醫(yī)保支付方式改革下公立醫(yī)院運營管理研究

劉婕

摘要：隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，醫(yī)保支付方式的優(yōu)化成為控制醫(yī)療費用、提升服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵策略。公立醫(yī)院面臨著財務(wù)管理、服務(wù)質(zhì)量、管理體系適應(yīng)性等多方面挑戰(zhàn)，可采用健全工作機制、加強政策培訓、實施精細化預算管理、完善績效考核體系以及提升信息化建設(shè)水平等策略來適應(yīng)改革要求。這些措施不僅能有效促進醫(yī)院內(nèi)部管理優(yōu)化，還有助于提升醫(yī)療服務(wù)水平，從而更好地滿足人們的健康需求。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保改革；公立醫(yī)院；運營管理

DOI：10.12433/zgkjtz.20240618

一、醫(yī)保支付方式改革概述

（一）改革背景及目的

隨著人口老齡化、疾病譜變化和醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，公眾的參保意識增強，醫(yī)保逐漸實現(xiàn)全民覆蓋。醫(yī)保基金成為醫(yī)院收入的重要組成部分，而醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管也在日益強化。在此背景下，醫(yī)保支付方式改革應(yīng)運而生，其主要目的是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為，引導醫(yī)療資源合理配置，控制醫(yī)療費用的過快增長，解決人們普遍關(guān)心的“看病難、看病貴”問題。

（二）主要改革措施

2017年發(fā)布關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》明確提出，要完善醫(yī)保付費總額控制，重點推行按病種付費。它標志著我國醫(yī)保支付方式改革的一個重要轉(zhuǎn)向。當前，醫(yī)保支付方式包括按項目付費、按人頭付費、按床日付費、按單病種付費、DRG付費和DIP付費等。其中，DRG和DIP支付方式成為改革的重點方向。DRG付費方式優(yōu)化了傳統(tǒng)以項目付費為基礎(chǔ)的醫(yī)保支付，更加精細化，能夠保障醫(yī)保基金的可持續(xù)使用，降低支付風險，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長，提高醫(yī)療服務(wù)的效率。這一改革促使醫(yī)院加強成本管理，提升診療技術(shù)，加速醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進程，推進醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)提質(zhì)增效。然而，DRG的弊端在于計算方式復雜，運營成本較高。DIP付費方式的操作更為簡便，但其關(guān)聯(lián)式匹配可能產(chǎn)生較多重復內(nèi)容，需后期人工復核和確認。

二、醫(yī)保支付方式改革對公立醫(yī)院運營管理的影響

在醫(yī)保支付方式改革的影響下，公立醫(yī)院面臨著新挑戰(zhàn)，不得不進行轉(zhuǎn)型升級，改變常規(guī)的運營模式，以適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革的要求，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。這一改革不僅對醫(yī)療機構(gòu)運營管理提出新的要求，還為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革開辟了新的路徑，意味著醫(yī)院在適應(yīng)新的醫(yī)保政策的同時，也需要尋找新發(fā)展模式。

（一）促使預算管理精細化

醫(yī)保支付方式的改革對公立醫(yī)院的預算管理有著深遠的影響，促使其向更加精細化、高效化的方向發(fā)展。在新醫(yī)保支付機制下，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)和費用控制都發(fā)生變化，這要求醫(yī)院必須更加精準地規(guī)劃和監(jiān)控其預算。在DRG和DIP等新型支付方式的推行下，醫(yī)院不再依賴傳統(tǒng)的按項目計費模式，而是需要更深入地分析和預測每種病種的成本和收益。

精細化的預算管理體現(xiàn)在對醫(yī)療資源的合理配置上。醫(yī)院需要在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，對醫(yī)療資源進行有效分配，以降低醫(yī)療消耗和成本。這不僅涉及藥品、醫(yī)療器械的使用，還包括醫(yī)務(wù)人員的工作效率和服務(wù)流程的優(yōu)化。為此，醫(yī)院需建立更加科學的數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，通過數(shù)據(jù)驅(qū)動的方法精準預測和調(diào)配資源，從而實現(xiàn)成本最優(yōu)化。

醫(yī)保支付方式改革還強調(diào)績效與成本控制的結(jié)合。醫(yī)院不僅要關(guān)注成本的控制，還要確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。這種綜合考量促使醫(yī)院在預算制定時，更加全面地考慮各方面因素，以實現(xiàn)財務(wù)穩(wěn)健和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的雙重目標。

