前庭康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)治療持續(xù)性姿勢-感知性頭暈療效觀察

紀(jì)朋曼,曹俊英,王彩娟,孟曙龍,田丹丹,王 倩,楊靜棉,賈云朋

(1. 河北省第七人民醫(yī)院,河北 定州 073000;2. 石家莊市中醫(yī)院,河北 石家莊 050000;3. 定州市人民醫(yī)院,河北 定州 073000)

持續(xù)性姿勢-感知性頭暈(PPPD)是一種神經(jīng)系統(tǒng)的慢性功能障礙,其特征為持續(xù)慢性的頭暈、不穩(wěn)或非旋轉(zhuǎn)性眩暈感,當(dāng)患者采取直立姿勢以及在復(fù)雜或移動(dòng)的視覺刺激下癥狀會(huì)進(jìn)一步加劇[1-2]。PPPD在臨床上較為常見,約占門診頭暈患者數(shù)量的10%,在這些PPPD患者中,女性患者的數(shù)量是男性患者的2倍[3]。研究發(fā)現(xiàn)PPPD常合并有焦慮或抑郁癥狀,同時(shí)伴有睡眠障礙,這些癥狀會(huì)進(jìn)一步誘發(fā)加重PPPD,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與工作效率[4]。目前臨床常采用抗抑郁藥物治療該病,但由于長時(shí)間服用藥物不良反應(yīng)較高以及部分患者對藥物不耐受,總體療效仍較低。前庭康復(fù)是一種非藥物療法,可以改善前庭疾病患者癥狀,但單獨(dú)應(yīng)用效果有限[5]。辛琳琳[6]研究發(fā)現(xiàn),血府逐瘀湯聯(lián)合西藥結(jié)合認(rèn)知行為干預(yù)可明顯改善恐懼性姿勢性眩暈患者癥狀及焦慮抑郁情緒。但目前關(guān)于前庭康復(fù)聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)治療PPPD的相關(guān)研究較少,基于此本研究觀察了該聯(lián)合療法治療PPPD的效果,探討其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合2017年國際巴拉尼學(xué)會(huì)(Bárány Society)前庭疾病分類委員會(huì)制定的PPPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②年齡20～70歲;③眩暈障礙程度評定量表(DHI)評分>30分;④患者對研究知情并簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①前庭中樞病變或其他病因?qū)е骂^暈/眩暈者;②伴軀體其他疾病影響治療或療效判定者;③不配合治療或?qū)χ委熚魉幉荒褪苷?④研究期間不能按要求隨訪或接受其他方法治療者。

1.3一般資料 選取2021年2月—2022年2月河北省第七人民醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的PPPD患者82例,研究符合《赫爾辛基宣言》倫理要求并經(jīng)河北省第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(20210708009),研究過程中無脫落者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組:對照組41例,男21例,女20例;年齡22～70(45.4±4.3)歲;體質(zhì)指數(shù)23～27(25.06±1.04)kg/m2。研究組41例,男23例,女18例;年齡20～70(46.4±4.2)歲;體質(zhì)指數(shù)22～26(24.46±1.12)kg/m2。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.4治療方法 2組均給予草酸艾司西酞普蘭片(山東京衛(wèi)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20080599,規(guī)格:5 mg/片)口服,2片/次,1次/d,連服5周。

1.4.1對照組 在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上給予提高凝視穩(wěn)定性+提高姿勢穩(wěn)定性訓(xùn)練。①患者手持一張卡片(帶有文字)立于視線正前方(看清文字為準(zhǔn)),隨后根據(jù)卡片的左右、上下移動(dòng)而保持頭部的相反方向擺動(dòng),簡言之即卡片緩慢水平左移→頭部緩慢水平向右移動(dòng),卡片緩慢水平右移→頭部緩慢水平向左移動(dòng),卡片緩慢水平上移→頭部緩慢向下移動(dòng),卡片緩慢水平下移→頭部緩慢水平向上移動(dòng),此過程可分兩步進(jìn)行,先左右移動(dòng)再上下移動(dòng),每個(gè)過程持續(xù)1 min,每天重復(fù)3～5次,練習(xí)時(shí)長可適當(dāng)逐漸延長。②將一張卡片(帶有文字)貼于墻上,保證患者與墻距離適當(dāng)(看清文字為準(zhǔn)),隨后患者按如下順序進(jìn)行:頭部先緩慢水平左移直至看不清文字→水平右移直至看不清文字→回到起始位置→水平前移直至看不清文字→水平后移直至看不清文字,此過程也分兩步進(jìn)行,先左右移動(dòng)再前后移動(dòng),每個(gè)過程持續(xù)1 min,每天重復(fù)3～5次,練習(xí)時(shí)長可適當(dāng)逐漸延長。③直線行走練習(xí),患者每天按照一條直線行走練習(xí),行走時(shí)嘗試左右轉(zhuǎn)頭,向四周看。④練習(xí)爬樓梯,從1層樓的高度開始,上下樓梯,隨著鍛煉不斷地增加鍛煉的難度,2～3次/d,10 min/次。上述訓(xùn)練每天進(jìn)行,訓(xùn)練量或訓(xùn)練強(qiáng)度可在5周的運(yùn)動(dòng)中逐漸增加。

