多重技術(shù)在神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體大腺瘤切除的應(yīng)用

黃 進，孫 駿，計 巍，程 超，焦建同，黃維一，邵君飛

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 無錫 214023）

隨著神經(jīng)影像、神經(jīng)導(dǎo)航及神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和進步，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶鞍區(qū)腫瘤的手術(shù)療效得到顯著提高，但對初始開展神經(jīng)內(nèi)鏡下切除垂體大腺瘤的醫(yī)療單位，如何降低術(shù)后并發(fā)癥（如腦脊液漏、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血等），提高手術(shù)療效一直困擾著手術(shù)醫(yī)師[1-2]。本研究回顧性分析2019 年-2022 年43 例采用多重技術(shù)輔助神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶切除垂體大腺瘤的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 男20 例，女23 例；年齡24～71 歲，平均（33.2±2.4）歲；平均病程（11.2 ±1.5）個月。臨床表現(xiàn)：頭痛15 例，視力、視野改變12 例，月經(jīng)紊亂3例，性功能減退4 例，肢端肥大4 例，Cushing 病臨床表現(xiàn)2 例，無明顯臨床癥狀3 例。Knosp 分級：Ⅱ級24 例，Ⅲ級13 例，Ⅳ級6 例。病理分型：泌乳素（PRL）型9 例，生長激素（GH）型5 例，促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）型5 例，無功能型24例。病人均行頭顱鞍區(qū)薄層CT、MRI 檢查，包括T1、T2、Flair、T1增強、MRA及相應(yīng)導(dǎo)航序列。

1.2 手術(shù)治療

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備： 神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)（StealthStation工作站）將術(shù)前影像融合進行術(shù)前評估，了解顱底骨質(zhì)和蝶竇氣化情況。本組病例蝶竇呈甲介型4例，鞍前型25 例，鞍型14 例。術(shù)前常規(guī)剪凈鼻毛并清洗鼻腔，給予左氧氟沙星滴眼液和麻黃堿滴鼻液滴鼻，術(shù)前1d 根據(jù)病人內(nèi)分泌指標(biāo)給予氫化可的松靜脈應(yīng)用。

1.2.2 手術(shù)設(shè)備： Medtronic（S7.0）神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，德國Karl Storz 神經(jīng)內(nèi)鏡及配套手術(shù)器械、視頻采集系統(tǒng)，美敦力微型高速磨鉆。

1.2.3 手術(shù)方法： 病人仰臥位，全麻成功后，頭后仰10°～15°，偏向術(shù)者10°～20°，Mayfield 頭托固定。頭架連接導(dǎo)航參考架，注冊成功后，安爾碘常規(guī)消毒面部和鼻腔，鋪無菌巾，更換無菌參考架與探針，將氣動臂固定于手術(shù)床后安裝Storze 內(nèi)鏡，在0°內(nèi)鏡引導(dǎo)下，使用浸有鹽酸羥甲唑啉（達芬霖）的棉片收縮鼻腔黏膜，同時予安爾碘反復(fù)清理鼻道，通過雙側(cè)鼻孔進入辨認下鼻甲、中鼻甲、上鼻甲，尋找并確認蝶竇開口與后鼻孔，做帶蒂鼻中隔弧形黏膜瓣備用。根據(jù)病人蝶竇實際發(fā)育情況，導(dǎo)航輔助下磨除蝶竇前壁，蝶竇內(nèi)分隔，顯露并磨開鞍底，根據(jù)腫瘤大小開窗直徑1～1.5cm，常規(guī)穿刺針穿刺鞍內(nèi)，證實安全后，切開鞍底硬膜。根據(jù)海綿間竇出血情況決定是否應(yīng)用流體明膠止血，在切開菲薄透明的垂體包膜后，即可明確假包膜界面，銳性切開假包膜沿假包膜界面仔細鈍性分離腺瘤。沿假包膜按順序切除腫瘤，首先切除背側(cè)及兩旁的腫瘤組織，再處理腹側(cè)及鞍上的腫瘤，隨著腫瘤切除，換用30°內(nèi)鏡探查術(shù)野，以便全切腺瘤，止血紗、明膠海綿填充術(shù)區(qū)止血，慶大霉素注射液沖洗鞍區(qū)。根據(jù)腦脊液漏情況進行個體化顱底修復(fù)：對術(shù)中無腦脊液漏或僅有低流量腦脊液漏病人，僅采用鞍底硬膜縫合、鼻外紗條支撐。術(shù)中有明顯腦脊液漏者，采用自體脂肪、闊筋膜、鞍底硬膜縫合。而對于術(shù)中高流量腦脊液漏者，則應(yīng)用自體脂肪、可吸收人工腦膜、自體闊筋膜、帶蒂鼻中隔黏膜瓣分層修補，間斷縫合硬膜術(shù)后填塞瘤腔，最后予紗條支撐填塞鼻腔（圖1）。

