小丑照護在精神障礙病人中的應用研究

陳婷婷 王艷平 鄧開琴 張倩

Research on application of clown care in patients with mental disorders

CHEN Tingting，WANG Yanping，DENG Kaiqin，ZHANG Qian，LIU RenYangtze University Medical Science Center，Hubei 434000 ChinaCorresponding Author DENG Kaiqin，E-mail：1259949447@qq.com

Keywords ?mental disorder;clown care;mental health;review；nursing

摘要 ?對小丑照護的相關(guān)概述、理論以及小丑照護干預措施在精神障礙病人中的應用進行綜述，旨在為我國精神障礙病人的治療和護理提供參考，以促進精神障礙病人的心理健康，提高病人的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 ?精神障礙；小丑照護；心理健康；綜述；護理

doi： ?10.12102/j.issn.2095-8668.2024.10.009

精神障礙以異常的思想、感知、行為、情緒和與他人的關(guān)系的組合為特征，主要包括抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、精神分裂癥和其他精神疾病、癡呆和發(fā)育障礙（包括孤獨癥） ?［1］ 。2022年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《世界精神衛(wèi)生報告》指出，全世界近10億人患有精神障礙，占全球人口的13% ?［2］ ，我國精神障礙患病率為10.6% ?［3］ ，且以焦慮癥和重度抑郁為最常見疾病 ?［4］ ，高患病率給公共衛(wèi)生帶來巨大挑戰(zhàn)，焦慮和抑郁可增加病人自殺的風險，給個人和家庭帶來沉重的心理負擔。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，要加強對精神障礙和心理行為問題的干預，小丑照護（clown care）作為一種非藥物治療已被國外廣泛應用到各類人群 ?［5］ ，我國小丑照護在精神障礙病人的應用研究較少。本研究對小丑照護在精神障礙病人中的應用研究進行綜述，為我國精神障礙病人開展小丑照護提供參考。

1 小丑照護的相關(guān)概述

1.1 小丑照護的定義

小丑照護是近年來發(fā)展起來的一種跨學科的治療方法，采用幽默、時事諷刺、想象、假扮游戲及其他技巧來幫助病人。這種方法的目的是要幫助病人克服焦慮感、挫折感，緩解因住院治療給病人及家屬帶來的不便。這種交互的方法會為病人帶來快樂和寬慰，幫助病人對自己所處的境況建立起信心與控制感，幫助病人更好地與相關(guān)人員合作以期早日康復 ?［6］ 。

1.2 小丑照護的起源與發(fā)展

小丑照護又稱小丑療法（clown therap）、小丑醫(yī)生（clown doctor）、醫(yī)療小丑（medical clown）。小丑作為一種藝術(shù)形式有著悠久的歷史。400年前在歐洲、中東和亞洲的皇家宮廷中就出現(xiàn)了宮廷小丑，他們主要通過幽默的即興表演，如：音樂、詩歌和雜技將君主從憤怒或憂郁的情緒中解救出來。1908年9月，《小雜志》的封面上畫了2個小丑在倫敦一所兒童醫(yī)院的病房里工作；20世紀70年代，帕奇亞當斯將小丑醫(yī)生帶入了美國弗吉尼亞州醫(yī)院；1987年，大蘋果馬戲團在紐約市建立了小丑照護單元，作為第一個結(jié)構(gòu)化的醫(yī)院小丑照護，經(jīng)常定期訪問醫(yī)院，現(xiàn)在世界各地有許多醫(yī)院都開展了小丑照護 ?［7］ 。同時，小丑照護應用越來越廣泛，從兒科病房擴展到以下人群：成人、老年、康復、有特殊需要的兒童和青少年、術(shù)前準備、昏迷病人、姑息治療、遭受災難的病人、隔離和精神障礙的病人 ?［8］ 。

