成人骨性Ⅱ類1分類患者側貌美學評價指標及其影響因素的研究進展

蘇佳佳 方志欣

[摘要]骨性Ⅱ類1分類錯牙合畸形不僅影響患者的咬合及咀嚼功能，而且嚴重影響患者的外貌甚至其心理健康，尋求側貌的改善往往是患者就診的主要動機。臨床上對患者治療前后的側貌進行主客觀評價分析，可幫助明確患者的診療意圖和治療后側貌的變化。側貌的美學分析結果常因主客觀評價方法的不同及評價者的教育背景、地域、種族、年齡等影響而存在差異，因此，需了解不同主客觀評價方法的優(yōu)缺點及不同人群的審美差異，以在進行此類錯牙合畸形矯治時指導臨床，預測矯治的側貌美學效果，有利于醫(yī)患溝通，降低醫(yī)療風險及減少醫(yī)患糾紛。

[關鍵詞]骨性Ⅱ類1分類；正畸矯治；成人；側貌評價；影響因素

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）05-0180-05

Research Progress on Aesthetic Evaluation Indicators and Influencing Factors of Profile in Adult Skeletal Class Ⅱ Division 1 Patients

SU Jiajia1， FANG Zhixin2

（ 1.Youjiang Medical University for Nationalitie， Baise 533000， Guangxi， China; 2.Department of Orthodontics， the Peoples Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Regionn， Nanning 530022， Guangxi， China ）

Abstract： Skeletal Class Ⅱ division 1 malocclusion is a common clinical malocclusion that not only affects the patient's bite and chewing function， but also seriously affects the patient's appearance and even their mental health. Seeking improvement in profile is often the main motivation for patients to seek medical attention. In clinical practice， subjective and objective evaluation and analysis of the patient's profile before and after treatment can help clarify the patient's diagnosis and treatment intention and the changes in the patient's profile after treatment. The results of aesthetic analysis of profile are often different due to the different subjective and objective evaluation methods and the influence of the evaluators' educational background， region， race and age. Therefore， understanding the advantages and disadvantages of different subjective and objective evaluation methods and the aesthetic differences of different populations can guide clinical practice in the treatment of such malocclusion， predict the aesthetic effect of profile correction， facilitate doctor-patient communication， reduce medical risks， and reduce doctor-patient disputes.

Key words： skeletal Class Ⅱ division 1; orthodontic treatment; adult; profile evaluation; influencing factors

骨性Ⅱ類1分類錯牙合畸形是臨床常見的錯牙合畸形之一，往往表現(xiàn)為上頜前突、下頜后縮或兩者同時存在，側貌呈凸面型，嚴重者可能伴有氣道狹窄等[1]。這些不協(xié)調的面部外觀會對患者的自尊和社會認知產(chǎn)生負面影響，而美好的容貌在正向驅動著個人發(fā)展的同時也增強自信[2]。臨床上準確分析人們對側貌美的評價狀況是滿足患者需求的重要步驟，同時了解正畸治療對面部側貌輪廓的影響是獲得醫(yī)患均滿意療效的前提，但是人們對美的評價既存在一些客觀的指標，又受很多主觀因素的影響。

骨性Ⅱ類錯牙合畸形的掩飾性治療是通過牙齒移動來掩飾軟硬組織結構不調造成的咬合關系不良、顏面不美觀，從而達到大眾審美的要求。對于骨性Ⅱ類錯牙合畸形而言，輕中度的錯牙合畸形可通過單純的正畸掩飾性治療獲得側貌美觀程度的提升，但重度的患者則很難取得較好的美觀效果[3]。多項研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，骨性Ⅱ類錯牙合畸形行正畸正頜聯(lián)合治療比正畸掩飾性治療能獲得更大程度的側貌改善。但正畸正頜聯(lián)合治療存在手術創(chuàng)傷大、費用高、需住院等問題，患者并非均會接受正畸正頜聯(lián)合治療，絕大多數(shù)患者仍選擇正畸掩飾性治療。而且即使同樣是骨性Ⅱ類錯牙合畸形患者，其軟硬組織仍存在較大差異，患者對治療后側貌改善的具體要求也各有不同，因此，準確評價骨性Ⅱ類錯牙合畸形矯治后的側貌顯得尤為重要。本文就骨性Ⅱ類1分類錯牙合畸形側貌評價有關的主客觀分析方法及影響因素等進行綜述。

