腫瘤患兒化療相關(guān)性口腔黏膜炎護(hù)理的最佳證據(jù)總結(jié)

魏華 陸鳳 張雅玲 伍靜 陳秋蓉 馬晶晶

Summary of the best evidence for the care of chemotherapy-associated oral mucositis in children with cancer

WEI Hua，LU Feng，ZHANG Yaling，WU Jing，CHEN Qiurong，MA Jingjing1.Department of Pediatric Hematology Oncology Nursing，West China Second University Hospital，Sichuan University，Sichuan 610041 China;2.Key Laboratory of Birth Defects and Related Diseases of Women and Children（Sichuan University），Ministry of EducationCorresponding Author LU Feng，E-mail：466343297@qq.com

Abstract Objective： To search，evaluate and summarize the best evidence on the nursing of chemotherapy-related oral mucositis in children with tumor，so as to provide reference for the clinical work of medical staff. Methods： According to the "6S" evidence model，the clinical decisions，guidelines，expert consensus，systematic review，evidence summary and original literature on the nursing of chemotherapy-related oral catarrh in children with tumor were retrieved from related guide websites，professional association websites and domestic and foreign databases.The search deadline was from June 2013 to June 2023.Literature quality evaluation，evidence extraction and integration were conducted independently by two researchers. Results： A total of 11 articles were included，including 6 guidelines，1 expert consensus，2 systematic reviews and 2 randomized controlled trials.A total of 23 pieces of best evidence were summarized in 6 aspects，including assessment，health education，basic oral care，cryotherapy，photobioregulatory therapy，drugs and other methods. Conclusion： This study summarizes the best ?evidence for the nursing of chemotherapy-related oral mucositis in children with tumor，and suggestes that the medical staff should selectively apply the evidence in combination with the clinical context and actual situation.

Keywords ?tumor;children;oral mucositis;evidence-based nursing;summary of evidence

摘要 目的： 檢索、評(píng)價(jià)并總結(jié)腫瘤患兒化療相關(guān)性口腔黏膜炎護(hù)理的最佳證據(jù)總結(jié)，為醫(yī)護(hù)人員臨床工作提供借鑒。 方法： 依據(jù)“6S”證據(jù)模型自上而下系統(tǒng)檢索相關(guān)指南網(wǎng)站、專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站及國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于腫瘤患兒化療相關(guān)性口腔黏膜炎護(hù)理的臨床決策、指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、原始文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為2013年6月—2023年6月。由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)提取及整合。 結(jié)果： 最終納入11篇文獻(xiàn)，其中指南6篇、專家共識(shí)1篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2篇。匯總了包括評(píng)估、健康教育、基礎(chǔ)口腔護(hù)理、冷凍療法、光生物調(diào)節(jié)療法、藥物及其他方法6個(gè)方面共23條最佳證據(jù)。 結(jié)論： 本研究總結(jié)了腫瘤患兒化療相關(guān)性口腔黏膜炎護(hù)理的最佳證據(jù)，建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用證據(jù)時(shí)結(jié)合臨床情境及實(shí)際情況，選擇性應(yīng)用證據(jù)。

關(guān)鍵詞 ?腫瘤；患兒；口腔黏膜炎；循證護(hù)理；證據(jù)總結(jié)

