老年髖部骨折手術后譫妄危險因素的Meta 分析

張 偉 麗，宋 咪，邱 晨，高 遠

（1.解放軍醫(yī)學院研究生院 北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心骨科北京 100853；3.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心護理部 北京 100853）

老年髖部骨折是最常見的骨質疏松性骨折［1］。隨著老齡化的加劇，老年髖部骨折患者人數(shù)激增，手術是首選治療方式。譫妄作為術后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達53%［2］。譫妄是一種急性的、可逆的意識與認知功能障礙，臨床表現(xiàn)以注意力不集中、思維混亂、對外界識別能力下降為主要特征［3］。術后譫妄的發(fā)生不僅影響術后康復，加重患者經(jīng)濟負擔，而且增加致殘率和病死率［4］。既往研究表明，1/3 的譫妄是可以預防的［5］，早期篩查和評估是預防譫妄的關鍵，早期識別譫妄危險因素具有重要意義。

目前，已有許多關于髖部骨折術后譫妄的危險因素的研究，一些Meta 分析探討了髖部骨折譫妄危險因素［6，7］，然而，納入研究中的患者并不都是老年患者，而且也未納入橫斷面研究。本研究旨在探討導致老年髖部骨折術后譫妄的獨立危險因素，為臨床決策提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：（1）研究對象：老年髖部骨折患者（≥65 歲），用意識錯亂評估方法診斷譫妄［8］；（2）研究內(nèi)容：老年髖部骨折術后譫妄的危險因素；（3）研究類型：橫斷面研究、隊列研究或病例對照研究；（4）采用多因素Logistic 回歸分析，文獻提供譫妄危險因素的比值比（odds ratio，OR）值及其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI），或經(jīng)計算可獲得OR值及其95%CI。

排除標準：（1）僅探討對危險因素干預效果的研究；（2）不能獲取原文、重復發(fā)表或原始數(shù)據(jù)不完整，不能提取OR值及95%CI或不能實現(xiàn)轉化者；（3）綜述、會議或系統(tǒng)評價；（4）非中英文文獻。（5）文獻質量較低［美國衛(wèi)生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）評分≤3 分或紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評分≤4 分］。

1.2 文獻檢索策略

在PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中檢索有關老年髖部骨折患者圍術期譫妄的影響因素文獻，檢索時限為建庫至2023 年2 月1 日。通過多次預檢索后確定檢索策略，檢索語種不限。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索，英文檢索詞：Hip Fractures，Trochanteric Fractures，Intertrochanteric Fractures，Subtrochanteric Fractures； Delirium， Subacute Deliriums， Delirium of Mixed Origin， Mixed Origin Delirium；Risk Factor，Risk Score，Risk Factor Scores。中文檢索詞：髖部骨折、髖骨骨折、股骨頸骨折、股骨轉子間骨折、股骨粗隆間骨折；譫妄、意識模糊、急性譫妄、急性腦綜合征、定向障礙；危險因素、影響因素、相關因素、病因。

1.3 文獻篩選及資料提取

將文獻導入NoteExpress 軟件，由2 名經(jīng)過循證培訓的研究者獨立進行文獻篩選，通過閱讀題目、摘要和全文進行文獻篩選和信息提取，然后進行交叉核對，如遇分歧則請第3 方定奪。資料提取內(nèi)容包括作者姓名、發(fā)表年份、國家、研究類型、研究樣本量、譫妄的發(fā)生率、相關危險因素、相應的OR值及其95%CI。

1.4 文獻質量評價

采 用AHRQ 質 量 評 價 量 表［9］推 薦 的11 條 評 價標準評價橫斷面研究的文獻質量，包括研究設計、抽樣、混雜控制、缺失處理等11 條標準，每條標準評價為“是”得1 分，“否”和“不清楚”為0 分。總分≥8分為高質量；4～7 分質量中等；≤3 分質量較低。采用NOS 渥太華評分量表［1］評價隊列研究和病例對照研究的偏倚風險，該量表共3 個維度8 個條目，滿分為9 分，≥7 分為高質量，5～6 分為中等質量，0～4分為低質量。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Stata17.0 軟件對譫妄患病率進行合并；采用RevMan5.4 軟件對影響因素進行Meta 分析，統(tǒng)計結果采用OR值及其95%CI合并統(tǒng)計量。采用卡方檢驗結合I2評價納入研究的異質性，檢驗水準為α=0.10。若P＞0.10，且I2＜50%，采用固定效應模型；反之則采用隨機效應模型，并通過敏感性分析進行異質性來源分析。影響因素研究數(shù)量較少或數(shù)據(jù)無法合并，采用描述性分析。繪制漏斗圖識別有無發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及方法學質量評價

共檢索到文獻692 篇，去除重復文獻272 篇，閱讀題目和摘要后納入199 篇，再閱讀全文后納入16篇。文獻篩選流程圖見圖1。納入文獻共包括5 404例患者，其中發(fā)生譫妄的1 221 例，發(fā)生率為23%［95%CI=（0.20～0.25）］，文獻之間有較高異質性（I2=85.5%，P＜0.001），采用隨機效應模型，見圖2。敏感性分析結果表明，排除任何1 篇文獻后，合并發(fā)病率無明顯改變，Meta 分析結果穩(wěn)定性較好，見圖3。所納入16 篇文獻均為高質量文獻，納入文獻的基本特征及質量評價見表1。