（二）轉(zhuǎn)變績效管理方式

醫(yī)保支付方式改革對公立醫(yī)院的績效管理方式帶來顯著的轉(zhuǎn)變。在這一改革推動下，醫(yī)院績效管理的重心從單純的量化指標轉(zhuǎn)向更加注重質(zhì)量和效率的綜合評估。傳統(tǒng)的績效評價體系側(cè)重于醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，而改革后的績效管理更加強調(diào)服務(wù)的質(zhì)量、成本控制以及患者滿意度。

新的績效管理方式要求醫(yī)院建立更為科學、全面的評價體系，將醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率、患者滿意度以及成本控制納入評價指標體系。這種轉(zhuǎn)變意味著工作績效不再僅僅依賴于服務(wù)數(shù)量，而是要綜合考慮治療效果、患者反饋和資源使用效率。這種績效管理方式的轉(zhuǎn)變還鼓勵醫(yī)院在內(nèi)部實行更加細致的成本管理和資源優(yōu)化。通過對醫(yī)療過程中的各項費用進行精確核算和控制，醫(yī)院能夠更有效地管理運營成本，同時提高服務(wù)質(zhì)量。績效管理的轉(zhuǎn)變也要求醫(yī)院對員工進行相關(guān)培訓，確保醫(yī)務(wù)人員理解新的評價標準，并根據(jù)這些標準調(diào)整工作方式。

（三）提高財務(wù)管理規(guī)范性

醫(yī)保支付方式改革對公立醫(yī)院財務(wù)管理的規(guī)范性提出更高要求。在這一改革背景下，公立醫(yī)院需要建立和完善更為規(guī)范的財務(wù)管理體系，以適應(yīng)新的醫(yī)保支付政策，并確保醫(yī)院財務(wù)的穩(wěn)健和透明。改革強調(diào)財務(wù)信息的透明度和準確性。醫(yī)院必須確保自身財務(wù)報告的準確性，以反映真實的經(jīng)營狀況。這包括對醫(yī)療服務(wù)成本的精確核算、收入和支出的明確劃分以及資金流動的透明報告。這種規(guī)范性的提升有助于醫(yī)院更好地控制成本，提高財務(wù)效率，同時為醫(yī)保基金的合理使用提供保障。

財務(wù)管理規(guī)范性的提升還體現(xiàn)在對預算控制的加強上。醫(yī)院需要根據(jù)醫(yī)保支付標準合理設(shè)定預算，嚴格執(zhí)行預算管理政策，確保各項支出在預算范圍內(nèi)。這不僅涉及日常的運營費用，還包括對醫(yī)療設(shè)備采購、藥品使用等方面的成本控制。隨著醫(yī)保支付方式改革的推進，公立醫(yī)院還需要加強內(nèi)部審計和風險管理，通過定期對財務(wù)流程進行審計，及時發(fā)現(xiàn)和糾正可能的不規(guī)范操作，并對潛在的財務(wù)風險進行評估和預防。

三、醫(yī)保支付方式改革下公立醫(yī)院運營管理面臨的挑戰(zhàn)

（一）資金壓力

醫(yī)保支付方式的改革顯著改變了公立醫(yī)院的財務(wù)環(huán)境，給它們帶來了顯著的資金壓力。這一改革標志著醫(yī)院依靠過度醫(yī)療和服務(wù)量擴張來增加收益的時代結(jié)束。隨著醫(yī)保支付制度的改革，特別是從降低藥品和耗材成本入手，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了顯著變化。改革的一個重要方面是將藥品和耗材從收入來源轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀卷椖?。這一變化意味著醫(yī)院在藥品和耗材的使用上需要更加審慎，這些成本直接影響醫(yī)院的財務(wù)健康，同時與此相關(guān)的財政補償和價格調(diào)整尚未完全到位，這些因素都加劇了醫(yī)院的運營壓力。醫(yī)保監(jiān)管的加強對醫(yī)療服務(wù)行為設(shè)定了更嚴格的標準，減少了醫(yī)院通過藥品和耗材加成以及醫(yī)療技術(shù)收益獲取額外收入的機會。