1.3 小丑照護的實施者

在醫(yī)院實施小丑治療的小丑醫(yī)生必須經(jīng)過嚴格培訓，以確保有扎實的理論和實踐知識，同時培養(yǎng)敬業(yè)的精神，從而實現(xiàn)高標準的護理，小丑醫(yī)生的工作遵循道德原則，在與病人會面之前，他們會聽取臨床團隊關(guān)于相關(guān)醫(yī)療、社會和情感的相關(guān)信息。協(xié)調(diào)、敏感性和同情心是小丑醫(yī)生必備的能力 ?［9］ 。小丑醫(yī)生的工作不僅限于醫(yī)院環(huán)境中的病人，他們還參與災難救助心理輔導 ?［10］ 。在國外大多數(shù)小丑醫(yī)生是一個專職崗位。我國開展的大部分醫(yī)療小丑活動多為護理專業(yè)的志愿服務項目，志愿者們大多是醫(yī)生、護士以及醫(yī)學院的在校學生 ?［11］ 。

1.4 小丑照護的實踐形式

小丑照護分為線下實踐小丑治療與遠程小丑治療。線下實踐小丑治療為傳統(tǒng)的形式，Gray等 ?［12］ 認為，治療小丑的藝術(shù)實踐集中在身體上、情感上和感官上與其他人在時間和空間上的關(guān)系。因此，無論是在小丑的服裝和動作，還是在小丑與其他人的情緒，想法和身體都存在同一物理空間中。但是最近的一項研究表明，遠程虛擬治療小丑比真人小丑對某些病人更有益，該研究虛擬小丑訪問由2個小丑和1個病人組成，他們在彼此方便的時間在網(wǎng)上見面約15 min ?［13］ 。在虛擬訪問期間，小丑通過創(chuàng)造性和想象力的游戲，積極傾聽，創(chuàng)造歡樂，與病人建立良好治療關(guān)系。在虛擬訪問之后，病人的情緒和他們自己的幸福感有所改善，但這依賴于遠程小丑有效的溝通技巧。不管是哪種方式，應根據(jù)病人的需求，靈活選擇，同時治療小丑要掌握良好的溝通技巧以便為病人服務。

2 小丑照護的理論依據(jù)

2.1 賦權(quán)理論

醫(yī)院是一個嚴肅認真，且有各項規(guī)章制度的機構(gòu) ?［14］ ，當病人在醫(yī)院時，有一種對陌生環(huán)境的恐懼和對疾病的擔憂。醫(yī)療小丑是一個擁有多元文化背景，“瘋狂的”智慧，滑稽的動作和矛盾的性質(zhì)引導病人恢復健康的典型角色 ?［15］ 。當醫(yī)療小丑與醫(yī)療護理團隊、病人互動時，使用等級和權(quán)力的游戲，讓病人進入想象世界，這賦予了病人權(quán)力，并將幽默元素帶入醫(yī)院，像這樣的聯(lián)合交互能夠?qū)崿F(xiàn)“層次結(jié)構(gòu)的反轉(zhuǎn)”，病人一直處于最低一級，服從醫(yī)療及其具有約束力的建議，現(xiàn)在可以在這個“混亂”的世界中“掌握命令”，在醫(yī)療小丑的協(xié)助下控制局勢。從而使病人增強信心對抗疾病，減少對醫(yī)院環(huán)境的恐懼 ?［16］ 。讓病人進入放松的狀態(tài)，除了醫(yī)療小丑的技能和能力，還需要醫(yī)療小丑通過各種方式識別病人的情感需求，可以通過小丑的行動和語言反映病人的情緒，也可以通過表現(xiàn)出同情心或醫(yī)療小丑的脆弱，讓病人感受自己不是孤單的個體，從而增強自信。

