如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療

閃潔琳

為了追求健康、享受幸福生活，日常生活中，大家對(duì)與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的問(wèn)題越來(lái)越關(guān)注；而隨著醫(yī)療的不斷發(fā)展，“營(yíng)養(yǎng)”早已跳出了日常生活，來(lái)到了治療層面，在臨床上發(fā)揮著越來(lái)越大的作用。今天，營(yíng)養(yǎng)藥師就來(lái)和您聊一聊與“營(yíng)養(yǎng)”相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)支持治療和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

問(wèn)題一：什么是營(yíng)養(yǎng)支持治療？

營(yíng)養(yǎng)支持治療是指患者在飲食攝入不足或不能攝入的情況下，通過(guò)腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或完全提供人體所需營(yíng)養(yǎng)的一種技術(shù)。臨床上，利用營(yíng)養(yǎng)支持治療，可以有效增加患者所需能量的攝入，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低死亡率；可以有效維持與改善重癥患者的器官、組織、細(xì)胞的功能與代謝，防止多器官功能衰竭發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)支持治療包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)。

問(wèn)題二：什么是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)口服或管飼來(lái)提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式，用于補(bǔ)充機(jī)體所需要的全部或部分營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于改善患者機(jī)體的結(jié)構(gòu)和功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。

問(wèn)題三：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前需要做什么？

（1）臨床上，建議對(duì)所有患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查（測(cè)評(píng)工具如NRS2002評(píng)分），以明確是否存在確定性的營(yíng)養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，從而確定是否需要對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)于部分患者，還可以進(jìn)一步進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。

（2）評(píng)估患者胃腸道是否具有吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的能力且能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。

（3）當(dāng)患者存在機(jī)械性腸梗阻、胃腸道出血、嚴(yán)重腹腔感染、持續(xù)嚴(yán)重嘔吐、頑固性腹瀉、急性重癥胰腺炎的急性期等情況時(shí)，不宜采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

另外，原則上來(lái)說(shuō)，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法提供總能量需求的60%時(shí)，可以考慮開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)。

問(wèn)題四：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑有哪些？

1.勻漿膳

勻漿膳是將自然食物（如牛奶、豆?jié){、魚、肉、蔬菜等）研碎后加水制作而成的。

2.大分子聚合物制劑

大分子聚合物制劑中含有蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、礦物質(zhì)和水，如市售腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（SP）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑（TP）等。

問(wèn)題五：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)該如何選擇？

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要由蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物這三大類物質(zhì)構(gòu)成，以提供人體所需的能量—據(jù)此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)參數(shù)主要包括三大物質(zhì)的含量和來(lái)源以及能量密度。所以，只要弄清了這幾大指標(biāo)的差異，就能簡(jiǎn)單快速地選擇合適的制劑。

1.能量密度

能量密度是指單位體積營(yíng)養(yǎng)液所能提供的能量，通常在包裝顯著位置標(biāo)明，方便估算用量；主要規(guī)格為0.75～1.5 kcal/mL。一般來(lái)說(shuō)，高能量密度主要見(jiàn)于液體受限或高能量代謝患者；低能量密度更多見(jiàn)于糖尿病患者。

2.蛋白質(zhì)的含量及來(lái)源

蛋白質(zhì)含量指蛋白質(zhì)供能占總能量的比例，通常在15%～18%（高氮制劑≥20%）。不過(guò)，這僅是理論上的計(jì)算，因?yàn)槭紫鹊鞍踪|(zhì)（氨基酸）并非能量供應(yīng)的主要來(lái)源，其次我們也無(wú)法干擾或指揮蛋白質(zhì)在體內(nèi)的代謝情況。