1? 頜面部側貌美學客觀評價

側貌美學是正畸學研究的熱點之一，主要研究牙齒、骨骼和軟組織矢狀向及垂直向的變化。關于頜面部的側貌美觀評價，國內外學者提出了一些客觀的評價方法。

1.1 Steiner 分析法：Steiner CC[6]提出S線，由通過頦部軟組織最突點與鼻尖點和上唇輪廓構成的S形中點的連線構成。Steiner認為當上下唇突點與S線相切時具有協(xié)調的鼻唇頦關系和理想的側貌。該線常被歐美人群作為軟組織側貌評價的基準平面，主要是因為白種人鼻、頦發(fā)育較好，上下唇位于審美線后，鼻唇角較大，其鼻頦S形彎曲明顯，側面曲線相對更為漂亮。受歐美審美的影響，骨性Ⅱ類2分類患者面型普遍被大眾認可。

1.2 Merrifield 分析法：Merrifield LL[7]提出M線，是指將頦前點與位置相對靠前的上下唇最突點相切的線。同時指出了將M線向前上延伸，與FH平面相交所形成的后下交角為Z角。該方法雖然納入了顱頜面指標但是沒有通過鼻部這個參考點，因此判斷側貌美觀的敏感性不佳[8]。

1.3 Burstone分析法：Burstone CJ[9]提出了B線，該線為軟組織鼻下點與頦前點的連線，以此線為參考平面判斷上下唇的突度。臨床上將上下唇最突點分別向該平面作垂線，而垂線的長度反映上下唇的凸度。選擇該參考平面是基于這兩個標志點不會隨著正畸矯治而出現(xiàn)較大的變化。并且普遍認為B線通過鼻部參考點，因此側貌評價的參考價值更高，變異小、敏感性佳[8]。

1.4 Ricketts分析法：Ricketts RM[10]提出E線，由通過鼻尖點和頦部最突點的切線構成。該線簡潔易懂，用于分析評價鼻唇頦協(xié)調的關系。但是E線會隨鼻部及頦部的位置發(fā)生變化，在評價側貌美觀時靈敏度較差；另外，還存在一些局限性，即上下唇距離E線的距離屬于正常范圍，但是患者的面型可能是直面型、骨性Ⅱ類凸面型或是骨性Ⅲ類凹面型[11]。同時，Burstone CJ認為鼻尖點不適合作為審美平面的重要標志點，因為在生長發(fā)育中鼻尖點的變化大。

1.5 Holdway分析法：Holdaway R A[12]提出H線，指通過軟組織頦前點與上唇突點相切的線。同時還定義了H角，即H線與硬組織NB延長線的前上交角，認為當H角為7°～9°時的側貌較為理想。但有研究指出H線對側貌美觀判斷的敏感性低，因為鼻-唇-頦三者是互相聯(lián)系的，然而該線未通過有關鼻部的解剖標志點[13]。

1.6 Andrews口頜面協(xié)調六要素分析法：由Andrews提出，分別從牙弓形態(tài)及長度、頜骨前后向、水平向、垂直向位置、頦部突度和咬合關系等六個要素診斷口頜面部的協(xié)調性，還引入FA點、FFA點、GALL線和Will平面等概念進行診斷[14]。該方法不受種族、性別、年齡等影響，具有個體的特異性，減少了軟硬組織間的差異、測試者和被測試者的差異等帶來的誤差。有研究報道以GALL線為參考線可直觀地反映出安氏Ⅱ類1分類患者矯治前后側貌的變化，較傳統(tǒng)的頭影測量方法更加直觀及個性化[15]。