1.4.2研究組 在對照組基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為干預(yù)訓(xùn)練,具體操作:①醫(yī)護(hù)人員建立與患者的溝通橋梁,贏得患者的信任。通過與患者的積極溝通,幫助患者清楚了解疾病特征,對PPPD的發(fā)生、發(fā)展和治療有正確認(rèn)識,樹立積極心態(tài),同時(shí)消除患者對疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知,建立對疾病的正確認(rèn)知模式。②鼓勵(lì)患者與他人交流,拉近與人溝通的距離,借此引導(dǎo)患者向積極情緒轉(zhuǎn)變。③制定有針對性的心理護(hù)理方案,心理學(xué)家通過向患者釋放一些積極的信號來進(jìn)行心理干預(yù),并通過調(diào)整患者的認(rèn)知來改變他們形成的病理防御機(jī)制。以上治療60 min/次,1次/周,持續(xù)5周。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1眩暈程度 治療前后根據(jù)DHI評分量表評估患者眩暈程度,該量表主要包括軀體、情緒、功能等25項(xiàng),分?jǐn)?shù)0～100分,0～30分表示輕度眩暈,31～60分表示中度眩暈,61～100表示嚴(yán)重眩暈[8]。

1.5.2焦慮和抑郁狀態(tài) 治療前后根據(jù)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分評估患者焦慮、抑郁狀態(tài)。HAMA量表主要包括軀體7項(xiàng)、精神7項(xiàng),<7分表示無焦慮,>7分表示可能焦慮,≥14分表示一定有焦慮,≥21分表示肯定存在明顯焦慮,≥29分表示可能存在嚴(yán)重焦慮。HAMD量表主要包括軀體、體重、認(rèn)知、睡眠等5方面,<8分表示無抑郁,8～20分表示可能抑郁,21～35分表示輕中度抑郁,>35分表示肯定存在嚴(yán)重抑郁。

1.5.3睡眠質(zhì)量 治療前后根據(jù)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分評估患者睡眠質(zhì)量,主要包括入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、睡眠效率等7方面,總分21分,分?jǐn)?shù)越高睡眠質(zhì)量越好。

1.5.4臨床療效 參考文獻(xiàn)[9]制定療效標(biāo)準(zhǔn)評估2組治療5周后的臨床療效。痊愈:臨床癥狀消失,DHI評分下降>80%;顯效:癥狀明顯減輕,DHI評分下降>60%～80%;有效:癥狀有減輕,DHI評分下降30%～60%;無效:癥狀無明顯變化或加重,DHI評分下降<30%。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后DHI評分比較 治療后2組患者DHI評分均較治療前明顯降低(P均<0.05),且研究組明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組持續(xù)性姿勢-感知性頭暈患者治療前后DHI評分比較分)

2.22組治療前后HAMA評分、HAMD評分比較治療后2組患者HAMA評分、HAMD評分均較治療前明顯降低(P均<0.05),且研究組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組持續(xù)性姿勢-感知性頭暈患者治療前后HAMA評分、HAMD評分比較分)

2.32組治療前后PSQI評分比較 治療后2組患者PSQI評分均較治療前明顯降低(P均<0.05),且研究組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組持續(xù)性姿勢-感知性頭暈患者治療前后PSQI評分比較分)

