淺析清熱利濕方中的“以溫通解郁熱”治法

趙姣姣 葛曉 黃繼勇

[摘要]?痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床辨證分型以濕熱蘊(yùn)結(jié)型為主，急性發(fā)作期濕熱之象最明顯和典型，當(dāng)以清熱利濕施治。清熱利濕方中除清熱利濕藥，還配伍了與病性相同的溫通藥物，提出了“以溫通解郁熱”的治療理念，故本文試從藥物“反佐”、“引經(jīng)報(bào)使”、“火郁發(fā)之”等幾個(gè)方面來(lái)淺析此方配伍意義，并附臨床驗(yàn)案一則加以體現(xiàn)，以期為臨床辨證、組方用藥提供新思路新想法。

[關(guān)鍵詞]?急性痛風(fēng)；清熱利濕方；溫通法；反佐；引經(jīng)；火郁發(fā)之

[中圖分類號(hào)]?R259????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.023

痛風(fēng)是血尿酸水平升高，超過(guò)其在血液及組織液中飽和度的炎癥性疾病，屬于與代謝相關(guān)的風(fēng)濕病范疇。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，可分為急性期與緩解期。急性期的主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的紅腫、發(fā)熱、疼痛劇烈，甚則夜間難以入眠；慢性期由于長(zhǎng)期尿酸鈉水平過(guò)高，形成晶體沉積，造成關(guān)節(jié)的破壞和骨的侵蝕，并可累計(jì)腎臟、心血管等多全身多系統(tǒng)[1]。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，近10年我國(guó)痛風(fēng)患病率為0.86%～2.20%，并呈現(xiàn)逐步上升趨勢(shì)[2]。對(duì)于痛風(fēng)的防治，臨床上常用的西藥往往伴隨著不良反應(yīng)，而中醫(yī)藥對(duì)痛風(fēng)的防治較具優(yōu)勢(shì)，在臨床運(yùn)用中也取得了肯定療效。

痛風(fēng)在中醫(yī)上屬“痹病”的范疇，發(fā)作期以“熱痹”為主，因其急性疼痛劇烈難忍，與“白虎歷節(jié)”異名同病[3]。痛風(fēng)最早記載于朱丹溪《格致余論》：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚”。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床辨證分型最常見(jiàn)的是濕熱蘊(yùn)結(jié)型，并且在急性發(fā)作期最明顯和典型[4-6]。對(duì)于其病因病機(jī)，以“濕、熱”為主的理論早在金元時(shí)期就已提及，后代醫(yī)家也多有論述?！兜は畏ㄐ囊吩唬骸爸?jié)腫痛，痛屬火，腫屬濕，此濕熱為病”。臨床上又把急性痛風(fēng)的病機(jī)歸納為“邪成窠臼、濕郁化熱”，可見(jiàn)把握濕與熱是治療急性痛風(fēng)的核心，多以二妙散、四妙散為基礎(chǔ)隨證加減論治[7]。

筆者團(tuán)隊(duì)在多年臨床工作中總結(jié)形成經(jīng)驗(yàn)方“清熱利濕方”，單用或聯(lián)合西藥治療急性痛風(fēng)，在臨床上取得良好療效。研究方藥組成時(shí)筆者發(fā)現(xiàn)，除以清熱利濕等藥物為主外，黃教授還配伍了與病性相反的溫通藥物，提出“以溫通解郁熱”的治療理念，故筆者試從藥物“反佐”、“引經(jīng)報(bào)使”、“火郁發(fā)之”幾個(gè)方面來(lái)淺析此方中該理念的治療意義。