（二）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的壓力

醫(yī)保支付方式改革要求醫(yī)院在控制成本的同時，不得降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。公立醫(yī)院在有限的資源條件下，優(yōu)化服務(wù)流程、提高服務(wù)效率，并保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。醫(yī)保支付方式改革強調(diào)按病種付費，要求醫(yī)院對不同病種的診療流程進行精細化管理。醫(yī)院需要根據(jù)病種的特點，制定合理的診療標準和路徑，確保醫(yī)療服務(wù)的標準化和個性化相結(jié)合，提升服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升還涉及醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能和服務(wù)態(tài)度。醫(yī)院加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓和考核，提高其專業(yè)能力，同時注重醫(yī)患溝通和服務(wù)態(tài)度，以提升患者滿意度。

（三）管理體系的適應(yīng)性

公立醫(yī)院需要調(diào)整其組織結(jié)構(gòu)，以提高決策效率和執(zhí)行力。在改革背景下，醫(yī)院管理層需要更快速、更靈活地響應(yīng)政策變化，制定和實施相應(yīng)策略。這涉及建立更加高效的信息通報系統(tǒng)、優(yōu)化決策流程，以及加強各部門間的協(xié)調(diào)和合作。醫(yī)院需要在內(nèi)部管理上實現(xiàn)更精細化的控制，包括對醫(yī)療服務(wù)流程的優(yōu)化、對醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)監(jiān)控和評估，以及對成本的精確控制。醫(yī)院需要通過引入現(xiàn)代化管理工具和技術(shù)，如數(shù)據(jù)分析、流程再造等，提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量。此外，醫(yī)院還需加強人力資源管理，確保醫(yī)務(wù)人員能夠適應(yīng)新的工作要求。這就要求醫(yī)務(wù)人員進行有針對性的培訓，加強績效管理，以及調(diào)整激勵機制，以確保員工的工作動力和服務(wù)質(zhì)量。

四、醫(yī)保支付方式改革下公立醫(yī)院運營管理優(yōu)化策略

（一）健全工作機制，明確責任分工

為了適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革，公立醫(yī)院建立更為完善和高效的工作機制。首先，醫(yī)院需要建立全面的成本控制系統(tǒng)，通過對醫(yī)療服務(wù)成本的精確計算和監(jiān)控，確保在提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的同時，也能有效控制成本。其次，醫(yī)院應(yīng)強化績效管理體系，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度以及成本控制等因素納入績效評估指標中。明確責任分工對優(yōu)化醫(yī)院運營管理同樣至關(guān)重要，這不僅涉及高層管理層的決策責任，還包括醫(yī)療、財務(wù)、行政等各部門的具體職責。醫(yī)院需要根據(jù)改革的要求和實際運營情況，合理劃分各部門和個人的工作職責和權(quán)限，確保各環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)高效運作。醫(yī)院還需強化各部門之間的溝通和協(xié)作，通過定期的工作會議、跨部門協(xié)作機制等方式，確保信息在各個部門間流通無阻，促使問題能被快速發(fā)現(xiàn)和解決。

（二）加強醫(yī)保支付方式改革政策培訓

公立醫(yī)院為醫(yī)務(wù)人員、管理層及相關(guān)行政人員組織系統(tǒng)的醫(yī)保政策培訓，對新的支付方式、政策變化，以及相關(guān)法規(guī)的詳細解讀。通過這些培訓，員工能夠更好地理解新政策的目的和要求，以及這些變化對日常工作可能產(chǎn)生的影響。培訓內(nèi)容包括醫(yī)保政策的應(yīng)用實踐，例如，如何在新的支付方式下進行病種分類、費用核算，以及如何在日常工作中實施成本控制和質(zhì)量管理。這些實踐性知識的傳授對提升員工的操作能力和適應(yīng)新政策至關(guān)重要。公立醫(yī)院還應(yīng)定期更新培訓內(nèi)容，以適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革的持續(xù)演進和調(diào)整。這不僅包括對新政策的培訓，還包括對醫(yī)療服務(wù)、財務(wù)管理等相關(guān)領(lǐng)域最新發(fā)展的介紹。

