翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及其與病情特征的相關(guān)性

盛書(shū)華 趙軍民 姜河

[摘要]目的：探討翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及其與病情特征的相關(guān)性。方法：選取2017年3月-2022年3月于筆者醫(yī)院收治的189例翼狀胬肉患者為研究對(duì)象，所有患者均接受翼狀胬肉切除和自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。收集所有患者一般資料以及病情特征。術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行為期1年的隨訪。根據(jù)術(shù)后有無(wú)復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組，采用多因素Logistic回歸分析影響兩組患者復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，收集手術(shù)切除組織，采用免疫組織化學(xué)法檢測(cè)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular endothelial growth factor， VEGF）水平；采用Pearson相關(guān)性分析翼狀胬肉相對(duì)長(zhǎng)度（Relative length， RL）、相對(duì)寬度（Relative width， RW）、相對(duì)面積（Relative area， RA）、血管指數(shù)（Vascularization index， VI）間的相關(guān)性。結(jié)果：隨訪結(jié)束后共有7例失訪病例，最后共計(jì)納入研究病例數(shù)為182例。兩組性別、合并疾病、吸煙、飲酒，以及家族史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者翼狀胬肉RL、RW、RA、VI以及血VEGF對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，VEGF[OR=0.695，95%CI（0.568，0.851）]、RL[OR=0.920，95%CI（0.876，0.966）]、RA[OR=0.871，95%CI（0.784，0.969）]以及VI[OR=0.911，95%CI（0.867，0.957）]均是術(shù)后翼狀胬肉復(fù)發(fā)的相關(guān)因素（P＜0.05）。Pearson相關(guān)性分析得出RL、RW、RA、VI各指標(biāo)間呈正相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論：翼狀胬肉RL、RW、RA、VI各指標(biāo)間呈正相關(guān)且RL、RW、VI以及VEGF是影響術(shù)后翼狀胬肉復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。

[關(guān)鍵詞]翼狀胬肉；復(fù)發(fā)；病情特征；血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子；相關(guān)性

[中圖分類(lèi)號(hào)]R779.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2024）04-0001-05

Risk of Postoperative Recurrence of Pterygium and Its Correlation with Disease Characteristics

SHENG Shuhua1， ZHAO Junmin2， JIANG He1

（1.Department of Ophthalmology， the Eighth People's Hospital of Hefei， Hefei 238000， Anhui， China; 2.Department of Ophthalmology， the First People's Hospital of Hefei， Hefei 230000， Anhui， China）

Abstract： Objective? To explore the risk of postoperative recurrence of pterygium and its correlation with the characteristics of the disease. Methods? From March 2017 to March 2022， 189 patients with pterygium in the author's hospital were taken as the research object. All patients underwent pterygium excision and limbal stem cell transplantation. Collect the general information and disease characteristics of all patients. All patients were followed up for one year after operation. According to whether there was recurrence after operation， the patients were divided into recurrence group and non-recurrence group.Multivariate Logistic regression was used to analyze the related factors affecting the recurrence of the two groups. The resected tissues were collected and the vascular endothelial growth factor （VEGF） was detected by immunohistochemical method. Pearson correlation was used to analyze the correlation among relative length RL， relative width RW， relative area RA and Vascularization index VI of pterygium. Results? After the follow-up， there were 7 lost cases， and finally 182 cases were included in the study. There was no significant difference in sex， comorbidity， smoking， drinking and family history between the two groups （P＞0.05）. There were significant differences in pterygium RL， RW， RA， VI and vascular endothelial growth factor （VEGF） between two groups （P＜0.05）. Multivariate Logistic regression results showed that VEGF[OR=0.695， 95%CI（0.568，0.851）]， RL[OR=0.920， 95%CI（0.876，0.966）]， RA[OR=0.871， 95%CI（0.784，0.969）] and VI[OR=0.911， 95%CI（0.867，0.957）]. Pearson correlation analysis showed that there was a positive correlation among RL， RW， RA and VI （P＜0.05）. Conclusion? There is a positive correlation between RL， RW， RA and VI of pterygium， and RL， RW， VI and VEGF are related factors affecting the recurrence of pterygium after operation.

