揚州大學附屬醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全考核的實踐與探索

周燕華 李揚

[摘要]?醫(yī)療質(zhì)量是評價醫(yī)院整體實力的重要指標，合理及公平的醫(yī)療質(zhì)量安全考核是醫(yī)療質(zhì)量的難點。本文對揚州大學附屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全考核工作進行總結，主要歸納為以下3個方面：醫(yī)療質(zhì)量安全考核的標準及內(nèi)容；如何具體實施考核；考核取得的成效。最后根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全月度考核的實踐經(jīng)驗提出相關建議，為其他醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理及考核提供參考。

[關鍵詞]?醫(yī)療質(zhì)量安全；考核；臨床科室

[中圖分類號]?R197.3????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.028

醫(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)療機構的醫(yī)療技術、管理方法、經(jīng)濟效益的綜合體現(xiàn)，是評價醫(yī)院整體水平是重要標準，也是醫(yī)院建設發(fā)展的基礎和生存的根本[1-3]，良好的醫(yī)療質(zhì)量為患者利益和良好的醫(yī)患關系提供保障[4]。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重點為臨床科室，合理地對臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全評價是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的難點，同時也對醫(yī)療質(zhì)量管理的成效產(chǎn)生影響[5]。從2021年開始，醫(yī)院將之前分別進行的、不同形式的醫(yī)療質(zhì)量檢查統(tǒng)一為每月綜合醫(yī)療質(zhì)量安全考核，并逐步制定和完善考核體系，取得了一定的成效，使醫(yī)療質(zhì)量管理水平得到了有效的提升。

1??考核標準及內(nèi)容

臨床科室每月考核內(nèi)容包含醫(yī)務、門診等方面，其中醫(yī)務管理占考核的40%，醫(yī)務部根據(jù)當前醫(yī)院發(fā)展情況及醫(yī)療質(zhì)量安全存在的問題，制定醫(yī)療質(zhì)量安全月度考核方案及考核細則并上報醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審核通過，每個月對診療組進行考核打分，當月25日前將考核分數(shù)上報至醫(yī)院經(jīng)營管理辦公室。每年根據(jù)具體情況進行分析并動態(tài)調(diào)整考核標準。

醫(yī)務部分別從核心制度執(zhí)行（20分）、醫(yī)療質(zhì)量管理（10分）、合理用藥、合理治療、合理檢查執(zhí)行情況（以下簡稱三合理，10分）、醫(yī)療安全管理（10分）、科室質(zhì)量管理（10分）、質(zhì)量數(shù)據(jù)指標（40分）六個方面分別進行月度考核。

1.1.1??核心制度執(zhí)行??①首診負責制度：未妥善安排患者就診、推諉患者扣5分，接診患者無記錄扣2分，檢診不仔細扣1分，處置后交接不到位扣2分；②查房制度：未按規(guī)定執(zhí)行三級查房制度的每次扣1分，重要治療措施無記錄扣1分；③值班交接班制度：值班脫崗每次扣10分，未按規(guī)定交接班每次扣2分，交接班記錄每發(fā)現(xiàn)一處漏記扣1分；④會診制度：應會診而未會診扣5分，會診不及時扣2分，會診無記錄扣2分，?？茣\量在前5位的科室所有診療組分別加5/4/3/2/1分，扣滿分為止；⑤查對制度：未執(zhí)行查對制度扣2分，形成不良后果扣10分；⑥病例討論制度：未按規(guī)定進行病例討論扣5分，討論過程不認真、記錄不全扣1分；⑦危重患者搶救制度：未嚴格執(zhí)行搶救制度實施搶救每次扣2分，搶救無記錄扣2分；⑧手術分級管理制度：未執(zhí)行手術分級管理制度每次扣5分，術前小結無規(guī)范審批簽字扣2分，應報醫(yī)務部審批而未報審的扣5分；⑨技術準入制度：違規(guī)開展未在筆者醫(yī)院備案審批的技術扣10分，使用無資質(zhì)的人員進行技術操作扣10分，越級開展技術每次扣5分，未執(zhí)行審批程序每次扣2分；⑩臨床用血審核制度：未執(zhí)行用血審核手續(xù)扣2分，用血記錄書寫不合規(guī)扣1分；?不良事件報告制度：未及時報告不良事件扣2分，主動報告非本科室職責的不良事件加2分，扣滿分為止；?醫(yī)患溝通制度：應形成記錄的醫(yī)患溝通而未記錄的每次扣5分，醫(yī)患溝通馬虎、內(nèi)容簡單扣2分，因溝通問題被投訴至院部扣5分，經(jīng)醫(yī)院回訪被反映溝通不到位的扣2分；?手術安全核查制度：未執(zhí)行手術安全核查制度扣5分，核查表填寫不認真扣1分。

