風(fēng)濕熱的檢查診斷和治療

據(jù)報(bào)道，目前全球每年約有50萬(wàn)風(fēng)濕熱（RF）新發(fā)病例和23萬(wàn)例死亡，約60%的RF患者會(huì)發(fā)展為慢性風(fēng)濕性心臟?。≧HD）。由于臨床表現(xiàn)的多樣性和復(fù)雜性，RF的診斷和管理仍然是臨床醫(yī)生面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本文將重點(diǎn)介紹RF的實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療手段以及中醫(yī)辨治方藥。

實(shí)驗(yàn)室檢查

既往鏈球菌感染的支持證據(jù)懷疑RF患者應(yīng)通過(guò)培養(yǎng)或快速鏈球菌抗原檢測(cè)，或使用鏈球菌抗體檢測(cè)，尋找既往GAS感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。由于抗生素的廣泛應(yīng)用，咽拭子培養(yǎng)的陽(yáng)性率為20%～25%。最常用的檢測(cè)手段是抗鏈球菌溶血素0 （ASO）和抗DNA酶-B。ASO滴度升高通常見(jiàn)于80%以上的急性GAS咽炎患者；當(dāng)ASO滴度高于960單位／毫升時(shí)，測(cè)試特異性為93%?？笵NA酶-B陽(yáng)性率在80%以上，兩者聯(lián)合陽(yáng)性率可提高到90%左右。

風(fēng)濕炎癥活動(dòng)的證據(jù)急性期反應(yīng)物如紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）有助于識(shí)別急性RF并排除其他疾病。80%的急性期RF患者表現(xiàn)出ESR和CRP升高，多出現(xiàn)在多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或急性心臟炎癥的患者，而單純表現(xiàn)為舞蹈病的患者可能表現(xiàn)正常。

血液學(xué)改變50%左右的急性RF患者出現(xiàn)血液學(xué)改變，表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕至中度增高，中性粒細(xì)胞增多，核左移，伴有輕度紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量的降低，呈正細(xì)胞性、正色素性貧血。

免疫學(xué)指標(biāo)急性RF患者血清免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）增高，60%以上血清還可測(cè)出循環(huán)免疫復(fù)合物。血清總補(bǔ)體和補(bǔ)體C3在風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)降低。80%的心臟炎患者抗心肌抗體呈陽(yáng)性。此外，外周血淋巴細(xì)胞促凝血活性實(shí)驗(yàn)也可呈陽(yáng)性。

影像學(xué)檢查

心電圖顯示風(fēng)濕性心臟炎癥患者可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、PR間期延長(zhǎng)和各種心律失常等改變。其中P-R間期延長(zhǎng)見(jiàn)于約1/3的RF患者，但與其他心臟炎癥表現(xiàn)以及RHD的發(fā)展無(wú)相關(guān)性。超聲心動(dòng)圖具有較高敏感性，有助于發(fā)現(xiàn)早期輕癥心臟炎癥、亞臨床心臟炎癥、瓣膜病變以及輕度心包積液。風(fēng)濕性心臟病的超聲心動(dòng)圖特征主要集中在主動(dòng)脈瓣和二尖瓣。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)簡(jiǎn)要描述了在兩個(gè)或多個(gè)視圖中檢測(cè)到的二尖瓣反流，射流長(zhǎng)度≥2厘米、峰值速度gt;3米／秒和全收縮期；主動(dòng)脈瓣反流則表現(xiàn)為射流長(zhǎng)度≥1厘米、峰值速度gt;3米／秒和全舒張壓。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前RF的診斷主要基于美國(guó)心臟學(xué)會(huì)2015年修訂的Jones診斷指南。指南指出，主要標(biāo)準(zhǔn)為多關(guān)節(jié)炎、心臟炎癥、舞蹈病．環(huán)形紅斑和皮下結(jié)節(jié)，次要標(biāo)準(zhǔn)包括關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、急性炎癥指標(biāo)（ESR、CRP）增高以及心電圖PR間期延長(zhǎng)。存在上述2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)加2個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)，以及前驅(qū)GAS感染證據(jù)，即可診斷為RF。指南建議所有疑似或確診RF的患者都要接受多普勒超聲心動(dòng)圖檢查。

西醫(yī)治療

針對(duì)RF的病因與臨床表現(xiàn)，治療原則與目標(biāo)主要包括以下幾點(diǎn)：去除病因，根除誘發(fā)性鏈球菌感染；抗風(fēng)濕治療，迅速緩解臨床癥狀；減輕心臟瓣膜損傷，改善預(yù)后。

根除誘發(fā)性鏈球菌感染治療根除誘發(fā)性GAS感染是RF管理和治療中最重要的步驟，尤其是治療首次RF發(fā)作。研究發(fā)現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)和根除GAS感染的一級(jí)控制措施，可將RF急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)降低80%。苯氧甲基青霉素（青霉素V）仍是目前的首選藥物。另一種選擇是芐基青霉素（青霉素G）以單劑量肌肉注射（僅在醫(yī)院環(huán)境中），每28天注射一次，可作為預(yù)防RF反復(fù)發(fā)作和重度RHD的長(zhǎng)期手段。此外，對(duì)青霉素過(guò)敏者（速發(fā)型反應(yīng)除外），建議使用第一代頭孢菌素（頭孢氨芐等）。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物（羅紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素）應(yīng)作為對(duì)B-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的速發(fā)型超敏反應(yīng)患者的首選替代藥物。

