舌壓在吞咽障礙患者中的研究進(jìn)展

邱玉鳳,張華芳,趙蘭彩

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院,浙江義烏 322000

吞咽是一個(gè)復(fù)雜和協(xié)調(diào)的過程,受中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)多個(gè)區(qū)域的調(diào)節(jié)和控制,分為口腔期、咽期和食管期3個(gè)連續(xù)階段[1]。吞咽障礙是一種常見的老年綜合征,被定義為食物卡在喉嚨或胸部的感覺,無法或很難吞咽,可由大腦、口腔、咽喉部的結(jié)構(gòu)性或非結(jié)構(gòu)性功能障礙引起,可能引起脫水、營養(yǎng)不良、誤吸、肺炎等并發(fā)癥,導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[2-4]。舌壓即吞咽時(shí)舌和硬腭之間接觸產(chǎn)生的壓力。舌壓下降是由于移動(dòng)舌的肌肉群長期功能下降,導(dǎo)致吞咽過程中舌與硬腭之間產(chǎn)生的壓力降低,這與吞咽障礙的發(fā)生密切相關(guān),日本老年牙科協(xié)會(huì)將舌壓下降定義為口腔衰弱指標(biāo)之一[5]。舌壓測(cè)量是一種快速、客觀、無創(chuàng)評(píng)估舌肌力量的方法,被廣泛用于評(píng)估吞咽和發(fā)音等口腔功能[6]。近年來,舌壓在吞咽障礙患者中的研究引起了國內(nèi)外學(xué)者和醫(yī)務(wù)人員的重視。本文通過對(duì)舌壓測(cè)量工具、舌壓在疾病中的相關(guān)研究及舌壓抗阻反饋訓(xùn)練在吞咽障礙患者中的干預(yù)研究等方面進(jìn)行綜述,以期為從增加舌壓方面預(yù)防吞咽障礙提供參考。

1 舌壓測(cè)量工具

1.1 舌壓力傳感器

舌壓力傳感器是一種測(cè)量吞咽過程中舌壓力的工具。舌壓力傳感器上有5個(gè)測(cè)量點(diǎn),沿上腭中線放置3個(gè),分別為前正中部 (通道1) 、中正中部 (通道2) 、后正中部 (通道3),通道4和通道5位于硬腭后周區(qū)。傳感器片厚度約為0.1 mm,呈T形,以適應(yīng)腭部的曲線,可以根據(jù)受試者的腭部大小選擇大、中、小3種尺寸,根據(jù)吞咽時(shí)所記錄的波形,分析舌壓持續(xù)時(shí)間、最大舌壓值和綜合值等[7]。舌壓力傳感器能簡單、精確地測(cè)量舌壓,有助于評(píng)估吞咽障礙患者在康復(fù)期間舌的運(yùn)動(dòng),且能反映舌與上腭接觸的強(qiáng)度及狀態(tài),但缺乏對(duì)生理自然吞咽動(dòng)力學(xué)的評(píng)估,使用時(shí)需考慮插入傳感器片對(duì)吞咽行為的影響。

1.2 愛荷華口腔行為儀(Iowa oral performance instrument,IOPI)

IOPI是一種便攜式手持儀器,可客觀地定量測(cè)定舌的功能,目前被廣泛用于評(píng)估前后舌的最大等長壓力和舌耐力。IOPI儀器與一個(gè)充氣聚氯乙烯(polyvinyl chloride,PVC)舌球及一根PVC連接管連接。測(cè)量舌前壓時(shí),要求受試者將舌球放在舌背靠前的位置(與牙槽嵴一致),并在不咬或不吸舌球的情況下,用舌尖盡可能用力向上擠壓舌球;測(cè)量舌后壓時(shí),將舌球置于受試者舌背更靠后的位置,與后腭保持一致,并用舌體直接向上擠壓舌球。前后舌壓分別測(cè)量3次,記錄最大值[8]。舌耐力是指能夠維持50%最大等長壓力的最長時(shí)間,測(cè)試人員使用IOPI手動(dòng)設(shè)置壓力,直到所需壓力在IOPI上顯示出來。舌球的放置位置與測(cè)量前后舌的最大等長壓力相同,指導(dǎo)受試者盡可能長時(shí)間保持目標(biāo)壓力,達(dá)到目標(biāo)壓力時(shí),IOPI設(shè)備右側(cè)的一系列LED燈會(huì)自動(dòng)提醒[9]。