Key words： pterygium; recurrence; characteristics of illness; vascular endothelial growth factor; correlation

翼狀胬肉是一種由紫外線照射、氣候干燥、接觸粉塵、油煙等原因?qū)е碌陌l(fā)生于球結(jié)膜鼻側(cè)或顳側(cè)的局部球結(jié)膜纖維血管組織呈三角形增生并侵犯角膜而影響視覺(jué)的眼表疾病[1]，研究顯示我國(guó)該疾病的發(fā)病率可達(dá)9.9%，且男性發(fā)病率高于女性，早期以眼發(fā)紅、發(fā)紺以及異物感為主要臨床癥狀，隨著翼狀胬肉的發(fā)展其可影響視力，造成視力下降[2]。目前手術(shù)是臨床治療翼狀胬肉的首選治療方式[3]，但因手術(shù)為創(chuàng)傷性行為，切除翼狀胬肉組織的同時(shí)還會(huì)對(duì)眼部造成其他創(chuàng)傷，引起新生血管以及纖維組織的增生，故翼狀胬肉切除后復(fù)發(fā)率仍可達(dá)到24%～89%，近年來(lái)隨著羊膜移植、前板層角膜移植、結(jié)膜或角膜緣自體移植，以及抗代謝藥物的應(yīng)用雖然降低了一定的復(fù)發(fā)率，但是仍無(wú)法避免復(fù)發(fā)的發(fā)生[4]。先前的研究表明VEGF和血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（Vascular endothelial growth factor receptor， VEGFR）的活性同翼狀胬肉的發(fā)生緊密相關(guān)[5]，陳蘭[6]的研究顯示VEGF的表達(dá)水平對(duì)術(shù)后翼狀胬肉的復(fù)發(fā)具有一定的指導(dǎo)價(jià)值，但是上述指標(biāo)只有在翼狀胬肉手術(shù)切除后才能確定這些活性。導(dǎo)致測(cè)量VEGF和VEGFR的表達(dá)對(duì)預(yù)測(cè)翼狀胬肉復(fù)發(fā)的價(jià)值有限。裂隙燈眼前段處理系統(tǒng)由于其直觀、方便、快捷、易操作和準(zhǔn)確反映眼部病變的優(yōu)越性在臨床得以廣泛的應(yīng)用[7]，但是目前其在翼狀胬肉復(fù)發(fā)的運(yùn)用中尚缺乏相關(guān)研究。故本研究通過(guò)探討翼狀胬肉患者裂隙燈眼前段照片相關(guān)參數(shù)，分析其和術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：以2017年3月-2022年3月筆者醫(yī)院收治的189例翼狀胬肉患者為研究對(duì)象，其中男104例，女85例；年齡30～80歲，平均年齡（58.42±13.29）歲；BMI17～31 kg/m2，平均BMI（22.34±3.68）kg/m2；吸煙史：有114例，無(wú)75例；飲酒史：有131例，無(wú)58例；病變眼睛：左側(cè)101例，右側(cè)88例；形態(tài)學(xué)分級(jí)1級(jí)35例，2級(jí)60例，3級(jí)94例；RL：10.33%～51.95%，平均（24.74%±9.45%），RW：25.57%～87.43%，平均（47.54±11.12）%；RA：3.47%～39.89%，平均（12.9±3.51）%，VI：0.12%～78.54%，平均（27.24±15.23）%。根據(jù)患者術(shù)后是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組（n=47）和未復(fù)發(fā)組（n=135），兩組性別、年齡、病程、合并疾病、吸煙、飲酒等一般資料組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者及其家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合翼狀胬肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②年齡30～80歲；③首次確診；④翼狀胬肉切除和自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有系統(tǒng)性血管炎、青光眼和糖尿病視網(wǎng)膜病變；②既往有眼部手術(shù)史和眼部創(chuàng)傷史；③結(jié)締組織疾??；④對(duì)術(shù)中所用藥物過(guò)敏者。

