千金大桂皮湯治療三叉神經(jīng)痛淺析

張羽藝 張旭東 周天梅 沈悅倩

[摘要]?目的?總結(jié)臨床應(yīng)用千金大桂皮湯治療三叉神經(jīng)痛（trigeminal?neuralgia，TN）的經(jīng)驗。方法?通過查閱整理文獻資料、跟師臨證，分析TN的病因病機及《千金》大桂皮湯的配伍、方勢。歸納用此方治療TN的辨證思路，并搜集臨證驗案加以舉例說明。結(jié)果?TN的一大病機為津血虧虛，表位寒邪困束，內(nèi)有虛熱上擾，這與太陰中風(fēng)病傳血痹津虧液少血弱，虛熱、水飲內(nèi)生的病機相符，而大桂皮湯全方溫、清、消、補并用，有化飲除痹、溫煦陽氣、滋養(yǎng)津血、清解里熱的功效，故可有效對治辨證為太陰中風(fēng)血痹的TN患者。結(jié)論?立足于表里觀、津液觀、正邪觀，運用《千金》大桂皮湯治療TN，選方新穎，在臨床中取得一定療效，或能為應(yīng)用中醫(yī)中藥治療TN提供治療思路。

[關(guān)鍵詞]?大桂皮湯；三叉神經(jīng)痛；血痹；太陰?。会t(yī)案；臨證經(jīng)驗

[中圖分類號]?R741??????[文獻標(biāo)識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.021

三叉神經(jīng)痛（trigeminal?neuralgia，TN）是一種常見的腦神經(jīng)疾病，主要表現(xiàn)是一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛，此病多發(fā)生于中老年人，疼痛呈周期性發(fā)作，驟發(fā)、驟停，疼痛劇烈難以忍受，可表現(xiàn)為刀割樣、閃電樣、燒灼樣。說話、刷牙、進食，甚至微風(fēng)拂面時都會導(dǎo)致陣發(fā)性的劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。原發(fā)性的TN病因尚不明確，研究表明可能與神經(jīng)血管壓迫、腫瘤、過敏反應(yīng)、多發(fā)性硬化、皰疹病毒感染等因素有關(guān)[2]。西醫(yī)主要以藥物止痛、營養(yǎng)神經(jīng)、手術(shù)治療為主，療效不明確且易留下后遺癥[3]。運用溫中解表并存的《千金》大桂皮湯對治太陰中風(fēng)病傳血痹的TN患者療效顯著[4]。本研究特分析歸納整理TN的中醫(yī)病因病機、大桂皮湯的組方配伍特點并選取臨床案例加以分析，以期為中醫(yī)中藥治療TN提供思路。

1??TN的中醫(yī)病因病機

中醫(yī)屬“疼痛”范疇，根據(jù)其疼痛部位不同，可細分為“面痛”、“頰痛”、偏頭痛等，關(guān)于TN的記載最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，中醫(yī)認(rèn)為頭居最高位最易受風(fēng)邪侵襲，具有驟然發(fā)病、疼痛劇烈、容易復(fù)發(fā)等特點[5]。研究表明中醫(yī)藥治療中常使用蟲類藥、風(fēng)類藥以祛風(fēng)止痛、熄風(fēng)止痙來進行治療[6]。

在臨床中通過辨病與辨證結(jié)合，認(rèn)為此病符合太陰中風(fēng)病傳血痹的特點[7]?，F(xiàn)代醫(yī)家亦有運用《金匱要略》中血痹的主方黃芪桂枝五物湯一方來治療TN者[8-9]。