doi： ?10.12102/j.issn.2095-8668.2024.10.005

口腔黏膜炎（oral mucositis，OM）是指口腔黏膜上皮炎癥性和/或潰瘍性病變，是一種腫瘤患兒的常見(jiàn)并發(fā)癥 ?［1］ ，接受放化療腫瘤病人的口腔黏膜炎發(fā)病率為15%～40% ?［2］ 。口腔黏膜炎可導(dǎo)致口腔干燥、敏感、疼痛等不適，嚴(yán)重者可影響病人進(jìn)食，造成營(yíng)養(yǎng)不良、體重下降等，降低病人生活質(zhì)量，增加感染風(fēng)險(xiǎn) ?［1，3-4］ 。因此，如何有效地預(yù)防口腔黏膜炎，對(duì)于腫瘤患兒具有重要意義。雖然國(guó)內(nèi)外對(duì)化療相關(guān)性口腔黏膜炎有多部防治指南，但針對(duì)人群多為成人，由于兒童與成人的藥代動(dòng)力學(xué)和依從性不同，對(duì)成年人有效的干預(yù)措施可能對(duì)兒童沒(méi)有同樣的效果 ?［5］ 。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)腫瘤患兒化療相關(guān)性口腔黏膜炎護(hù)理的相關(guān)建議僅在部分指南 中被提及，缺乏全面的指導(dǎo)。國(guó)內(nèi)外臨床人員越來(lái)越重視腫瘤患兒口腔黏膜炎的護(hù)理，但措施大多源自臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏高質(zhì)量的循證研究 ?［6］ 。本研究使用循證工具，檢索、評(píng)價(jià)并總結(jié)國(guó)內(nèi)外關(guān)于腫瘤患兒化療相關(guān)性口腔黏膜炎護(hù)理的最佳證據(jù)，旨在為臨床工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：ES202212263）。依據(jù)PIPOST ?［7］ 模型構(gòu)建循證問(wèn)題，按照證據(jù)資源“6S”模型，采用自上而 下的原則進(jìn)行檢索。檢索的指南網(wǎng)包括UpToDate、BMJ Best Practice、 澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（SIGN）、醫(yī)脈通；相關(guān)專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站包括加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（RNAO）、美國(guó)兒童腫瘤協(xié)作組（COG）、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、國(guó)際癌癥支持護(hù)理協(xié)會(huì)（ISNCC）、歐洲腫瘤協(xié)會(huì)（ESMO）、美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（ASCO）、美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（AHRQ）；數(shù)據(jù)庫(kù)包括 PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）。檢索時(shí)限為2013年6月—2023年6月。中英文指南網(wǎng)及相關(guān)專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站以“口腔黏膜炎/口腔護(hù)理”“oral mucositis/oral care”為檢索詞進(jìn)行檢索。中文檢索詞為：“兒童、兒科、患兒”“癌癥、腫瘤、白血病、惡性腫瘤、實(shí)體瘤、淋巴瘤、腦瘤、肝母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤”“口腔黏膜炎、口腔潰瘍、口腔護(hù)理、口腔炎”“臨床決策、指南、標(biāo)準(zhǔn)、建議、共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、 證據(jù)總結(jié)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”。英文檢索詞為：“child*、pediatric*” “neoplasms、tumor、cancer、malignancy、oncology、solid tumor、leukemia、 lymphoma、brain tumor、hepatoblastoma、nephroblastoma、neuroblastoma、rhabdomyosarcoma”“stomatitis、oral mucositis、oral inflammation、oral mucous in flammation 、oral ulcer、mouth ulcer、oral care”“guideline*、standard*、consensus、recommendation、statement、Meta-analysis、 systematic review、randomized controlled trials、evidence summary”。中文數(shù)據(jù)庫(kù)以中 國(guó)知網(wǎng)為例，檢索策略為： （主題=兒童+患兒+兒科）AND（主題=癌癥+腫瘤+白血病+惡性腫瘤+實(shí)體瘤+淋巴 瘤+腦瘤+肝母細(xì)胞瘤+腎母細(xì)胞瘤+神經(jīng)母細(xì)胞瘤+橫紋肌肉瘤）AND（主題=口腔黏膜炎+口腔潰瘍+口腔護(hù)理+口腔炎） AND（主題=臨床決策+指南+標(biāo)準(zhǔn)+建議+共識(shí)+系統(tǒng)評(píng)價(jià)+Meta分析+證據(jù)總結(jié)+隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）。英文數(shù)據(jù)庫(kù)以PubMed為例，檢索策略 如下 ：