1.3 JMS舌壓測(cè)定器

JMS舌壓測(cè)定器是在IOPI基礎(chǔ)上改進(jìn)的自動(dòng)加壓設(shè)備,用于測(cè)量最大舌壓,但只能測(cè)量舌前壓。其由一次性口腔探針、連接管和記錄設(shè)備三部分組成,其中一次性口腔探針由充氣球囊和塑料管組成。設(shè)備自動(dòng)校準(zhǔn)充氣球囊內(nèi)壓力至19.6 kPa,如果校準(zhǔn)成功,記錄設(shè)備顯示0.0 kPa,方可進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量時(shí)鼓勵(lì)受試者以最大的自主努力用舌頭將充氣球囊緊緊抵在硬腭上,持續(xù)7 s,共測(cè)3次舌壓,間隔1 min,記錄最大值[10]。研究[11]發(fā)現(xiàn),使用IOPI測(cè)量的舌壓值略高于使用JMS舌壓測(cè)定器測(cè)量的舌壓值,因此,這兩種設(shè)備不能交換使用。JMS舌壓測(cè)定器被廣泛應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,尤其在衰弱、肌少癥和吞咽障礙等方面。

1.4 舌壓無線應(yīng)用(tongue pressure wireless application,TPWA)

TPWA是一種新型舌壓測(cè)量裝置,通過藍(lán)牙連接到智能手機(jī),以球囊壓力傳感器為基礎(chǔ),使用App進(jìn)行可視化操作和反饋。測(cè)量方法與JMS舌壓測(cè)定器相似,將球囊放置于舌和上腭前部之間,受試者需自主用力咬口腔定位吹口器塑料管的第一個(gè)凹槽,以進(jìn)行定位,然后,盡可能用力地抬起舌將球囊壓緊在硬腭上,持續(xù)5 s,實(shí)時(shí)獲取并記錄最大壓力值,每次測(cè)量后休息30 s,共測(cè)量3次,記錄平均值。TPWA設(shè)備的總測(cè)量時(shí)間、測(cè)量次數(shù)和每次測(cè)量的持續(xù)時(shí)間可通過智能手機(jī)App進(jìn)行設(shè)置[12]。該裝置能準(zhǔn)確、可靠地測(cè)量舌壓,可用于舌壓篩查和觀察舌壓隨年齡的變化,今后也可將其應(yīng)用于舌壓抗阻反饋訓(xùn)練,以預(yù)防和控制吞咽障礙。

2 舌壓在疾病中的相關(guān)研究

2.1 舌壓在腦卒中吞咽障礙患者中的研究

腦卒中患者的舌功能障礙可能會(huì)影響口咽部的吞咽,舌部肌肉組織將食團(tuán)推進(jìn)咽部的能力降低時(shí),吞咽時(shí)舌壓下降[13]。研究[14]發(fā)現(xiàn),急性腦卒中后吞咽障礙患者的前、后舌平均壓力和最大壓力均低于無吞咽障礙患者,且輕度腦卒中患者的舌壓高于中度患者,即腦卒中嚴(yán)重程度越低,舌壓越高。因此,對(duì)于腦卒中后神經(jīng)功能缺損較嚴(yán)重的患者,有必要更仔細(xì)地評(píng)估其舌壓。此外,舌壓不僅反映急性腦卒中患者吞咽時(shí)的臨床癥狀,還可幫助選擇合適的吞咽障礙飲食形式,同時(shí)也是預(yù)測(cè)急性腦卒中患者肺炎的敏感指標(biāo)[15-16]。由上可知,保持舌部壓力對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的安全吞咽十分重要。今后可根據(jù)腦卒中病程、發(fā)病次數(shù)及吞咽障礙程度觀察舌壓變化,制定個(gè)性化、專業(yè)化的治療方案,以提高患者吞咽功能,改善其生活質(zhì)量。