1.1.2??醫(yī)療質(zhì)量管理??①終末病歷質(zhì)量：發(fā)現(xiàn)乙級病案每份扣2分，發(fā)現(xiàn)丙級病案每份扣10分；②運行病歷質(zhì)量：發(fā)現(xiàn)重度缺陷運行病歷每份扣10分；③門診病歷質(zhì)量：每發(fā)現(xiàn)一份不合格門診病歷扣1分；④處方質(zhì)量：每發(fā)現(xiàn)一份不合格處方扣0.5分；⑤檢查化驗報告單質(zhì)量：每發(fā)現(xiàn)一份不合格檢查化驗報告單扣0.5分；⑥病歷管理：出院病歷未及時歸檔每天每份扣0.5分。

1.1.3??三合理執(zhí)行情況??①合理用藥：發(fā)現(xiàn)不合理用藥行為的每例扣2分；②合理治療：發(fā)現(xiàn)不合理用血行為每次扣1分，發(fā)現(xiàn)不合理使用高值耗材的每次扣5分；④合理檢查：發(fā)現(xiàn)無理由實施昂貴檢查、重復檢查的每次扣5分，昂貴檢查無書面知情同意每次扣2分。

1.1.4??醫(yī)療安全管理??①安全隱患報告：出現(xiàn)安全隱患而未報告的，每例扣5分；每年1月份統(tǒng)計考核全年醫(yī)療不良事件報告情況，報告數(shù)量低于床位數(shù)的20%的，扣5分；②投訴糾紛處置：科室自行解決投訴的不扣分，投訴至院部且經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在缺陷的扣5分，形成醫(yī)院經(jīng)濟或名譽損失的扣10分；③危急值管理：未簽字扣2分，未及時處理和記錄扣2分。

1.1.5??科室質(zhì)量管理??①科室工作記錄：未及時交審科室工作記錄冊扣10分，記錄不認真、內(nèi)容不翔實扣5分，科室管理活動參與人次未達全科人數(shù)的70%以上扣5分；②科級病歷質(zhì)控：科室未完成10%的科級病歷質(zhì)量抽查任務，扣5分；③日間手術與臨床路徑管理：除重癥醫(yī)學科，入臨床路徑病例數(shù)占總出院人數(shù)比例未達50%的扣5分，進入日間手術的病歷未按照路徑執(zhí)行每份病歷扣1分；④住院服務管理：不配合入院預處置管理和床位管理扣5分，入、出、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務不符合規(guī)范要求每發(fā)現(xiàn)一例扣2分；⑤老年友善服務：未針對老年友善服務開展診療活動，每發(fā)現(xiàn)1例扣2分；適老服務相關醫(yī)患溝通不到位，每發(fā)現(xiàn)1例扣2分；⑥中醫(yī)藥和婦幼管理：未按要求完成中醫(yī)藥工作任務扣5分，中西醫(yī)結合共建診療組中醫(yī)病歷、中藥飲片處方未達要求扣5分；科室婦幼管理工作不到位，如母嬰保健、出生醫(yī)學證明、三網(wǎng)監(jiān)測、兩禁止等，每發(fā)現(xiàn)一例扣2分；⑦其他：不能及時上報月度質(zhì)量數(shù)據(jù)扣5分；數(shù)據(jù)弄虛作假扣5分，不能完成其他指令性任務，扣5分。