1.3 方法

1.3.1 資料收集：患者入院后收集其性別、年齡、BMI等一般資料。

1.3.2 手術(shù)方法：術(shù)前均接受0.5%左氧氟沙星滴眼液（規(guī)格0.5% 5 ml/盒，生產(chǎn)批號(hào)H20203457，四川美大康華康藥業(yè)有限公司）滴眼，1～2滴／次，3次／天。手術(shù)當(dāng)天，采用鹽酸丙美卡因滴眼液予以表面麻醉（規(guī)格：15 ml∶75 mg，生產(chǎn)批號(hào)：HJ20160133398178，生產(chǎn)廠家：s.a. ALCON-COUVREUR n.v.）滴眼，1～4滴／次；采用鹽酸利多卡因注射液（2% 0.5 ml）（規(guī)格：5 ml∶0.1 g，生產(chǎn)批號(hào)：H32025054，生產(chǎn)廠家：江蘇悅興藥業(yè)有限公司）做結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉。麻醉后，用剪刀分離胬肉頭、頸、體部，保留正常組織，將胬肉頭頸部及體部結(jié)膜下增生組織剪干凈。然后在術(shù)眼上方取角膜緣植片，要求包含部分透明角膜上皮、結(jié)膜以及角膜緣，其弧長(zhǎng)與術(shù)面角膜緣相似。將植片角膜緣側(cè)與切除處角膜緣側(cè)貼附平整，間斷縫合固定，包扎后縫合結(jié)膜傷口。

1.3.3 VEGF檢測(cè)方法：采用免疫組織化學(xué)法進(jìn)行檢測(cè)，收集手術(shù)切除翼狀胬肉組織，立即采用10%福爾馬林固定，然后石蠟包埋，再進(jìn)行標(biāo)記切片。運(yùn)用二步法進(jìn)行染色后用DAB顯色，再用蘇木精復(fù)染，然后封片觀察。在顯微鏡下（100倍）觀察切片中的著色細(xì)胞數(shù)，記錄每個(gè)切片中的數(shù)量。

1.3.4 檢查方法：手術(shù)前使用重慶康華SLM-7E裂隙燈顯微鏡（重慶康華SLM-7E）和數(shù)碼相機(jī)（尼康D5000）以10倍的放大率拍攝眼前段照片。使用Image J軟件計(jì)算面積、長(zhǎng)度，以及翼狀胬肉涉及的角膜區(qū)域的寬度。長(zhǎng)度為從翼狀胬肉頭部邊緣到角膜緣的水平距離（A）。RL是通過(guò)將長(zhǎng)度（A）除以角膜水平直徑（B）來(lái)計(jì)算的。寬度為翼狀胬肉與角膜緣相交的2個(gè)點(diǎn)之間的距離（C）。通過(guò)將寬度（C）除以角膜垂直直徑（D）來(lái)計(jì)算RW。通過(guò)將翼狀胬肉覆蓋的角膜面積（E）除以總角膜面積（F）來(lái)計(jì)算RA。涉及角膜的翼狀胬肉的長(zhǎng)度被確定為從翼狀胬肉頭部邊緣到角膜緣的水平線的距離。翼狀胬肉的RL=長(zhǎng)度/角膜水平直徑。翼狀胬肉寬度定義為翼狀胬肉與角膜緣相交的兩個(gè)點(diǎn)之間的距離。RW=寬度/角膜垂直直徑。RA=翼狀胬肉覆蓋的角膜面積/整個(gè)角膜的面積。使用CLAHE算法測(cè)量VI，VI范圍從0到100.23。

