缺血性腦卒中病人心理韌性的潛在剖面分析

劉淼 金奕

Psychological resilience in ischemic stroke patients：a latent profile analysis

LIU Miao，JIN YiClinical College of Neurology，Neurosurgery and Neurorehabilitation，Tianjin Medical University，Tianjin 300350 ChinaCorresponding Author JIN Yi，E-mail：jinyi6196@163.com

Keywords ?ischemic stroke;psychological resilience;latent profile analysis;influencing factors;nursing

摘要 目的： 探討缺血性腦卒中病人心理韌性的潛在剖面特征，并分析不同剖面病人的特征差異。 方法： 采用便利抽樣法于2023年3月—7月選取天津市某三級甲等神經(jīng)?？漆t(yī)院門診就診的缺血性腦卒中病人作為調(diào)查對象。采用一般資料調(diào)查問卷、心理韌性量表、腦卒中病人自我效能量表和領(lǐng)悟社會支持量表進行問卷調(diào)查。對調(diào)查對象的心理韌性特征進行潛在剖面分析，并采用單因素分析和有序多分類Logistic回歸分析不同剖面的影響因素。 結(jié)果： 233例缺血性腦卒中病人的心理韌性特征分為3個潛在剖面，分別是低水平心理韌性組（17.60％）、中等水平心理韌性組（36.91％）和高水平心理韌性組（45.49％）。有序多分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示，自我效能（OR=1.094， P ＜0.001）、領(lǐng)悟社會支持（OR=1.130， P ＜0.001）、小學(xué)及以下學(xué)歷（OR=0.399， P =0.039）和存在多重用藥（OR=0.358， P =0.037）是心理韌性潛在剖面的影響因素。 結(jié)論： 缺血性腦卒中病人心理韌性有明顯的分類特征，臨床工作者可以根據(jù)不同類別的人群特征和影響因素，給予個體化干預(yù)，以提升病人的心理韌性水平。

關(guān)鍵詞 ?缺血性腦卒中；心理韌性；潛在剖面分析；影響因素；護理

doi： ?10.12102/j.issn.2095-8668.2024.10.017

腦卒中是我國成人致死、致殘的首位病因，據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2022》數(shù)據(jù)顯示，我國2021年缺血性腦卒中出院病人高達389萬例，其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的疾病特點加重了家庭和社會負擔(dān) ?［1］ ，給病人帶來嚴重的心理困擾。心理韌性是個體在面對重大逆境（包括身體疾?。r維持或恢復(fù)心理健康的保護性力量 ?［2］ 。研究顯示，腦卒中病人的生活質(zhì)量與心理韌性有關(guān)，高心理韌性的病人可以更好地應(yīng)對和適應(yīng)消極生活事件 ?［3］ 。但目前國內(nèi)外研究主要以量表總分高低來判斷缺血性腦卒中病人的心理韌性水平 ?［4-6］ ，不能很好地區(qū)分不同特征的心理韌性組群及組群間差異。潛在剖面分析是以個體為導(dǎo)向，通過潛在類別變量來解釋外部連續(xù)變量間的關(guān)系，根據(jù)個體在量表條 目上的得分，將具有相似特征的同質(zhì)個體區(qū)分為不同類別，以實現(xiàn)不同類別間獨立性的分析方法，有助于進一步研究不同類別的人群特點和影響因素 ?［7］ 。本研究對缺血性腦卒中病人的心理韌性水平進行潛在剖面分析，以期為臨床開展缺血性腦卒中病人個性化管理提供參考，提升病人的心理韌性水平。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象

采用便利抽樣法，選取2023年3月—7月就診于天津市某三級甲等神經(jīng)?？漆t(yī)院門診的缺血性腦卒中病人作為研究對象。納入標(biāo)準：1）符合2018年中國急性缺血性腦卒中診治指南的診斷標(biāo)準 ?［8］ ；2）年齡≥18歲；3）意識清楚，具有正常的溝通交流能力；4）對本研究知情同意。排除標(biāo)準：1）嚴重認知功能障礙、失語或視聽障礙者；2）精神障礙者；3）病情不穩(wěn)定，有心、肝、腎等重度器官疾病者。根據(jù)影響因素分析的樣本量計算方法 ?［9］ ，樣本量至少是變量總數(shù)的5～10倍，本研究變量數(shù)為24個，考慮20％的失訪率，所需的實際樣本量為144～288例，最終納入233例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷

由研究者自行設(shè)計，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療付費方式、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、居住方式、智力活動頻率、體育鍛煉頻率、夜間睡眠時長、自評睡眠質(zhì)量、是否多病共存、是否多重用藥、腦卒中治療方式、腦卒中史和腦卒中病程。

1.2.2 心理韌性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）

該量表由Connor等 ?［10］ 于2003年編制而成，國內(nèi)多位學(xué)者進行了漢化修訂，其中應(yīng)用較廣泛的是于肖楠等 ?［11］ 修訂的版本。于肖楠等修訂形成的量表包含堅韌、力量、樂觀3個維度，共25個條目，采用Likert 5級評分法，總分為0～100分，該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.910，效度是0.890，信效度良好。

1.2.3 ?腦卒中病人自我效能量表（Stroke Self-Efficacy Questionnaire，SSEQ）

該量表是Jones等 ?［12］ 為腦卒中病人設(shè)計的首項自我效能指標(biāo)。本研究采用的是李鴻艷等 ?［13］ 翻譯的腦卒中康復(fù)自我效能問卷，包括日常生活活動效能與自我管理效能2個維度，量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為 0.969 ，以修訂版跌倒自我效能（MFES）和Barthel（BI）為校標(biāo)，校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度分別為0.95和0.90，具有較好的信效度。該量表包括11個條目，每個條目為0～10分，總分為0～110分，得分的高低與腦卒中病人自我效能水平呈正相關(guān)。

1.2.4 領(lǐng)悟社會支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS）

該量表由Zimet等 ?［14］ 編制，由姜乾金 ?［15］ 漢化，用于測量個體感受到家人、朋友、其他人的社會支持程度。該量表包括3個維度、12個條目，采用Likert 7級評分法，從“完全不同意”到“完全同意”依次計1～7分，總分為12～84分，總分越高，表明病人感受的社會支持程度越高。總量表和各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.85～0.91。

1.3 資料收集方法和質(zhì)量控制

由經(jīng)過培訓(xùn)的研究者使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向調(diào)查對象解釋本研究的目的、意義和問卷填寫方法，指導(dǎo)病人自主填寫。對于無法獨立填寫問卷的病人，以問答的方式協(xié)助其完成。研究者現(xiàn)場檢查是否有遺漏項，并及時請調(diào)查對象補充。研究結(jié)束后，采用雙人錄入及查對的方式錄入數(shù)據(jù)資料。本研究共 發(fā)放240份調(diào)查問卷，回收有效問卷233份，有效問卷回收率為97.1％。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件和Mplus 8.3軟件進行統(tǒng) 計分 析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準差 （x ±s） 描述；定性資料用例數(shù)和百分比（％）描述；無序分類變量間的比較采用 χ 2 檢驗或Fisher′s確切概率法，有序變量間的比較采用Kruskal-Wallis ?H 檢驗。采用潛在剖面分析將不同得分心理韌性的缺血性腦卒中病人進行分類，使用模型擬合指數(shù)艾凱克信息準則（Akaike information criterion，AIC）、貝葉斯信息準則（Bayesian information criterion，BIC）以及樣本校正的貝葉斯信息準則（adjusted BIC，aBIC）判斷模型擬合優(yōu)劣，數(shù)值越小代表擬合程度越好。熵值＞0.80，表明分類的準確性>90％。通過羅-夢戴爾-魯本校正似然比檢驗（LMRT）和基于Bootstrap的似然比檢驗（Bootstrap Likelihood Ratio Test，BLRT）評估各模型之間的擬合差異，若其 P ＜0.05，則表明 k 個類別的模型顯著優(yōu)于（ k -1）個類別的模型。有序多分類Logistic回歸以心理韌性潛在剖面作為因變量，單因素分析結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，對不同心理韌性潛在剖面的病人影響因素進行深入探討，以 P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 缺血性腦卒中病人CD-RISC、SSEQ和PSSS得分情況

缺血性腦卒中病人CD-RISC得分為（69.84± 9.37 ）分， 力量、堅韌和樂觀3個維度得分分別為（20.92± 4.05）分、（37.96±4.67）分及（10.95±1.87）分。SSEQ得分為（96.88±9.33）分，其中日常生活活動效能和自我管理效能2個維度得分分別為（54.24±5.79）分和（42.64± 4.80 ）分。PSSS得分為（65.34±8.85）分，家人、朋友和其他人（領(lǐng)導(dǎo)、同事、親戚等） 3個維度得分分別為（24.73±3.05）、（20.08±3.68）和（20.53±3.97）分。