以上是國際上常用的側貌美學客觀評價方法，其研究對象大多是白種人，由于其鼻及頦發(fā)育良好，唇部位置相對靠后，常用S線及E線來進行側貌評價，而我國多屬于蒙古人種，鼻、頦發(fā)育不佳且相對白種人位置靠后，而唇相對較前突[16]。由于不同人種及各類錯牙合畸形患者的側貌各有特點，各種測量方法在判斷側貌美觀時存在敏感性和一致性的差異[17]，國際上常用的評價方法不一定完全適合我國臨床。我國學者武天逾等[18]對30名正常牙合及47名不同安氏錯牙合畸形患者側貌唇美學評價的一致性、敏感性研究發(fā)現(xiàn)，E線對正常牙合的一致性最好。B線對安氏Ⅰ類骨性雙頜前突的敏感性高，B線對安氏Ⅱ類1分類骨性錯牙合上唇的敏感性也較高。對安氏Ⅲ類骨性錯牙合而言，E線對上唇、B線及H線對下唇的敏感性較高。趙忠婉等[19]用6種常用的側貌軟組織分析方法對不同錯牙合畸形側貌美學的敏感評價指標研究后發(fā)現(xiàn)，對于安氏Ⅰ類骨性雙頜前突的側貌，B線的評價效果最佳，其值小于5.85 mm可視為側貌正常。對于安氏Ⅱ類1分類骨性錯牙合畸形側貌，Z角的評價效果最佳，其值大于69.85可視為側貌正常。對于安氏Ⅲ類骨性錯牙合畸形的側貌，H線評價效果最佳，其值小于-2.25 mm可視為側貌正常。而骨性Ⅱ類1分類患者側貌往往表現(xiàn)為凸面型，軟組織異常主要集中在面下1／3處。其矯治通過正畸正頜聯(lián)合治療后退前突的上頜，前移后縮的下頜或單純的正畸掩飾性治療內收上頜前牙，代償骨性不調。這些治療方法使得上下唇、頦部的位置和形態(tài)發(fā)生一定程度的變化，可見鼻、唇、頦三者的關系直接影響側貌協(xié)調性，由此側貌美學客觀評價中的Burstone分析法（面突角、鼻唇角）、Holdway分析法（H角、頦唇溝深度）、Ricketts分析法（E線）及Merrifield分析法（Z角）與鼻唇頦關系密切來看，更適用于骨性Ⅱ類1分類患者軟組織側貌分析。

2? 頜面部側貌美學主觀評價

臨床上評價頜面部美觀度除了客觀評價指標和方法，還有一些主觀評價方法。常見的主觀評價包括視覺模擬量表（Visualized analogue scale，VAS）、數(shù)值評定量表（Numerical rating scale，NRS）、言語評價量表（Verbal rating scale，VRS）、李克特量表（Likert scale）和Q-分類法（Q-sort）等。

2.1 VAS：也被稱為視覺模擬評分法，在臨床上最初用于評價疼痛的程度[20]，現(xiàn)也被用于評價言語無法表達的感覺如美感等。該評價方法是基于患者的主觀感受在標有0～10 cm刻度的線條上評價，將感覺進行量化從而得出相關評價數(shù)據(jù)[21]，在口腔正畸學中VAS通常聯(lián)合側貌剪影圖、面部彩色照片等共同評價側貌輪廓的變化。Mortada A A等[22]采用VAS評分讓非口腔專業(yè)人員對治療前的骨性Ⅱ類1分類患者正側面照片進行美學評價研究發(fā)現(xiàn)，最具吸引力的女性與最不具吸引力的女性面部輪廓相似；相比之下，最有吸引力的Ⅱ類1分類錯牙合畸形男性患者的下巴突出程度比最不具有吸引力的男性患者更多。Paduano S等[23]采用VAS評分研究發(fā)現(xiàn)，功能性矯治器有助于安氏Ⅱ類1分類患者側貌的改善。Moresca A等[24]選取安氏Ⅱ類患者矯治前后的頭顱側位定位片制成剪影圖并隨機排列，采取VAS評分讓正畸醫(yī)生和非專業(yè)人員進行美觀評價，發(fā)現(xiàn)正畸醫(yī)生和非專業(yè)人員審美存在差異。另外，有研究發(fā)現(xiàn)VAS評價結果的靈敏性受到年齡、教育程度及傳統(tǒng)閱讀方式的影響，年輕的或是受教育程度高的評價結果相對更有參考價值，同時采用垂直標尺比水平標尺的測量誤差小[25]。

2.2 NRS、VRS：兩者與VAS相似，也都是由臨床上基于疼痛程度的評價演變而來。NRS采用0～10整數(shù)評分量表，讓評價者根據(jù)主觀感受進行評價[26]。該方法也廣泛應用于評估主觀感受，如正畸疼痛程度、舒適度和側貌美觀程度等。羅良宏等[27]采用NRS評分讓不同錯牙合畸形患者對隨機排列的不同垂直骨面型患者的側貌剪影圖進行評分，研究得出不同錯牙合畸形患者均偏好Ⅰ類骨面型，Ⅲ類和男性患者認為Ⅱ類面型較Ⅲ類美觀；女性患者審美要求高于男性。有研究[28]將NRS與面部表情疼痛量表（Faces pain scale，F(xiàn)PS）等其他測量方法結合可以提高其準確性。NRS也可以采取口頭描述方式進行評價，操作簡便易理解，能夠快速表達主觀感受。VRS是提供一些不同程度疼痛的形容詞供評選人進行選擇從而表達主觀感受的方法，但目前國內外少有研究報道VRS在側貌美學評價方面的應用。