1??理論含義

1.1??寒熱反佐，同氣相求

根據(jù)“治寒以熱、治熱以寒”的基本治則，臨床濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)患者當(dāng)治以清熱利濕，施以性味寒涼藥物。金元時(shí)期，劉完素開(kāi)創(chuàng)寒涼藥治療溫病先河的同時(shí)，提出以寒涼為主，配以辛溫之品，不專寒涼。反佐取法，乃“寒熱溫涼反從其病也”，主要是方中所用佐使藥與病證寒熱性質(zhì)相同，與主藥寒熱屬性相反的配伍方法，以輔助君臣藥物達(dá)到緩解或治療疾病的目的。清熱利濕方是由黃繼勇根據(jù)多年行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)過(guò)臨床反復(fù)實(shí)踐的自擬方，以忍冬藤、威靈仙、延胡索、土茯苓、綿萆薢、白術(shù)、車前草、虎杖、秦艽、葎草10味中藥為基礎(chǔ)方，或隨證加減烏頭、附子等[7]。方中威靈仙、白術(shù)、延胡索等均為辛散溫通藥物，此種配伍，也是反佐之意。此種寒熱相配，避純用多味寒涼清熱藥克伐陽(yáng)氣之嫌，且大量清熱之品恐使陽(yáng)閉于內(nèi)，伏邪難出，使疾病遷延難愈或加重，佐以少量溫通之品，中和寒涼，防止傷正，使清熱利濕方成為有制之師。

《類經(jīng)》曰：“甚大寒熱，則必能與違性者爭(zhēng)雄，能與異氣者相格，聲不同不相應(yīng)，氣不同不相合，如是則且憚而不敢攻之，攻之則病氣與藥氣抗衡，而自為寒熱以開(kāi)閉固守矣。是以圣人反其佐以同其氣，令聲氣應(yīng)合，復(fù)令寒熱參合，使其始同終異，凌潤(rùn)而敗，堅(jiān)剛必折，柔脆同消爾?！鼻鍩崴幣c疾病寒熱性質(zhì)相反，病與藥易發(fā)生格拒不受之象，張介賓有言：“以寒治熱而熱格寒，則反佐以熱而入之.…..是皆反佐之義”[8]。加入溫通藥與病性同氣相求，防止格拒寒涼，又能以異氣相激之力增加君藥效力，使清熱利濕方成為效宏力專之品。

《靈樞·百病始生》云：“不得虛，邪不能獨(dú)傷人”，痛風(fēng)急性發(fā)作期患者雖呈實(shí)熱之象，其發(fā)病根本為正虛，加之現(xiàn)代人戕伐陽(yáng)氣的飲食及生活方式，嗜食肥甘、熬夜作勞，更耗傷正氣。陽(yáng)氣為生命根本，陽(yáng)虛則寒，溫?zé)峥煞鲫?yáng)，故溫通之品也能在祛邪外出的同時(shí)扶助陽(yáng)氣，從根本上增強(qiáng)痛風(fēng)患者御邪能力，更好地改善預(yù)后和復(fù)發(fā)頻率。魯軍等[9]又通過(guò)臨床藥物研究提出人體能自我調(diào)節(jié)藥物，寒熱之品在人體可各自發(fā)揮作用，寒藥清熱，熱藥通散，各司其職，兼顧患者整體寒熱，使失調(diào)的陰陽(yáng)得以調(diào)順，則疾病向愈。故而清熱利濕方中用溫通法，有反佐之意，同氣相求之用，調(diào)和自身陰陽(yáng)之功，對(duì)急性痛風(fēng)患者的臨床治療有看似相反，實(shí)則相成之效。

