7種康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中病人平衡和步行功能影響的網(wǎng)狀Meta分析

白云飛 顧則娟 楊磊 王雪梅 馬蓓蓓

Effects of seven rehabilitation exercises on balance and walking function in stroke patients： a network Meta?analysis

BAI Yunfei， GU Zejuan， YANG Lei， WANG Xuemei， MA Beibei

Nursing College of Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu 210046 China

Corresponding Author? GU Zejuan， E?mail： jassicagu@163.com

Abstract?? Objective：To evaluate the effects of seven rehabilitation exercises on balance and walking function in stroke patients.Methods：Randomized controlled trials about the effects of rehabilitation exercises on balance and walking function in stroke patients were retrieved in databases including PubMed，Web of Science，EMbase，the Cochrane Library，CNKI，Wanfang，VIP and SinoMed from inception to March 28，2023.Two researchers independently perform literature screening，content extraction and quality evaluation.Stata 17.0 was used to conduct a network meta?analysis.Results：A total of 16 articles were included，with 1 006 patients， involving 7 rehabilitation exercises.The results of the network meta-analysis showed that core stability training，resistance training，motor imagination therapy，mirror therapy，aquatic therapeutic exercise，and virtual reality could improve balance function compared with conventional rehabilitation exercise in stroke patients（P<0.05）.Core stability training，resistance training，motor imagination therapy，mirror therapy，and virtual reality could improve walking function in stroke patients（P<0.05）.Core stability training ranked first in SUCRA. Conclusions：A variety of rehabilitation exercises can improve balance and walking function in stroke patients，and core stability training has the best effect.

Keywords??? stroke； rehabilitation exercise； balance； gait； network Meta?analysis； evidence?based nursing

摘要? 目的：評(píng)價(jià)7種康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中病人平衡和步行功能的影響。方法：檢索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中病人平衡和步行功能影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年3月28日。由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、內(nèi)容提取、質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用Stata 17.0進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。結(jié)果：納入16篇文獻(xiàn)，包括1 006例研究對(duì)象，涉及7種康復(fù)運(yùn)動(dòng)。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)相比，核心穩(wěn)定訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)想象療法、鏡像療法、水中運(yùn)動(dòng)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)均可改善腦卒中病人平衡功能（P<0.05）；核心穩(wěn)定訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)想象療法、鏡像療法、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可改善腦卒中病人步行功能（P<0.05）；概率排序中核心穩(wěn)定訓(xùn)練均居首位。結(jié)論：多種康復(fù)運(yùn)動(dòng)可改善腦卒中病人平衡和步行功能，核心穩(wěn)定訓(xùn)練效果最佳。

關(guān)鍵詞? 腦卒中；康復(fù)運(yùn)動(dòng)；平衡；步行；網(wǎng)狀Meta分析；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.10.006

腦卒中是全球第一大致殘?jiān)?sup>[1]，我國(guó)每年因其致殘者達(dá)120萬(wàn)例^[2]。55%～75%的腦卒中病人遺留有不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙，其中，平衡與步行功能障礙發(fā)生率高達(dá)80%^[3?4]。平衡功能是衡量人體身體素質(zhì)的重要因素，平衡受損會(huì)影響動(dòng)作協(xié)調(diào)能力，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)^[5]。步行功能是完成日常生活的重要組成部分，平衡障礙直接影響步行功能，降低病人獨(dú)立生活能力^[6]?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)可改善神經(jīng)功能，增加肌肉力量，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，降低致殘率，提高生活質(zhì)量^[7]。目前已有研究顯示，鏡像療法、核心穩(wěn)定訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)想象療法等單項(xiàng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)可改善腦卒中病人平衡與步行功能，但何種康復(fù)運(yùn)動(dòng)效果最佳仍需探討^[8?10]。因此，本研究運(yùn)用網(wǎng)狀Meta分析方法比較7種康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中病人平衡和步行功能的影響，以期為病人選擇最佳康復(fù)運(yùn)動(dòng)提供參考。本研究已在國(guó)際系統(tǒng)綜述注冊(cè)平臺(tái)（PROSPERO）登記注冊(cè) （CRD42023412083）。