2.2 幽默與愛，笑的力量

創(chuàng)立于1988年的幽默研究國際協(xié)會將治療性幽默定義為“通過刺激有趣的發(fā)現(xiàn)，表達或欣賞生活中的荒謬或不協(xié)調(diào)來促進健康的任何干預措施”。有很多關(guān)于幽默和笑聲影響的研究，哲學家伯特蘭·羅素將其描述為一種萬能藥。醫(yī)院小丑的角色是為病人、家屬和工作人員帶來歡樂、幽默和笑聲。這個角色源于笑是最好的良藥的哲學 ?［4］ 。分享微笑和笑聲不僅還可以減少壓力反應，增強免疫力，提高恢復力，并通過釋放內(nèi)啡肽來緩解疼痛 ?［17］ ，還可以緩解緊張等情緒，創(chuàng)造積極和溫暖的氛圍 ?［18］ 。

2.3 以病人為中心的護理（patient-centered care，PCC）

以病人為中心的護理包括通過良好的溝通，實現(xiàn)病人的社會情感和精神需求 ?［19］ 。實施小丑治療過程中小丑醫(yī)生采用了各種技能，讓病人表達內(nèi)心需求與情感 ?［20］ 。研究表明，小丑醫(yī)生通過互動和溝通與病人及父母建立聯(lián)系，比起在專業(yè)的醫(yī)生面前他們更容易表達情感需求 ?［21-22］ 。在面對心理問題時，醫(yī)院小丑與病人在一起，給予病人直接或間接的回應，與病人共情，有助于病人負面情緒的釋放 ?［23］ 。

3 小丑照護在精神障礙病人中的應用效果

3.1 緩解焦慮，分散注意力

研究發(fā)現(xiàn)，小丑能緩解患兒的焦慮，醫(yī)療小丑在整個醫(yī)療過程中的存在，在很大程度上消除了患兒和家庭的痛苦，重塑了人們對醫(yī)院體驗的看法 ?［24］ 。小丑醫(yī)生通常在醫(yī)生治療兒童時履行職責，干預時間相對較短。多項研究強調(diào)，小丑干預在減少兒童及其父母的術(shù)前焦慮和情緒反應方面具有相關(guān)性 ?［25-27］ ，這可能是因為父母的情緒、行為和健康都在孩子的心理體驗中發(fā)揮了作用。小丑照護不僅能緩解患兒和父母的焦慮，而且在腫瘤科和透析病房，小丑通過與病人和病房工作人員的幽默互動成功地減輕了焦慮，并賦予了病人權(quán)力 ?［28］ 。此外，小丑治療減少了用于治療生育問題病人的恐懼、擔憂和焦慮，從而幫助更多的婦女懷孕 ?［29］ 。小丑醫(yī)生通過游戲互動將病人注意力轉(zhuǎn)移到小丑身上，緩解病人的壓力、緊張與焦慮情緒 ?［30］ 。分散注意力在心理健康環(huán)境中的治療作用被認為是通過從消極的感覺和想法中提供短期緩解來發(fā)揮作用 ?［31］ 。

3.2 減輕疾病癥狀，改善生活質(zhì)量

美國的一項研究發(fā)現(xiàn)，對養(yǎng)老院阿爾茨海默病居民中有中重度癡呆行為和心理癥狀的23例老年人進行連續(xù)12周的老年小丑訪問，每次由一對老年小丑采用即興創(chuàng)作、幽默、同理心的表達方式，如歌曲、樂器和舞蹈等，居民可以個性化參與，每周訪問2次，每次約10 min。持續(xù)12周后，阿爾茨海默病病人中重度癡呆行為和心理癥狀、減輕，生活質(zhì)量得以改善 ?［32］ 。此外同伴小丑干預促進了病人和護理人員之間的社會互動，并顯著減少抑郁癥狀 ?［33］ 。Kingsnorth等 ?［34］ 對住院的智力障礙患兒行小丑治療，主要研究小丑治療對智力障礙患兒生理、情緒和行為的影響，結(jié)果表明相比同時段患兒觀看少兒節(jié)目時，行小丑治療期間測量到外周自主神經(jīng)系統(tǒng)（ANS）信號變化更頻繁，患兒生理反應的變化可能是確定智力障礙兒童對有意義和愉快活動偏好的一種反應，小丑參與互動，積極刺激這些因素對積極情緒和生活質(zhì)量有顯著貢獻 ?［35］ 。