圖1 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶切除垂體大腺瘤1A、1B 術(shù)前T1增強MRI提示垂體大腺瘤，腫瘤超出左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段與床突上段的內(nèi)側(cè)連線，提示海綿竇受侵犯可能1C、1D 神經(jīng)導(dǎo)航MRI/CT 影像融合指導(dǎo)下定位蝶竇分隔及鞍底暴露范圍1E 鏡下確認蝶篩隱窩及后鼻孔開口（箭頭所示），并以此基準(zhǔn)做鼻中隔帶蒂黏膜瓣1F 根據(jù)術(shù)前影像及神經(jīng)導(dǎo)航影像融合指導(dǎo)鏡下充分開窗，創(chuàng)面止血充分，識別腺瘤周圍的膜性結(jié)構(gòu)，假包膜外分離技術(shù)可有效提高腫瘤的全切率（黑色箭頭指示鞍底硬膜，黃色箭頭指示垂體包膜，綠色箭頭指示假包膜及腫瘤組織）1G 大部分切除腫瘤后鞍隔塌陷，在保護垂體功能的前提下，進一步切除鞍隔表面殘余腫瘤（黃色箭頭指示鞍隔表面殘余腫瘤，黑色箭頭指示受壓的正常垂體）1H 切除腫瘤后根據(jù)腦脊液漏情況鏡下行多重顱底修復(fù)：自體脂肪、可吸收人工腦膜、自體闊筋膜、帶蒂鼻中隔黏膜瓣分層修補、間斷縫合硬膜術(shù)后填塞瘤腔1I、1J 術(shù)后1d復(fù)查MRI提示腫瘤全切除，鞍內(nèi)局部高信號為脂肪填塞、覆蓋整個鞍隔

2 結(jié) 果

本研究43例病人進行手術(shù)治療，術(shù)中均未發(fā)生損傷海綿竇、頸內(nèi)動脈、誤入顱前窩底、斜坡等嚴重并發(fā)癥。術(shù)中觀察到9例腫瘤真正侵入海綿竇，而其余34 例未侵入海綿竇。術(shù)中鏡下觀察到36 例病人未出現(xiàn)腦脊液漏，而7例病人出現(xiàn)腦脊液漏，根據(jù)腦脊液漏嚴重程度分為Ⅰ級4例，Ⅱ級2例，Ⅲ級1例。

在術(shù)中修補方面，根據(jù)腦脊液漏的情況進行個體化處理。對于36 例無腦脊液漏和4 例低流量腦脊液漏的病人，采用鞍底硬膜縫合、鼻外紗條支撐的方法進行修補。2例術(shù)中有明顯腦脊液漏的病人，采用自體脂肪、闊筋膜、鞍底硬膜縫合的方式進行修補。1 例術(shù)中高流量腦脊液漏的病人，應(yīng)用自體脂肪、可吸收人工腦膜、自體闊筋膜、帶蒂鼻中隔黏膜瓣進行分層修補，并通過間斷縫合硬膜術(shù)后填塞瘤腔，最后予紗條支撐填塞鼻腔。

術(shù)后43 例病人均未出現(xiàn)腦脊液鼻漏，9 例病人出現(xiàn)一過性尿崩，3例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)。對于特定類型的垂體腺瘤，如9例PRL型腺瘤，術(shù)后PRL 水平恢復(fù)至正?；蛞韵?；5 例GH 型垂體腺瘤術(shù)后GH及IGF-1水平均達到正常范圍；5例ACTH型腺瘤術(shù)后相關(guān)激素水平也恢復(fù)正常。

術(shù)后48h 復(fù)查MRI提示腫瘤全切除39 例，次全切除4 例。術(shù)后3 個月、6 個月和1 年的復(fù)查中，39 例腫瘤全切除病例未見復(fù)發(fā)；4 例次全切除病例中，3例無明顯進展，1例接受再次手術(shù)并恢復(fù)良好。