蛋白質(zhì)根據(jù)來(lái)源的不同，可以分為：動(dòng)物來(lái)源的蛋白質(zhì)、植物來(lái)源的蛋白質(zhì)以及水解蛋白。

（1）動(dòng)物來(lái)源的蛋白質(zhì)如乳清蛋白、酪蛋白，其均為整型蛋白，需吸收消化，適合胃腸道消化功能良好的患者。其中，乳清蛋白的吸收率更高。

（2）植物來(lái)源的蛋白質(zhì)如大豆蛋白，其具有一定降低胰島素抵抗的作用，常用于糖尿病患者的專用配方。

（3）水解蛋白為預(yù)處理蛋白（如短肽），適合消化功能障礙的患者。

3.脂肪的含量與來(lái)源

脂肪含量指脂肪供能占總能量的比例，通常在35%～40%。存在顯著吸收不良、嚴(yán)重胰腺外分泌不足或高脂血癥的患者，宜選用低脂肪型或極低脂肪型制劑（脂肪供能占比＜20%）供能。

脂肪根據(jù)來(lái)源可以分為長(zhǎng)鏈脂肪酸（LCT）、中鏈脂肪酸（MCT）或兩者的混合物。其中，吸收不良或有長(zhǎng)鏈脂肪酸代謝異常的患者，宜選用中鏈脂肪酸或兩者的混合物。

4.碳水化合物的含量及來(lái)源

碳水化合物提供能量占總能量的比例應(yīng)控制在45%～60%之間。多以麥芽糊精配方為主，糖尿病患者的配方則以低聚糖或多糖（如抗性淀粉，升糖指數(shù)低）為宜。

問(wèn)題六：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療期間有哪些注意事項(xiàng)？

1.喂養(yǎng)途徑

適宜的喂養(yǎng)途徑是保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全有效實(shí)施的重要前提。除口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管道喂養(yǎng)途徑包括鼻胃（十二指腸）管、鼻空腸管、胃造口、空腸造口等。喂養(yǎng)途徑的選擇取決于喂養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)短、患者疾病情況、精神狀態(tài)及胃腸道功能。

這些描述是不是太晦澀啦？通俗一些說(shuō)，就是管道的起點(diǎn)和終點(diǎn)不同，起點(diǎn)經(jīng)鼻或經(jīng)皮，終點(diǎn)在胃或空腸。起點(diǎn)或終點(diǎn)的選擇，都要根據(jù)患者個(gè)體病情決定，主打一個(gè)“個(gè)體化”。

2.滲透壓

滲透壓主要取決于游離氨基酸和電解質(zhì)的含量。滲透壓與胃腸道耐受性密切相關(guān)，高滲制劑容易引起腹瀉或其他胃腸道反應(yīng)，因此，首次使用時(shí)必須控制滴速，逐日增加。等滲制劑一般耐受性良好。

一般來(lái)說(shuō)，整蛋白型制劑[如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF）]都是等滲制劑。短肽型制劑[如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（SP）]適用于胃腸功能不足的患者，但滲透壓相對(duì)稍高，需要注意胃腸的耐受性。不過(guò)，目前市場(chǎng)上也有等滲的短肽型制劑[如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（SP）]，這無(wú)疑是醫(yī)患雙方的福音。

3.膳食纖維

膳食纖維是一種不能被人體消化吸收的碳水化合物，分為水溶性膳食纖維和非水溶性膳食纖維。水溶性膳食纖維來(lái)源于果膠、藻膠、魔芋等；非水溶性膳食纖維來(lái)源于全谷類糧食、蔬菜和水果等。膳食纖維對(duì)于維持腸道健康至關(guān)重要。有調(diào)查研究顯示，僅有不足5%的居民攝入膳食纖維達(dá)到建議值。膳食纖維攝入不足容易引起一些所謂的“現(xiàn)代文明病”，如肥胖、血糖和血脂異常以及一些與腸道有關(guān)的健康問(wèn)題等。

在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中，大部分非要素制劑（整蛋白為氮源）都含膳食纖維，少部分非要素制劑[如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉（TP）不含膳食纖維]；而要素制劑（氨基酸或多肽為氮源）均不含膳食纖維。膳食纖維對(duì)長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療或易便秘者尤為重要，而辨別產(chǎn)品中是否含有膳食纖維，一般只需看名稱縮寫里有沒(méi)有標(biāo)注“F”（Fiber）即可。

希望通過(guò)本文，能夠幫助大家增加對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療的了解。