2.2 舌壓在頭頸癌吞咽障礙患者中的研究

放療是頭頸癌患者的重要治療手段,但其在損傷腫瘤的同時(shí)也會(huì)損傷口腔和咽喉組織,發(fā)生口干、黏膜炎、疼痛和舌體積縮小等并發(fā)癥[17]。急性輻射效應(yīng)和持續(xù)輻射誘導(dǎo)的纖維化,肌肉廢用或萎縮導(dǎo)致舌肌力量下降,患者難以將食物或液體從口腔安全、順利地推入食管,從而導(dǎo)致吞咽功能障礙[18]。研究[19]發(fā)現(xiàn),47%的頭頸癌患者在放療后出現(xiàn)吞咽障礙,在頭頸癌切除術(shù)患者中,癌癥晚期、舌骨上肌群切除、放療等患者更易出現(xiàn)吞咽障礙,舌壓降低與口腔期吞咽障礙相關(guān),術(shù)后患者的攝食或吞咽功能降低,發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)較高,而舌壓也降低,且降低程度取決于原發(fā)腫瘤部位。由上可知,舌壓測(cè)量在評(píng)估頭頸癌患者吞咽功能中具有一定的應(yīng)用價(jià)值,術(shù)后可根據(jù)患者的身體情況盡早進(jìn)行舌壓抗阻反饋訓(xùn)練。

2.3 舌壓在神經(jīng)退行性疾病吞咽障礙患者中的研究

2.3.1舌壓在脊髓延髓肌萎縮癥吞咽障礙患者中的研究

脊髓延髓肌萎縮癥是一種X連鎖隱性遺傳病,以進(jìn)行性肌無力、延髓麻痹和吞咽障礙為特征。約80%的患者由于延髓肌無力導(dǎo)致吞咽障礙,舌壓在脊髓延髓肌萎縮癥疾病早期下降,且與吞咽障礙嚴(yán)重程度具有相關(guān)性,此外,舌壓可以反映脊髓延髓肌萎縮癥患者身體機(jī)能表現(xiàn),其中舌肌萎縮和無力是常見的早期表現(xiàn)[20-21]。由上可知,舌壓測(cè)量可作為脊髓延髓肌萎縮癥患者吞咽功能的一種安全、簡便的評(píng)估工具,有助于早期發(fā)現(xiàn)吞咽障礙,且有可能監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展。脊髓延髓肌萎縮癥是一種罕見病,樣本量相對(duì)較小,為進(jìn)一步證明舌壓測(cè)量在脊髓延髓肌萎縮癥患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值,今后可開展長期、多中心研究。

2.3.2舌壓在帕金森病吞咽障礙患者中的研究

吞咽障礙見于70%以上帕金森病患者,是帕金森病患者營養(yǎng)不良、生活質(zhì)量下降和死亡的主要原因,最常見特征是舌運(yùn)動(dòng)異常,舌壓力降低影響食物向食管推進(jìn),這會(huì)增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn),舌壓的下降與帕金森病患者自我報(bào)告的吞咽功能變化相一致[22]。無論是否存在吞咽障礙,帕金森病患者的最大舌壓并無差異,但舌壓持續(xù)時(shí)間、達(dá)到峰值的時(shí)間和壓力梯度有差異,這表明在吞咽過程中舌壓測(cè)量的時(shí)間可能對(duì)評(píng)估帕金森病患者有影響[23]。另有研究[24]發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組相比,帕金森病患者前舌的最大等長舌壓或舌肌力量更低,吞咽過程中舌運(yùn)動(dòng)減慢可能導(dǎo)致食團(tuán)推進(jìn)功能受損、吞咽后殘留、進(jìn)食時(shí)間延長及食欲降低,從而導(dǎo)致吞咽相關(guān)生活質(zhì)量下降。綜上可知,在臨床吞咽評(píng)估時(shí),舌壓測(cè)量具有一定價(jià)值,舌壓下降可作為進(jìn)一步儀器評(píng)估或干預(yù)的臨床指標(biāo)。

