乳腺癌防治進展概述

乳腺癌是一種始于乳腺細胞的惡性疾病，與其他惡性腫瘤一樣，有許多原因會增加患乳腺癌的可能性。

乳腺癌仍然是世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生難題，并且是目前全球最常見的腫瘤之一。乳腺癌是危及女性生命的疾病，也是女性死亡的主要原因。在過去20年中，與乳腺癌相關的研究使我們對乳腺癌的了解取得了驚人進步，從而出現(xiàn)了更有效的治療方法。在所有惡性疾病中，乳腺癌被認為是絕經(jīng)后婦女的首要死因之一，占所有癌癥死亡的23%。

乳腺癌的TNM分期

TNM分期是將腫瘤大小、侵犯鄰近淋巴結(jié)的程度和是否有遠處轉(zhuǎn)移三者結(jié)合的分期系統(tǒng)，是乳腺癌預后的重要因素。根據(jù)不同的TNM可組成RomanNumeral分期，也是臨床醫(yī)生向患者及家屬解釋病情最常用的分期，并推薦相應的治療計劃。Roman Numeral分期將乳腺癌分為五期：0、I、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期（其中I、Ⅱ、Ⅲ期又進一步分為A、B、C亞期）。乳腺癌分期越高，程度越嚴重，可能預后越差。

乳腺癌病理學分類

非浸潤性癌導管內(nèi)癌（癌細胞未突破導管壁基底膜）；小葉原位癌（癌細胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）；導管內(nèi)乳頭狀癌；乳頭濕疹樣乳腺癌，此型屬早期，預后較好。

浸潤性癌早期浸潤性導管癌（癌細胞突破管壁基底膜，開始向間質(zhì)浸潤）；早期浸潤性小葉癌（癌細胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，開始向間質(zhì)浸潤，但仍局限于小葉內(nèi)）；此兩型仍屬早期，預后較好（早期浸潤是指癌的浸潤成分小于10%）。浸潤性癌：①浸潤性特殊癌，有乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細胞浸潤）、小管癌（高分化腺癌）、腺樣囊性癌、黏液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌等。此型分化一般較高，預后尚好。②浸潤性非特殊癌，包括浸潤性導管癌（臨床上最常見類型）、浸潤性小葉癌、硬癌、髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤）、單純癌、腺癌等。此型一般分化低，預后較上述類型差，且是乳腺癌中最常見的類型，約占80%，但判斷預后尚需結(jié)合疾病分期等因素。還有其他罕見癌。

乳腺癌分子分型

根據(jù)2011 St.Gallen共識將乳腺癌劃分為4類亞型：Luminal A型（ER+/PR+，HER-2-）、Luminal B 型（ER+/PR+，HER-2+） .HER-2過表達型（ER-/PR-/HER-2+）和Basal-like型（ER-/PR-/HER-2-）。

乳腺癌的治療進展

近年來，乳腺癌一直是女性最常見的惡性腫瘤之一

苴發(fā)病率居高不下。20世紀70年代以來，隨著Fisher提出的“乳腺癌是一種全身性疾病”的理念逐漸深入人心，乳腺癌的治療由以手術為代表的局部治療轉(zhuǎn)變?yōu)榫植颗c全身治療相結(jié)合的綜合治療模式，并已逐步邁人以分子分型為基礎的精準化治療的新時代。縱觀乳腺癌治療現(xiàn)狀，暢想其發(fā)展趨勢，可表現(xiàn)為以下幾大特點：更人性化的手術模式，更多元化的診斷技術，更個體化的治療策略。

1．外科的發(fā)展

自1894年Halsted創(chuàng)立乳腺癌根治術以后的100多年間，乳腺癌外科治療經(jīng)歷了擴大根治術和改良根治術的嘗試和修正，外科治療模式已逐漸從“可以耐受的最大治療”轉(zhuǎn)變到“最小有效治療”的道路上。以此理念為基礎建立起來的乳腺癌保乳手術和前哨淋巴結(jié)活檢堪稱腫瘤人性化治療的典范，而近年來重建手術的蓬勃發(fā)展則更是集中體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學對患者心理需求和社會需求的人文關懷。