#1 （"child"［MeSH Terms］OR "childhood"［Title/Abstract］OR "children"［Title/Abstract］OR "pediatrics"［MeSH Terms］OR "pediatric"［Title/Abstract］）

#2 （ "neoplasms"［MeSH Terms］ OR "tumor"［Title/Abstract］OR "cancer"［Title/Abstract］OR "malignancy"［Title/Abstract］OR "oncology"［Title/Abstract］OR "solid tumor"［Title/Abstract］OR "leukemia"［Title/Abstract］OR "lymphoma" ［Title/Abstract］OR "brain tumor"［Title/Abstract］OR ?"hepatoblastoma "［Title/Abstract］OR "nephroblastoma"［Title/Abstract］OR "neuroblastoma"［Title/Abstract］OR ?"rhabdomyosarcoma "［Title/Abstract］ ）

#3 （ "stomatitis"［MeSH Terms］OR "oral mucositis"［Title/Abstract］OR "oral inflammation"［Title/Abstract］OR ?"oral ?mucous in flammation"［Title/Abstract］OR "oral ulcer"［Title/Abstract］OR "mouth ulcer"［Title/Abstract］OR "oral care"［Title/Abstract］）

#4 （ " guideline"［Title/Abstract］OR "standard"［Title/Abstract］OR "consensus"［Title/Abstract］OR "recommendation "［Title/Abstract］OR "statement"［Title/Abstract］OR "Meta-analysis"［Title/Abstract］OR "systematic review"［Title/Abstract］OR "randomized controlled trials"［Title/Abstract］OR "evidence-summary"［Title/Abstract］ ）

#5 ?#1 AND #2 AND #3 AND #4

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對(duì)象為腫瘤患兒；2）研究?jī)?nèi)容包括腫瘤患兒口腔黏膜炎相關(guān)的定義、評(píng)估、預(yù)防、治療、護(hù)理；3）研究類型包括指南、臨床最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、專家共識(shí)；4）中文或英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)；2）重復(fù)發(fā)表或已經(jīng)更新的文獻(xiàn)；3）質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)的原始文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及過(guò)程

1）指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用英國(guó)2017年更新的臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ） ?［8］ 工具進(jìn)行指南質(zhì)量評(píng)價(jià)，AGREEⅡ包括6個(gè)領(lǐng)域和2個(gè)總體評(píng)價(jià)。A級(jí)為6個(gè)領(lǐng)域得分百分比均≥60%，可不更改或直接推薦；B級(jí)為得分百分比≥30%的領(lǐng)域≥3個(gè)，但有＜60%的領(lǐng)域，經(jīng)過(guò)不同程度修改完善后推薦；C級(jí)為得分百分比＜30%的領(lǐng)域數(shù)＞3個(gè)，暫時(shí)不推薦。2）系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用2016年出版的澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ?［9］ 評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的質(zhì)量。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括11個(gè)條目，每個(gè)條目按“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行評(píng)定。3）專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用2016年出版的澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的意見(jiàn)和共識(shí)類文章評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ?［10］ 進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括10個(gè)條目，每個(gè)條目按“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行評(píng)定。4）RCT的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià) ?［10］ ，該工具主要從7個(gè)領(lǐng)域?qū)ρ芯康娘L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，每條指標(biāo)采用“低偏倚”“不清楚”和“高偏倚”進(jìn)行判定。由2名研究人員根據(jù)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。所有文獻(xiàn)均由2名經(jīng)過(guò)循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)的護(hù)士完成，如2名研究人員對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果有爭(zhēng)議時(shí)，與第3名研究人員討論后作出最后決定。

1.4 證據(jù)匯總及分級(jí)

