鹽酸氫嗎啡酮復(fù)合曲馬多在剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察

孟志明,李 煜,楊賀林

(邯鄲市第四醫(yī)院麻醉科,河北 邯鄲 056200)

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科重要的手術(shù)方式,但產(chǎn)后術(shù)后常并發(fā)急性疼痛,主要由于手術(shù)創(chuàng)傷和子宮收縮引起,嚴(yán)重影響產(chǎn)婦術(shù)后的身體恢復(fù)和心理狀態(tài)[1]。目前臨床鎮(zhèn)痛方法常用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA),具有管理方便、安全性高、不限制活動的優(yōu)勢,適合剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛[2-3]。曲馬多因其成本低、且不影響乳汁分泌的優(yōu)勢,被廣泛用于剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA治療,但其作為中樞性的鎮(zhèn)痛藥物,缺乏受體選擇性,使術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生數(shù)量較多[4-5]。鹽酸氫嗎啡酮是嗎啡的衍生物,屬于半合成阿片類藥物,與嗎啡相比鹽酸氫嗎啡酮起效更快,對呼吸抑制較輕,更有效減輕患者疼痛[6]。目前尚無藥物能在每個點(diǎn)位上發(fā)揮效能,所以多種藥物聯(lián)合運(yùn)用是對術(shù)后疼痛治療的最有效措施。本研究將觀察鹽酸氫嗎啡酮和曲馬多聯(lián)用對剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2022年3月～2023年3月本院進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦137例,隨機(jī)分為對照組(69例)和觀察組(68例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)凝血功能正常;(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級<3級者;(3)單胎、足月妊娠;(4)自愿接受術(shù)后PCIA。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有妊娠相關(guān)合并癥狀,如妊娠高血壓等;(2)孕前長期使用過阿片類藥物;(3)重要臟器功能不全者;(4)對本研究相關(guān)藥物過敏者。對照組年齡23～35歲,平均(29.15±2.03)歲;ASA分級Ⅰ級53例、Ⅱ級16例;分娩孕周37～40周,平均(38.16±0.52)周;體重53～72kg,平均體重(63.32±3.46)kg。觀察組年齡26～39歲,平均(31.65±2.01)歲;ASA分級Ⅰ級51例、Ⅱ級17例;分娩孕周37～40周,平均(38.24±0.61)周;體重52～76kg,平均體重(64.62±3.01)kg。一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

產(chǎn)婦術(shù)前常規(guī)禁食8h、禁飲6h。進(jìn)入手術(shù)室后,兩組產(chǎn)婦常規(guī)監(jiān)測并吸氧,隨后消毒鋪巾,建立上肢靜脈通道。均接受細(xì)針輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉,:選擇L2～3間隙,使用一次性使用腰硬聯(lián)合麻醉穿刺套件,用25G細(xì)針腰穿針穿刺,見腦脊液回流通暢后,注入0.3%的布比卡因(0.75%布比卡因2mL+滅菌注射用水3mL),退出腰穿針硬膜外向頭部置管約3cm,控制麻醉平面在L6的水平,后續(xù)根據(jù)剖宮產(chǎn)進(jìn)展追加局麻藥,術(shù)中視產(chǎn)婦血壓、心率調(diào)整輸液速度,或使用血管活性藥物以維持產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

術(shù)畢前10min,產(chǎn)婦均接入PCIA。對照組以舒芬太尼100μg+曲馬多500mg+地塞米松10mg +甲氧氯普胺20mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100mL鎮(zhèn)痛。觀察組氫嗎啡酮10mg+曲馬多500mg+地塞米松10mg +甲氧氯普胺20mg+0.9%氯化鈉注射液至100mL。兩組PCIA參數(shù)設(shè)置:背景劑量2mL/h,自控給藥量2mL/次、時間間隔為15min。并根據(jù)后續(xù)產(chǎn)婦情況,按醫(yī)囑額外加用鎮(zhèn)痛藥物。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)兩組患者分別在術(shù)后4h、8h、12h、24h使用視覺模擬疼痛量表(VAS)[7]進(jìn)行評分,該量表0分為無疼痛感覺,10分為劇烈疼痛,分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛程度越高。(2)記錄24h內(nèi)兩組產(chǎn)婦PCIA的按壓次數(shù)、消耗情況,以及是否額外加用鎮(zhèn)痛藥物。(3)比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后6h、12h的拉姆齊鎮(zhèn)靜量表(Ramsay)[8-9]評分。(4)比較兩組術(shù)后惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈嗜睡的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS評分比較

兩組產(chǎn)婦VAS評分時間、組間、交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=98.900、203.100、13.740,P<0.001);觀察組VAS評分術(shù)后4h、8h、12h、24h均低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組術(shù)后VAS評分比較分)