2.3 其他方法：還包括Likert量表、Q-分類法（Q-sort）等。Likert量表是一種心理反應量表，要求受測者對一組與測量主題有關的陳述語句發(fā)表自己的看法。有學者[29]將采取不同矯治方法矯治的安氏Ⅱ類錯牙合畸形患者矯治前后的頭顱側位定位片制作成剪影圖并隨機分配，采用Likert量表進行評價，研究表明與非專業(yè)人員相比正畸醫(yī)師的側貌審美評價得分更高。Q-sort也稱Q技術，在正畸美學的研究中是采用正態(tài)分布的方式對評級的圖片進行選擇后由低到高進行排序。

上述是頜面部側貌美觀評價常用的一些主觀評價方法。有研究報道[30]采用VAS、Likert量表和NRS這三種評價方法對唇腭裂患者術后的鼻唇角進行評價，研究表明Likert量表受到干擾因素多，對結果的影響大；建議使用VAS或NRS并結合參考照片進行相關美學評價。Schabel BJ等[31]在比較Q-sort和VAS這兩者評估微笑美學的可靠性研究中發(fā)現(xiàn)，在測量微笑美學方面Q-sort比VAS更可靠。但目前鮮有比較Q-sort和VAS評估側貌美學的可靠性的研究報道，尚需進一步探求。另有學者[32]對VAS、NRS和VRS這三種評價方法進行研究發(fā)現(xiàn)，這三種方法都是有效、可靠且適用于臨床實踐的。NRS和VAS有良好的敏感性，均可用于統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，且VAS統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)相比NRS更可靠；VRS雖然簡便，但是缺乏敏感性。Kuroda S等[33]采用VAS的評分方法對不同人群正畸治療需求進行研究發(fā)現(xiàn)，患者對正畸治療的需求與正畸相關知識了解的程度成正比，因此VAS評分在臨床中能有效幫助正畸醫(yī)師判斷患者對于正畸治療結果的期望。由于非專業(yè)人員缺乏專業(yè)教育，很難通過客觀數(shù)據(jù)來反映側貌的美觀程度，而VAS相比NRS、VRS及其他評價方法，操作簡便、表達結果相對精準，具有良好的可靠性及有效性。故側貌審美的主觀評價方法VAS評分更適用于正畸醫(yī)師和非專業(yè)人員進行側貌評價，同樣適用于研究不同人群對骨性Ⅱ類1分類患者側貌審美差異的評價。

3? 影響側貌審美評價的因素

正畸醫(yī)師和醫(yī)美從業(yè)者受到專業(yè)教育的影響，其側貌審美多以角度、線距及理想比率等指標為基準，他們與非專業(yè)人員往往存在差異。而大眾審美標準會受到當下社會流行趨勢和文化等的影響，這種社會流行趨勢和文化又會受到時代變遷、個體差異、種族與地域、社會角色和教育程度等多種因素的影響[34]。

3.1 時代變遷：Berneburg M等[35]收集1940年至2008年被評為具有美貌的男性和女性的照片發(fā)現(xiàn)，女性唇部輪廓更加豐滿。隨著時間的推移，頦部尺寸、鼻額角和面總角出現(xiàn)特異性發(fā)展：有吸引力的男性的面總角和頦部尺寸均有所下降，即男性頦部更有女性化的傾向；而女性則表現(xiàn)為輕微的相反趨勢，即面總角和頦部尺寸有增加的趨勢，但女性頦部男性化的趨向不顯著。Yehezkel S等[36]收集20世紀40年代至90年代出版的時尚雜志中的119張側面照片并對其進行研究發(fā)現(xiàn)，相比50年前，非裔美國女性凸起的側貌輪廓和豐滿突出的嘴唇更受到大眾的喜愛。多項研究也發(fā)現(xiàn)[37-38]，隨著時代的發(fā)展，無論男性還是女性較小的鼻唇溝，較突面型的側貌輪廓更有吸引力。

