn)一般在額部，幕下出血穿刺點(diǎn)一般選擇入顱路徑最短處，如有血腫破入腦室者，一并在腦內(nèi)出血的對(duì)側(cè)設(shè)計(jì)腦室外引流手術(shù)路徑及手術(shù)靶點(diǎn)（圖1B）。

圖1 高血壓腦出血病人手術(shù)前后CT 1A 術(shù)前1B 術(shù)前手術(shù)計(jì)劃1C 術(shù)后第1天1D 術(shù)后第3天1E 術(shù)后第5天

1.3 手術(shù)方法 病人取仰臥位，全身麻醉滿意后，以頭釘及頭架固定病人頭部，將Remebot 神經(jīng)外科機(jī)器人與手術(shù)床固定穩(wěn)定。先將神經(jīng)外科機(jī)器人的機(jī)械臂歸零，選取病人頭部的4個(gè)標(biāo)志點(diǎn)進(jìn)行注冊(cè)，然后取1 個(gè)標(biāo)志點(diǎn)驗(yàn)證注冊(cè)的準(zhǔn)確性，確認(rèn)誤差＜0.5mm。最后分別在病人頭部的左、右、前、后4 個(gè)方向進(jìn)行機(jī)器人注冊(cè)，并實(shí)現(xiàn)病人圖像空間與手術(shù)操作空間的相互映射。在圖像空間進(jìn)行穿刺路徑的模擬，確認(rèn)機(jī)械臂運(yùn)動(dòng)軌跡安全后，啟動(dòng)機(jī)器人的機(jī)械臂，標(biāo)記病人頭部鉆孔引流的入顱點(diǎn)。機(jī)械臂返回消毒位，常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾單，做一長約3cm手術(shù)切口，逐層切開頭皮各層，顱骨鉆1cm直徑大小骨孔，電灼硬膜后十字切開硬膜，機(jī)械臂套無菌罩，安裝無菌定位導(dǎo)向器，再次啟動(dòng)機(jī)械臂到達(dá)顱骨鉆孔處，沿機(jī)械臂定位方向置入10 號(hào)外引流管。確認(rèn)引流管到達(dá)血腫腔后，經(jīng)引流管以5ml注射器小心抽吸血腫，抽吸排空一般不超過血腫總量的1/3。最后機(jī)器人機(jī)械臂復(fù)位，引流管皮下潛行并妥善固定。如有血腫破入腦室者，在機(jī)器人輔助下同時(shí)行對(duì)側(cè)腦室外引流術(shù)，有意識(shí)障礙者加行氣管切開術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后病人送入ICU 繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療，4～8h 后復(fù)查頭部CT，觀察引流管位置與血腫排空情況，并確定無再出血。術(shù)后第1 天開始將尿激酶5 萬U 溶入5ml 生理鹽水經(jīng)引流管注入血腫腔，若合并腦室外引流管，腦室外引流管同時(shí)注入1～2 萬U 尿激酶，夾閉1h 后開放引流。一般每日注射1～2次，每天復(fù)查CT 觀察血腫變化情況。若血腫已基本引流徹底，迅速拔除引流管，然后繼續(xù)轉(zhuǎn)至普通病房行后續(xù)康復(fù)及高壓氧治療。

1.5 術(shù)后評(píng)價(jià) 采用日常生活能力量表（activities of daily living scale，ADL）對(duì)術(shù)后病人進(jìn)行療效評(píng)定，將病人術(shù)后功能狀況分為5 個(gè)等級(jí)：0 級(jí)為生活自理（100分），日常生活活動(dòng)能力良好，不需他人幫助；Ⅰ級(jí)為輕度功能障礙（61～99分），能獨(dú)立完成部分日?；顒?dòng)，但需要一定幫助；Ⅱ級(jí)為中度功能障礙（41～60 分），需要極大幫助才能完成日常生活活動(dòng)；Ⅲ級(jí)為重度功能障礙（20～40 分），生活依賴明顯；Ⅳ級(jí)為極嚴(yán)重功能障礙（20 分以下），生活完全需要依賴。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況 本組54 例病人術(shù)中機(jī)器人操作時(shí)間20～40min，平均30.38min。術(shù)中置管完成后，使用5ml 注射器抽吸出5～15ml 暗紅色血凝塊，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，將引流管皮下潛行并固定，最后帶引流管安全返回ICU病房。

