從“凡十一臟取決于膽”理論辨治功能性胃腸病

劉秋寧 賈小強 祝雨田

功能性胃腸病是一種有胃腸道癥狀、卻無器質(zhì)性病變的胃腸道疾病[1]，根據(jù)具體癥狀可分為功能性消化不良、腸易激綜合征與功能性便秘。流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，功能性胃腸病在我國人群中的發(fā)病率可達34.4%[2]。該類疾病以對癥治療為主，缺乏特異性，療效欠佳。中醫(yī)學(xué)從整體觀出發(fā)，在功能性胃腸病的治療中具有一定的優(yōu)勢?！胺彩慌K取決于膽”出自《素問·六節(jié)藏象論》。在臨床中從“膽”論治消化系統(tǒng)疾病常能起到不錯的效果。本文總結(jié)歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)觀點及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的闡釋，通過臨床案例對該理論進行分析，為相關(guān)疾病的治療提供思路。

1 歷代醫(yī)家對“凡十一臟取決于膽”的學(xué)術(shù)觀點

1.1 從膽主決斷論 唐朝王冰認(rèn)為，十一臟指五臟六腑，也指心肺腎肝以及與土相通的脾胃大腸小腸三焦膀胱，加上膽本身共十一臟。又因《素問·靈蘭秘典論》有云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。膽者，中正之官，決斷出焉。”說明肝的謀慮也需要膽來決斷，因此十一臟的功能需由膽決斷而發(fā)動，且膽為中正之官，需用本身的中正輔助肝，以防止肝失疏泄而克伐他臟，因此“凡十一臟取決于膽也”[3]。

1.2 從膽主少陽春生之氣，通達陰陽論 李東垣用“膽應(yīng)春氣，春生則萬化安”來解釋該理論?！镀⑽刚摗吩唬骸澳懻?，少陽春升之氣，春氣升則萬化安。故膽氣春升，則余臟從之[4]?！蹦憺榧啄?，應(yīng)季于春，通于春氣，膽氣升發(fā)，則諸臟之氣生[5]。而明代醫(yī)家張景岳則認(rèn)為，膽為奇恒之腑，居于半表半里之間，具有通達陰陽的作用，因此十一臟取決于膽[6]。綜上所述，膽與全身臟腑關(guān)系密切，故臨床上許多疾病都可從“膽”入手進行治療。

1.3 從膽主疏瀉論 近代醫(yī)家[7]以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“陰為陽基，陽為陰統(tǒng)”理論為基礎(chǔ)提出：肝膽主疏泄，疏泄正常氣血才能暢達，各臟腑生理功能才能正常，“凡十一臟取決于膽”，與膽和肝的疏泄氣機功能相關(guān)。此觀點從膽為陽木，具有疏通氣血的功能出發(fā)，強調(diào)膽氣通調(diào)氣血的功能，以此來解釋“十一臟取決于膽”的含義?！稏|醫(yī)寶鑒》：“肝之余氣，泄于膽，聚而成精。”這說明膽汁由肝之余氣匯聚而成。膽汁的分泌與排泄實際上也是肝主疏泄功能的一個方面，只有肝的疏泄功能正常，膽汁的分泌與排泄功能才正常，脾胃得以正常運化；肝氣郁結(jié)則會導(dǎo)致膽汁的分泌與排泄異常，故《素問·寶命全形論》曰：“土得木而達”?！堆C論》說：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免。”

1.4 從?？卞e誤論 另有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)從文獻?？苯嵌然蝈e簡重訂的角度來考慮該理論的具體內(nèi)涵。有學(xué)者認(rèn)為，古籍在撰寫時皆為豎排撰寫，因此“十一”可能是由“土”字一分為二而導(dǎo)致的誤寫[8-9]。這種觀點也獲得了部分學(xué)者的認(rèn)同；也有學(xué)者認(rèn)為“膽”應(yīng)做“膻”講[5]?！胺彩慌K取決于膽”應(yīng)是“凡十一臟取決于膻”。該觀點認(rèn)為，膽與膻的字形與讀音相似，在傳抄過程中易出現(xiàn)相易的錯誤；從中醫(yī)基礎(chǔ)理論的角度來看，“凡十一臟取決于膽”違背了《內(nèi)經(jīng)》中“心為君主之官”的理論，導(dǎo)致前后觀點矛盾；最后，凡“凡十一臟取決于膻”的理念也與“心為五臟六腑之大主”的理念相合[10]。此外，現(xiàn)代中醫(yī)名家任應(yīng)秋[11]則提出，“膽”為“肝”的傳抄失誤，“凡十一臟取決于膽”應(yīng)為“凡十一臟取決于肝”的觀點。

總而言之，“凡十一臟取決于膽”體現(xiàn)了膽與全身各臟腑的密切關(guān)系及其在人體中的重要地位。膽屬奇恒之腑，為六腑之首，主決斷，在人體氣機生發(fā)以及情志調(diào)節(jié)方面具有重要的作用。正確認(rèn)識該理論可為消化系疾病的治療提供新的思路。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對“凡十一臟取決于膽”理論的闡釋

