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    醫(yī)院產(chǎn)科分娩量“腰斬”后的生存困局

    2024-06-04 11:53:20林志吟鄒臻杰
    讀報(bào)參考 2024年14期
    關(guān)鍵詞:產(chǎn)科醫(yī)生產(chǎn)科孕產(chǎn)婦

    林志吟 鄒臻杰

    根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局今年2月份公布的數(shù)據(jù),2023年全年出生人口902萬人,不及2016年全年出生人口的一半。出生人口的快速下降,產(chǎn)科首當(dāng)其沖。自去年以來,一些醫(yī)院產(chǎn)科關(guān)停的消息時(shí)不時(shí)觸動(dòng)大眾神經(jīng)。知名婦產(chǎn)科專家、上海市第一婦嬰保健院教授段濤發(fā)出了“救救產(chǎn)科”的聲音,引起了不少產(chǎn)科醫(yī)生同行的共鳴。

    產(chǎn)科收縮

    2023年下半年以來,關(guān)于一些醫(yī)院關(guān)停產(chǎn)科的消息時(shí)不時(shí)會(huì)在社交媒體中刷屏。根據(jù)中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒,全國婦產(chǎn)(科)醫(yī)院數(shù)量從2019年的809家下降至2021年的793家,減少了16家。與此同時(shí),婦產(chǎn)(科)醫(yī)院病床使用率從2019年的52.24%下降至2021年的44.08%。

    產(chǎn)科分娩量下降,科室運(yùn)營壓力日益凸顯。其他科室,通常是患者在等醫(yī)生,但在產(chǎn)科,多數(shù)時(shí)候是醫(yī)生等待孕婦分娩。

    “你不知道她什么時(shí)候會(huì)分娩,不管你一天接生多少個(gè)孩子,你都得有24小時(shí)開放的產(chǎn)房和手術(shù)室候著,你需要365天24小時(shí)隨時(shí)在現(xiàn)場的產(chǎn)科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、助產(chǎn)士,產(chǎn)房實(shí)行一天三班制,這意味著每一班至少要有10個(gè)人在崗。這樣下來,長期以來,產(chǎn)科的運(yùn)行成本、人力成本居高不下?!倍螡f。

    長期以來,產(chǎn)科收費(fèi)水平并不高。從分娩手術(shù)的收費(fèi)看,一些地區(qū)規(guī)定順產(chǎn)價(jià)格千元以內(nèi),剖宮產(chǎn)兩千元以內(nèi)。以浙江省醫(yī)療保障局公布的《浙江省基本醫(yī)療醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄(2023年)》為例,單胎順產(chǎn)接生省級(jí)價(jià)格是900元,剖宮產(chǎn)術(shù)則是1488元。

    段濤說,在產(chǎn)科收費(fèi)受限的條件下,分娩量要足夠大,才能覆蓋成本。原來分娩量大時(shí),是以犧牲醫(yī)務(wù)人員的休息代價(jià)和身體健康為前提,才能夠讓這個(gè)科室不虧錢;現(xiàn)在分娩量減少了,科室則面臨虧本挑戰(zhàn)。

    產(chǎn)科的收費(fèi)會(huì)面臨來自生育保險(xiǎn)或者DRG(一種醫(yī)保支付方式,按疾病嚴(yán)重程度相似的原則,將病例分到同一組,制訂相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn))分值付費(fèi)控費(fèi)。曾任中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)常委、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)主任委員,現(xiàn)任中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科/婦科帶頭人、教授李小毛對記者說,綜合性醫(yī)院設(shè)有孕產(chǎn)婦救治中心,嚴(yán)重高危的孕產(chǎn)婦比較多,這類孕產(chǎn)婦合并癥多,病情復(fù)雜,即便按嚴(yán)重高危結(jié)算方式結(jié)算,住院診療檢查費(fèi)用容易超出生育保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用限制。

    李小毛說,產(chǎn)科月分娩量超過100個(gè)的話,整個(gè)科室的運(yùn)作處于良好狀態(tài)。一般來說,如果產(chǎn)科月分娩量無法達(dá)到50個(gè)的話,就難以覆蓋整個(gè)科室正常的運(yùn)營成本。

