超聲血流參數、D-二聚體手術前后變化及復合模型在創(chuàng)傷骨折患者下肢DVT預警中的應用價值

王 蕾,路鑫銘

深靜脈血栓形成(DVT)為臨床常見創(chuàng)傷骨折術后并發(fā)癥,研究表明下肢DVT主要與血流緩慢、血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷等多種因素有關,可導致深靜脈管腔內血液異常凝集,致使靜脈血液循環(huán)障礙,若未及時采取有效措施干預,可誘發(fā)血栓后綜合征,嚴重者甚至可能導致患者死亡,是創(chuàng)傷骨折術后致殘及致死主要原因之一[1-4]。50%～80%的下肢DVT患者無典型臨床表現,臨床診療難度較大[5],文獻指出,下肢DVT早期血栓脫落引發(fā)肺栓塞后病死率>15%[6],因此早期準確預測創(chuàng)傷骨折術后下肢DVT發(fā)生并采取有效防治措施對于改善預后具有重要意義。D-二聚體屬于凝血功能指標,其陰性結果可排除DVT,現階段作為預測患者下肢DVT及預后的參考指標[7],備受臨床醫(yī)師關注。隨著臨床研究的深入,發(fā)現對于創(chuàng)傷骨折手術患者而言,大多數患者術后D-二聚體水平會升高[8]。因此,難以將其作為DVT篩查指標,通常需與其他檢查方式聯合評估DVT發(fā)生風險。超聲檢查可明確下肢血流情況,為臨床診斷下肢DVT提供初步血流信息[9]。基于此,本研究分析超聲血流參數、D-二聚體及復合模型在創(chuàng)傷骨折患者術后下肢DVT預警中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月—2023年7月華北醫(yī)療健康集團邢臺總醫(yī)院收治的200例創(chuàng)傷骨折的臨床資料。納入標準:因急性創(chuàng)傷入院,創(chuàng)傷嚴重程度評分(ISS)≤16分;經CT、MRI等影像學檢查明確骨折部位并行相應的手術治療,且術前超聲檢查無血栓栓塞情況;年齡>18歲,且無凝血功能障礙;患者臨床資料詳細完整。排除標準:合并惡性腫瘤、凝血酶C或凝血酶S缺乏等其他DVT高危因素;伴有自身免疫性或全身感染性疾病;有下肢DVT病史;伴有腦梗死、急性心肌梗死等可引起凝血功能異常的疾病;妊娠期或哺乳期婦女;臨床資料不全者。200例根據術后1個月內是否發(fā)生下肢DVT分為發(fā)生組25例與未發(fā)生組175例。本研究經華北醫(yī)療健康集團邢臺總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批(ZCKT-2020-0003),患者均知情同意。

1.2 研究方法

通過文獻查閱、專家討論,自行設計調查問卷,內容包括性別、年齡、體質量指數(BMI)、吸煙史、飲酒史、致傷原因、受傷至入院時間、ISS、手術類型、麻醉方式、手術時間、術中是否使用止血帶、手術前后超聲血流參數[收縮期峰值血流速度(Vs)、舒張末期血流速度(Vd)、阻力指數(RI)]及D-二聚體檢測結果等資料。術前、術后3 d采用Philips IE33彩色多普勒超聲儀測定Vs、Vd、RI,并采集外周血3 mL,離心取血漿,以免疫比濁法測定血漿D-二聚體水平。對調查人員進行調查問卷填寫方式、注意事項等培訓,采用住院信息化系統(tǒng)收集資料,問卷有效填寫率為100%。

創(chuàng)傷骨折患者術后下肢DVT發(fā)生影響因素采用多因素Logistic回歸分析,并根據相關因素建立預測創(chuàng)傷骨折患者術后下肢DVT發(fā)生的復合模型。以敏感度為縱坐標,1-特異度為橫坐標,繪制受試者工作特征(ROC)曲線評價超聲血流參數、D-二聚體檢測與復合模型對創(chuàng)傷骨折患者術后下肢DVT發(fā)生的預測價值。以凈獲益率、高風險閾值分別為縱坐標、橫坐標,繪制決策曲線分析(DCA),分析超聲血流參數、D-二聚體與復合模型預測創(chuàng)傷骨折患者術后下肢DVT發(fā)生的獲益情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組基線資料比較