2.1 膽汁酸與機體代謝 膽汁酸的分泌與人體消化功能密切相關(guān)，在肝腸循環(huán)中發(fā)揮著重要作用，與人體的消化與吸收功能相關(guān)。相關(guān)研究表明，膽汁酸具有調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌功能的作用。其在機體血糖控制、脂類物質(zhì)消化吸收與代謝過程中具有重要的作用[12-13]。另有研究表明，血糖的調(diào)控與膽汁酸具有一定聯(lián)系，其可通過傳導(dǎo)膽汁鹽和胰島素信號來影響肝臟和腸道的營養(yǎng)代謝調(diào)節(jié)。法尼X 受體（farnesoid X receptor，F(xiàn)XR），又名膽汁酸受體，位于肝臟與胃腸道中，參與膽汁酸的合成和代謝。膽汁酸可通過作用于該受體，起到調(diào)節(jié)膽汁酸、脂質(zhì)、膽固醇、糖類代謝的作用，因此可以認(rèn)為FXR 與多種代謝性疾病的發(fā)生與發(fā)展相關(guān)[14]。

2.2 膽與神志活動 有學(xué)者在“腦腸軸”理論的基礎(chǔ)上提出“腦-膽-腸軸”理論[15]。該理論認(rèn)為，胃腸道是具有一定自主意識的器官，其功能與人體精神狀態(tài)密切相關(guān)，在不良情緒刺激下可產(chǎn)生異常的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，導(dǎo)致胃腸動力不足。腦與膽關(guān)系密切，兩者同為“奇恒之腑”，生理功能類似于腦-腸軸的雙向調(diào)節(jié)作用。首先，膽中的“精汁”可協(xié)助脾胃運化，輔助腸道的傳導(dǎo)功能；其次，膽可通過調(diào)節(jié)多種腦腸肽的變化來維持機體內(nèi)部環(huán)境穩(wěn)定，進而對胃腸道運動進行調(diào)節(jié)。亦有相關(guān)研究表明，膽汁酸對機體神志功能也有一定的影響。臨床上，嚴(yán)重肝病常引起肝性腦病，該病主要與膽汁酸的神經(jīng)毒性相關(guān)[16]。膽汁酸具有一定的神經(jīng)毒性，當(dāng)機體因肝膽疾病而產(chǎn)生膽汁淤積時，血中一定濃度的膽汁酸會透過血腦屏障進入神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生神經(jīng)毒性，進而對患者的神志造成損害[17]。另有研究表明，F(xiàn)XR 通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的平衡，可起到調(diào)節(jié)精神行為與情感的作用[18]。該發(fā)現(xiàn)從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度闡釋了“膽主決斷”與“膽氣通心”的具體內(nèi)涵，為“凡十一臟取決于膽”涵義中膽主決斷的觀點提供了理論依據(jù)。

3 驗案舉隅

3.1 腸易激綜合征 盛某某，男，42 歲，2022 年7 月28 日初診。主訴：大便溏薄反復(fù)發(fā)作4 年余，加重1周?；颊呓? 年余來大便溏薄，每天3～5 次，無黏凍狀便及里急后重感，期間曾2 次查腸鏡均未見明顯異常，腹部B 超正常，近1 周來大便次數(shù)較前增多。刻下癥見：大便溏薄或水樣便，每天5～6 次，無黏液膿血，無里急后重感，稍有脘腹脹悶感，矢氣后稍舒，情緒緊張時明顯，多思多慮，全身時有散在皮疹、瘙癢，舌淡紅苔薄黃膩，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征；中醫(yī)診斷：泄瀉?。ǜ斡羝⑻撔停?。治宜疏肝解郁、健脾理氣兼清熱利濕散外邪。方擬：川芎、香附、焦梔子、蒼術(shù)、六神曲各10 g，枳實15 g，炒白術(shù)、炒白芍各30 g，木香、當(dāng)歸、青皮各6 g，薏苡仁、赤小豆各30 g，連翹10 g，苦杏仁8 g。7 劑，每日1 劑，水煎，早晚溫服。2022 年8 月18 日二診：服藥后諸癥有所緩解，大便溏薄，每天2～3 次，昨天因飲食不慎又起腹瀉，伴腹脹、腸鳴、乏力、口干。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)，處方以初診方去炒白芍、木香、當(dāng)歸、青皮、苦杏仁，加炮姜6 g，玄參10 g，山藥30 g，桂枝5 g，茯苓15 g，甘草3 g。14 劑，煎服法同前。2022 年9 月15 日三診：大便基本成形，偶解糊狀便，每天1～2 次，偶有腹痛、噯氣、喉間有痰，偶因家庭瑣事而少寐，舌淡紅苔薄黃，脈細(xì)弦。方擬：川芎、香附、焦梔子、蒼術(shù)、六神曲各10 g，枳實15 g，炒白術(shù)30 g，炒白芍15 g，防風(fēng)、陳皮各6 g，半夏10 g，茯苓15 g，淡竹茹10 g，薏苡仁30 g，紫蘇葉、木香、當(dāng)歸各6 g。14 劑，煎服法同前。后守三診方調(diào)理鞏固2 個月，大便均正常，諸癥未再復(fù)發(fā)。