1.2??引經(jīng)報(bào)使，搜剔濕熱

引經(jīng)藥是能夠引導(dǎo)方中余藥直達(dá)病所或引導(dǎo)諸藥、氣血、病邪到達(dá)人體特定部位的一類中藥?！夺t(yī)醫(yī)病書(shū)》言：“藥之有引經(jīng)，為人之不識(shí)路徑者用響導(dǎo)也。”清代尤在涇《讀書(shū)筆記》中記載：“兵無(wú)向?qū)?，則不達(dá)賊境；藥無(wú)佐使，則不通病所”。引經(jīng)藥通常為一方之佐使，輔助君臣增強(qiáng)藥力，從而達(dá)到事半功倍的療效[10]。清熱利濕方中寒藥性味沉降，多滯，藥力運(yùn)行能力欠佳，難達(dá)病所，配伍威靈仙、延胡索等作為佐使藥，以其辛溫之性可通行藥力，又因其與紅腫熱痛受累關(guān)節(jié)同氣相求，故而能作為引藥導(dǎo)引諸清熱之品直達(dá)病所，清利窠臼濕熱，有祛邪達(dá)釜底抽薪之意。

引經(jīng)報(bào)使理論是古代醫(yī)家根據(jù)長(zhǎng)期臨床用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而來(lái)，在臨床運(yùn)用中應(yīng)靈活使用引經(jīng)藥需先辨證，分清主次，明確藥物屬性，最主要是要把握“量”的使用。故方中君藥忍冬藤一般使用30g的劑量，而威靈仙僅用15g左右，仍要注意以清解為首，輔以溫通，精準(zhǔn)用藥，兩者相配，藥簡(jiǎn)力宏，諸藥協(xié)調(diào)而病愈，乃引經(jīng)藥使用精妙所在。

1.3??辛散通熱，火郁發(fā)之

“火郁發(fā)之”一詞最早記載于《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》：“帝曰：郁之甚者治之奈何？岐伯曰：火郁發(fā)之?！?“氣有余便是火”，凡氣機(jī)郁滯，火熱內(nèi)伏者皆可稱之為火郁證[11]。清代何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》有云：“百病皆生于郁”?！坝?，鬱也”，為停滯、阻塞不通的狀態(tài)?！兜は姆ā吩疲骸皻庋獩_和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉?！敝赋觥坝簟蹦藲庋缓椭?，諸病始生之源。痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，濕熱壅內(nèi)阻遏氣機(jī)，導(dǎo)致郁熱在內(nèi)不得宣泄，故而受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)發(fā)熱、紅腫、疼痛等表現(xiàn)。古代醫(yī)家對(duì)“發(fā)之”含義作出了諸多闡述，有發(fā)汗、涌吐、出血、升陽(yáng)等意[12]?！秱摗分小盎鹩舭l(fā)之”理論自成體系，根據(jù)郁熱部位的不同，采用因勢(shì)利導(dǎo)的法則，在上在表者，開(kāi)之發(fā)之；在里在下者，瀉之導(dǎo)之?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為凡能鼓舞正氣、順應(yīng)病邪性質(zhì)，因勢(shì)利導(dǎo)，給邪出路，助邪外達(dá)之法皆是“發(fā)之”體現(xiàn)，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有言“因其輕而揚(yáng)之，因其重而減之”，也重于因勢(shì)利導(dǎo)。急性痛風(fēng)患者體內(nèi)濕熱壅盛，邪性趨下，當(dāng)以清瀉為“發(fā)之”；又急性發(fā)作時(shí)受累關(guān)節(jié)多位于下部，《傷寒論》中提及的“瀉之導(dǎo)之”更為適合，故清熱利濕方以清利、祛邪下行為主，輔佐溫通亦有助邪從下而去之勢(shì)，乃郁火“發(fā)之”的體現(xiàn)[13]。

《黃帝素問(wèn)宣明論方·諸濕》中云：“濕本土氣，火熱能生土濕。”痛風(fēng)患者飲食不節(jié)制、生活不規(guī)律，一方面損傷正氣，另一方面體內(nèi)生痰濕，濕積化熱，火熱又灼津成濕，濕熱互生，故辨證論治施用清利之法為主導(dǎo)，在此法基礎(chǔ)上又配伍溫通法，發(fā)揮內(nèi)清濕熱，外散郁熱的綜合作用，給伏郁之邪出路，防止?jié)窕療幔瑹嵊稚鷿竦牟涣佳h(huán)。筆者還認(rèn)為，此“發(fā)”除導(dǎo)瀉清利之用，還蘊(yùn)含升發(fā)陽(yáng)氣之意，舒陽(yáng)發(fā)散郁熱，調(diào)暢氣機(jī)，通暢氣血，經(jīng)絡(luò)得舒，陽(yáng)氣得伸，故而正氣逐漸恢復(fù)，痛減腫消。