1.1.6??質(zhì)量數(shù)據(jù)指標??①平均住院日/床位使用率：未達考核指標的，科室全部醫(yī)療組扣5分；②一類切口圍手術期預防適用抗菌藥物比例：超30%的，科室全部醫(yī)療組扣5分；③抗菌藥物使用強度：未達考核指標的，科室全部醫(yī)療組扣5分；④臨床路徑病例入組率：除重癥醫(yī)學科和急診醫(yī)學科，未達全科出院患者數(shù)的50%，科室全部醫(yī)療組扣5分；⑤單病種上報率：未達70%的科室，全部醫(yī)療組扣5分；⑥四級手術比例：未達考核指標的科室全部醫(yī)療組扣5分；⑦微創(chuàng)手術占比：未達考核指標的科室全部醫(yī)療組扣5分；⑧住院基藥使用占比：未達考核指標的科室全部醫(yī)療組扣5分；⑨集采藥物使用：科室使用集采藥物使用未達要求的，科室全部醫(yī)療組扣5分，其中國家集采用藥使用量考核指標為中選品種考核使用數(shù)量=科室前一年開具數(shù)量占比×相應品種數(shù)量的1/2，月度考核按照1/12量計算。

2??月度考核的實施

2.1??開展全面的監(jiān)測和檢查

醫(yī)務部醫(yī)療質(zhì)量管理控制辦公室負責通過系統(tǒng)監(jiān)測情況收集、統(tǒng)計各科室質(zhì)量數(shù)據(jù)指標和完成情況。病案管理科每月進行病歷質(zhì)量管理檢查，檢查當月全部病歷的病案首頁的填寫、3日回收率，統(tǒng)計每月科室病歷質(zhì)控情況，以及固定檢查每月非計劃二次手術病歷、死亡病歷，抽查各科15份普通病歷，逐份進行評分評出甲、乙、丙級病案。醫(yī)務部每月聯(lián)合藥劑科、醫(yī)院感染管理處、醫(yī)保辦等部門對不合理診療行為進行聯(lián)合督查，督查范圍包括不合理用藥、不合理治療及不合理檢查等行為。醫(yī)務部根據(jù)合理用藥審核系統(tǒng)及人工點評，每月檢查和通報不合理處方?，F(xiàn)場檢查方面，醫(yī)務部每月定期按照相應的醫(yī)療質(zhì)量檢查表進行1次醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)場督查，1次圍手術期質(zhì)量檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行匯總扣分。

2.2??醫(yī)療質(zhì)量安全月度考核反饋和獎懲

醫(yī)療質(zhì)量安全月度考核反饋和獎懲主要通過以下措施進行：①所有數(shù)據(jù)統(tǒng)一提交給醫(yī)務部醫(yī)務管理科，醫(yī)務管理科負責匯總考核分數(shù)并每月上報至醫(yī)院經(jīng)營與管理辦公室，醫(yī)院經(jīng)營與管理辦公室進行相應的績效扣罰，體現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量安全與績效掛鉤，增強醫(yī)療質(zhì)量的控制力度。②設置專項醫(yī)療質(zhì)量獎勵基金，對醫(yī)療質(zhì)量安全管理較好的科室進行獎勵，以確保質(zhì)量監(jiān)督管理的持續(xù)和深入。③醫(yī)務部每季度撰寫醫(yī)療質(zhì)量檢查報告發(fā)布到醫(yī)院的內(nèi)網(wǎng)通報，并開展醫(yī)療質(zhì)量分析會，指出各科室醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的主要問題，并要求科室提交整改方案，在下個季度將重點對排名分靠后的科室和檢查存在問題最多的條目進行檢查，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全的持續(xù)改進。

3??取得成效

3.1??建立了比較科學的臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理考核體系

對于臨床科室而言，明確的考核標準可以增加其對臨床工作的認識和改進路徑，提高工作效率和質(zhì)量，使科室質(zhì)量安全管理工作更加的規(guī)范；對于管理部門而言，有了明確的管理標準體系后，對臨