太陰中風(fēng)見于《傷寒論》：太陰中風(fēng)，四肢煩痛，陽微陰澀而長者，為欲愈。“陽微陰澀”是指浮取脈微，沉取脈澀，“四肢煩痛”是輕微煩亂的疼痛，有別于麻黃湯癥津血充滯的“身疼腰痛、骨節(jié)疼痛”，體現(xiàn)了太陰病陽氣衰微、津虧液少血弱的特點[9]。而太陰中風(fēng)病傳由淺到深可分為邪風(fēng)虛熱、水飲血痹、風(fēng)水黃汗3個層面，其中血痹的病機為外盛內(nèi)虛之人復(fù)感風(fēng)邪，津血虧虛無力抗邪，病邪深入，風(fēng)水相博，血行痹阻[10]。此類患者常有局部肌膚麻木不仁，嚴(yán)重者肌膚疼痛，符合原文中“四肢煩疼”的癥狀描述。而在津虧液少血弱復(fù)感外邪的基礎(chǔ)上，TN往往存在里位水飲沖逆，虛熱內(nèi)擾，上犯頭面；或表位不固，寒邪凝滯收引而致疼痛的病機，在臨床上選取《千金》大桂皮湯為主方治療此類患者，外祛風(fēng)寒邪氣，內(nèi)補營血津液，可快速緩解本病劇烈的疼痛感，且有改善體質(zhì)之效。

2??方證分析

大桂皮湯出自《千金翼》卷十九，是經(jīng)方中少有的大方，全方由19味藥組成：桂心、甘草六兩，細辛、當(dāng)歸、黃芩各一兩，人參五兩，芍藥、濃樸、枳實、川芎各三兩，黃芪四兩，麥門冬、吳茱萸、半夏各一斤，蜂蜜五合，附子一枚，生姜二斤，五味子、飴各半斤。另加三升姜汁與藥同煎[4]。

從組成上看，此方中內(nèi)含《千金翼》中另一張名為大桂湯的方，大桂湯僅由桂心、半夏、生姜、黃芪四味藥組成，原文對其的描述為：“主治虛羸，胸膈滿，男子卒勞內(nèi)傷，汗出中風(fēng)，腹脹大，饑食不下，心痛，小便赤黃時白，大便不利方?！狈街悬S芪為太陰表之正藥[4]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》注：“味甘、微溫。排膿止痛，治大風(fēng)，補虛?！秉S芪能益胃溫衛(wèi)、補虛起廢，可解太陰濕濁，發(fā)散太陰之表邪。能對治里虛津虧液少、表里水飲沖逆、表位風(fēng)邪困束的病機[11]。然辛甘發(fā)散為陽，黃芪與辛溫的桂枝配伍才能更好地發(fā)散太陰的濕濁，解表位的風(fēng)寒水濕。

方中重用生姜一斤，《本經(jīng)》云：“味辛、溫。主胸滿咳逆上氣，溫中止血，逐風(fēng)，除濕痹。生者尤良?！薄督饏T玉函要略輯義》注：“生姜味辛，專行痹之津液，而和營衛(wèi)藥中用之，不獨專于發(fā)散也”。周師在臨證中尤為重視生姜的使用，重用生姜可以入血分而補益津血，久服可溫養(yǎng)虧虛之津血而通神明，為經(jīng)方中的養(yǎng)血大藥，生姜既可以解表散飲又可以逐風(fēng)發(fā)汗，故被稱為血藥中的表藥、水藥。通過研究仲景的用藥規(guī)律可發(fā)現(xiàn)大劑量的生姜在治療中起到養(yǎng)血除痹的作用[12]。而半夏辛燥偏溫、溫潤而降，與生姜配伍有溫胃化飲，降逆解表，發(fā)越水氣之功[13]。

上四藥共奏溫補中焦、鼓動正氣、降逆除滿之效。故大桂湯臨床上常用于胸膈腹部脹滿不舒，惡心欲吐，眩暈心悸等癥狀的治療。兩方名字及組成上都有著密不可分的關(guān)系，所以可以理解為大桂皮湯是大桂湯的衍化方，大桂皮湯的臨床應(yīng)用更為廣泛，可對治里位虛損更甚，氣機不暢愈顯，且有表位風(fēng)寒困束的諸多疾病。筆者結(jié)合證屬太陰中風(fēng)血痹的TN病機分析，以證測方，大桂皮湯需要在配伍上加大化飲除痹的力度，同時需要充養(yǎng)津血、清解虛熱、溫衛(wèi)解表、散寒止痛：