2.2 術(shù)后情況 54例病人術(shù)后常規(guī)4～6h復(fù)查頭部CT，提示血腫體積減小10%～30%，引流管位置良好（圖1C）。本組無術(shù)后再出血病例。所有病例經(jīng)引流管向血腫腔注射尿激酶5 萬U，合并腦室出血的病人向腦室外引流管注射尿激酶1～2 萬U，引流2～5d后血腫清除率80%～100%，平均引流時(shí)間3.58d。拔除引流管前確認(rèn)占位效應(yīng)基本消失或顯著減輕，腦室內(nèi)血凝塊完全消失（圖1D、1E）。本組病人術(shù)后仍有意識(shí)障礙10 例，均予以氣管切開術(shù)，并經(jīng)抗感染和對(duì)癥治療后明顯好轉(zhuǎn)。本組術(shù)后無顱內(nèi)感染、腦積水、癲癇等情況出現(xiàn)。住院時(shí)間12～20d，平均15.6d，出院后繼續(xù)轉(zhuǎn)外院行康復(fù)和高壓氧治療。

2.3 隨訪 所有病人出院后隨訪時(shí)間3～12 個(gè)月，平均8.8個(gè)月。本組無死亡病例。通過ADL量表對(duì)病人術(shù)后病情進(jìn)行評(píng)分，其中ADL 評(píng)分0 級(jí)10 例，Ⅰ級(jí)15 例，Ⅱ級(jí)19 例，Ⅲ級(jí)5 例，Ⅳ級(jí)5 例。按照ADL量表評(píng)分，取得滿意手術(shù)療效（ADL 0～Ⅱ級(jí)）44 例，占比81.48%。

3 討 論

腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起出血，占所有腦卒中20%～30%，急性期病死率為30%～40%[1]。腦出血發(fā)生原因主要與腦血管病變有關(guān)，即與高血壓、高血脂、高血糖、動(dòng)脈硬化等密切相關(guān)。其中高血壓引起的腦出血比例可高達(dá)70%～80%，腦出血的高病死率和高致殘率是死亡與殘疾的主要原因之一[2]。腦出血的病人往往由于情緒激動(dòng)、費(fèi)勁用力時(shí)突然發(fā)病，早期病死率很高，幸存者中多數(shù)留有不同程度運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、言語和吞咽障礙等后遺癥[3]。老年病人發(fā)病率相對(duì)較高，疾病發(fā)生與腦底小動(dòng)脈持續(xù)長期受壓有關(guān)，從而誘發(fā)病理性變化，降低血管彈性，一旦情緒激動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，容易導(dǎo)致腦底小動(dòng)脈發(fā)生破裂，血液會(huì)進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)或腦室內(nèi)誘發(fā)自發(fā)性腦出血[4]。

腦出血手術(shù)的目的主要在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受損神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減輕腦出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。目前腦出血有多種手術(shù)方式，主要包括開顱血腫清除術(shù)、血腫腔穿刺鉆孔引流術(shù)、立體定向血腫抽吸術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)等。這幾種手術(shù)方式均有其優(yōu)缺點(diǎn)[5]：開顱血腫清除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是能夠快速清除血腫，并可在直視下電凝止血，能夠避免穿刺造成的血管損傷。硬通道/軟通道穿刺引流術(shù)穿刺步驟精細(xì)精確，置入引流管后很少出現(xiàn)穿刺道出血。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)可在直視下進(jìn)行，術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)低，血腫排空率高，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，具有創(chuàng)傷小、療效好的優(yōu)點(diǎn)。立體定向血腫抽吸術(shù)可快速清除腦內(nèi)血腫，手術(shù)安全有效且損傷小，相比內(nèi)科保守治療可改善遠(yuǎn)期預(yù)后，但要先安裝立體定向框架，這大大增加病人的疼痛刺激，可能導(dǎo)致病人血壓進(jìn)一步增高，還有再出血的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人輔助腦出血手術(shù)有其獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，其克服立體定向血腫抽吸術(shù)的一些缺點(diǎn)，同時(shí)又保留立體定向手術(shù)的一些優(yōu)點(diǎn)[6-8]。本研究采用國產(chǎn)Remebot 神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人對(duì)54 例高血壓腦出血病人行鉆孔引流手術(shù)，手術(shù)操作平均時(shí)間僅為30.38min，術(shù)后平均引流時(shí)間3.58d，平均住院時(shí)間為15.6d，手術(shù)定位精準(zhǔn)，同時(shí)極大降低病人手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，提高手術(shù)療效。廖長品等[9]使用機(jī)器人引導(dǎo)腦室分區(qū)穿刺引流治療23 例重型腦室內(nèi)出血，病人術(shù)后24h內(nèi)血腫殘余量更低，引流管留置時(shí)間更短，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)腦積水發(fā)生率更低，術(shù)后6 個(gè)月時(shí)GCS 評(píng)分及ADL 評(píng)分明顯更高，NIHSS 評(píng)分明顯更低。提示機(jī)器人引導(dǎo)腦室分區(qū)穿刺引流術(shù)是一種較安全有效的重型腦室內(nèi)出血手術(shù)方式。