1? 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究對(duì)象：研究對(duì)象符合全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議修訂腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)^[11]或世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)^[12]，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診；首次發(fā)病，處于腦卒中恢復(fù)期（病程≤6個(gè)月）；意識(shí)清楚，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥；年齡≥18歲。2）研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用核心穩(wěn)定訓(xùn)練、高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)想象療法、鏡像療法、水中運(yùn)動(dòng)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等至少1種康復(fù)運(yùn)動(dòng)，對(duì)照組采用良肢位擺放、步行訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)或與試驗(yàn)組不同的康復(fù)運(yùn)動(dòng)。4）結(jié)局指標(biāo)：采用Berg平衡量表（Berg Balance Scale， BBS）評(píng)價(jià)平衡功能；采用起立?行走計(jì)時(shí)測(cè)試（timed up and go test，TUGT）、10 m步行計(jì)時(shí)測(cè)試（10?meter walking test， 10MWT）評(píng)價(jià)步行功能。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）無(wú)法查詢(xún)?nèi)幕蛑貜?fù)發(fā)表；2）非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；3）會(huì)議論文、學(xué)位論文；4）數(shù)據(jù)不全或無(wú)法轉(zhuǎn)換；5）非中英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

檢索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年3月28日，檢索策略為主題詞與自由詞結(jié)合，同時(shí)追溯參考文獻(xiàn)。中文檢索詞為：“腦卒中”“缺血性腦卒中”“急性缺血性腦卒中”“中風(fēng)”“腦梗死”“核心穩(wěn)定訓(xùn)練”“高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練”“抗阻訓(xùn)練”“運(yùn)動(dòng)想象療法”“鏡像療法”“水中運(yùn)動(dòng)”“虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)”“平衡”“步行”“步態(tài)”。英文檢索詞為：“stroke”“ischemic stroke”“acute ischemic stroke”“cerebral apoplexy”“cerebral infarction”“core stability training”“high intensity interval training”“resistance exercise”“motor imagination therapy”“mirror therapy”“aquatic therapeutic exercise”“virtual reality”“balance”“imbalance”“walk”“gait”。以PubMed為例，具體檢索策略如下。

#1 stroke[MeSH]

#2 ischemic stroke[Title/Abstract] OR acute ischemic stroke[Title/Abstract] OR celebral apoplexy [Title/Abstract] OR cerebral infarction [Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 core stability training[Title/Abstract] OR high intensity interval training[Title/Abstract] OR resistance exercise[Title/Abstract] OR motor imagination therapy[Title/Abstract] OR mirror therapy[Title/Abstract] OR aquatic therapeutic exercise[Title/Abstract] OR virtual reality[Title/Abstract]

#5 balance[Title/Abstract] OR imbalance[Title/Abstract] OR walk[Title/Abstract] OR gait[Title/Abstract]

#6 #3 AND #4 AND #5

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、國(guó)家、年齡、病程、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等，雙方交叉核對(duì)，如遇分歧，咨詢(xún)第3名研究人員協(xié)助判斷。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

依據(jù)Cochrane手冊(cè)5.1.0版隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表^[13]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、研究者及研究對(duì)象盲法、結(jié)局測(cè)評(píng)者盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚7個(gè)條目，每項(xiàng)均以“高風(fēng)險(xiǎn)”“低風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”評(píng)價(jià)。參照質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完全符合為A級(jí)，部分符合為B級(jí)，完全不符合為C級(jí)。2名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)，如遇分歧，咨詢(xún)第3名研究人員協(xié)助判斷。最終納入質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)和B級(jí)文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Review Manage 5.3軟件對(duì)兩種相同康復(fù)運(yùn)動(dòng)直接比較的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若I²≤50%，P≥0.1，認(rèn)為異質(zhì)性可接受；若I²>50%，P<0.1，認(rèn)為異質(zhì)性較大，進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源。本研究結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)型變量，選擇均方差（mean difference，MD）及其95%置信區(qū)間 （95%CI）為效應(yīng)量指標(biāo)。提取結(jié)局指標(biāo)平均值和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，若未以平均值和標(biāo)準(zhǔn)差形式呈現(xiàn)，通過(guò)公式轉(zhuǎn)換^[14]。采用Stata 17.0軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。繪制網(wǎng)狀證據(jù)關(guān)系圖，當(dāng)證據(jù)網(wǎng)絡(luò)存在閉環(huán)時(shí)，采用節(jié)點(diǎn)切割法進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，若直接比較與間接比較無(wú)顯著不一致（P>0.05），采用一致性模型進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。采用累計(jì)概率排名曲線下面積（surface under the cumulative ranking curve，SUCRA）反映各康復(fù)運(yùn)動(dòng)成為最佳干預(yù)措施的可能性，SUCRA值越高，可能性越大。采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲取文獻(xiàn)4 389篇，閱讀參考文獻(xiàn)補(bǔ)充相關(guān)文獻(xiàn)4篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余文獻(xiàn)2 953篇，閱讀題目和摘要排除文獻(xiàn)2 631篇，閱讀全文排除文獻(xiàn)306篇，最終納入文獻(xiàn)16篇^[15?30]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征