3 討 論

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)作為微侵襲神經(jīng)外科的關(guān)鍵技術(shù)，具有顯著優(yōu)勢。對于內(nèi)鏡下經(jīng)蝶入路的手術(shù)方式，神經(jīng)導(dǎo)航的應(yīng)用尤為關(guān)鍵，其能夠有效解決手術(shù)視野受限導(dǎo)致定位困難的問題，尤其在處理蝶竇氣化不良時表現(xiàn)突出[3-4]。在應(yīng)對常規(guī)垂體腺瘤手術(shù)時，若腫瘤大小適宜、位置居中、侵襲程度低且蝶竇分化良好，經(jīng)驗豐富的術(shù)者可憑借精湛技藝實現(xiàn)滿意的腫瘤切除和手術(shù)效果，無需依賴神經(jīng)導(dǎo)航。然而，為確保手術(shù)過程的安全與穩(wěn)定，在條件允許的情況下，建議將神經(jīng)導(dǎo)航作為備選工具，以應(yīng)對可能出現(xiàn)的意外情況。

3.1 假包膜外分離 垂體大腺瘤在生長過程中通常會將海綿竇內(nèi)側(cè)壁向外側(cè)推擠，而非真正侵入其內(nèi)部。海綿竇受侵犯的影像學(xué)特征主要包括腫瘤包繞頸內(nèi)動脈海綿竇段，海綿竇內(nèi)側(cè)部分信號被腫瘤替代，以及腫瘤超出頸內(nèi)動脈海綿竇段與床突上段的連線等[5-7]。這些影像學(xué)特點有助于醫(yī)者更準(zhǔn)確地評估垂體大腺瘤的生長狀態(tài)和侵襲程度。同時，垂體腺瘤假包膜是存在于腫瘤與正常垂體組織之間的一種特殊結(jié)構(gòu)，其發(fā)現(xiàn)至今已有近90 年的歷史[8]。盡管對其組織學(xué)來源和組成結(jié)構(gòu)仍存在爭議，但多數(shù)學(xué)者認為其是由腫瘤周圍相鄰細胞基底膜受壓形成，主要成分包括成纖維細胞、膠原纖維以及受壓的正常垂體細胞[8-10]。然而，在大型腫瘤中，假包膜可能因腫瘤發(fā)展過程中膨脹和拉長，或腫瘤細胞侵襲而變得不連續(xù)或被破壞。此外，從形態(tài)學(xué)角度來看，假性包膜并非總是完全覆蓋整個腫瘤表面，有時僅部分覆蓋。這一特點使得在手術(shù)過程中需要更加精細地操作，充分利用假包膜與腫瘤之間的解剖關(guān)系，實現(xiàn)更高的全切率。

筆者認為，對于Knosp Ⅲ級以下及部分Ⅲ級的垂體瘤，盡量做到假包膜外整塊切除（En bloc 切除技術(shù)）。對于Knosp Ⅳ級形態(tài)不規(guī)則的巨大腫瘤，術(shù)中海綿竇出血、頸內(nèi)動脈（ICA）損傷以及腦脊液漏風(fēng)險極大，甚至術(shù)后局部血腫或填塞物過多導(dǎo)致的占位效應(yīng)可能會引起腦神經(jīng)麻痹或損傷。為避免此類并發(fā)癥，需在術(shù)前進行準(zhǔn)確的手術(shù)計劃和影像學(xué)評估，術(shù)中導(dǎo)航和電生理監(jiān)測等技術(shù)的應(yīng)用可幫助確認ICA 及周圍重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的走行[11]。手術(shù)過程中，廣泛顯露，腫瘤與其包膜之間的黏連應(yīng)通過細致的鈍性分離，鏡下辨別腫瘤與正常結(jié)構(gòu)，盡可能保持膜結(jié)構(gòu)完整性[12]。早期控制靜脈出血后，選擇性離斷周圍韌帶，逐步游離瘤體可減少手術(shù)對ICA 的損傷，如果預(yù)計術(shù)中ICA 損傷風(fēng)險很高，則可在這些風(fēng)險區(qū)域進行次全切除，并通過后續(xù)放療來治療殘余腫瘤[13]。

3.2 個體化顱底修復(fù) 垂體大腺瘤切除過程中，由于假包膜破損、自身缺損以及與鞍隔緊密黏連，常無法整塊切除腫瘤。不同手術(shù)醫(yī)師的分離技巧差異，導(dǎo)致腦脊液漏成為術(shù)后常見的并發(fā)癥。術(shù)中腦脊液漏是術(shù)后腦脊液漏的獨立危險因素，多數(shù)術(shù)后腦脊液漏源于術(shù)中修補失敗[14-15]。內(nèi)鏡下定位漏口是腦脊液漏修補術(shù)的關(guān)鍵步驟。術(shù)中腦脊液漏根據(jù)漏口大小可分為三級[16-18]：Ⅰ級為裂隙狀或小孔狀缺損，伴有少量腦脊液滲漏；Ⅱ級為硬膜缺損直徑＜5mm，伴有明顯腦脊液漏；Ⅲ級為硬膜缺損直徑＞5mm，可見大量腦脊液漏，高流量腦脊液漏主要發(fā)生在擴大經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)中。