2.42組臨床療效比較 治療5周后,研究組總有效率為90.2%,對照組為73.2%,研究組明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組持續(xù)性姿勢-感知性頭暈患者治療5周后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

PPPD的特點(diǎn)是持續(xù)至少3個(gè)月的主觀頭暈、不穩(wěn)或非旋轉(zhuǎn)性眩暈,并且可能因直立姿勢(包括患者自身的運(yùn)動(dòng)以及復(fù)雜視覺刺激的運(yùn)動(dòng))而加劇[10]。PPPD通常伴隨著軀體性前庭疾病,如良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)、前庭偏頭痛或梅尼埃病,以及與平衡相關(guān)的其他疾病,并且與焦慮、抑郁程度增加有關(guān)[11]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)心理因素如焦慮、抑郁與頭暈的患病率密切相關(guān),并且很可能生物和心理因素相互作用,維持前庭癥狀以及焦慮、抑郁[12]。

患有PPPD的個(gè)體在直立自我運(yùn)動(dòng)和/或暴露于復(fù)雜的全視野視覺刺激期間通常會(huì)出現(xiàn)癥狀惡化,其機(jī)制被認(rèn)為與 PPPD 患者的感覺整合能力差有關(guān),即增加對視覺平衡的依賴[13]。已證明PPPD中增加的視覺依賴與平衡性能和發(fā)展為慢性癥狀的可能性有關(guān)。在對與PPPD具有相同癥狀的姿勢控制障礙相關(guān)疾病如視覺眩暈或恐懼性姿勢眩暈研究發(fā)現(xiàn),移動(dòng)視覺刺激或剝奪視覺輸入會(huì)導(dǎo)致姿勢擺動(dòng)增加,頭部和軀干運(yùn)動(dòng)學(xué)改變或步態(tài)速度降低[14-15]。這些研究均表明,PPPD患者的平衡障礙和空間定向障礙治療需要在復(fù)雜的全場視覺刺激下進(jìn)行。此外,在患有PPPD的人中,焦慮等因素可能會(huì)進(jìn)一步損害動(dòng)態(tài)平衡表現(xiàn)。

PPPD的確切病理生理機(jī)制仍不清楚,患者不僅平衡和運(yùn)動(dòng)有問題,而且導(dǎo)航能力較差。前庭康復(fù)治療是一種基于運(yùn)動(dòng)的頭暈治療方案,旨在增強(qiáng)凝視穩(wěn)定性,增強(qiáng)姿勢穩(wěn)定性,改善眩暈及日常生活活動(dòng)。前庭康復(fù)促進(jìn)前庭恢復(fù)機(jī)制包括前庭適應(yīng)、其他眼球運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)替代、視覺替代、體感提示、其他姿勢策略和習(xí)慣化,其練習(xí)關(guān)鍵是各種身體姿勢和活動(dòng)的頭眼運(yùn)動(dòng),以及在頭部和軀干不同方向的減少支撐基礎(chǔ)下保持平衡,同時(shí)執(zhí)行各種上肢任務(wù)和重復(fù)引起眩暈的運(yùn)動(dòng),從而使患者逐漸適應(yīng)各種感覺和運(yùn)動(dòng)環(huán)境。該療法適用于任何穩(wěn)定但代償性差的前庭病變,無論患者的年齡、病因、持續(xù)時(shí)間和癥狀強(qiáng)度如何,只要每天進(jìn)行幾次鍛煉,即使是短暫的鍛煉也足以促進(jìn)前庭恢復(fù)[9,16]。認(rèn)知行為干預(yù)療法的核心要素是暴露于具有挑戰(zhàn)性的情境中,目前國外相關(guān)學(xué)者已建議將其和前庭康復(fù)結(jié)合起來作為PPPD的治療方法[17]。在一項(xiàng)系統(tǒng)回顧中,四項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示,前庭康復(fù)聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)治療可顯著改善慢性主觀性頭暈患者的眩暈情況,增加患者平衡能力,且在后期6個(gè)月隨訪中依然保持良好的治療效果[18]。

本研究證實(shí)在西藥及前庭康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù),可更有效減輕PPPD患者癥狀,有效減輕不良情緒,改善睡眠質(zhì)量。但是本次研究病例數(shù)少,未觀察遠(yuǎn)期療效,需進(jìn)一步探究聯(lián)合治療的意義。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。