2.2 ?缺血性腦卒中病人心理韌性的潛在剖面分析結(jié)果

依次建立1～5個潛在類別模型，對缺血性腦卒中病人心理韌性進行潛在類別分析，根據(jù)潛在類別指標(biāo)，確定了3個潛在類別模型，見表1。由圖1可知3個潛在剖面的缺血性腦卒中病人CD-RISC條目得分情況，根據(jù)3個潛在剖面的特點分別命名。類別1中的病人25個條目得分均較低，命名為“低水平心理韌性組”，共41例（17.60％）；類別2中的病人各條目得分均高于類別1、低于類別3，命名為“中等水平心理韌性組”，共86例（36.91％）；類別3各條目得分均為最高，具有較高的心理韌性水平，命名為“高水平心理韌性組”，共106例（45.49％）。

2.3 缺血性腦卒中病人3個心理韌性潛在剖面的單因素分析

233例缺血性腦卒中病人年齡為（66.46±9.17）歲。單因素分析結(jié)果顯示，3組潛在剖面類別在文化程度、婚姻狀況、體育鍛煉頻率、多重用藥、自評睡眠質(zhì)量、社會支持水平和自我效能水平方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.4 缺血性腦卒中病人心理韌性潛在剖面的多因素分析

將缺血性腦卒中病人心理韌性的潛在剖面作為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，構(gòu)建有序多分類Logistic回歸模型進行多因素分析。自變量賦值方式：文化程度，?？萍耙陨?（0，0）設(shè)為參照，小學(xué)及以下=（1，0），初中/高中=（0，1）；體育活動頻率，每周≥3次=（0，0）設(shè)為參照，每周0次=（1，0），每周1次或2次=（0，1）；自評睡眠質(zhì)量，較差=（0，0）設(shè)為參照，良好=（1，0），中等=（0，1）；多重用藥，是=0，否=1；PSSS得分和SSEQ得分以實測值代入。結(jié)果顯示，PSSS得分、SSEQ得分、小學(xué)及以下學(xué)歷和存在多重用藥是缺血性腦卒中病人心理韌性潛在剖面的影響因素（ P ＜0.05），見表3。

3 討論

3.1 缺血性腦卒中病人心理韌性特征分為3個潛在剖面

本研究的潛在剖面分析結(jié)果顯示，缺血性腦卒中病人的心理韌性水平存在個體差異，可分為低水平心理韌性組、中等水平心理韌性組和高水平心理韌性組共3個潛在剖面。低水平心理韌性組CD-RISC各條目得分均值偏低，條目4“無論發(fā)生什么我都能應(yīng)付”、條目9“事情發(fā)生總是有原因的”和條目10“無論結(jié)果怎樣，我都會盡自己最大努力”得分均值最低，提示該組病人面對困難和采取行動的信心不足，并且該組病人獲得社會支持和自我效能水平都較低。劉倩等 ?［16］ 的研究顯示，感恩水平較高的病人在面對腦卒中帶來的威脅時會表現(xiàn)得更加積極勇敢，醫(yī)護人員應(yīng)評估病人感恩水平，結(jié)合實際情況制訂感恩干預(yù)方案，如感恩沉思、感恩日記等，可以提高首發(fā)缺血性腦卒中病人健康促進行為和心理韌性水平。同時，研究顯示，增加病人的社會支持，提升其希望水平，可以轉(zhuǎn)變其負性情緒，從而提高心理韌性水平 ?［17］ 。中等水平心理韌性組的心理韌性處于中等水平，條目17“我認為自己是個強有力的人”得分較高，條目7“應(yīng)對壓力使我感到有力量”得分較低，該組病人自我認同感較強，但是壓力應(yīng)對能力欠佳，護理人員可以幫助病人樹立疾病治療的信心，共同制定壓力應(yīng)對策略，以提升心理韌性 ?［18］ 。高水平心理韌性組的心理韌性水平整體較高，在3組剖面中所占比例最大（45.49％），可能與缺血性腦卒中病人后期預(yù)后較好有關(guān)，醫(yī)護人員可以鼓勵病人共同參與自身健康管理，實施包含心理調(diào)適、任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練、自我記錄和自我反饋等方法的自我管理程序干預(yù) ?［19］ ，促使其發(fā)揮主觀能動性，促進其創(chuàng)傷后成長，保持高水平的心理韌性。