3.3 增加樂趣，提高自我效能，改善病人負性情緒

一個精神病診所的研究項目發(fā)現(xiàn)，每周對病房的老年病人進行1次小丑訪問，每次訪問后采訪病人和醫(yī)療團隊對小丑訪問的態(tài)度，持續(xù)6周后發(fā)現(xiàn)病人的態(tài)度變得更加積極 ?［36］ ，這為將來在精神病房開展小丑照護提供了可能性。小丑照護護理方案能有效改善慢性精神分裂癥住院病人負性情緒及自我效能。黃惠珍等 ?［37］ 為92例慢性精神分裂病人實施6個月的小丑照護后發(fā)現(xiàn)病人陽性陰性癥狀降低，且焦慮和抑郁的評分降低，自我效能感評分高于對照組（ P <0.05），且隨時間變化不斷升高。Melvin等 ?［38］ 以澳大利亞77例精神病青少年住院病人為研究對象，調(diào)查小丑醫(yī)生如何影響病人的情緒，每2周訪問1次，每次時間持續(xù)45 min。結(jié)果顯示絕大多數(shù)青少年喜歡與小丑醫(yī)生互動，在小丑醫(yī)生訪問期間玩得很開心，有更多的樂趣。值得注意的是，小丑醫(yī)生能在青少年精神病學環(huán)境中引起樂趣的發(fā)現(xiàn)尤其重要，其有助于緩解青少年的孤立感 ?［39］ 和抑郁情況 ?［40］ 。Gruber等 ?［41］ 對1例特殊的精神分裂病人開展為期四個半月的團體小丑照護，小丑邀請參與者不僅扮演家庭成員和重要的其他角色（如同心理劇中的情景），而且扮演他所渴望的任何想象中的幻想人物。通過臉上的化妝和紅鼻子，小丑允許病人擴展現(xiàn)實的邊界， 而不必擔心失去與現(xiàn)實的聯(lián)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人的主觀幸福感以及客觀的癥狀得以顯著改善。主要因為與其他療法相比， 小丑作為一個不同于現(xiàn)實世界的怪異人物，進入精神分裂病人的世界更有優(yōu)勢。

3.4 促進與病人溝通和互動

小丑被認為是“專業(yè)的溝通者”，需要適應孩子的發(fā)展水平和他們在醫(yī)院的現(xiàn)狀 ?［42］ 。小丑治療在促進特殊兒童的溝通和互動方面有益處。一項對24例孤獨癥患兒進行12周的團體小丑治療研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護理組相比孤獨癥患兒的刻板行為頻率降低，語言表達、游戲互動和社會微笑行為顯著增加，并且隨著時間的推移，這種改善持續(xù)增強 ?［43］ 。Feniger-Schaal等 ?［44］ 的研究探討了小丑治療對智力障礙患兒的影響。結(jié)果表明，接受小丑治療的智力障礙患兒與其他人一起游戲時，表現(xiàn)出更強參與游戲的興趣與能力。有研究表明，兒童的情感調(diào)節(jié)、自主感知和社交能力在游戲中得以鍛煉、提升 ?［45］ ，這些能力的提升對智力障礙兒童適應日常生活具有重要意義 ?［46］ 。

4 小結(jié)