共納入來(lái)自8個(gè)國(guó)家的16篇文獻(xiàn)^[15?30]，包括1 006例研究對(duì)象，涉及7種康復(fù)運(yùn)動(dòng)，干預(yù)時(shí)間為2～12周，干預(yù)頻率為每周2～7次。其中，涉及核心穩(wěn)定訓(xùn)練的研究為3項(xiàng)^[15?17]，高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練為2項(xiàng)^[18?19]，抗阻訓(xùn)練為2項(xiàng)^[20?21]，運(yùn)動(dòng)想象療法為3項(xiàng)^[22?24]，鏡像療法為2項(xiàng)^[25?26]，水中運(yùn)動(dòng)為2項(xiàng)^[27?28]，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)為2項(xiàng)^[29?30]。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

14篇文獻(xiàn)^{[15?17，19?20，22?30]}報(bào)告了隨機(jī)序列產(chǎn)生的具體方法；7篇文獻(xiàn)^{[17，19?20，24，26，28，30]}實(shí)施分配隱藏；由于干預(yù)性質(zhì)，所有文獻(xiàn)均未對(duì)研究對(duì)象實(shí)施盲法，11篇文獻(xiàn)^{[16，19?21，23?26，28?30]}對(duì)結(jié)局測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法；10篇文獻(xiàn)^{[17，19?22，24，26?28，30]}介紹了樣本失訪數(shù)及失訪原因；所有文獻(xiàn)均詳細(xì)報(bào)告了主要及次要結(jié)局指標(biāo)；所有文獻(xiàn)均對(duì)人群、年齡、病程等基線資料進(jìn)行了詳細(xì)描述，干預(yù)前基線資料基本平衡。納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果均為B級(jí)。

2.4 網(wǎng)狀證據(jù)關(guān)系圖

康復(fù)運(yùn)動(dòng)的網(wǎng)狀證據(jù)關(guān)系見(jiàn)圖2～圖4。圓點(diǎn)代表干預(yù)措施，圓點(diǎn)大小代表樣本量多少，實(shí)線代表干預(yù)措施間存在直接比較，實(shí)線越粗，研究數(shù)目越多。

2.5 異質(zhì)性檢驗(yàn)及一致性檢驗(yàn)

分別對(duì)各效應(yīng)指標(biāo)下兩種相同康復(fù)運(yùn)動(dòng)直接比較的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，以10MWT速度為結(jié)局指標(biāo)時(shí)，王鸝等^[23]與Verma等^[24]的研究間異質(zhì)性較大（I²=96%，P<0.001），推測(cè)可能與兩項(xiàng)研究干預(yù)總時(shí)長(zhǎng)差別較大有關(guān)。其余各研究間異質(zhì)性可接受。本研究為不同康復(fù)運(yùn)動(dòng)與常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中病人平衡功能和步行功能的間接比較，網(wǎng)狀證據(jù)關(guān)系圖均未形成閉環(huán)，無(wú)須進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

2.6 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.6.1 BBS評(píng)分

共11項(xiàng)研究^{[15?18，21?22，25，27?30]}報(bào)告了BBS評(píng)分，涉及7種康復(fù)運(yùn)動(dòng)。在提高BBS評(píng)分方面，核心穩(wěn)定訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)想象療法、鏡像療法、水中運(yùn)動(dòng)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)優(yōu)于常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)圖5。提高BBS評(píng)分的效果根據(jù)SUCRA排序由高到低依次為核心穩(wěn)定訓(xùn)練（88.7%）、鏡像療法（60.1%）、水中運(yùn)動(dòng)（55.8%）、抗阻訓(xùn)練（54.2%）、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（50.5%）、運(yùn)動(dòng)想象療法（49.0%）、高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練（41.0%）、常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)（0.7%）。

2.6.2 TUGT用時(shí)

共7項(xiàng)研究^{[16，19?20，22，27，29?30]}報(bào)告了TUGT用時(shí)，涉及6種康復(fù)運(yùn)動(dòng)。在降低TUGT用時(shí)方面，核心穩(wěn)定訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)優(yōu)于常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)圖6。降低TUGT用時(shí)的效果根據(jù)SUCRA由低到高依次為核心穩(wěn)定訓(xùn)練（10.4%）、抗阻訓(xùn)練（10.9%）、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（31.1%）、高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練（61.7%）、水中運(yùn)動(dòng)（72.5%）、運(yùn)動(dòng)想象療法（73.2%）、常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)（90.1%）。