此外，筆者團(tuán)隊(duì)還認(rèn)為除痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的“虎噬”之痛，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中由于炎癥引起的疼痛，尤其是關(guān)節(jié)部位的疼痛，皆可用“火郁發(fā)之”理論指導(dǎo)臨床遣方用藥。故論治濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性痛風(fēng)患者，若僅投予寒涼之品，結(jié)果導(dǎo)致邪氣深伏，熱邪未去，寒證已起，以致由急性轉(zhuǎn)為慢性，纏綿難愈。以清熱寒涼為主，佐以溫通之品，是“火郁發(fā)之”這一經(jīng)典治則指導(dǎo)下的治療配伍方法，以達(dá)到祛除濕熱，宣發(fā)郁熱，內(nèi)外和調(diào)，暢通氣血的目的。

2??機(jī)制研究

清熱利濕方抓住主要矛盾“濕熱“，清利同時(shí)以“溫通解郁熱“為中醫(yī)治療思路，然其不僅有中醫(yī)經(jīng)典理論的支持，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)方中藥物的作用機(jī)制也做了諸多探討。痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，但研究表明其發(fā)病與炎癥小體NOD?樣受體蛋白3（NOD-like?receptor?thermal?protein?domain?associated?protein?3，NLRP3）、核轉(zhuǎn)錄因子κB（nuclear?factor?kappa-B，NF-κB）信號(hào)通路以及諸多促炎細(xì)胞因子有關(guān)，如白介素（interleukin，IL）家族中的IL-1β、IL-8、IL-6以及腫瘤壞死因子-α（tumor?necrosis?factor-α，TNF-α）等。而細(xì)胞因子IL-10、IL-37等在痛風(fēng)發(fā)病過(guò)程中表現(xiàn)為對(duì)炎癥的抑制作用[14]。其中，威靈仙對(duì)痛風(fēng)的治療作用主要是通過(guò)促進(jìn)IL-10的表達(dá)、抑制炎癥反應(yīng)獲得的，而虎杖的主要作用成分虎杖苷能夠降低大鼠血清中TNF-α、IL-1β和IL-6的濃度，不僅達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的作用，還能抑制肝細(xì)胞凋亡，起到保護(hù)肝臟作用[15]。白藜蘆醇作為虎杖和土茯苓的共有成分，能夠通過(guò)抑制IL-1β的分泌及關(guān)節(jié)滑膜中NF-κB?p65的表達(dá)來(lái)控制相關(guān)通路的炎癥表達(dá)[16-17]。近年來(lái)文獻(xiàn)研究提出萆薢的藥劑用量越大則降尿酸效果越佳，并且通過(guò)多途徑，如抑制IL-1β和IL-18的分泌，下調(diào)含有半胱天冬酶募集結(jié)構(gòu)域的凋亡相關(guān)斑點(diǎn)樣蛋白（apoptosis-associated?speck-like?prote，ASC）和cleaved-caspase-1蛋白表達(dá)從而抑制NLRP3炎癥小體聚集等在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中起到抗炎鎮(zhèn)痛作用[18]?！拜伤Z、土茯苓”又可共同作用于IL-4、IL-10、IL-17等各項(xiàng)信號(hào)通路達(dá)到抗免疫機(jī)制效果來(lái)影響痛風(fēng)的發(fā)展[19]。威靈仙的抗炎作用同樣具有劑量相關(guān)性，且其主要作用機(jī)制是由威靈仙總苷調(diào)節(jié)CD4+?和CD8+?T淋巴細(xì)胞亞群百分率來(lái)抑制炎性細(xì)胞因子分泌[20]?！巴淋蜍?萆薢-威靈仙”三藥組合又能抑制疾病交集靶點(diǎn)達(dá)到抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)尿酸水平、調(diào)節(jié)免疫等目的[21]。延胡索作為中醫(yī)上的“止痛圣藥”，在現(xiàn)代藥理學(xué)研究中其又能減少IL-1β的產(chǎn)生和中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)來(lái)阻礙痛風(fēng)炎癥的發(fā)展[22]。綜上所述，方中諸多藥物在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中的作用機(jī)制報(bào)道證明其不單是基于中醫(yī)理論的遣方用藥，更有現(xiàn)代研究的客觀實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)加以佐證其組方配伍的合理性。