精神障礙疾病具有高患病率，且治療難度大、病情復雜易反復等特點 ?［47］ 。因此，需要合理有效的治療和護理手段。小丑照護作為一種心理社會干預在國外已經(jīng)被廣泛用于臨床，在我國對精神障礙病人的應用研究較少，目前處于起步階段，且主要以志愿服務的形式展開，尚未形成完善的制度體系和行業(yè)規(guī)范。在此筆者建議小丑照護在我國精神障礙病人的應用應注意以下幾點：1）因地制宜，因人而異。由于中西方文化的差異，大多數(shù)人對小丑形象比較陌生，可能影響小丑照護的效果，可以把小丑形象本土化參考豬八戒、光頭強等一些熟知的經(jīng)典人物，其次針對部分病人有小丑恐懼癥的，要事先展開評估，不要盲目地用小丑照護，根據(jù)個人的需求以及年齡、能力、偏好和臨床狀況為病人選擇最佳干預和即興表演，比如玩游戲、唱歌、跳舞等。2）健全小丑照護的培訓制度與行業(yè)規(guī)范，小丑照護的應用要遵守醫(yī)院的感染控制標準，避免交叉感染，不能擾亂醫(yī)院的正?；顒优c秩序，同時要規(guī)避由于開展小丑照護活動而帶入醫(yī)院的材料和設(shè)備對病人產(chǎn)生的物理風險。3）積極學習和借鑒國外的經(jīng)驗，開展多中心、大樣本的研究，進一步推動我國精神障礙病人護理的 發(fā)展 。

參考文獻：

［1］ ??SOWA-KU ?′ C ?MA M，STACHOWICZ K.Molecular research on mental disorders［J］.International Journal of Molecular Sciences，2023，24（8）：7104.

［2］ ?WHO .World mental health ?report：transforming mental health for all［EB/OL］.（2022-06-16）［2023-01-01］.https：//www.who.int/teams/mental-health-and-substance-use/world-mental-health-report.

［3］ ??高鑫磊，賈艾楠，劉敏，等.1990年和2019年中國分省精神障礙傷殘負擔分析［J］.中華精神科雜志，2023，56（1）：40-46.

［4］ ??BAXTER A J，CHARLSON F J，CHENG H G， et al .Prevalence of mental，neurological，and substance use disorders in China and India：a systematic analysis［J］.The Lancet Psychiatry，2016，3（9）：832-841.

［5］ ?WARREN ?B，SPITZER P.Laughing to longevity--the work of elder clowns［J］.Lancet，2011，378（9791）：562-563.

［6］ ?KOLLER ?D，GRYSKI C.The life threatened child and the life enhancing clown：towards a model of therapeutic clowning［J］.Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine：ECAM，2008，5（1）：17-25.

［7］ ??SPITZER P.Essay：hospital clowns--modern-day court jesters at work［J］.The Lancet，2006，368：S34-S35.

［8］ ??SILVA M R D，MARQUES M C D C，PENHA A V X， et al .Constructed and disseminated behaviors of the hospital clown［J］.Ciencia & Saude Coletiva，2022，27（6）：2449-2458.

［9］ ?FINLAY ?F，BAVERSTOCK A，LENTON S.Therapeutic clowning in hospital settings：more than a play-fool proposal［J］.Archives of Disease in Childhood，2017，102（7）：597-598.

［10］ ??OHANA SARNA CAHAN L，MEIRSON G，KOLITZ T， et al .Disaster medicine education for Israeli medical response teams to the Ukrainian refugee crisis［J］.Prehospital and Disaster Medicine，2023，38（3）：384-387.

［11］ ??丁永霞，李軍莉，郭文俊，等.小丑照護在我國本土化的可行路徑思考［J］.護理學雜志，2019，34（21）：99-103.

［12］ ?GRAY ?J，DONNELLY H，GIBSON B E.Seriously foolish and foolishly serious：the art and practice of clowning in children′s rehabilitation［J］.Journal of Medical Humanities，2021，42（3）：453-469.

［13］ ??HOLLAND M，F(xiàn)IORITO M E，GRAVEL M L， et al ."We are still doing some magic"：exploring the effectiveness of online therapeutic clowning［J］.Arts & Health，2023，15（2）：169-184.