方中桂心、生姜加量，使溫衛(wèi)化飲除痹力度更強，并加大溫中補虛的作用，加用建中補虛潤燥的飴糖和蜂蜜。此外，加用附子、細辛、吳茱萸，這三味藥味辛性溫，都有散寒止痛之功效：其中附子可“破癥堅積聚”，可開破表位積聚的風(fēng)寒濕邪；吳茱萸苦能降瀉、辛能升散，可調(diào)暢氣機。并加用枳實、厚樸加強理氣化濕之功效[14]。

加用芍藥、五味子等酸性藥物來補益津血、涌泄水濕：此方芍藥與辛溫發(fā)散的桂枝配伍，芍藥可以滋養(yǎng)營分、活血通脈，配伍桂枝可以治療頭身疼痛；有芍藥與附子的配伍，附子破堅散寒，此配伍可以對治風(fēng)寒濕痹困束肌表的身體骨節(jié)疼痛[15]。芍藥和麥冬相配伍，可以清解里位虛熱；芍藥和川芎、當(dāng)歸配伍和營緩中，補益津血，還能主治腹痛、胸腰背疼痛，是經(jīng)方中常見的配伍[16]。五味子與半夏、生姜、細辛配伍，可增強溫胃化飲、平?jīng)_降逆之效，并可制約半夏、細辛、附子之燥性。

甘寒的麥冬能生津、清熱，《本經(jīng)》訴其可“胃絡(luò)脈絕，羸瘦短氣”，名醫(yī)別錄》訴其可“安五臟，令人肥健”，故麥冬可用于胃氣津血虧虛，且有虛熱的情況。此方中還含有麥冬人參半夏組合的經(jīng)方方元，麥冬滋陰，人參使有形之陰得陽氣而化生，陰陽互化，氣陰并補。半夏辛溫偏燥，麥冬甘寒滋潤，使全方滋而不膩。此外，人參還能緩半夏之峻，半夏能行人參之滯[17]。

綜上分析，此方配伍絲絲入扣，溫、清、消、補并用，有解表祛邪、溫煦陽氣、滋養(yǎng)津血、建中補虛、清解里熱、散寒止痛的功效，與證屬太陰血痹的TN病機相應(yīng)相合。

3??驗案舉隅

3.1??病案1

女性患者，54歲。初診日期：2022年9月9日。自訴右側(cè)面部及額頭抽痛半年余，現(xiàn)口服卡馬西平1片/次，2次/d，晨起刷牙時疼痛，平素?zé)o畏寒，潮熱，出汗不多，無口干苦，飲水一般，溫水，胃納可，偶有惡心，大便先干后溏，3～4d?1次，尿無殊，夜間起夜1次，夜寐欠佳，早醒，夢少，醒后疲乏，身癢?；颊呙娌坑猩?，面色黃，下眼瞼色淡邊紅，舌淡齒痕苔薄黃膩，摸之手潮溫，足涼，脈浮軟，腹部膨隆，下肢可見血絡(luò)。西醫(yī)診斷：TN；中醫(yī)診斷：面風(fēng)痛，辨證：太陰血痹。治法：溫陽散寒，清熱養(yǎng)血。予半量《千金》大桂皮湯：桂枝12g，赤芍6g，炒甘草6g，麥冬6g，姜半夏6g，五味子6g，當(dāng)歸6g，細辛6g，制吳茱萸6g，生姜30g，川芎6g，人參片6g，黃芪6g，枳殼6g，黃芩6g，厚樸6g，制附片6g。共7劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。