發(fā)生組與未發(fā)生組在性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、致傷原因、受傷至入院時間、ISS、手術類型、麻醉方式方面比較無差異(P>0.05);發(fā)生組手術時間長于未發(fā)生組,術中使用止血帶比例高于未發(fā)生組(P<0.01)。見表1。

表1 2組創(chuàng)傷骨折手術患者基線資料比較

2.2 2組超聲血流參數、D-二聚體比較

發(fā)生組與未發(fā)生組術前Vs、Vd、RI及D-二聚體無差異(P>0.05);術后3 d發(fā)生組Vs、Vd低于未發(fā)生組,RI、D-二聚體高于未發(fā)生組(P<0.01);發(fā)生組Vs、Vd、RI及D-二聚體手術前后差值均大于未發(fā)生組(P<0.01)。見表2。

表2 2組創(chuàng)傷骨折患者手術前后超聲血流參數、D-二聚體比較

2.3 創(chuàng)傷骨折患者術后下肢DVT發(fā)生的影響因素分析

以創(chuàng)傷骨折患者術后是否發(fā)生下肢DVT為因變量,手術時間、術中使用止血帶及Vs、Vd、RI、D-二聚體手術前后差值為自變量(賦值見表3),多因素Logistic回歸分析顯示:手術時間、術中使用止血帶及Vs、Vd、RI、D-二聚體手術前后差值為創(chuàng)傷骨折患者術后下肢DVT發(fā)生的獨立危險因素(P<0.01)。見表4。

表3 創(chuàng)傷骨折患者術后下肢DVT發(fā)生影響因素分析變量賦值

表4 創(chuàng)傷骨折患者術后下肢DVT發(fā)生影響因素多因素Logistic回歸分析

2.4 超聲血流參數聯合D-二聚體與復合模型對創(chuàng)傷骨折患者術后下肢DVT發(fā)生的預測價值

以Vs、Vd、RI、D-二聚體手術前后差值聯合預測下肢DVT發(fā)生的曲線下面積(AUC)為0.882(95%CI:0.829,0.923),其敏感度、特異度分別為0.88、0.76,見圖1a;構建下肢DVT發(fā)生預測方程為Logit(P)=1.011×受傷至入院時間+1.450×手術時間+1.247×術中使用止血帶+1.491×Vs手術前后差值+1.371×Vd手術前后差值+1.744×RI手術前后差值+1.619×D-二聚體手術前后差值-6.441,該模型在建模樣本中AUC為0.920(95%CI:0.873,0.954),其預測下肢DVT發(fā)生的敏感度、特異度均為0.88,見圖1b。

1a.超聲血流參數聯合D-二聚體預測ROC曲線;1b.復合模型預測ROC曲線;Vs為收縮期峰值血流速度,Vd為舒張末期血流速,RI為阻力指數度,DVT為深靜脈血栓形成,ROC為受試者工作特征。

2.5 超聲血流參數、D-二聚體與復合模型的決策曲線分析

以創(chuàng)傷骨折患者術后凈獲益率、高風險閾值分別為縱坐標、橫坐標繪制決策曲線。當高風險閾值為0.10～0.90時,復合模型曲線高于超聲血流參數、D-二聚體曲線。當高風險閾值為0.10～0.75時,超聲血流參數、D-二聚體曲線凈獲益率大于0。當高風險閾值為0.90～0.98時,復合模型曲線隨著閾值概率升高,凈獲益率較超聲血流參數、D-二聚體曲線高;當高風險閾值為0.10～0.87時,復合模型曲線高風險閾值越小,凈獲益率越高。見圖2。

圖2 超聲血流參數、D-二聚體與復合模型預測創(chuàng)傷骨折患者術后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生的決策曲線

3 討論

下肢DVT主要是指下肢血管功能障礙,致深靜脈腔血液異常凝集、血栓形成,阻塞靜脈腔,下肢血流減緩,從而誘發(fā)一系列臨床表現[10-11]。本研究200例中,25例發(fā)生下肢DVT,占12.50%,低于2014年國外研究報道[12],與耿倩等[13]研究結果基本一致,臨床需加以重視,早期預警下肢DVT發(fā)生。