神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人在術(shù)前可以根據(jù)病人血腫大小和部位，自主設(shè)計(jì)手術(shù)入路和鉆孔部位。本組54 例病人除2 例小腦出血和2 例腦干出血外，術(shù)者盡量采用額部鉆孔，沿著血腫長軸方向進(jìn)行穿刺置管。術(shù)中在機(jī)器人輔助下將引流管盡量置入血腫中心，有利于術(shù)后注入尿激酶和持續(xù)引流。術(shù)中一旦確認(rèn)引流管置入血腫腔后，使用5ml 注射器抽吸血腫，一般抽吸血腫量不超過總血腫量1/3，以防止發(fā)生再出血。毛錦龍等[10]分析135 例血腫穿刺引流聯(lián)合尿激酶治療的幕上腦出血病人臨床資料并觀察穿刺點(diǎn)位于血腫中心和血腫邊緣之間的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與邊緣組比較，中心組殘留血腫體積更少，血腫清除率更高，而兩組術(shù)后并發(fā)癥及短期預(yù)后均無顯著差異。同時(shí)在合并腦室出血病人中，中心組血腫清除率亦明顯高于邊緣組。這提示采用血腫穿刺引流術(shù)聯(lián)合尿激酶治療幕上腦出血，手術(shù)置管靠近血腫中心引流效果更好，對(duì)合并腦室出血的病人尤為明顯。

本組54例病人術(shù)后隨訪3個(gè)月以上，通過ADL量表對(duì)病人病情轉(zhuǎn)歸進(jìn)行評(píng)分，其中ADL 0 級(jí)10例，Ⅰ級(jí)15 例，Ⅱ級(jí)19 例，Ⅲ級(jí)5 例，Ⅳ級(jí)5 例。本組無死亡病例。按照ADL 量表，81.48%（44/54）病人取得滿意手術(shù)療效（ADL 0～Ⅱ級(jí)）。值得指出的是：本組還有2 例腦干出血的病人，經(jīng)過神經(jīng)外科機(jī)器人輔助行微創(chuàng)引流術(shù)后，順利生存下來，并能與家屬簡單交流，取得意想不到的療效。盛文國等[11]采用神經(jīng)外科機(jī)器人輔助立體定向下抽吸清除血腫治療10 例重度原發(fā)性腦干出血，存活6 例，術(shù)后并發(fā)癥死亡1 例，放棄治療死亡3 例；手術(shù)療效高于藥物保守治療。這提示手術(shù)機(jī)器人輔助立體定向穿刺清除血腫引流治療重度腦干出血是有效的，明顯降低病死率。葉景等[12]采用經(jīng)外側(cè)裂島葉入路顯微手術(shù)治療37 例自發(fā)性腦出血，術(shù)后3 個(gè)月隨訪結(jié)果良好；ADL 分級(jí)顯示骨瓣開顱病人：Ⅰ級(jí)1 例，Ⅱ級(jí)3 例，Ⅲ級(jí)2 例，Ⅳ級(jí)1 例，Ⅴ級(jí)1 例；骨窗開顱病人：Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)2例，說明外科手術(shù)治療自發(fā)性腦出血的療效滿意。

總之，神經(jīng)外科機(jī)器人輔助鉆孔引流手術(shù)治療高血壓腦出血具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)定位準(zhǔn)確、術(shù)后效果確切等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)體積較小的腦內(nèi)血腫，其能及時(shí)解除血腫壓迫，對(duì)病人術(shù)后的神經(jīng)功能恢復(fù)十分有利，值得臨床積極穩(wěn)妥地推廣普及。