乳腺癌保乳手術保乳手術及其基礎上建立起來的保乳治療模式，堪稱近40年來乳腺癌人性化治療的典范。前瞻性、回顧性研究證實，保乳治療不僅可以取得很高的局部控制率及令人鼓舞的美容效果，而且長期隨訪有助于人們了解保乳治療后局部復發(fā)的方式、病程，局部復發(fā)相關的因素及影響乳房外形的因素。

腋窩前哨淋巴結(jié)活檢腋窩前哨淋巴結(jié)活檢（SINB）是保乳術后的又一個最小有效治療模式，目前已逐漸成為腋窩淋巴結(jié)陰性患者的標準治療術式。近年來，研究者試圖跳出前哨淋巴結(jié)陰性的窠臼，將避免腋清掃的指征擴大到前哨淋巴結(jié)有微轉(zhuǎn)移的患者（IBCSG-23-01試驗012j），甚至那些1～2枚前哨淋巴結(jié)陽性的患者（Z0011試驗、AMA. ROS試驗）。

重建手術乳房再造雖非治療性手術范疇，卻是對審美缺損和心理創(chuàng)傷的補救性手術。

2．診斷技術的發(fā)展：多元化技術的應用

B型超聲、磁共振等檢查的廣泛應用，大量影像學異常的病灶被篩檢出來，并基于影像學評估制定相應的外科治療策略。目前，影像學技術與外科的交叉應用逐漸趨于多元化，尤其在乳腺微創(chuàng)活檢與病灶定位等方面的應用獲得了很大的發(fā)展。乳腺癌的穿刺活檢是乳腺手術術前必要的檢查手段之一，其優(yōu)勢在于不需要暴露性手術切取即可明確病理，為制定合適的治療策略和手術方式提供便利診斷技術，為乳腺癌外科手術的發(fā)展提供了新的契機。保乳手術即是其中最為典型的代表。隨著影像學評估工具的發(fā)展、新輔助化療的應用等，保乳手術的定義被進一步充實和革新。乳腺MRI的應用為術前的多灶多中心腫瘤的評估提供準確依據(jù)，從而對術前判斷保乳手術能否達到陰性切緣起到了至關重要的作用。

3．綜合治療發(fā)展：個體化策略的飛躍

10年來乳腺癌診療領域最重要的進展莫過于乳腺癌分子分型系統(tǒng)的建立與成熟。隨著分子生物學的進展，基因表達譜及基因芯片技術在乳腺癌研究中廣泛應用，乳腺癌被認為是一種有多種亞型的單一疾病。不同分子分型的乳腺癌的流行病學危險因素、生物學特征及對全身或局部治療的反應都不盡相同，這些高度的異質(zhì)性提示對不同分子分型的乳腺癌進行個體化治療的必要性。

Luminal型的內(nèi)分泌治療Luminal.A/B型在免疫組織化學分型中所占比例最高，只要是ER（+）或PR（+）的乳腺癌患者，無論年齡、淋巴結(jié)狀況、是否行輔助或新輔助化療，在術后均應考慮內(nèi)分泌治療。5年的三苯氧胺治療曾是該兩型乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療的金標準，但是隨著ATAC、BIC1-98、TEAM等研究的長期隨訪結(jié)果的問世，他莫昔芬在絕經(jīng)后乳腺癌患者中金標準治療的地位受到芳香化酶抑制劑治療的挑戰(zhàn)。2015年的ASCO會議報告阿那曲唑?qū)Ρ人舴逸o助治療絕經(jīng)后導管原位癌（DCIS）的Ⅲ期臨床研究結(jié)果（NSABPB35），與浸潤癌的研究結(jié)果一致，阿那曲唑也成為絕經(jīng)后DCIS患者輔助內(nèi)分泌治療的更優(yōu)選擇。而2013年發(fā)表的ATLAS I臨床試驗結(jié)果，則證實10年他莫昔芬內(nèi)分泌治療效果優(yōu)于5年，未來延長的內(nèi)分泌治療策略可能成為臨床應用的趨勢。對絕經(jīng)前女性，三苯氧胺的標準治療模式也隨著SOFT、TEXT聯(lián)合分析的發(fā)表而產(chǎn)生新的變化。該分析證明，與他莫昔芬+卵巢功能抑制比較，依西美坦+卵巢功能抑制輔助化療可以明顯降低絕經(jīng)前期激素受體陽性的早期乳腺癌患者的復發(fā)風險。對卵巢抑制+芳香化酶抑制劑的適用人群，目前多數(shù)專家認為應主要基于患者的復發(fā)轉(zhuǎn)移風險，尤其是對需要輔助化療的內(nèi)分泌受體陽性患者，可能從該治療策略中獲益。近年來，一些新型內(nèi)分泌治療藥物，如氟維斯群等，也逐漸成為復發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌內(nèi)分泌治療的重要選擇。