2.2 兩組產(chǎn)婦PCIA按壓次數(shù)、消耗情況、加用鎮(zhèn)痛藥物比較

兩組產(chǎn)婦PCIA按壓次數(shù)、消耗量比較,觀察組均少于對照組(P<0.05);額外加用鎮(zhèn)痛藥物情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦PCIA按壓次數(shù)、消耗情況、加用鎮(zhèn)痛藥物例(%)]

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后Ramsay評分比較

兩組產(chǎn)婦術(shù)后6h、12hRamsay評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后12hRamsay評分比較,觀察組低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后Ramsay評分比較分)

2.4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組術(shù)后惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈嗜睡的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(10.29% vs 8.70%)(P>0.05),見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)對產(chǎn)婦創(chuàng)傷大,術(shù)后疼痛強(qiáng)烈,嚴(yán)重影響產(chǎn)婦生理和心理狀態(tài),也不利于產(chǎn)后泌乳,因此及時的鎮(zhèn)痛治療,有利于產(chǎn)婦分娩后身體功能的恢復(fù),也幫助產(chǎn)婦緩解疼痛帶來的焦慮、抑郁等心理問題[10]。PCIA是我國剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的鎮(zhèn)痛方法,因其起效快、操作簡單更適用于產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛[11]。曲馬多是中樞性的鎮(zhèn)痛藥物,具有雙重的鎮(zhèn)痛機(jī)制,能減少產(chǎn)婦術(shù)后的抑郁和焦慮感,增強(qiáng)術(shù)后運(yùn)動能力,促使孕婦術(shù)后早期康復(fù),但其存在鎮(zhèn)痛不全的現(xiàn)象,并伴有胃腸道不良反應(yīng),曲馬多單一鎮(zhèn)痛,療效不能滿足剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛的需要[12-13]。氫嗎啡酮是嗎啡的衍生物,與嗎啡相比具有起效更迅速、鎮(zhèn)痛作用更高的優(yōu)勢,效果是嗎啡的5～7倍[14]。因此本研究將氫嗎啡酮和曲馬多復(fù)合使用,觀察與單一應(yīng)用曲馬多在剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA的作用。

本研究結(jié)果顯示,觀察組VAS評分術(shù)后4h、8h、12h、24h均低于對照組;兩組產(chǎn)婦PCIA按壓次數(shù)、消耗量比較觀察組均少于對照組。術(shù)后8h的VAS評分高于術(shù)后4h的評分,可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后8h疼痛達(dá)到高峰有關(guān),所以兩組術(shù)后8h的VAS評分有所上升。聯(lián)合使用能針對多處部位,更好緩解產(chǎn)后疼痛,所以觀察組PCIA的消耗量、按壓次數(shù)少于對照組。分析原因,氫嗎啡酮是通過刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ受體增加氫嗎啡酮的脂溶性,加快透過血腦屏障的速度,快速作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),縮短達(dá)峰時間。起效快、鎮(zhèn)痛時間長便能更好的提供鎮(zhèn)痛效果,這與曾媛等[15]學(xué)者的研究結(jié)果類似,也指出氫嗎啡酮能更有效降低疼痛評分、起效更快、在改善情緒方面更佳。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后12h的Ramsay評分比較觀察組低于對照組。兩組產(chǎn)婦在12h后Ramsay評分較術(shù)后6h均有所降低,以觀察組降低更為顯著,提示兩組并未出現(xiàn)鎮(zhèn)靜不足或過度的現(xiàn)象,而對照組高于觀察組,可能是因?yàn)闅鋯岱韧矊儆诎⑵荏w激動劑有關(guān),表現(xiàn)出較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果之外,同時也擁有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜效果。并有文獻(xiàn)指出,氫嗎啡酮具有改善患者情緒的作用[16]。以氫嗎啡酮作為鎮(zhèn)痛藥物治療,能夠減少鎮(zhèn)靜藥物的用量,減輕對產(chǎn)婦術(shù)后意識形態(tài)的影響,從而改善產(chǎn)婦心境,使Ramsay評分保持在正常值左右[17]。此外,兩組惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈嗜睡的不良反應(yīng)的總發(fā)生率對比(10.29% vs 8.70%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芘c曲馬多藥物機(jī)制有關(guān),曲馬多雖為中樞性鎮(zhèn)痛藥物,但其有成癮性強(qiáng)、耐受性較低的缺點(diǎn),使用后雖能緩解產(chǎn)婦的疼痛,但也會帶來諸多不良反應(yīng)[18-19]。而氫嗎啡酮經(jīng)PCIA每次按壓也會增加使用劑量,同時也會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率[20]。也可能與本研究為單中心小樣本有關(guān),期待大樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證及補(bǔ)充。

綜上所述,鹽酸氫嗎啡酮復(fù)合曲馬多使用有更好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果,可有效緩解剖腹產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的急、慢性疼痛,改善患者的心境,且兩者聯(lián)合使用不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率。