［14］ ??FOUCAULT M.Discipline and punish：the birth of the prison［J］.New York：Vintage Books，1995，1.

［15］ ??CARP C E.Clown therapy：the creation of a clown character as a treatment intervention［J］.The Arts in Psychotherapy，1998，25（4）：245-255.

［16］ ?RAVIV ?A.The clown′s carnival in the hospital：a semiotic analysis of the medical clown′s performance［J］.Social Semiotics，2014，24（5）：599-607.

［17］ ?FUSETTI ?V，RE L C，PIGNI A， et al .Clown therapy for procedural pain in children：a systematic review and Meta-analysis［J］.European Journal of Pediatrics，2022，181（6）：2215-2225.

［18］ ?BARKMANN ?C，SIEM A K，WESSOLOWSKI N， et al .Clowning as a supportive measure in paediatrics-a survey of clowns，parents and nursing staff［J］.BMC Pediatrics，2013，13：166.

［19］ ??MICHAEL K，DROR M G，KARNIELI-MILLER O.Students′ patient-centered-care attitudes：the contribution of self-efficacy，communication，and empathy［J］.Patient Education and Counseling，2019，102（11）：2031-2037.

［20］ ??KARNIELI-MILLER O，DIVON-OPHIR O，SAGI D， et al .More than just an entertainment show：identification of medical clowns′ communication skills and therapeutic goals［J］.Qualitative Health Research，2023，33（1/2）：25-38.

［21］ ?BUTLER ?L."Everything seemed new"：clown as embodied critical pedagogy［J］.Theatre Topics，2012，22（1）：63-72.

［22］ ??DE CAMARGO C S，DE OLIVEIRA W F，UVINHA R R.Clown therapy：recovering health，social identities，and citizenship［J］.American Journal of Psychiatric Rehabilitation，2019，22（1）：82-100.

［23］ ?KRISTENSEN ?H N，LUNDBYE-CHRISTENSEN S，HASLUND-THOMSEN H， et al .Acute procedural pain in children：intervention with the hospital clown［J］.The Clinical Journal of Pain，2018，34（11）：1032-1038.

［24］ ??SUN X F，ZHANG J D，WANG Y D， et al .The impact of humor therapy on people suffering from depression or anxiety：an integrative literature review［J］.Brain and Behavior，2023，13（9）：e3108.

［25］ ??TENER D，OFIR S，LEV-WIESEL R， et al .Seriously clowning：medical clowning interaction with children undergoing invasive examinations in hospitals［J］.Social Work in Health Care，2016，55（4）：296-313.

［26］ ??MEIRI N，ANKRI A，HAMAD-SAIED M， et al .The effect of medical clowning on reducing pain，crying，and anxiety in children aged 2-10 years old undergoing venous blood drawing--a randomized controlled study［J］.European Journal of Pediatrics，2016，175（3）：373-379.

［27］ ?KURUDIREK ?F，ARIKAN D，SARIALIOGLU A.Effects of therapeutic clowning on pain and anxiety during venous blood sampling in Turkey：randomised controlled trial［J］.Journal for Specialists in Pediatric Nursing，2021，26（4）：e12352.

［28］ ??NUTTMAN-SHWARTZ O，SCHEYER R，TZIONI H.Medical clowning：even adults deserve a dream［J］.Social Work in Health Care，2010，49（6）：581-598.

［29］ ?FRIEDLER ?S，GLASSER S，AZANI L， et al .The effect of medical clowning on pregnancy rates after in vitro fertilization and embryo transfer［J］.Fertility and Sterility，2011，95（6）：2127-2130.

［30］ ?MESSINA ?M，MOLINARO F，MEUCCI D， et al .Preoperative distraction in children：hand-held videogames vs clown therapy［J］.La Pediatria Medica e Chirurgica：Medical and Surgical Pediatrics，2014，36（5/6）：98.