3??驗(yàn)案舉隅

男性患者，53歲，因“左踝關(guān)節(jié)疼痛2周”于2023年4月29日就診于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診?？滔掳Y見(jiàn)：患者由家人輪椅推入，左足踝關(guān)節(jié)、左足背部紅腫疼痛明顯，皮溫高，活動(dòng)受限，夜間疼痛明顯，二便無(wú)殊，睡眠欠佳，胃納尚可，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。既往有高血壓病史，否認(rèn)高血脂、糖尿病等其他內(nèi)科病史，現(xiàn)服用“厄貝沙坦片，150mg，每日1次”，自訴目前血壓控制情況可。查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅細(xì)胞沉降率25mm/h，尿酸539μmol/L，C反應(yīng)蛋白：4.1mg/L，肝腎功能無(wú)殊，類風(fēng)濕因子（–），抗“O”試驗(yàn)（–）。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)，中醫(yī)診斷：痛風(fēng)，濕熱痹阻證。予美洛昔康片，囑患者疼痛不能忍受時(shí)服用1片。聯(lián)合中藥清熱利濕方：忍冬藤30g，威靈仙12g，醋延胡索10g，土茯苓30g，炒車前子30g，虎杖10g，秦艽10g，炒黃柏9g，炒土鱉蟲(chóng)10g，垂盆草15g，葎草15g，葛根30g，麩炒白術(shù)15g。水煎服，每日一劑，早晚溫服，共7劑。

二診：患者1周后復(fù)診，受累關(guān)節(jié)仍有紅腫，程度較前減退，疼痛減輕，活動(dòng)仍受限，胃納不香，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。囑停用西藥。清熱利濕方加減調(diào)整為：忍冬藤30g，威靈仙15g，醋延胡索10g，土茯苓30g，炒車前子30g，虎杖12g，秦艽10g，炒黃柏12g，炒土鱉蟲(chóng)10g，垂盆草15g，葎草15g，葛根30g，麩炒白術(shù)15g，麩澤瀉15g，烏梅9g，天葵子12g，獨(dú)活9g，紫蘇葉12g，焦六神曲30g。水煎服，每日一劑，早晚溫服，共7劑。