2022年9月16日二診訴右側(cè)面部及額頭抽痛消失，晨起刷牙時疼痛消失，出汗增多，大便干不暢，3～4d?1次，夜寐改善，早醒，偶有身癢，口唇生瘡，痔瘡發(fā)作?；颊呙娌可撸嫔S，下眼瞼色淡邊鮮紅，分泌物多，舌紫紅苔黃膩，手潮微涼，足涼，脈濡軟，腹部膨隆，下肢血絡(luò)。予桂甘寒石龍牡石脂湯：桂枝12g，炒甘草12g，赤石脂12g，大黃6g，寒水石12g，龍骨12g，生牡蠣12g，天花粉12g。7劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。2022年9月23日復(fù)診抽痛服藥期間未發(fā)，口唇生瘡消失，痔瘡好轉(zhuǎn)。后隨診，卡馬西平逐漸減停，抽痛未再發(fā)作。

按語：患者偶有惡心，大便先干后溏、多日一行，此為里虛且有輕微的水飲上泛，下眼瞼色淡、舌淡、下肢血絡(luò)為傷血血少，可知患者津虧液少血弱且有里位的虛證，辨為太陰中風(fēng)。津血不足失于溫煦故出現(xiàn)足涼，失于濡養(yǎng)出現(xiàn)夜寐不佳、早醒等營衛(wèi)失和的表現(xiàn)，而潮熱、刷牙時疼痛、舌苔黃等熱象則為虛熱內(nèi)生之象。由此可見此患者津血虧虛，表位失于溫煦并伴有虛熱，四診合參辨為太陰中風(fēng)病傳血痹，有虛熱轉(zhuǎn)實的層面存在，治療應(yīng)以濡養(yǎng)津血清解虛熱為主。初診周師選用大桂皮湯，7貼藥下，患者抽痛消失，里邪出表，產(chǎn)生了表位的癥狀，如汗出增多，但頭汗出。此方藥性偏溫，故二診時出現(xiàn)了諸多火熱攻沖的癥候群：大便干不暢、口唇生瘡、痔瘡發(fā)作，但患者下眼瞼色淡邊鮮紅，手足涼，可見患者里位津血仍不足，四肢失于溫煦，故這些火證本質(zhì)上還屬于津血不足，并伴有輕微的表不解，故二診使用了桂甘寒石龍牡石脂湯，此方的方勢是偏陽、偏溫煦、偏防御的，故能去顧斂精氣和養(yǎng)護津血。桂枝能解表；牡蠣配伍龍骨既能化水飲，又能顧斂津血，在補益的同時降瀉，火逆自然就平復(fù)了；石類藥配伍大黃有推陳致新之功；栝樓和牡蠣能補虛而清熱養(yǎng)津。

3.2??病案2

男性患者，63歲。初診日期：2021年9月4日。自訴左側(cè)顏面及額頭抽痛一年余，一日發(fā)作數(shù)十次，勞累后易發(fā)，與季節(jié)無明顯相關(guān)性，偶需服止痛片。平素?zé)o怕冷怕熱怕風(fēng)，出汗多，夏天口干，飲水不多，喜冷水，胃納可，大小便無殊，夜間不起夜，寐可，夢不多，易疲乏?；颊呙嫔S，下眼瞼色淡邊紅，舌淡苔根黃膩，手潮溫，脈軟，腹部薄拘，下肢重度血絡(luò)輕襪痕。予芪芍桂芩細辛湯：黃芪12g，赤芍24g，桂枝12g，黃芩12g，細辛12g，當(dāng)歸12g，龍骨12g。7劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。