本研究對(duì)納入證據(jù)的文獻(xiàn)均采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)（2014） ?［11］ ， 根據(jù)文獻(xiàn)的類型、研究設(shè)計(jì)等將證據(jù)等級(jí)劃分為1～5級(jí)（Level 1～ Level 5）。證據(jù)整合遵循以下原則。1）當(dāng)證據(jù)內(nèi)容相似，則選擇語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、邏輯清晰的證據(jù)。如在健康教育中“醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該告知年長(zhǎng)兒童及患兒的主要照顧者口腔護(hù)理的重要性以及如何進(jìn)行口腔護(hù)理”與“教育病人關(guān)于口腔護(hù)理的好處仍然是有效的”優(yōu)先選擇前者。2）合并內(nèi)容互補(bǔ)的證據(jù)。如在漱口液選擇中將“不推薦使用含乙醇的漱口水”與“在接受癌癥治療的病人中使用生理鹽水或碳酸氫鈉沖洗劑來(lái)預(yù)防或治療口腔黏膜炎”合并。3）當(dāng)內(nèi)容發(fā)生沖突時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮高質(zhì)量的權(quán)威證據(jù)和最新公布的證據(jù)。如“咀嚼口香 糖不建議用于預(yù)防兒童腫瘤及造血干細(xì)胞患兒口腔黏膜炎”與“可以考慮咀嚼口香糖來(lái)降低口腔黏膜炎的發(fā)生率”，因前者有大量的RCT證明咀嚼口香糖不能降低口腔黏膜炎的發(fā)生率，前者質(zhì)量更高，故優(yōu)先選擇前者。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索共獲得764篇文獻(xiàn)，追溯參考文獻(xiàn)后獲得1篇指南，刪除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀標(biāo)題、摘要及全文后， 最終納入11篇文獻(xiàn) ?［5，12-21］ ，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的一般特征

共納入11篇文獻(xiàn) ?［5，12-21］ ，其中指南6篇 ?［5，12-16］ 、專家共識(shí)1篇 ?［17］ 、系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇 ?［18-19］ 、RCT 2篇 ?［20-21］ 。納入文獻(xiàn)的一般特征見(jiàn)表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（見(jiàn)表2）

2.3.2 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入1篇專家共識(shí) ?［17］ ，其所有條目均為“是”，整體質(zhì)量高，予以納入。

2.3.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià) ?［18-19］ ，He等 ?［18］ 的研究所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。何夢(mèng)雪等 ?［19］ 的研究除條目7“提取資料時(shí)是否采用一定的措施減少誤差”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其余條目評(píng)價(jià)均為“是”。以上文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)比較完整，整體質(zhì)量較高，均準(zhǔn)予納入。

2.3.4 RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入2篇RCT ?［20-21］ ，Badr等 ?［20］ 研究除條目6為“不清楚”，其他條目均為“低偏倚”，整體質(zhì)量高，予以納入；Shah等 ?［21］ 的研究條目7為“不清楚”，其余條目均為“低偏倚”，整體質(zhì)量高，予以納入。

2.4 證據(jù)描述和總結(jié)

對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行提取、匯總后歸納為評(píng)估、健康教育、基礎(chǔ)口腔護(hù)理、冷凍療法、光生物調(diào)節(jié)療法、藥物及其他方法6個(gè)方面，共23條最佳證據(jù)，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 評(píng)估

對(duì)腫瘤患兒進(jìn)行及時(shí)、全面、全療程的評(píng)估，不僅能減少發(fā)生口腔并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，還能為制定個(gè)性化口腔護(hù)理方案提供依據(jù) ?［17］ 。專家建議如果條件允許，在治療前由口腔?？漆t(yī)生進(jìn)行全面的口腔檢查，對(duì)于齲齒等口腔問(wèn)題及時(shí)給予治療，可以減少牙源性來(lái)源的局部和全身感染的風(fēng)險(xiǎn) ?［13-14，16］ 。同時(shí)，專家還指出需要在治療前對(duì)患兒發(fā)生口腔黏膜炎的危險(xiǎn)因素及本次治療方案進(jìn)行綜合評(píng)估，并結(jié)合病人口腔衛(wèi)生習(xí)慣綜合各方面因素制定個(gè)性化的口腔護(hù)理方案 ?［16-17］ 。歐洲 腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology，ESMO）指 出，在腫瘤治療的整個(gè)過(guò)程提供營(yíng)養(yǎng)支持 ?［22］ ，良好的營(yíng)養(yǎng)支持有助于防御口腔局部感染，維持黏膜的完整性，對(duì)于增強(qiáng)黏膜組織修復(fù)和減輕現(xiàn)有黏膜炎的惡化至關(guān)重要。因此，在治療整個(gè)過(guò)程中均應(yīng)動(dòng)態(tài)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的病人及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù) ?［15］ 。