1.4 隨訪以及復(fù)發(fā)的定義：采用門(mén)診隨訪方式對(duì)所有手術(shù)患者出院后的復(fù)發(fā)情況進(jìn)行隨訪，起點(diǎn)時(shí)間為患者行翼狀胬肉切除手術(shù)的日期，以隨訪滿三個(gè)月為隨訪截止時(shí)間，終點(diǎn)事件為患者出現(xiàn)翼狀胬肉復(fù)發(fā)。具體方法：于術(shù)后1 d，1周、2周、3周、4周、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月拍攝眼前節(jié)照片復(fù)查翼狀胬肉復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)被定義為角膜緣上的纖維血管組織存在于先前翼狀胬肉切除區(qū)域的角膜上。結(jié)膜復(fù)發(fā)被定義是纖維血管組織局限于球結(jié)膜。

1.5 質(zhì)量控制：嚴(yán)格執(zhí)行納入、排除雙標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)專(zhuān)門(mén)人員收集患者臨床資料并核對(duì)是否與患者身份信息匹配信息并予以Epidata軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)平行雙錄入，確保數(shù)據(jù)導(dǎo)入準(zhǔn)確性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ?檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以n（%）表示。采用有序多分類(lèi)Logistic回歸分析翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)情況的相關(guān)獨(dú)立因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果：患者出院后進(jìn)行為期1年的隨訪，隨訪結(jié)束后共有7例失訪病例，最后共計(jì)納入研究病例數(shù)為182例。其中復(fù)發(fā)組47例、未復(fù)發(fā)組135例。

2.2 兩組患者病情特征比較：復(fù)發(fā)組RL、RA、RW、VI以及VEGF水平均高于未復(fù)發(fā)組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸結(jié)果：以是否復(fù)發(fā)為因變量，上述差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，VEGF、RL、RA以及VI均是術(shù)后翼狀胬肉復(fù)發(fā)的相關(guān)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3～4。

2.4 RL、RW、RA、VI間的相關(guān)性：RL、RW、RA、VI各指標(biāo)之間均呈正相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表5。

2.5 典型病例：某男，系“發(fā)現(xiàn)右眼部鼻側(cè)新生物8年”，查體右眼視力0.8，外眼（-），鼻側(cè)可見(jiàn)球結(jié)膜及其下纖維血管組織呈三角形侵入角膜約4.0 mm，余未見(jiàn)明顯異常。患者于局部麻醉下行“右眼翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)”術(shù)后眼部情況。見(jiàn)圖1。

3? 討論

大量臨床研究表明[9-10]，引起翼狀胬肉患者角膜表面形態(tài)出現(xiàn)異常的病理機(jī)制主要包括角膜受到機(jī)械性牽拉；角膜上皮層和淚膜出現(xiàn)明顯的異常以及角膜基質(zhì)發(fā)生明顯的改變。故大部分翼狀胬肉盡管經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，病情可以得到控制或者達(dá)到完全治愈的狀態(tài)，但是仍有相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，單純翼狀胬肉切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。國(guó)內(nèi)報(bào)道復(fù)發(fā)率在20%～70%，國(guó)外報(bào)道的復(fù)發(fā)率在24%～89%，且復(fù)發(fā)者的疾病狀況往往比術(shù)前更差，嚴(yán)重者術(shù)后可出現(xiàn)翼狀胬肉組織呈侵襲性的快速生長(zhǎng)，誘發(fā)嚴(yán)重的瘢痕增生、瞼球粘連等并發(fā)癥，給患者帶來(lái)更大痛苦[11]。預(yù)防翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)對(duì)翼狀胬肉患者的臨床治療具有重要意義。鄭蘭育[12]的研究顯示年齡歲以及翼狀胬肉分期是術(shù)后翼狀胬肉復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，但董彥平等[13]的研究發(fā)現(xiàn)年齡和翼狀胬肉分期不是影響翼狀胬肉復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。