2.3.3舌壓在肌萎縮側(cè)索硬化癥吞咽障礙患者中的研究

肌萎縮側(cè)索硬化癥是一種以上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元進(jìn)行性變性為特征的神經(jīng)退行性疾病,表現(xiàn)為進(jìn)行性虛弱、肌肉萎縮、構(gòu)音障礙、吞咽障礙和呼吸困難等癥狀[25]。85%的肌萎縮側(cè)索硬化癥患者在疾病的進(jìn)展過程中會(huì)出現(xiàn)口咽吞咽障礙,這是由參與咽部吞咽的肌肉如面肌、舌肌、咽肌和喉肌等僵硬或無力,呼吸肌無力,以及感覺障礙引起,第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅻ腦神經(jīng)的損傷也會(huì)導(dǎo)致咀嚼障礙、食團(tuán)形成及向食管的運(yùn)輸困難[26]。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性影響上呼吸道和消化道肌肉系統(tǒng),舌是較先受到影響的肌性器官,如延髓起病的肌萎縮側(cè)索硬化癥患者的舌壓下降,這與吞咽過程中的氣道保護(hù)和食團(tuán)清除障礙相關(guān),舌壓降低是影響吞咽安全性和有效性的危險(xiǎn)因素[27]。舌壓下降被認(rèn)為是肌萎縮側(cè)索硬化癥疾病進(jìn)展和延髓受累的標(biāo)志,有助于早期發(fā)現(xiàn)吞咽障礙[28]。

3 舌壓抗阻反饋訓(xùn)練在吞咽障礙患者中的干預(yù)研究

舌壓抗阻反饋訓(xùn)練是一種正反饋訓(xùn)練方法,近年來逐漸被應(yīng)用于吞咽障礙患者的康復(fù)治療。通過壓力值直觀地反映患者舌壓抗阻能力,制定周期訓(xùn)練方案以指導(dǎo)患者主動(dòng)抗阻,有助于增強(qiáng)舌肌的吞咽力量,增加舌部感覺的刺激,進(jìn)而改善吞咽功能。在健康老年受試者中,采用舌壓抗阻反饋訓(xùn)練,將前舌推向硬腭30次,每日3次,每周5 d,共8周,結(jié)果發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練組最大舌壓提高了4.1 kPa(增加了11.53%),舌耐力提高了4.53 s(增加了99.86%)[29],這表明,舌壓抗阻反饋訓(xùn)練可能有助于預(yù)防老年人舌肌無力。采用舌壓抗阻反饋訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙患者,每周5 d,持續(xù)4周,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者舌肌力量增加,吞咽功能改善[30]。目前,我國臨床研究多采用舌壓抗阻反饋訓(xùn)練聯(lián)合其他治療方法,如利用舌壓抗阻反饋訓(xùn)練聯(lián)合項(xiàng)叢刺療法對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行吞咽干預(yù),結(jié)果顯示干預(yù)后患者吞咽功能明顯改善,舌肌力量增強(qiáng)[31]。舌壓抗阻反饋訓(xùn)練聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療,可改善神經(jīng)性吞咽障礙,減少誤吸,提高生活質(zhì)量[32]。舌壓抗阻反饋訓(xùn)練聯(lián)合家屬參與護(hù)理,可提高腦卒中患者的依從性,改善吞咽功能,提高生活質(zhì)量[33]。舌壓抗阻反饋訓(xùn)練聯(lián)合針灸治療腦卒中后吞咽困難,可提高療效,改善吞咽功能及生活質(zhì)量,促進(jìn)病情恢復(fù),降低并發(fā)癥發(fā)生率[34]?？傮w而言,舌壓抗阻反饋訓(xùn)練聯(lián)合其他治療在改善患者吞咽功能中的效果顯著。

4 結(jié)語

舌在吞咽過程中起著重要作用,舌壓不僅是對(duì)舌功能的定量評(píng)價(jià),還是反映口腔功能的客觀指標(biāo)。舌壓測(cè)量工具可量化舌肌力量,同時(shí)也可作為舌肌鍛煉工具。腦卒中、頭頸癌、神經(jīng)退行性疾病等引起的吞咽障礙患者舌壓降低,而舌壓降低可能引起吞咽功能進(jìn)一步下降。舌壓抗阻反饋訓(xùn)練可增強(qiáng)舌肌力量,改善吞咽功能,減少并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量,可應(yīng)用于吞咽障礙患者的康復(fù)治療。