3.2 健康教育

專業(yè)且詳盡的健康教育可以幫助患兒及其照顧者認(rèn)識(shí)口腔護(hù)理的重要性并掌握正確的口腔護(hù)理方法，能促進(jìn)患兒的配合度，有效降低口腔黏膜炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度。指南提出健康教育應(yīng)由口腔科專家、腫瘤?？谱o(hù)士及?？漆t(yī)生等訓(xùn)練有素的人員向病人及其家屬提供 ?［13］ ，內(nèi)容包括口腔護(hù)理的重要性、口腔護(hù)理方法、飲食的注意事項(xiàng)等 ?［13-14，16-17］ 。

3.3 基礎(chǔ)口腔護(hù)理

多項(xiàng)專家共識(shí)及指南均提出，需要對(duì)所有的腫瘤患兒進(jìn)行基礎(chǔ)口腔護(hù)理 ?［13-17］ ，包括每日的口腔評(píng)估、口腔清潔等，目的是促進(jìn)口腔健康，降低口腔感染。在口腔評(píng)估方面，指南建議醫(yī)務(wù)人員在整個(gè)治療過(guò)程中用標(biāo)準(zhǔn)、有效的評(píng)估工具對(duì)患兒行口腔評(píng)估 ?［16］ ，但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)估工具 ?［23］ 。 口腔評(píng)估指南（Oral Assessment Guide，OAG） ?［24］ 和兒童國(guó)際口腔黏膜炎評(píng)估量表（Children International Mucositis Evaluation Scale，ChIMES） ?［25］ ?已經(jīng)完成漢化且信效度好 ?［26-28］ ，但目前在國(guó)際上應(yīng)用廣泛，而在國(guó)內(nèi)較少使用，建議研究者未來(lái)進(jìn)一步檢驗(yàn)該量表的應(yīng)用效果或開(kāi)發(fā)更適合兒童使用的評(píng)估量表。在口腔清潔方面，針對(duì)不同的年齡采取不同的方法，對(duì)于＞6歲、沒(méi)有智力或認(rèn)知障礙且能夠自主活動(dòng)的患兒，護(hù)士每日指導(dǎo)患兒在晨起、睡前、餐后刷牙和漱口 ?［14］ 。對(duì)于嬰幼兒或其他不適合刷牙的情況時(shí)，指導(dǎo)主要照顧者用漱口水或者生理鹽水浸泡的棉棒進(jìn)行口腔護(hù)理 ?［14］ 。在漱口水選擇方面，專家僅建議選用鹽水和/或碳酸氫鈉，雖然其對(duì)口腔黏膜炎的防治效果有限，但專家組認(rèn)為，使用這些溫和液體含漱清潔口腔，可能有助于維持口腔衛(wèi)生、緩解不適，故推薦使用 ?［13］ 。另外，因研究的結(jié)論不一致，指南不建議常規(guī)使用氯己定等含乙醇的漱口水，但不排除其在防治口腔感染方面的作用。因此，在懷疑為口腔感染的情況下可以使用氯己定漱口液 ?［13］ ，但不能作為常規(guī)口腔護(hù)理用藥且不建議連續(xù)使用時(shí)間超過(guò)1個(gè)月。對(duì)于磷酸鈣含漱液（Caphosol人工唾液）的使用，因其防治口腔黏膜炎的證據(jù)不足，專家并不建議常規(guī)用于口腔護(hù)理 ?［13］ 。