預(yù)防術(shù)中腦脊液漏和鞍底修補重建是減少術(shù)后腦脊液鼻漏的關(guān)鍵措施。隨著顱底修復(fù)技術(shù)的不斷發(fā)展，如帶蒂鼻中隔黏膜瓣、Gasket-seal 技術(shù)、原位骨瓣回納技術(shù)、鞍底縫合技術(shù)的進步，鞍底重建效果得到顯著提升，術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率已明顯降低[19-20]。然而，過度修補也可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，如鼻中隔穿孔、鼻腔出血、鼻腔干燥、嗅覺減退甚至喪失等，因此需要在術(shù)中精細操作，避免過度修補帶來的附加損害。

顱底重建的理想狀態(tài)在于將手術(shù)過程中產(chǎn)生的缺損恢復(fù)至其正常的解剖層次，即實現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)的完整性與層次性的精準(zhǔn)復(fù)原。在此過程中，最大程度地保留原有的解剖層次，不僅是重建的最佳標(biāo)準(zhǔn)，也是確保術(shù)后功能恢復(fù)與減少并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。因此，顱底重建的終極目標(biāo)是通過精細的手術(shù)操作，使顱底結(jié)構(gòu)恢復(fù)至其生理狀態(tài)下的解剖層次，從而達到最佳的重建效果[21-22]。筆者認為在顱底修復(fù)過程中，脂肪組織的填塞修補極其重要，一般取大腿皮下脂肪和闊筋膜用于修補，完全覆蓋于缺損處。本組病例術(shù)中出現(xiàn)明顯腦脊液漏者，術(shù)者將脂肪覆蓋整個鞍隔及周圍結(jié)構(gòu)，脂肪組織不僅作第一層修補材料，而且術(shù)中可呈沙漏狀放置于硬膜內(nèi)外，并置于蝶竇內(nèi)作為闊筋膜的支撐。筆者認為：術(shù)中脂肪封堵硬膜破口時，不可過度填塞，以無腦脊液滲出及脂肪原位搏動良好作為修補良好的標(biāo)志。此外，術(shù)中明膠海綿的少量應(yīng)用僅為分隔鞍內(nèi)及蝶竇，不應(yīng)影響引流液從蝶竇流出，在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用鼻中隔黏膜或帶蒂黏膜瓣覆蓋鞍底作用顯著，但鼻中隔黏膜瓣的應(yīng)用會影響病人鼻腔的舒適性，對術(shù)中無腦脊液漏或僅低流量腦脊液漏病人，可僅采用鞍底硬膜縫合、鼻外紗條支撐；術(shù)中有明顯腦脊液漏者，采用自體脂肪、闊筋膜、鞍底硬膜縫合；而對于術(shù)中高流量腦脊液漏者，則應(yīng)用多重顱底修復(fù)技術(shù)。術(shù)中個體化修復(fù)技術(shù)實時封堵漏口、覆蓋鞍隔及周圍結(jié)構(gòu)，以及術(shù)中鼻腔良好的底部支撐，術(shù)后根據(jù)病情行腰椎穿刺持續(xù)引流，有效抗生素的應(yīng)用，及細致的護理指導(dǎo)，不僅可提高腦脊液漏修補成功率，也可降低術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率。

在現(xiàn)代垂體瘤診療的多學(xué)科診療（multidisciplinary treatment，MDT）模式下，多學(xué)科團隊針對病人的神經(jīng)癥狀、內(nèi)分泌指標(biāo)、全身情況、神經(jīng)影像及個體需求進行全面評估，制定出規(guī)范的個體化診療方案。手術(shù)成功的關(guān)鍵取決于手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗，對垂體內(nèi)分泌功能的認識是臨床診斷、圍手術(shù)期管理及術(shù)中保護垂體功能的核心，良好的手術(shù)療效是改善病人預(yù)后及生活質(zhì)量的前提，神經(jīng)導(dǎo)航影像融合技術(shù)有助于手術(shù)醫(yī)師評估腫瘤及其與周邊結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，尤其適合于對殘留或復(fù)發(fā)腫瘤的再次手術(shù)。內(nèi)鏡下辨別腺瘤周圍的膜性結(jié)構(gòu)，在保護垂體功能的前提下，盡可能切除假包膜和腺瘤可有效提高腫瘤的全切除率，日漸成熟的個體化顱底修復(fù)技術(shù)可顯著降低腦脊液鼻漏的發(fā)生率。