床科室的管理思路更加的明晰，檢查時不會盲目和隨意，計劃性和針對性更強，管理效率有所提升，規(guī)范了醫(yī)療行為和秩序。

3.2??提高了臨床科室醫(yī)療質(zhì)量

通過醫(yī)療質(zhì)量安全月度考核，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，督促臨床科室進行改進，并不斷總結分析提出改進措施，使醫(yī)療質(zhì)量管理工作更加的有效和細致深入。醫(yī)療質(zhì)量安全月度考核以來，平均住院日、抗菌藥物使用強度等指標都有所改善，各科室的平均得分總體來說有所上升，2022年4季度由于疫情原因檢查變少，故得分較高，見表1。

4??討論

醫(yī)院需健全和完善考核體系以適應醫(yī)院發(fā)展的需要。在實踐過程中，根據(jù)實際的情況進行制定考核指標及權重，并按照執(zhí)行情況及時調(diào)整，以保證指標的合理和公平，同時也要兼顧考核指標可操作性，方便管理部門進行考核打分。因此所有績效考核方法應符合醫(yī)院實際發(fā)展需要，只有建立滿足患者就醫(yī)需求、適合醫(yī)院發(fā)展階段的績效考核體系，才能更好的提升醫(yī)院質(zhì)量水平，實現(xiàn)管理目標[6]。

努力提升信息化水平，促進管理的深入。信息化建設已成為醫(yī)院可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展的不可或缺的一部分，醫(yī)療質(zhì)量安全月度考核很多數(shù)據(jù)獲取都離不開信息系統(tǒng)的支撐，由于每個月都對科室進行考核，其周期較短，因此對信息系統(tǒng)的完善提出了更高的要求[7-8]。醫(yī)院從2022年開始上線醫(yī)務管理系統(tǒng)，和電子病歷系統(tǒng)對接，更加方便快捷的獲取相應的數(shù)據(jù)，包含外出會診登記，不良事件報告，全院討論申請等功能。經(jīng)過前期對醫(yī)務管理系統(tǒng)的開發(fā)，醫(yī)院將于2023年10月將正式啟用該系統(tǒng)科室醫(yī)療質(zhì)量安全月度考核功能，月度考核情況通過與其他系統(tǒng)的互聯(lián)互通可直接獲取相應的數(shù)據(jù)，有效解決了傳統(tǒng)Excel表打分導致的考核數(shù)據(jù)漏報、誤報及提交不及時等問題，也保證數(shù)據(jù)的準確性。同時該系統(tǒng)可以和醫(yī)生個人技術檔案相聯(lián)通，扣罰情況直接記錄到醫(yī)生個人技術檔案當中，也可支持對每個條目扣罰次數(shù)等數(shù)據(jù)導出和統(tǒng)計功能。新系統(tǒng)啟用后將更好更準確的進行考核評價，有利于實現(xiàn)持續(xù)改進。

增加管理人員，拓展創(chuàng)新管理能力。醫(yī)療質(zhì)量工作涉及方面較廣，包括臨床醫(yī)學、藥學、管理學等，目前醫(yī)務管理科僅有5名工作人員，且只有1位為臨床醫(yī)學專業(yè)，因此不能滿足對門急診、病房、醫(yī)技等科室專業(yè)化質(zhì)控管理需求。醫(yī)院應增加專業(yè)的醫(yī)療人才進入管理部門，完善管理部門人才體系，使其合理化，同時醫(yī)務管理科同志應該繼續(xù)加強學習相關專業(yè)知識，提高自身能力，從量和質(zhì)兩方面準備，從而拓展創(chuàng)新管理能力。

診療活動的整個過程都少不了醫(yī)療質(zhì)量安全管理，而扎實有效的內(nèi)部管理機制對于提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、改善醫(yī)療服務水平非常重要。做好科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作是保障醫(yī)療安全的根本，也是醫(yī)院良性發(fā)展的基礎[9-10]。研究醫(yī)院根據(jù)實際情況不斷建立和探索建立科學化的考核體系，找出薄弱環(huán)節(jié)進行持續(xù)改進，也為其他醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理及考核提供重要參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–11–16）

（修回日期：2024–02–18）