D-二聚體是機體繼發(fā)性纖溶的重要指征,機體血液高凝及纖溶亢進時,其水平升高,DVT發(fā)生風險隨之增加[14-16]。本研究中術后3 d,發(fā)生組D-二聚體高于未發(fā)生組,D-二聚體手術前后差值大于未發(fā)生組,提示D-二聚體手術前后差值增大為創(chuàng)傷骨折手術患者術后DVT發(fā)生的危險因素。分析可能原因為,由于創(chuàng)傷刺激可一定程度損傷血管內膜,致炎性因子大量釋放,外源性凝血途徑被激活,誘導D-二聚體水平異常升高,引起凝血功能亢進,血小板大量聚集,血液流速減緩,使得其與血管內膜接觸率明顯增加,從而引發(fā)下肢DVT[17-18]?，F階段,臨床通常將D-二聚體作為DVT早期篩查首選實驗室指標[19],但對于創(chuàng)傷骨折手術患者,創(chuàng)傷、手術的多重影響致使機體因應激反應大量釋放炎性因子,影響D-二聚體水平變化[20],單純采用D-二聚體預測創(chuàng)傷骨折術后下肢DVT發(fā)生風險的價值不高。

研究表明,對于下肢DVT而言,影像學聯合血清學檢查可發(fā)現早期異常,提高診斷率[21-22]。多普勒超聲具有操作簡便、價格低廉、可重復性高等優(yōu)勢,可顯示血栓特征,幫助醫(yī)師評估靜脈管壁、管腔,檢查期間還可通過調節(jié)探頭評估血流動力學,既往多用于DVT診斷中[23-24],但關于其在下肢DVT預警中的應用研究較少。本研究觀察創(chuàng)傷骨折手術患者超聲血流參數發(fā)現,發(fā)生組術后3 d超聲血流參數Vs、Vd低于未發(fā)生組,RI高于未發(fā)生組,提示下肢DVT患者超聲血流參數Vs、Vd下降,RI升高。發(fā)生組Vs、Vd、RI手術前后差值均大于未發(fā)生組,且多因素Logistic回歸分析顯示,Vs、Vd、RI手術前后差值為創(chuàng)傷骨折患者術后下肢DVT發(fā)生的獨立危險因素。提示血液流速減慢可增加創(chuàng)傷骨折患者術后DVT發(fā)生風險,與既往研究結論基本一致[25]。

本研究還顯示,手術時間、術中使用止血帶均為創(chuàng)傷骨折患者術后下肢DVT發(fā)生危險因素,分析原因:1)手術時間與患者病情及治療難易密切相關,患者病情越嚴重,手術時間越長,增加術中創(chuàng)傷可能,致使術后恢復時間延長,而長時間臥床,限制患肢活動,造成下肢血液流速緩慢,從而增加DVT發(fā)生風險;2)術中止血帶的使用可致使患者血液流速減慢,并導致機體遠端靜脈血淤滯,引起組織缺血缺氧,血管內皮損傷,加之止血帶松開后,加劇組織再灌注損傷,血管內皮損傷進一步加重,致使下肢DVT發(fā)生風險增加。本研究繪制依據超聲血流參數、D-二聚體、手術時間、術中使用止血帶預測下肢DVT發(fā)生風險的復合模型,結果顯示該模型在建模樣本中AUC明顯高于Vs、Vd、RI、D-二聚體手術前后差值聯合預測的AUC,且DCA顯示,閾值在0.10～0.87時該復合模型預測創(chuàng)傷骨折手術患者術后下肢DVT發(fā)生風險的凈獲益率更高。但本研究病例局限于華北醫(yī)療健康集團邢臺總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,樣本量有限,日后有待擴大樣本量、開展多部門聯合研究,驗證當前建立的復合模型,從而得出更為準確結果,為下肢DVT早期預警提供參考依據。

綜上,手術時間、術中使用止血帶及Vs、Vd、RI、D-二聚體手術前后差值為創(chuàng)傷骨折患者術后下肢DVT發(fā)生的獨立危險因素;與Vs、Vd、RI、D-二聚體手術前后差值相比,聯合多指標建立的復合模型在創(chuàng)傷骨折患者術后下肢DVT早期預警中應用價值更高。對于早期有可能發(fā)生下肢DVT患者,應于術后采取相應防治措施,有助于改善患者預后。