表1 納入文獻的基本特征及質量評價（n=16）Tab 1 Basic characteristics and quality evaluation resultsof the included literature（n=16）

圖1 文獻檢索及篩選流程Fig 1 Literature search and screening process

圖2 老年髖部骨折患者術后譫妄發(fā)生率分析Fig 2 Analysis of postoperative delirium incidence in elderly patients with hip fracture

圖3 老年髖部骨折患者術后譫妄發(fā)病率meta 分析的敏感性分析Fig 3 Sensitivity analysis of meta-analysis of postoperative delirium incidence in elderly patients with hip fracture

2.2 老年髖部骨折患者術后譫妄危險因素

Meta 分析結果顯示，高齡［OR=1.24，95%CI=（1.10～1.40），P＜0.001］、認 知 障 礙 史［OR=3.45，95%CI=（2.51～4.75），P＜0.001］、腦卒中史［OR=5.22，95%CI=（2.75～9.92），P＜0.001］、合并 癥≥3［OR=2.25，95%CI=（1.33～3.81），P＝0.002］、術前低白蛋白［OR=6.42，95%CI=（2.59～15.88），P＜0.001］、術前等待時間長［OR=3.98，95%CI=（1.16～13.98），P＝0.030］、全 麻［OR=2.55，95%CI=（1.81～3.59），P＜0.001］、手術時間長［OR=1.61，95%CI=（1.22～2.11），P＜0.001］、低氧血癥［OR=3.91，95%CI=（2.70～5.67），P＜0.001］、疼痛［OR=2.01，95%CI=（1.48～2.75），P＜0.001］及 低BMI［OR=3.06，95%CI=（1.71～5.46），P＜0.001］是老年髖部骨折患者譫妄發(fā)生的危 險 因 素。對 年 齡＞70 歲 的5 項 研 究［13，16，19，22，25］進 行分析發(fā)現(xiàn)年齡＞70 歲是老年髖部骨折手術患者發(fā)生譫妄的顯著危險因素［OR=4.61，95%CI=（2.91～7.30），P＜0.001］。敏感性分析采用不同效應模型及逐篇剔除法對檢驗結果進行對比分析，結果顯示各效應值未見明顯變化，Meta 分析結果較穩(wěn)定。見表2。

除此之外，2 項 研究［17，18］顯示，ASA 分級＞2 會增加老年髖部骨折患者術后譫妄的發(fā)生率；單項研究指出，ICU 入住時長以及鎮(zhèn)靜藥物的使用是老年髖部骨折患者術后譫妄的危險因素［24］。另有研究指出，術前血紅蛋白［23］、術中出血量［18］、夜間睡眠時長［20］、衰弱以及預后營養(yǎng)指數(shù)［22］也是術后譫妄發(fā)生的主要危險因素，由于數(shù)據(jù)不足僅做定性描述。

2.3 發(fā)表偏倚

納入文獻數(shù)量≥10 篇時可以做漏斗圖以檢驗有無發(fā)表偏倚。對研究數(shù)量≥10 篇的危險因素（年齡）繪制漏斗圖進行分析，結果顯示，漏斗圖兩側散點分布不完全對稱，提示可能存在一定程度的發(fā)表偏倚。見圖4。

圖4 年齡因素的漏斗圖Fig 4 Funnel plot of age

3 討論

3.1 老年髖部骨折手術患者譫妄發(fā)生率高

本研究顯示老年髖部骨折患者術后譫妄的發(fā)生率為23.0%，與2017 年Yang 等［26］的Meta 分析中報道的24.0%的譫妄發(fā)病率結果相似。表明近些年譫妄的發(fā)生率并未呈下降趨勢，因此，臨床中應加強對譫妄的早期篩查和評估，明確譫妄危險因素并積極采取個性化干預措施以降低術后譫妄發(fā)生率，改善患者預后。

3.2 老年髖部骨折手術患者發(fā)生譫妄的危險因素

3.2.1 年齡 多項研究指出，譫妄發(fā)生風險有隨著年齡而逐漸增高的趨勢，本研究中年齡≥65 歲髖部骨折術后譫妄發(fā)生率是＜65 歲患者的1.43 倍。老年患者基礎差，而且隨著年齡增加，機體對麻醉、手術等的耐受力減弱，易誘發(fā)譫妄［27］。臨床中應將老年人納入譫妄高危人群隊列。

3.2.2 腦卒中史 與既往Meta 分析不同的是，本研究結果表明腦卒中史會增加老年髖部骨折術后譫妄的發(fā)生率。腦卒中引發(fā)譫妄的機制尚未明確，可能與腦卒中導致大腦功能網(wǎng)絡受損，造成空間忽略的偏則化缺陷有關［28］。因此，醫(yī)護人員應加強對腦卒中患者的認知及四肢活動能力的評估。