按：《丹溪心法·六郁》曰：“人身諸病多生于郁”。其門人戴思恭在《推求師意·郁病》中明確指出：“郁病多在中焦，六郁例藥，誠得其要?！蹦c易激綜合征病位在中焦，其發(fā)病與丹溪所論之六郁相關(guān)。故筆者導(dǎo)師在治療腹瀉型腸易激綜合征時常用疏肝解郁的越鞠丸和理氣健脾消痞的枳術(shù)丸為基礎(chǔ)方進行加減。伴夜寐欠寧或不易入睡、喉間有痰、多思多慮等癥，多合用溫膽湯加薏苡仁、蘇葉，共奏理氣化痰利膽和胃之效；腹瀉腹脹伴有腸鳴或胃中有振水音，胃脘部痞悶，口干不喜飲，合用苓桂術(shù)甘湯溫脾化飲；腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，或腹脹、口干，則合用張錫純的資生湯補益脾胃；肝郁乘脾，噯氣食少，脘腹脹悶，情緒緊張時腹痛泄瀉加重或瀉后仍腹痛者，加用痛瀉要方以瀉肝補脾。

3.2 便秘病 陸某某，男，78 歲，2021 年7 月17 日初診?；颊叽蟊愀山Y(jié)10 年余，腹脹，不敢多食，期間曾服用多種通便藥，均無明顯療效。2020 年腸鏡檢查示腸道黑變病。近1 周來每天需服用番瀉葉及乳果糖口服液才可解少量大便。刻下癥見：口苦，稍感口干，腹脹，納谷欠佳，大便干結(jié)，服通便藥后解少量大便，常3～5 天1 次，苔白膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：便秘；中醫(yī)診斷：便秘（氣陰兩虛型）。方擬：柴胡6 g，半夏5 g，黃芩6 g，蒼術(shù)、厚樸各10 g，陳皮6 g，豬苓、茯苓、炒白術(shù)、澤瀉各10 g，桂枝5 g，川芎6 g，土茯苓30 g，14 劑，并囑患者：平時多食蔬菜、水果以增加膳食纖維的含量，適當(dāng)運動，多飲水，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，養(yǎng)成良好排便習(xí)慣。2022 年2 月14 日二診：服上藥后便秘癥狀好轉(zhuǎn)，腹脹減輕，脘腹隱痛，多矢氣，苔薄黃膩脈細(xì)弦；上方加瓜蔞子15 g，14 劑，水煎服。2022年3 月21 日三診：能自行排便，大便基本正常，偶呈球形，有矢氣，無腹脹，苔薄黃脈細(xì)，上方（2 月14 日方）加萊菔子15 g，共14 劑。之后隨癥加減治療4 個月余，治療后患者大便每天2 次，偏干。

按：《傷寒論》263 條“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”；230 條“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！笔自\時患者大便秘結(jié)，腹脹，納谷欠佳，口苦，苔薄白膩脈細(xì)弦，正符合小柴胡湯證，所以取小柴胡湯的柴胡、黃芩、半夏和解少陽，調(diào)暢氣機；蒼術(shù)、厚樸、陳皮為平胃散主藥，燥濕運脾和胃，促進脾胃的運化功能；《傷寒論》第244 條曰“太陽病，寸緩、關(guān)浮、尺弱……此轉(zhuǎn)屬陽明也；小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日……渴者，宜五苓散”，該患者有大便秘結(jié)，稍有口干、腹脹，所以首診時予五苓散。川芎為血中之氣藥，具有活血祛瘀，行氣止痛的功效。土茯苓甘淡無毒，藥性平和，有解毒利濕，通利關(guān)節(jié)，止痛之功，配川芎以行氣活血化濕解毒，使?jié)駶岬靡郧宄?，從而促進脾胃的運化功能。二診、三診加瓜蔞子、萊菔子清熱化痰降氣化積，以增強原方通便作用。

4 結(jié) 語

綜上所述，雖然目前對于“凡十一臟取決于膽”理論還存在諸多分歧，但結(jié)合臨床療效觀察，在治療中從膽論治全身疾病往往能取得較好的療效。這可能與膽疏通全身氣機、溝通表里陰陽、通達經(jīng)絡(luò)氣血以及促進土臟腐熟水谷之氣以及主決斷功能相關(guān)，體現(xiàn)了膽與全身臟器的密切聯(lián)系[19]。但也切忌不可夸大膽的作用，認(rèn)為其有決定所有臟器功能作用，從而造成理論認(rèn)知的混亂。本文在總結(jié)前人對于“凡十一臟取決于膽”不同觀點的同時，也從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度闡釋了“凡十一臟取決于膽”的內(nèi)涵。同時在理論探討的基礎(chǔ)上，結(jié)合筆者跟師學(xué)習(xí)經(jīng)驗，從現(xiàn)代中醫(yī)臨床應(yīng)用的角度，對該理論進行進一步闡釋和說明，為功能性胃腸病的臨床診療提供思路。