HER-2陽性的靶向治療曲妥珠單抗的應用是近年來腫瘤靶向治療的經(jīng)典范例。曲妥珠單抗是首個被用于臨床、且被證實有效的抗HER-2細胞外區(qū)域的單克隆抗體。曲妥珠單抗的出現(xiàn)開創(chuàng)HER-2陽性乳腺癌靶向治療的里程碑。近年來，隨著拉帕替尼、帕妥珠單抗、T-DMl等抗HER-2新藥的出現(xiàn)，HER-2陽性乳腺癌的治療策略已得到新的發(fā)展。對HER-2陽性進展期乳腺癌患者，帕妥珠單抗與曲妥珠單抗（商品名赫賽汀）的聯(lián)合治療方案取得目前為止最佳的無瘤生存期。此外，在HER-2陽性局部進展期乳腺癌的新輔助治療中，雙靶向藥物（拉帕替尼或帕妥珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗）聯(lián)合化療的方案均獲得病理完全緩解（pCR）率顯著提高的結(jié)果，然而，雙靶向治療策略是否帶來生存獲益尚有待于探討。2014年ASCO大會公布的ALTr0試驗結(jié)果（2014 ASCO AnnualMeeting LBA4）提示，聯(lián)合赫賽汀和拉帕替尼聯(lián)合輔助治療，比較赫賽汀并未取得預想中的生存獲益，這也提示聯(lián)合靶向治療策略在輔助治療領域的應用目前仍需要進一步探索和嘗試。

三陰性乳腺癌（TNBC）的化療臨床上比較棘手處理的TNBC（指ER、PR及HER-2均陰性），主要為分子分型的Bas.al. like型分子表達，約占全部乳腺癌的15%。TNBC 5年生存率lt;15%，臨床上往往作為一種預后差的乳腺癌類型代表。TNBC內(nèi)分泌治療和曲妥珠單抗靶向治療無效，治療上以化療為主，化療敏感性差并容易產(chǎn)生耐藥。近年來，研究的重點主要集中在TNBC的分子亞型的探索以及優(yōu)勢化療方案的尋求上。近年來關于含鉑方案用于TNBC治療的研究不斷深入，對乳腺癌易感基因（BRCA）與鉑類藥物的療效相關性的研究焦點，從基因?qū)用嫱卣沟紻NA損傷修復層面。聚腺苷二磷酸一核糖聚合酶（PARP）抑制劑奧拉帕尼治療TNBC的研究值得期待，各種治療方法的精準適應人群尚需要大樣本Ⅲ期研究證實。2015年，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胡夕春教授發(fā)表于Lancet Oncol雜志的有關晚期TNBC的Ⅲ期臨床研究結(jié)果備受業(yè)內(nèi)關注，結(jié)果顯示，與吉西他濱聯(lián)合紫杉醇比較，吉西他濱聯(lián)合順鉑一線治療晚期TNBC可使腫瘤進展風險降低30.8%，有望成為TNBC一線化療的新選擇。這也是中國專家為乳腺癌個體化治療發(fā)展做出的重要貢獻之一。

乳腺癌篩查是指通過有效、簡便、經(jīng)濟的乳腺檢查措施，在無癥狀婦女中識別和發(fā)現(xiàn)具有進展?jié)撃艿陌┣安∽兓颊咭约霸缙诮櫺园┗颊?，以期早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療，其最終目的是降低人群乳腺癌的死亡率。

乳腺癌篩查是兩癌篩查項目之一，是關愛女性健康的公益活動。我國政府部門的宣教力度在逐漸加大，社會對女性健康的關注度也在隨之慢慢提高。