2.6.3 10MWT速度

共4項(xiàng)研究^{[16，23?24，26]}報(bào)告了10MWT速度，涉及3種康復(fù)運(yùn)動(dòng)。在提高10MWT速度方面，核心穩(wěn)定訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)想象療法、鏡像療法優(yōu)于常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)圖7。提高10MWT速度的效果根據(jù)SUCRA排序由高到低依次為核心穩(wěn)定訓(xùn)練（86.6%）、運(yùn)動(dòng)想象療法（70.3%）、鏡像療法（42.4%）、常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)（0.7%）。

2.7 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

以BBS評(píng)分為結(jié)局指標(biāo)檢驗(yàn)發(fā)表偏倚，繪制漏斗圖。結(jié)果顯示，并非所有研究點(diǎn)對(duì)稱(chēng)分布于垂直線兩側(cè)，提示可能存在小樣本發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖8。

3? 討論

3.1 6種康復(fù)運(yùn)動(dòng)能提升腦卒中病人平衡功能

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)相比，核心穩(wěn)定訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)想象療法、鏡像療法、水中運(yùn)動(dòng)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)均可改善腦卒中病人平衡功能（P<0.05）。腦卒中病人平衡中樞受損，橋網(wǎng)狀脊髓束及前庭脊髓束繼發(fā)性退變，腰腹核心肌群力量不足^[31]；患側(cè)下肢神經(jīng)?肌肉控制減弱，膝關(guān)節(jié)過(guò)伸、不穩(wěn)^[32]；下肢本體感覺(jué)喪失或減退，難以感知身體位置和運(yùn)動(dòng)幅度，導(dǎo)致平衡障礙^[33]。核心穩(wěn)定訓(xùn)練可刺激軀干及骨盆等深層肌群協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)腹直肌等核心肌群的力量和控制能力^[9]?？棺栌?xùn)練依靠自身力量克服外界阻力使肌肉收縮，可提高膝關(guān)節(jié)屈伸肌等肌群穩(wěn)定性，保持肢體動(dòng)態(tài)平衡^[21]。運(yùn)動(dòng)想象療法在無(wú)動(dòng)作輸出情況下通過(guò)想象運(yùn)動(dòng)促進(jìn)下肢本體感覺(jué)恢復(fù)，已被證實(shí)可提高腦卒中病人平衡功能^[34]。鏡像療法通過(guò)激活患側(cè)鏡像神經(jīng)元，刺激患肢肌肉和肌腱內(nèi)本體感受器，提高機(jī)體穩(wěn)定性^{[25，35]}。水中運(yùn)動(dòng)借助水本身的溫度、浮力、靜壓等提供輕微阻力以增強(qiáng)腦卒中病人肌力和本體感覺(jué)^[27?28]。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可充分調(diào)動(dòng)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、本體感覺(jué)等多重感官，不斷為病人提供正向反饋，病人平衡訓(xùn)練積極性持續(xù)激發(fā)^[36]。因此，以上6種康復(fù)運(yùn)動(dòng)可通過(guò)增強(qiáng)核心肌群控制力、提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及下肢本體感覺(jué)的方式提升腦卒中病人平衡功能。