三診：患者半個(gè)月后再次復(fù)診，自訴疼痛明顯減輕，可下地活動(dòng)，日?；顒?dòng)不受限，劇烈運(yùn)動(dòng)及負(fù)重時(shí)疼痛仍有，紅腫基本消退，舌紅苔黃，脈洪數(shù)。復(fù)查：血紅細(xì)胞沉降率15mm/h，尿酸500μmol/L，C反應(yīng)蛋白：6.4mg/L。前方繼服14劑。2023年5月27日四診：患者自覺(jué)癥狀基本消失，一般情況良好。查尿酸467μmol/L，C-反應(yīng)蛋白4.7mg/L，肝腎功能無(wú)殊。方藥根據(jù)患者病情做加減后繼續(xù)服用鞏固，現(xiàn)病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)：患者平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味、辛辣炙煿之品，損傷脾胃，運(yùn)化無(wú)力，痰濕內(nèi)阻，郁而化熱，因外感或飲食不節(jié)等而誘發(fā)為本病，急性期可見(jiàn)左足踝關(guān)節(jié)、左足背部受累關(guān)節(jié)的劇烈紅腫熱痛，又根據(jù)患者舌脈體征，中醫(yī)辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)型，予清熱利濕方為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者臨床病情稍作方藥加減。方中忍冬藤清熱解毒、疏風(fēng)通絡(luò)為君，土茯苓、綿萆薢、白術(shù)、車前草四藥利濕，四藥中又以土茯苓為主藥，綿萆薢、白術(shù)、車前草分別入肝、脾、腎三臟佐助土茯苓；虎杖、秦艽、葎草三藥清熱。此三藥以虎杖清熱散瘀為主，葎草清熱利尿，秦艽清熱舒筋，二藥共佐助虎杖；延胡索辛散、苦泄、溫通，在方中發(fā)揮優(yōu)良止痛作用；威靈仙味辛溫，能祛風(fēng)通絡(luò)止痛，又能引清熱利濕之藥入絡(luò)，直達(dá)病所，搜剔經(jīng)絡(luò)之濕熱，達(dá)到治療筋骨病的目的，還能防治清熱藥過(guò)度寒涼傷中，延胡索與威靈仙二者性辛溫共為使藥。二診時(shí)患者疼痛減輕，紅腫消退不明顯，考慮中藥藥力欠佳，故調(diào)整威靈仙為15g，虎杖12g，炒黃柏12g，加用澤瀉、天葵子利濕泄熱，烏梅防清熱之品傷氣津，獨(dú)活通絡(luò)止痛，紫蘇葉、焦六神曲化濕運(yùn)脾。調(diào)方后三診患者病情明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，前方繼服，鞏固病情，四診病情基本穩(wěn)定。全方合用加減，寒涼清利同時(shí)不忘溫通解郁熱，乃從根祛邪。

4??小結(jié)

《素問(wèn)·生氣通天論篇》曰：“陽(yáng)氣失于覆布，陰寒得以凝聚”[4]。筆者團(tuán)隊(duì)也認(rèn)為陽(yáng)氣不到便是病，局部的熱往往代表著整體的寒，寒性收引，陽(yáng)氣不得伸展，邪氣拘，郁而化熱。痛風(fēng)基本病因病機(jī)為人體正氣不足，肝脾腎功能失調(diào)，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，痹阻肢體經(jīng)絡(luò)氣血，局部氣血不通不榮，病邪郁聚于內(nèi)化熱，又多是因飲食不節(jié)或受寒、勞累過(guò)度等不良生活方式誘痛風(fēng)急性發(fā)作。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期，急當(dāng)治其標(biāo)，故主要施以清利濕熱之品，同時(shí)兼顧其本，輔以溫通，不僅體現(xiàn)配伍意義上的反佐、引經(jīng)之意，也是“火郁發(fā)之”理論運(yùn)用的內(nèi)在含義。“溫通解郁熱”看似矛盾，實(shí)則相輔相成，旨在調(diào)整整體的陰陽(yáng)，兼顧標(biāo)本，共達(dá)陰平陽(yáng)秘。筆者認(rèn)為此種“以溫通解郁熱”治法不僅適用于急性痛風(fēng)的診治，凡郁熱于內(nèi)病證在臨床辨證施治時(shí)皆可考慮此法的運(yùn)用，以豐富?“熱因熱用，寒因寒用”的經(jīng)典治則內(nèi)涵。運(yùn)用時(shí)仍要審慎求因，把握病機(jī)的本質(zhì)，靈活的立法、遣方、用藥，以期為同道臨床辨證論治提供理論指導(dǎo)的新方向新思路，從而提高臨床用藥效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–08–31）

（修回日期：2023–02–18）