    不可能贏的考核競爭

    分娩量大幅下滑,各級(jí)產(chǎn)科都感受到了壓力。張茵(化名)所在的醫(yī)院,是一家二級(jí)婦幼保健??漆t(yī)院?!拔宜诘尼t(yī)院要同時(shí)面臨二級(jí)綜合性或者大型三甲醫(yī)院的競爭。為了能夠留住更多的孕產(chǎn)婦,近年來,醫(yī)院推出了更多人性化措施,比如,我們以前只注重生產(chǎn),現(xiàn)在更重視產(chǎn)前預(yù)防到產(chǎn)后護(hù)理,這些都投入了不少醫(yī)療資源?!?/p>

    在與大醫(yī)院爭奪孕產(chǎn)婦中,小醫(yī)院處于弱勢地位,但是大醫(yī)院也有自己的煩惱,即要面對“國考”帶來的壓力?!皣肌笔菄倚l(wèi)健委五年前啟動(dòng)的針對三級(jí)公立醫(yī)院的績效考核,意在引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院收治疑難復(fù)雜和危急重癥患者。

    在反映醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度上,有兩個(gè)關(guān)鍵指標(biāo),即CMI(病例組合指數(shù))和出院患者四級(jí)手術(shù)占比。CMI值越高,代表病例難度系數(shù)越大,即收治的患者難度系數(shù)高。

    然而,在產(chǎn)科中,CMI值以及四級(jí)手術(shù)占比并不高。北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科主任楊慧霞對記者說,產(chǎn)科領(lǐng)域四級(jí)手術(shù)非常少見,比如,搶救一個(gè)兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦出血,如果搶救成功且子宮保住了,不能歸為四級(jí)手術(shù),而把子宮切了就屬于四級(jí)手術(shù),但產(chǎn)科醫(yī)生不能這么做,一是醫(yī)生職業(yè)道德不允許,二是也不符合鼓勵(lì)生育理念。

    “‘國考的初衷是好的,目的是想引導(dǎo)三甲公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展,讓三甲醫(yī)院多看疑難危重病人、多作大手術(shù)。問題是,產(chǎn)科面向的大多數(shù)孕產(chǎn)婦不是患者,產(chǎn)科學(xué)科發(fā)展的理念是要求產(chǎn)科醫(yī)生在孕期保健過程中,通過篩查評(píng)估,采取系列預(yù)防措施,讓并發(fā)癥盡量不發(fā)生,直至安全分娩,但是CMI值指標(biāo)是搶救越復(fù)雜的病例,分值才越高,比如,搶救一例重度子癇前期產(chǎn)婦,分值就比較高,這與產(chǎn)科發(fā)展的理念背道而馳。”楊慧霞說。

    2019年12月,《華西醫(yī)學(xué)》發(fā)表了一篇題為《基于綜合評(píng)價(jià)模型的某醫(yī)院臨床科室運(yùn)營狀況評(píng)價(jià)》研究,該研究涉及的醫(yī)院是集醫(yī)教研三位一體的大型三級(jí)甲等綜合醫(yī)院,研究結(jié)果顯示,從外科評(píng)價(jià)結(jié)果看,技術(shù)難度 CMI 值心臟外科得分最高,婦產(chǎn)科、眼科、兒童醫(yī)學(xué)中心得分最低;三四級(jí)手術(shù)占比整形科得分最高,婦產(chǎn)科得分最低。李小毛說,產(chǎn)科CMI值低,四級(jí)手術(shù)的設(shè)定沒有充分考慮到產(chǎn)科的特殊性,對產(chǎn)科而言似乎不盡合理。

    重慶市婦幼保健院院長、教授漆洪波對記者表示,如果一家醫(yī)院的產(chǎn)科,每天都在搶救病人,這家醫(yī)院的產(chǎn)科水平不一定就很高。產(chǎn)科是一門要高度關(guān)注預(yù)防和保健的學(xué)科,跟其他學(xué)科還不一樣,產(chǎn)科應(yīng)該提前作好預(yù)防,減少妊娠并發(fā)癥,讓產(chǎn)婦和新生兒平安。