3.4 冷凍療法

關(guān)于冷凍療法預(yù)防口腔黏膜炎的機(jī)制尚不清楚，癌癥支持療法多國(guó)協(xié)會(huì)和國(guó)際口腔腫瘤學(xué)會(huì)指南認(rèn)為低溫可以導(dǎo)致口腔血管收縮，減少口腔黏膜在化療藥物中的暴露，從而降低口腔黏膜炎的發(fā)生率 ?［13］ 。現(xiàn)有研究顯示，冷凍療法在輸注美法侖和5-氟尿嘧啶等半衰期短的化療藥時(shí)預(yù)防口腔黏膜炎的效果顯著，因此，指南均建議在輸注這兩種藥物時(shí)使用冷凍療法 ?［5，13，15］ 。冷凍療法在輸注其他可能導(dǎo)致口腔黏膜炎的化療藥時(shí)的效果尚未得到證實(shí)，考慮到冷凍療法副作用小，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。因此，指南建議可以考慮對(duì)輸注其他可能導(dǎo)致口腔黏膜炎的化療藥物時(shí)使用冷凍療法 ?［5］ 。未來(lái)的研究者可以繼續(xù)探究冷凍療法在其他化療藥物輸注過(guò)程中的應(yīng)用。

3.5 光生物調(diào)節(jié)療法

光生物調(diào)節(jié)治療方面的機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為光生物調(diào)節(jié)具有抗炎的作用，可以促進(jìn)口腔組織的愈合 ?［24］ 。不同于成人病人，指南僅給出了推薦的治療使用波長(zhǎng)為620～750 nm的紅色或類紅色光譜 ?［5］ ，關(guān)于輸出功率及照射時(shí)長(zhǎng)均未給出具體的參數(shù)。光生物調(diào)節(jié)治療在大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)很少運(yùn)用于臨床，使用的成本較高，且在使用過(guò)程中需要專業(yè)設(shè)備和訓(xùn)練有素的工作人員來(lái)管理。因此，在使用時(shí)應(yīng)充分考慮病人的經(jīng)濟(jì)情況和接受度。