3.2.3 認知功能障礙史 認知功能障礙史是譫妄的獨立危險因素已成為專家共識［28］，本研究顯示存在認知障礙史的患者譫妄發(fā)生率是無認知障礙史患者的3.45 倍。有學者提出應將認知功能檢查作為常規(guī)早期譫妄篩查的一部分［29］。

3.2.4 營養(yǎng)不良 低白蛋白血癥和低BMI 均是機體營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。本研究顯示術前低白蛋白患者較正常白蛋白水平患者譫妄發(fā)生率增加5.42 倍，與Lee 等［31］研究結果一致?，F(xiàn)有研究表明，BMI＜20 kg/m2是老年術后患者發(fā)生譫妄的危險因素［31］。因此，從住院即刻開始就應通過營養(yǎng)篩查工具對患者營養(yǎng)狀況進行評估，并給予營養(yǎng)不良患者以規(guī)范、合理、高效的營養(yǎng)支持。

3.2.5 合并基礎病 老年患者往往并存多種基礎疾病，容易造成機體免疫力低下，應激能力削弱，機體水電解質紊亂，從而誘發(fā)譫妄［32］。本研究發(fā)現(xiàn)合并癥≥3 是老年髖部骨折術后發(fā)生譫妄的危險因素，與Qi 等［33］的Meta 研 究 結 果 一 致。因 此 術 前 需積極治療內(nèi)科基礎疾病，增強機體代償能力，以降低譫妄的發(fā)生率。另外，有Meta 分析報告糖尿病是術后譫妄的獨立危險因素，本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病并不是患者術后譫妄的獨立危險因素，可能是由于本研究納入的研究數(shù)量較少，影響因素涉及糖尿病的僅有3 篇且存在異質性，故應審慎看待此結果［6］。

3.2.6 手術相關因素 術前等待時間長、手術時間長均是譫妄的獨立危險因素。術前等待時間長使臥床時間延長，創(chuàng)傷引起的炎性因子釋放不斷增加［34］；手術時間延長預示著出血量和麻醉時長相應增加，大腦缺血缺氧時間延長，易引起譫妄［35］。護理人員應積極做好術前準備和術中配合工作，盡可能縮短術前和手術時間，以減少譫妄發(fā)生。

麻醉方式的選擇對譫妄的影響尚無定論。本研究表明全麻是老年髖部骨折患者術后譫妄的危險因素，與Wang 等［17］研究結果一致。但另有研究指出麻醉方式與術后譫妄無關。關于全麻對術后譫妄的影響還有待進行大樣本量、更嚴謹?shù)难芯窟M一步驗證［36］。

3.2.7 低氧血癥 本研究發(fā)現(xiàn)有低氧血癥患者是無低氧血癥患者譫妄發(fā)生率的3.91 倍。胡玲等［37］也發(fā)現(xiàn)低氧飽和度是譫妄發(fā)生的獨立危險因素。腦組織長時間處于缺血缺氧、腦灌注不足狀態(tài)，功能受損從而誘發(fā)譫妄［38］。因此，臨床工作中應常規(guī)定期監(jiān)測住院患者的指尖脈氧飽和度，發(fā)現(xiàn)低氧血癥及時吸氧予以糾正，并持續(xù)監(jiān)測。

3.2.8 疼痛 術前創(chuàng)傷的劇烈疼痛以及術后傷口疼痛刺激均會引起患者創(chuàng)傷后應激反應，導致患者睡眠紊亂，增加譫妄的發(fā)生風險［39］。另外，疼痛可增加認知負擔，導致機體反應的準確性下降，引起譫妄的發(fā)生［40］。因此要做好患者圍術期疼痛評估，必要時啟動多學科鎮(zhèn)痛模式，并減少阿片類等易誘發(fā)譫妄藥物的使用。

本研究仍存在一定局限性：（1）只檢索了中英文文獻，可能會造成研究偏倚；（2）研究過程中發(fā)現(xiàn)睡眠時間、ICU 入住時長及輸血等也可能是譫妄危險因素，但由于數(shù)據(jù)不足未作Meta 分析；（3）由于納入人群經(jīng)濟水平、文化教育的差異導致各研究間存在一定的異質性。未來需要進行更嚴謹?shù)难芯吭O計以控制混雜因素進一步證實此研究。

綜上所述，老年髖部骨折患者術后譫妄發(fā)生率高，高齡、疼痛、腦卒中史、合并癥≥3、認知功能障礙史、低氧血癥、術前等待時間長、全麻、手術時間長、術前低白蛋白、低BMI 是老年髖部骨折患者術后譫妄的主要危險因素。醫(yī)護人員術前應充分了解以上危險因素，并制定針對性護理措施，以降低譫妄發(fā)生率，改善患者預后。

作者貢獻度說明：

張偉麗：負責選題、文獻檢索及篩選、數(shù)據(jù)提取、統(tǒng)計分析及文章撰寫；宋咪：文獻篩選、數(shù)據(jù)提取；邱晨：文章修訂；高遠：選題可行性評估、文章修訂。

所有作者聲明不存在利益沖突關系。