2021年9月20日二診訴疼痛較前減輕4分，后予桂枝加附子湯、芪芍桂芩細辛湯、桂枝干姜附子散，疼痛均未明顯減輕。

2021年11月13日五診，患者訴疼痛以白天痛為主，抽痛消失，以左側(cè)顏面隱痛為主，伴額頭疼痛，偶需服止痛片。冬天怕冷，出汗不多，口干，飲水多，喜冷水，胃納可，進食糯米、橘子等酸性食物、辛辣食物后易腹痛，大便成型，每日2～3次，進食油膩、辛辣易腹瀉，小便無殊，夜間不起夜，夜寐可，夢不多，易疲乏。患者面色黃，下眼瞼色淡邊鮮紅，舌淡苔白膩，手潮溫，脈浮軟，腹部薄拘，下肢重度血絡(luò)、輕度甲錯。處方一《千金》大桂皮湯：桂枝24g，赤芍12g，炒甘草12g，當(dāng)歸12g，細辛12g，制吳茱萸12g，生姜60g，川芎12g，人參片12g，黃芪12g，麥冬12g，姜半夏12g，五味子12g，枳殼12g，黃芩12g，厚樸12g，制附片12g。處方二桂枝干姜細辛散：黃芪12g，赤芍24g，桂枝12g，黃芩12g，細辛12g，當(dāng)歸12g，龍骨12g。各7劑，水煎服，日1劑，分2次服，交替服用。

復(fù)診訴疼痛較前減輕6分，抽痛消失，額頭疼痛減輕，停服止痛片。繼續(xù)上述二方治療1月后疼痛較前減輕8分。后服《千金》大桂皮湯鞏固，患者自覺癥狀不影響生活質(zhì)量后停藥。經(jīng)隨訪，患者停藥后TN未復(fù)發(fā)及加重。

按語：患者初診時，以顏面及額頭抽痛為主訴，勞累后易發(fā)，出汗多，系正虛血弱，腠理疏松，無力抵抗外邪，津液外泄，表位不榮，辨為中風(fēng)；口干不欲飲，苔根膩，腹部薄拘，下肢襪痕系脾胃虛弱，不能化生水飲，辨為太陰病。久病里虛，故營血受損見下眼瞼色淡，舌質(zhì)淡，下肢重度血絡(luò)，脾胃虛弱，飲停中焦，久而內(nèi)生虛熱故喜飲冷水，舌苔苔偏黃，四診合參辨為太陰中風(fēng)病傳血痹。采用了芪芍桂芩細辛湯，此方含有當(dāng)歸四逆湯的法度，且加了具有補益作用的石散類藥物龍骨，可以很好地對治表上風(fēng)寒困束，兼顧里位血少不能濡養(yǎng)，細辛配伍當(dāng)歸是典型的對治津血虛而有里寒的藥對。病機基本相符，故7劑藥下疼痛減輕4分。

然本案中患者表上風(fēng)寒困束不明顯，而里位津血虧少較重，故芪芍桂芩細辛湯不能全解病機。五診時患者出現(xiàn)飲食不當(dāng)后腹痛腹瀉，冬天怕冷等癥，說明患者脾胃虛弱更為明顯，津血虧虛更甚不能溫煦肌表。故周師選用大桂皮湯對治，在芪芍桂芩細辛湯增加了《金匱》溫經(jīng)湯和當(dāng)歸建中湯的法度，能更好地溫煦陽氣、滋養(yǎng)津血，兼清虛熱。

4??小結(jié)

《千金》大桂皮湯有化飲除痹、溫煦陽氣、滋養(yǎng)津血、清解里熱、散寒止痛的功效，與太陰中風(fēng)血痹津虧液少血弱，虛熱、水飲內(nèi)生的病機相契合，臨床應(yīng)用廣泛，凡辨證符合太陰中風(fēng)血痹的疾病均可用此方對治。以表里觀、津液觀、正邪觀為立足點，采用《千金》大桂皮湯治療氣血津液虧虛，外有寒邪困束的TN病患取得良好的療效，周師認(rèn)為此方可促使里邪出表，營衛(wèi)調(diào)和，最終使邪去正安，五臟元真通暢，或可為臨床辨治疑難雜癥提供一個新的治療思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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