    “站在綜合醫(yī)院管理者的角度看,產(chǎn)科對醫(yī)院的排名不僅沒有貢獻(xiàn),反而做得越大越好還會(huì)拖累‘國考排名。這樣一來,醫(yī)院可能不太支持產(chǎn)科的發(fā)展?!痹谄岷椴磥?,不僅僅是綜合性公立醫(yī)院產(chǎn)科面臨這樣的發(fā)展壓力,產(chǎn)科專科醫(yī)院亦如此。

    李小毛說,目前產(chǎn)科醫(yī)生的待遇整體水平在降低,因?yàn)榉置淞肯陆?,科室收入下降,一名年輕醫(yī)生一個(gè)月到手的獎(jiǎng)金可能只有幾千元。長期這樣下去,人才隊(duì)伍就會(huì)不穩(wěn)定,也不利于學(xué)科的長期發(fā)展。

    給產(chǎn)科保駕護(hù)航

    雖然全球醫(yī)學(xué)水平正在快速發(fā)展,但如何繼續(xù)降低孕產(chǎn)婦死亡率以及嬰兒死亡率,目前還有挑戰(zhàn)。

    “產(chǎn)后出血問題,目前依舊不好預(yù)測,產(chǎn)后嚴(yán)重出血的可能需要切掉子宮,甚至?xí)?dǎo)致死亡發(fā)生。又如羊水栓塞,一旦發(fā)生,死亡率也很高。另外,一些胎死宮內(nèi),至今還很難找出原因等?!睏罨巯颊f。

    楊慧霞表示,要給孕產(chǎn)婦保駕護(hù)航,不能單單提升一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平,而是要提高整個(gè)產(chǎn)科學(xué)科的水平?!爸袊鶈T遼闊,有時(shí)產(chǎn)婦面臨的情況很危急,無法像腫瘤患者那樣,可以轉(zhuǎn)到大城市、大醫(yī)院治療。目前應(yīng)該要做的是,培訓(xùn)好各地的產(chǎn)科隊(duì)伍,提高他們的技術(shù)水平?!?/p>

    “產(chǎn)科有它自身的學(xué)科特點(diǎn),屬于高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè),稍微有一點(diǎn)事情就容易被投訴,產(chǎn)科醫(yī)生工作很累,從來沒有節(jié)假日,工作經(jīng)常不分晝夜。國家在制訂產(chǎn)科收費(fèi)項(xiàng)目時(shí),考慮到這涉及每一個(gè)家庭,制訂的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都比較低,十幾年都沒有進(jìn)行過上調(diào)。產(chǎn)婦在分娩前,可能需要十幾個(gè)小時(shí)的產(chǎn)前醫(yī)生助產(chǎn)士的看護(hù),但這塊的收費(fèi)很低。整個(gè)分娩費(fèi)用也就幾千元,再加上還有生育保險(xiǎn),DRG付費(fèi)等限制,產(chǎn)科科室收入整體有限,產(chǎn)科醫(yī)生整體待遇不高。這種局面下,如何才能吸引到年輕人進(jìn)入這個(gè)行業(yè)?如果說我們這一代選擇這個(gè)行業(yè)是因?yàn)橛星閼眩?dāng)初想著總需要有人去做,但一個(gè)行業(yè)的發(fā)展,不能僅僅靠情懷在支撐?!睏罨巯颊f。

    目前一些產(chǎn)科專家在呼吁政策能給予學(xué)科發(fā)展一些傾斜。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院主任醫(yī)師許成芳說:“目前DRG改革、‘國考等對于產(chǎn)科的考慮不夠。產(chǎn)科CMI普遍偏低,手術(shù)定級(jí)1-2級(jí)為主,3-4級(jí)的手術(shù)極少,而且產(chǎn)科追求的目標(biāo)是保障母嬰安全,盡量自然分娩,減少剖宮產(chǎn)率,盡量避免出現(xiàn)腹式子宮切除等3-4級(jí)手術(shù)。我們希望政策不要一刀切,多考慮產(chǎn)科學(xué)科特點(diǎn),如在‘國考一些指標(biāo)上,給予松綁。我們也希望可以盡量提高產(chǎn)科收費(fèi),提高醫(yī)護(hù)人員的待遇,留住優(yōu)秀的產(chǎn)科人才。”

    (摘自《第一財(cái)經(jīng)日報(bào)》林志吟、鄒臻杰)□

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