［31］ ?BULLINGER ?M，BRTT A L，ERHART M， et al .Psychometric properties of the KINDL-R questionnaire：results of the BELLA study［J］.European Child & Adolescent Psychiatry，2008，17（Suppl 1）：125-132.

［32］ ?KONTOS ?P，MILLER K L，COLOBONG R， et al .Elder-clowning in long-term dementia care：results of a pilot study［J］.Journal of the American Geriatrics Society，2016，64（2）：347-353.

［33］ ??BENNETT M P，LENGACHER C A.Humor and laughter may influence health.I.history and background［J］.Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine：ECAM，2006，3（1）：61-63.

［34］ ??KINGSNORTH S，BLAIN S，MCKEEVER P.Physiological and emotional responses of disabled children to therapeutic clowns：a pilot study［J］.Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine：ECAM，2011，2011：732394.

［35］ ?HERGENRDER ?H，BLANK R.Subjective well-being and satisfaction with life in adults with spastic cerebral palsy：a pilot study of a randomized sample［J］.Developmental Medicine and Child Neurology，2009，51（5）：389-396.

［36］ ??WILD B，WETZEL P，GOTTWALD U， et al .A pilot project with clowns in psychiatric clinics［J］.Der Nervenarzt，2007，78（5）：571-574.

［37］ ??黃惠珍，湯姿瑛，呂琳霞，等.小丑照護對慢性精神分裂癥住院患者負性情緒及自我效能的影響［J］.國際護理學雜志，2023，42（9）：1588-1592.

［38］ ??MELVIN G，HOFMANN J L，PAVLOU C， et al .The impacts of a clown doctor program on an adolescent psychiatric unit：a mixed methods investigation［J］.Child Psychiatry and Human Development，2023.DOI：10.1007/s10578-023-01545-6.Epub ahead of print.

［39］ ??STREET C.In-patient mental health services for young people--changing to meet new needs？［J］.The Journal of the Royal Society for the Promotion of Health，2004，124（3）：115-118.

［40］ ?SPAETH ?M，WEICHOLD K，SILBEREISEN R K.The development of leisure boredom in early adolescence：predictors and longitudinal associations with delinquency and depression［J］.Developmental Psychology，2015，51（10）：1380-1394.

［41］ ?GRUBER ?A，LEVIN R，LICHTENBERG P.Medical clowning and psychosis：a case report and theoretical review［J］.The Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences，2015，52（3）：20-23.

［42］ ?HENDERSON ?S W，ROSARIO K.But seriously：clowning in children′s mental health［J］.Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry，2008，47（9）：983-986.

［43］ ??SHEFER S，LEON ATTIA O，ROSENAN R， et al .Benefits of medical clowning in the treatment of young children with autism spectrum disorder［J］.European Journal of Pediatrics，2019，178（8）：1283-1289.

［44］ ?FENIGER-SCHAAL ?R，STERN A，ELIZAROV E.The effect of medical/therapeutic clowns on the playfulness of children with intellectual disabilities［J］.Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities，2023，36（1）：186-195.

［45］ ???THEOBALD M，DANBY S，EINARSDTTIR J， et al .Children′s ?perspectives of play and learning for educational practice［J］.Education Sciences，2015，5（4）：345-362.

［46］ ??BAKER J K，F(xiàn)ENNING R M，CRNIC K A， et al .Prediction of social skills in 6-year-old children with and without developmental delays：contributions of early regulation and maternal scaffolding［J］.American Journal of Mental Retardation，2007，112（5）：375-391.

［47］ ??SHANG L L，HUANG Y Q，LIU Z R， et al .A cross-sectional survey of disability attributed to mental disorders and service use in China［J］.Chinese Medical Journal，2017，130（12）：1441-1445.

（收稿日期：2023-11-06；修回日期：2024-04-25）

（本文編輯 賈小越）