3.6 藥物及其他方法

本研究顯示，在藥物治療方面，角質(zhì)化細(xì)胞生長(zhǎng)因子、GCSFs、GM-CSF、谷氨酰胺、鋅等不被建議作為常規(guī)藥物預(yù)防口腔黏膜炎。對(duì)腫瘤患兒的研究顯示，帕利夫明能減輕口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度，但并沒(méi)有明顯降低口腔黏膜炎發(fā)生率和減少腸外營(yíng)養(yǎng)的使用 ?［25-27］ ，且有研究指出患兒在使用后可能會(huì)出現(xiàn)皮疹、口味改變、牙齦增生、舌頭厚度增加、嘴唇腫脹等不良反應(yīng) ?［25-28］ ，且角質(zhì)化細(xì)胞生長(zhǎng)因子價(jià)格昂貴，較難獲得。因此，加拿大安大略兒科腫瘤協(xié)作組不建議將角質(zhì)化細(xì)胞生長(zhǎng)因子用于腫瘤患兒的口腔黏膜炎預(yù)防 ?［5］ 。GCSFs和GM-CSF對(duì)口腔黏膜炎的預(yù)防作用尚無(wú)確切的作用是有益的 ?［24］ ，且在腫瘤患兒鮮有報(bào)道，故指南不將其作為預(yù)防口腔黏膜炎的常規(guī)措施 ?［13-14］ 。谷氨酰胺是核苷酸合成的一種前體，也是快速分裂細(xì)胞的重要能量來(lái)源。在研究中沒(méi)有足夠的證據(jù)證明胃腸外途徑給藥可以減少或減輕口腔黏膜炎，且胃腸外使用谷氨酰胺會(huì)增加接受造血干細(xì)胞移植病人的復(fù)發(fā)率及死亡率。因此，不建議使用谷氨酰胺來(lái)預(yù)防口腔黏膜炎。癌癥支持療法多國(guó)協(xié)會(huì)和國(guó)際口腔腫瘤學(xué)會(huì)指南僅建議口服谷氨酰胺預(yù)防頭頸部腫瘤放療/化療導(dǎo)致的口腔黏膜炎，并不推薦用于其他人群 ?［13-14］ 。鋅是一種重要的微量元素，對(duì)傷口愈合十分重要，可以解毒化療后口腔黏膜的自由基。雖然一些研究已探索鋅在預(yù)防成人腫瘤病人口腔黏膜炎的作用，但效果卻是矛盾的 ?［29-31］ ，在對(duì)腫瘤患兒的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)口服鋅并沒(méi)有降低口腔黏膜炎的發(fā)生率 ?［21］ ，其研究結(jié)果可能與使用劑量和使用時(shí)間有關(guān)，未來(lái)的研究可以繼續(xù)探索口服鋅在預(yù)防口腔黏膜炎中的作用。咀嚼口香糖可以促進(jìn)唾液分泌，防止口腔干燥，而多項(xiàng)研究顯示咀嚼口香糖無(wú)法有效減少口腔黏膜炎的發(fā)生 ?［32-33］ 。因此，指南不建議運(yùn)用咀嚼口香糖的方法來(lái)預(yù)防腫瘤患兒的口腔黏膜炎 ?［13-14］ 。

在疼痛治療方面，專家推薦用0.2%嗎啡漱口液、利多卡因粘性溶液等可減輕口腔黏膜炎的疼痛程度 ?［13，15］ ，但由于嗎啡在國(guó)內(nèi)屬于管制類用藥，其漱口液在國(guó)內(nèi)難以獲得，故目前在國(guó)內(nèi)不能用于作為治療措施。對(duì)于利多卡因粘性溶液漱口，國(guó)內(nèi)暫無(wú)相關(guān)的產(chǎn)品，對(duì)于配制的濃度尚無(wú)推薦。蜂蜜具有高酸度、高滲透壓的特性，可抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，促進(jìn)細(xì)胞上皮再生長(zhǎng)。研究表明，含服蜂蜜可以降低口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度、減輕口腔黏膜炎的疼痛程度 ?［13-15，20］ ，且蜂蜜易獲得，目前已應(yīng)用于各種醫(yī)療用品中，可以作為減輕口腔黏膜炎疼痛的一種治療措施。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究總結(jié)了目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于腫瘤患兒化療相關(guān)性口腔黏膜炎護(hù)理的最佳證據(jù)，包括評(píng)估、健康教育、基礎(chǔ)口腔護(hù)理、冷凍療法、光生物調(diào)節(jié)療法、藥物及其他方法等6個(gè)方面，可為醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展口腔護(hù)理提供循證依據(jù)。由于腫瘤患兒研究較成人病人研究少，指南中的證據(jù)部分也由專家從成人現(xiàn)有證據(jù)中推斷得出，證據(jù)等級(jí)較低。因此，未來(lái)研究需更高質(zhì)量的研究驗(yàn)證其在兒童中的適用性。另外，本研究?jī)H進(jìn)行腫瘤患兒口腔黏膜炎護(hù)理的證據(jù)總結(jié)，尚未進(jìn)行臨床應(yīng)用，今后可通過(guò)分析、解決證據(jù)實(shí)際應(yīng)用中的障礙因素后，結(jié)合臨床實(shí)際情況選擇性地應(yīng)用證據(jù)。

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（收稿日期：2023-12-06；修回日期：2024-04-20）

（本文編輯 賈小越）