3.2 文化程度和多重用藥影響缺血性腦卒中病人心理韌性的潛在剖面

本研究結(jié)果顯示，低水平心理韌性組的缺血性腦卒中病人以小學(xué)及以下學(xué)歷占比最高，病人的文化程度水平越低心理韌性得分越低，這與曾凌宇等 ?［20-22］ 的研究結(jié)果一致。小學(xué)及以下學(xué)歷的缺血性腦卒中病人在面對突發(fā)的急性疾病和后遺癥時，可能一時不知道如何應(yīng)對，會放大對疾病和復(fù)發(fā)的恐懼，出院后不能很好地監(jiān)測、管理癥狀和防止疾病復(fù)發(fā)。而病人受教育程度越高，主動學(xué)習(xí)能力越強，對疾病的認知和理解更深入，會針對自身情況調(diào)整生活方式和制定自身管理方案，主動學(xué)習(xí)腦卒中相關(guān)的預(yù)防、治療及復(fù)發(fā)癥狀等知識，從而表現(xiàn)出更高的心理韌性水平。醫(yī)護人員應(yīng)以通俗易懂的語言向文化程度低的病人進行出院宣教，盡量采用視頻、圖像等形象化的方式來替代長篇文字，鼓勵照顧者要多交流以了解病人目前的心理狀態(tài)和困難，制定具體切實的小目標(biāo)以共同應(yīng)對疾病。

研究結(jié)果顯示，多重用藥與缺血性腦卒中病人的心理韌性水平呈負相關(guān)。缺血性腦卒中病人以老年人為主，老年人常常合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性疾病，再加上他汀類、抗血小板藥物等出院初期的常用藥物 ?［23］ ，所以缺血性腦卒中病人中多重用藥現(xiàn)象很常見 ?［24-25］ 。存在多重用藥的病人及其家屬會把大部分精力放在用藥管理上，避免漏服、多服、誤服藥物等情況的發(fā)生，并且多重用藥會增加藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險，給病人帶來心理壓力。醫(yī)生及藥師應(yīng)共同參與臨床治療團隊模式，根據(jù)美國老年醫(yī)學(xué)會Beers標(biāo)準、老年人不適當(dāng)處方篩查工具/處方遺漏篩查工具進行藥物優(yōu)化 ?［26］ ，護理人員及時給予健康宣教，幫助病人及家屬正確服藥，使其更有精力和動力去戰(zhàn)勝疾病，以提升心理韌性。

3.3 高水平心理韌性組病人擁有更高水平的社會支持和自我效能

本研究結(jié)果顯示，PSSS得分、SSEQ得分在3個潛在剖面病人中存在差異（ P ＜0.001），高社會支持和高自我效能可能是高水平心理韌性組的預(yù)測因子，這與徐瀅佳等 ?［5，27］ 的研究結(jié)果一致。原因可能是老人在缺血性腦卒中發(fā)生后因后遺癥等減少社交活動，由于動作或思維變緩慢而不愿出去社交，來自家人、朋友和其他人（同事、領(lǐng)導(dǎo)、親戚等）的物質(zhì)、精神支持可以發(fā)揮極大作用，增加病人康復(fù)鍛煉和社交的動力，鼓勵其提升自我效能以促進康復(fù)進程，幫助病人提高身心適應(yīng)能力，以擁有良好的心理韌性水平。同時，自我效能高的病人會發(fā)揮主觀能動性，主動進行自我管理和尋求社會支持，采取積極應(yīng)對措施。研究顯示，增加社會聯(lián)系和社會參與可能會減少腦卒中病人的負面生理和心理狀態(tài)，加強社會參與和減少孤獨感的措施可以增強缺血性腦卒中和其他疾病的復(fù)原力 ?［28］ 。護理人員可通過健康宣教、定期隨訪和信息化遠程健康指導(dǎo)來幫助缺血性腦卒中病人激發(fā)面對困難的潛能，鼓勵病人家屬、社會組織等提供更多的腦卒中后支持和幫助，以提升其自我效能，提高整體心理韌性水平。

4 小結(jié)

本研究采用潛在剖面分析，識別出缺血性腦卒中病人心理韌性存在明顯的分類特征，可分為低水平心理韌性組、中等水平心理韌性組和高水平心理韌性組共3個潛在剖面，且不同潛在剖面受文化程度、多重用藥、社會支持和自我效能水平的影響，提示護理人員可以根據(jù)不同的心理韌性類別及相應(yīng)的影響因素來采取針對性干預(yù)措施，以提升心理韌性水平。本研究納入的研究對象均來自同1所三級甲等神經(jīng)?？漆t(yī)院，故存在局限性，希望未來可以開展多中心、大樣本的研究，以進一步驗證和完善研究結(jié)論，為臨床提供參考。

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（收稿日期：2023-10-08；修回日期：2024-04-22）

（本文編輯 賈小越）