（三）融入精細化預算管理機制

在醫(yī)保支付方式改革的背景下，公立醫(yī)院融入精細化的預算管理機制，以優(yōu)化財務(wù)運營并提高資源使用效率。精細化預算管理不僅有助于醫(yī)院更有效地應(yīng)對財務(wù)挑戰(zhàn)，還能確保在有限的資源下提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。精細化預算管理要求公立醫(yī)院對各項支出進行嚴格的分類和監(jiān)控。這涉及從藥品采購、設(shè)備維護到人力資源配置的各個方面，確保每筆支出都有明確的目的和預期的效果。通過精確的成本分析，醫(yī)院可以識別和削減不必要的開支，從而優(yōu)化財務(wù)結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院建立基于數(shù)據(jù)驅(qū)動的預算編制和調(diào)整機制，這意味著醫(yī)院應(yīng)利用歷史數(shù)據(jù)和市場趨勢來預測未來的支出需求，制定更為合理和前瞻性的預算計劃。同時，醫(yī)院還應(yīng)根據(jù)實際運營情況及時調(diào)整預算，以應(yīng)對突發(fā)事件和市場變化。此外，醫(yī)院應(yīng)定期審查和更新預算管理策略，以確保其與醫(yī)院的長期戰(zhàn)略目標和運營環(huán)境的變化保持一致。

（四）完善績效考核體系

公立醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建多維度的績效考核體系，這一體系不僅涉及財務(wù)和運營指標，還包括醫(yī)療質(zhì)量指標。通過這種綜合性的考核，醫(yī)院能夠全面評估員工和部門的表現(xiàn)，而且績效考核體系應(yīng)能靈活適應(yīng)醫(yī)保政策的變化。隨著醫(yī)保支付方式的改革，醫(yī)院調(diào)整考核指標，以更好地反映新的運營重點和挑戰(zhàn)?？冃Э己藨?yīng)公平、透明，確保員工了解評價標準和過程。這有助于增強員工的參與感和責任感，激勵改進工作方式，提高工作效率?？冃Э己说慕Y(jié)果應(yīng)與員工的培訓發(fā)展、獎勵懲罰等緊密關(guān)聯(lián)。通過將考核結(jié)果與個人發(fā)展規(guī)劃相結(jié)合，醫(yī)院可以激發(fā)員工的潛力，同時提高整體的服務(wù)質(zhì)量和效率。

（五）提升醫(yī)院信息化建設(shè)水平

醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善對提升醫(yī)院運營效率至關(guān)重要。通過集成病人管理、藥品管理、財務(wù)管理等多個功能，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供實時的數(shù)據(jù)支持，有助于醫(yī)院做出更快速、更準確的決策。電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用能夠提高醫(yī)療記錄的準確性和可訪問性，從而提升治療效率和病人安全。醫(yī)院需要利用大數(shù)據(jù)來優(yōu)化資源配置和服務(wù)流程。通過對歷史數(shù)據(jù)的分析，醫(yī)院可以預測未來的就診趨勢，合理安排醫(yī)療資源，減少浪費。通過智能化系統(tǒng)對病人治療過程進行監(jiān)控和分析，醫(yī)院可以提高診療的精準度和效率。此外，醫(yī)院信息化建設(shè)包括提升網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護能力。隨著醫(yī)療信息量的增加，保護病人隱私和敏感數(shù)據(jù)的重要性日益突出。因此，醫(yī)院需要投入相應(yīng)資源，確保信息系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性。因此，醫(yī)院應(yīng)不斷更新和升級其信息技術(shù)設(shè)施，以跟上技術(shù)發(fā)展的步伐。醫(yī)院需要通過定期的培訓和學習，使員工掌握最新的信息技術(shù)，以便更好地利用這些工具提升工作效率和服務(wù)質(zhì)量。

五、結(jié)語

在醫(yī)保支付方式改革下，公立醫(yī)院需不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平，在確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的基礎(chǔ)上，加強內(nèi)部建設(shè)，提高核心競爭力。這要求醫(yī)院圍繞人民需求，立足新的醫(yī)保支付方法，融入精細化管理理念，不斷提高經(jīng)濟運營管理水平。公立醫(yī)院應(yīng)在財務(wù)管理、成本管理、預算管理等方面進行優(yōu)化，健全經(jīng)濟運營管理體系，從多方面入手強化經(jīng)濟運營能力。最終，助力“健康中國”戰(zhàn)略目標實現(xiàn)，推動醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。

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