3.2 5種康復(fù)運(yùn)動(dòng)可改善腦卒中病人步行功能

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)相比，核心穩(wěn)定訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)想象療法、鏡像療法、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可改善腦卒中病人步行功能（P<0.05）。腦卒中后大腦神經(jīng)功能受損，神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)通路受阻，肌肉力量傳導(dǎo)序列受到干擾，導(dǎo)致肌無(wú)力、肌肉協(xié)調(diào)障礙^[37]；患側(cè)肌肉體積縮小、肌肉萎縮，影響步行功能^[25]。核心穩(wěn)定訓(xùn)練通過(guò)強(qiáng)化軀干、骨盆、髖關(guān)節(jié)的控制能力，為下肢運(yùn)動(dòng)創(chuàng)造支點(diǎn)，促使肌肉力量有效傳遞和控制^[15?16]?？棺栌?xùn)練可增加Ⅰ型及Ⅱ型骨骼肌肌纖維體積，增強(qiáng)肌肉力量，改善步行障礙^[20]。運(yùn)動(dòng)想象療法、鏡像療法、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可借助想象或模擬的形式刺激大腦神經(jīng)適應(yīng)和重連通路以提高步行功能。如鏡像療法通過(guò)將健側(cè)肢體動(dòng)作在鏡中成像，使病人假象患肢可正常運(yùn)動(dòng)，借此增加運(yùn)動(dòng)輸出^[25?26]；運(yùn)動(dòng)想象療法通過(guò)想象特定動(dòng)作或場(chǎng)景，激活完成該運(yùn)動(dòng)的大腦特定區(qū)域，促進(jìn)受損區(qū)域神經(jīng)通路和休眠神經(jīng)突觸活化^[22?24]；虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)利用模擬真實(shí)情景的虛擬環(huán)境，通過(guò)傳感器實(shí)現(xiàn)病人與環(huán)境的交互，完成功能性運(yùn)動(dòng)與操作^[29?30]，可有效改善腦卒中病人步速、步幅、步頻、步長(zhǎng)^[38?40]。由此可知，以上5種康復(fù)運(yùn)動(dòng)可通過(guò)促進(jìn)肌肉力量傳導(dǎo)、增加肌肉體積、改善神經(jīng)傳導(dǎo)通路的方式提升腦卒中病人步行功能。

3.3 核心穩(wěn)定訓(xùn)練改善腦卒中病人平衡和步行功能效果最佳

本研究結(jié)果顯示，核心穩(wěn)定訓(xùn)練在BBS評(píng)分、TUGT用時(shí)、10MWT速度最優(yōu)概率排序中均居首位，表明核心穩(wěn)定訓(xùn)練改善腦卒中病人平衡和步行功能效果最佳。身體核心控制能力是四肢運(yùn)動(dòng)和一切功能活動(dòng)的基礎(chǔ)，維持機(jī)體平衡和穩(wěn)定主要由軀干核心肌群控制^[41]。但腦卒中后軀干核心肌群調(diào)動(dòng)能力減弱，嚴(yán)重影響病人身體控制能力，導(dǎo)致平衡障礙、步態(tài)異常^[16?17]。目前有多種康復(fù)運(yùn)動(dòng)可改善腦卒中病人平衡和步行功能，如高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)想象療法、鏡像療法、水中運(yùn)動(dòng)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等，但其側(cè)重于對(duì)完成軀干動(dòng)作的淺層肌肉進(jìn)行訓(xùn)練，忽視了軀干、骨盆、髖關(guān)節(jié)周?chē)顚雍诵募∪旱目刂凭毩?xí)^[42]。核心穩(wěn)定訓(xùn)練可在動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定的支撐環(huán)境下通過(guò)仰位屈膝、坐位左右轉(zhuǎn)體等動(dòng)作增強(qiáng)腹直肌、盆底肌等深層薄弱核心肌群的肌肉力量，使身體核心肌群工作負(fù)荷變大，神經(jīng)?肌肉系統(tǒng)的刺激效果增強(qiáng)，力量的產(chǎn)生、傳遞、控制達(dá)到最佳，進(jìn)而有效提高腦卒中病人平衡與步行功能^[43]。因此，可優(yōu)先考慮將核心穩(wěn)定訓(xùn)練作為改善腦卒中病人平衡和步行功能的最佳康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

3.4 研究局限性

首先，納入文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)，由于運(yùn)動(dòng)干預(yù)特性均未對(duì)研究對(duì)象實(shí)施盲法，可能存在實(shí)施偏倚。其次，各研究間干預(yù)強(qiáng)度、頻率、時(shí)間存在一定差異，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚。第三，納入文獻(xiàn)樣本量較少，可能引起發(fā)表偏倚。

4? 小結(jié)

核心穩(wěn)定訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)想象療法、鏡像療法、水中運(yùn)動(dòng)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)改善腦卒中病人平衡功能的效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)；核心穩(wěn)定訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)想象療法、鏡像療法、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)改善腦卒中病人步行功能的效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)；7種康復(fù)運(yùn)動(dòng)中核心穩(wěn)定訓(xùn)練改善腦卒中病人平衡和步行功能的效果最佳。建議未來(lái)進(jìn)行更多大樣本、高質(zhì)量、多中心的多種康復(fù)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合應(yīng)用或直接比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為腦卒中病人康復(fù)運(yùn)動(dòng)的選擇提供更多證據(jù)支持。

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（收稿日期：2023-06-06；修回日期：2024-04-25）

（本文編輯 陳瓊）