抗風(fēng)濕等對(duì)癥治療對(duì)伴或不伴輕度心臟炎癥的關(guān)節(jié)炎患者，首選阿司匹林、布洛芬和酮洛芬等非甾體抗炎藥。若對(duì)阿司匹林敏感，可使用萘普生。中重度心臟炎癥通常是糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征，推薦口服潑尼松（2毫克／千克體重／天，最大劑量為80毫克／天）；應(yīng)在2～4周逐漸減量，劑量可減至每3天2.5～5毫克。在潑尼松減量期間，建議同時(shí)給予阿司匹林并維持12周，以避免激素撤減帶來(lái)的反彈。對(duì)長(zhǎng)期抗炎或激素治療的患者，考慮使用質(zhì)子泵抑制劑以抑酸護(hù)胃。心包炎等心臟炎癥并發(fā)心力衰竭的患者，可靜脈注射地塞米松或靜滴氫化可的松，病情改善后改為口服糖皮質(zhì)激素治療。舞蹈病治療首選丙戊酸鎂，卡馬西平由于其安全性也被建議用作一線(xiàn)治療藥物。研究報(bào)道，靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換可能是治療舞蹈病的有益實(shí)驗(yàn)性免疫療法。

手術(shù)治療RHD是RF最嚴(yán)重的并發(fā)癥。手術(shù)是患有不受控制的藥物相關(guān)充血性心力衰竭的RHD患者的主要治療手段。瓣膜修復(fù)術(shù)或瓣膜置換術(shù)是風(fēng)濕性瓣膜疾病的常見(jiàn)手術(shù)，且瓣膜修復(fù)術(shù)優(yōu)于瓣膜置換術(shù)。

中醫(yī)辨證論治

RF屬于中醫(yī)“痹證”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多以先天稟賦不足、素體氣血陰陽(yáng)虛弱為內(nèi)因，風(fēng)寒濕熱邪氣侵襲為外因，故臨證根據(jù)不同階段的不同病機(jī)分別論治。

風(fēng)熱痹型RF初期多見(jiàn)發(fā)熱、咽喉腫痛、口干口渴等風(fēng)熱上攻癥狀；繼而出現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)游走性疼痛，局部呈現(xiàn)紅、腫、熱、痛及伴見(jiàn)全身發(fā)熱或濕熱蒸騰膠著之象；舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治宜清熱解毒、疏風(fēng)通絡(luò)。方選銀翹散加減。藥用金銀花、連翹、薄荷、炒牛蒡子、板藍(lán)根、蘆根。咽喉腫痛重者，加浙貝母、射干、杏仁、僵蠶；發(fā)熱重者加葛根、柴胡、黃芩，重用生石膏；關(guān)節(jié)紅腫疼痛明顯者，用白虎桂枝湯加減；熱毒熾盛者，酌用清瘟敗毒飲或化斑湯加減；兼濕邪者，可酌加藿樸夏芩湯；風(fēng)邪偏盛者，加防風(fēng)、秦艽、稀薟草、威靈仙等。

濕熱痹型癥見(jiàn)身熱不揚(yáng)，周身困重，肢節(jié)煩痛或紅腫疼痛；或風(fēng)濕結(jié)節(jié)，皮下硬痛，或紅疹融合成不規(guī)則斑塊；或有身腫、小便黃赤、大便黏滯；舌尖紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。治宜化濕清熱、宣通經(jīng)絡(luò)。方選宣痹湯、二妙散、三仁湯化裁。藥用蒼術(shù)、黃檗、防己、杏仁、薏苡仁、滑石、茵陳、蠶沙、川牛膝、茯苓、澤瀉。關(guān)節(jié)腫痛明顯者，加用活血藥，如雞血藤、當(dāng)歸等，取血行水利之意；同時(shí)可用地錦草、馬鞭草、桑枝水煎，局部浴洗。

寒濕熱痹型癥見(jiàn)關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，兼有惡風(fēng)畏冷、得溫則舒；關(guān)節(jié)晨僵，活動(dòng)后減輕；舌質(zhì)紅，苔白或黃白相間，脈弦緊或滑數(shù)。治宜化濕清熱、祛風(fēng)散寒。方選桂枝芍藥知母湯合麻黃杏仁薏苡甘草湯化裁。藥用桂枝、炮附子、麻黃、防風(fēng)、杏仁、白術(shù)、薏苡仁、白芍、知母、雞血藤、忍冬藤。寒痛甚加川烏、草烏；熱重加生石膏、丹皮；虛者加用黃芪防己湯。

陰虛熱痹型見(jiàn)低熱，午后潮熱，倦怠乏力、口干口渴、鼻出血、心悸、煩躁，關(guān)節(jié)肌肉腫脹，灼熱疼痛；舌質(zhì)鮮紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜育陰清熱、通絡(luò)活絡(luò)。方選一貫煎加減。藥用生地、北沙參、枸杞子、麥冬、當(dāng)歸、白芍、知母、龜板、老鶴草、絲瓜絡(luò)、地骨皮。心氣不足、氣陰兩傷者，加西洋參、五味子、黃精；心煩不寐者，加棗仁、生龍牡、膽星；便干者，加首烏、桃仁等。

風(fēng)濕性心臟病或心內(nèi)膜炎出現(xiàn)急性心衰時(shí)，應(yīng)用參附龍牡湯，并采用中西醫(yī)結(jié)合救治。