本研究中通過(guò)圖像分析量化翼狀胬肉的長(zhǎng)度、寬度、涉及角膜的面積和翼狀胬肉的血管分布。由于考慮到角膜垂直和水平直徑以及面積的個(gè)體差異，本研究選用在測(cè)量長(zhǎng)度、角度和面積方面較為可靠的Image J軟件確定RL、RW和RA，另外選用CLAHE算法從圖像中自動(dòng)提取血管，并且在該算法中還消除了照明的影響。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組患者RL、RW、RA以及VI顯著高于未復(fù)發(fā)組，并就上述因素同翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)RL、RW以及VI均為術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。同時(shí)VI與RL、RW和RA也有顯著相關(guān)性，表明血管分布可能與翼狀胬肉的增殖活性及其對(duì)角膜的侵襲有關(guān)[14]。通過(guò)多變量分析，RL、RW、以及VI與復(fù)發(fā)有顯著關(guān)聯(lián)，而RA同復(fù)發(fā)無(wú)顯著關(guān)聯(lián)，但是在相關(guān)研究中報(bào)道VI同RA具有相關(guān)性，因此RA可通過(guò)VI來(lái)反映[15]。同時(shí)還與本研究研究對(duì)象的個(gè)體差異等因素有關(guān)。

翼狀胬肉復(fù)發(fā)主要是由萎縮的結(jié)膜上皮構(gòu)成的頭部與高度血管化的彈性變性的結(jié)締組織構(gòu)成的體部重新侵入角膜所致[16]。Lin H等[17]的研究結(jié)果顯示，相比較于術(shù)后翼狀胬肉未發(fā)生復(fù)發(fā)的患者，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者術(shù)后切除翼狀胬肉組織中的血液和淋巴微血管密度顯著增加，而相關(guān)的研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)血管增多的翼狀胬肉復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更高，可證明翼狀胬肉同血管增加緊密相關(guān)。Detorakis ET等[18]研究表明，VEGF的表達(dá)與翼狀胬肉的大小和術(shù)后復(fù)發(fā)有顯著相關(guān)性，VEGF作為血管內(nèi)皮細(xì)胞的特異性有絲分裂原，其通過(guò)結(jié)合相應(yīng)的受體，引起受體的自身磷酸化，從而激活有絲分裂原活化蛋白激酶，實(shí)現(xiàn)VEGF的有絲分裂原特性，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞增生，因此VEGF表達(dá)水平越高，誘導(dǎo)內(nèi)皮增生效果越明顯，越容易導(dǎo)致翼狀胬肉復(fù)發(fā)。賀夢(mèng)璇等[19]的研究結(jié)果報(bào)道翼狀胬肉的典型病理特征包括上皮細(xì)胞增生、杯狀細(xì)胞增生、新生血管形成、成纖維細(xì)胞增生等，因此新生血管更容易形成，且其研究表明高表達(dá)的VEGF患者翼狀胬肉更容易復(fù)發(fā)。國(guó)外通過(guò)研究翼狀胬肉的標(biāo)本得知，翼狀胬肉標(biāo)本中VEGFA、VEGFC和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子2（Fibroblast growth factor 2， FGF2）的mRNA水平顯著高于結(jié)膜炎標(biāo)本，且復(fù)發(fā)性翼狀胬肉標(biāo)本中VEGFA、VEGFC和FGF2的mRNA表達(dá)水平顯著高于原發(fā)性翼狀胬肉標(biāo)本[20]。Gumus K等[21]證明的研究發(fā)現(xiàn)VEGF及其受體的過(guò)度表達(dá)反映了翼狀胬肉組織的侵襲性，在上述因子的影響下產(chǎn)生大量的新生血管，進(jìn)一步闡明高表達(dá)的VEGF是翼狀胬肉復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。

綜上所述，翼狀胬肉RL、RW、RA、VI各指標(biāo)間呈正相關(guān)且RL、RW、VI以及VEGF是影響術(shù)后翼狀胬肉復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。

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[收稿日期]2023-05-04

本文引用格式：盛書(shū)華，趙軍民，姜河.翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及其與病情特征的相關(guān)性[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2024，33（4）：1-5.