3.2 性別、年齡：有研究報道[39]，男性和女性對面部輪廓的感知存在差異，女性喜歡上下頜突和嘴唇較厚的側貌，男性則偏向于雙頜后縮、嘴唇扁平、頦部突出的側貌。Moradinejad M等[40]研究報道，不同性別的正畸醫(yī)生、口腔頜面外科醫(yī)生和外行人對面部美的感知敏銳度沒有差異。側貌的審美評價除了受性別的影響，也受到年齡的影響。Park NS等[41]將70名普通人包括分為青壯年組、中年組和高齡組，讓這些不同年齡的參評者根據(jù)個人喜好選出喜愛的側貌輪廓。結果發(fā)現(xiàn)青壯年組偏向于選擇直面型的輪廓，中年組和高齡組傾向于選擇上唇及下頜稍后縮的側貌輪廓。也有研究表明不同年齡組之間的面部吸引力感知幾乎沒有差異，Salehi P等[42]研究指出，不同年齡組對面部吸引力的感知差異不大，在所有年齡組中，下頜骨即使是微小的前移均是不可接受的，輕微的下頜骨后縮則均被認為是有吸引力的。因此在確定治療計劃時應考慮性別、年齡的審美差異。

3.3 種族與地域：不同種族、地域等因素可能對側貌審美產(chǎn)生影響。在歐洲國家行正畸矯治的大多數(shù)是Ⅱ類錯牙合畸形，是因為Ⅱ類錯牙合畸形側貌相比Ⅲ類更不受大眾喜愛[43]。Nomura M等[44]發(fā)現(xiàn)黑種人相比白種人和黃種人更喜歡突出的輪廓，這可能與黑種人具有相對突出的面部輪廓有關。Thakral R等[45]研究印度北部人發(fā)現(xiàn)，無論男女均認為直面型的輪廓更具有吸引力。Oliveira MD[46]對巴西兩個不同區(qū)域的人研究發(fā)現(xiàn)，面部輪廓美學感知存在地域差異，相比里約熱內盧州，直面型的輪廓在南里奧格蘭德州更受歡迎。我國南、北方人群受到遺傳因素及地理環(huán)境等因素的影響，導致面部特征存在一定差異，北方人具有典型的東亞人種特征，如面部偏高窄、鼻窄等；而南方人具有東亞人種和南亞人種的混合特征，鼻寬、唇較厚、突面型、面高較小等。這些面部特征差異也會影響不同地域的人群審美[47]。

3.4 不同社會身份：人們的審美認知因其社會角色及教育背景的不同而存在差異。Torul D等[48]將口腔醫(yī)學生、臨床醫(yī)學生、藝術生和大眾作為評價人群的研究發(fā)現(xiàn)，除了大眾，其余三者在進行側貌審美評價時無差異，這可能是因為藝術生雖未經(jīng)過口腔專業(yè)相關的學習，但其具有美學判斷的能力，而口腔醫(yī)學生和臨床醫(yī)學生可能和受到的專業(yè)教育有關。倪霄風等[49]將矯治患者側貌照片和頭顱側位片進行重疊后邀請口腔專業(yè)學生和非口腔專業(yè)學生進行側貌美學評分，研究發(fā)現(xiàn)兩組人員審美存在差異。Pace M等[50]研究發(fā)現(xiàn)，正畸醫(yī)師更注重頦部，非專業(yè)人員更關注嘴唇，相比之下非專業(yè)人員對異常的頜骨關系敏感性更低。普通人群對側貌的審美主要依賴于自身的主觀意識，正畸醫(yī)師則是基于審美評價指標中的線距、角度等，這里也提示了正畸醫(yī)師要意識到與非專業(yè)人員之間存在側貌審美差異，在正畸臨床工作中大眾的側貌審美傾向也應受到重視。

4? 小結

綜上所述，側貌的主客觀評價指標和方法較多，在正畸臨床工作中，合理地運用這些主客觀評價指標和方法，可以提高正畸醫(yī)師評估矯治后側貌的準確性。同時，國內外多項研究也指出教育背景、地域、性別和年齡等因素會影響人們的審美喜好，不同人群對側貌美的評價存在一定的差異，不同種類的錯牙合畸形側貌美的客觀評價指標敏感性也有所不同。因此，了解不同人群的審美偏好及研究不同錯牙合畸形患者側貌特征的敏感指標及不同人群之間的審美差異不但有利于醫(yī)患溝通，而且有助于在正畸臨床工作中為患者制定全面?zhèn)€性化的治療方案，以達到醫(yī)患均滿意的治療效果，提高醫(yī)療質量，降低醫(yī)療風險并減少醫(yī)患糾紛。

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[收稿日期]2023-05-07

本文引用格式：蘇佳佳，方志欣.成人骨性Ⅱ類1分類患者側貌美學評價指標及其影響因素的研究進展[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（5）：180-184.