電針夾脊穴聯(lián)合潤(rùn)肌丹油外用治療糖尿病足潰瘍療效觀察

林 權(quán),蓋利利,徐春輝,夏聯(lián)恒,顧 召,王婷萱,高 杰

(1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040;2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(龍崗),廣東 深圳 518000;3. 武警黑龍江總隊(duì)醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150076;4. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040)

糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcers,DFU)是糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,主要為神經(jīng)系統(tǒng)異常和血管病變相關(guān)的感染、潰瘍和(或)深層組織破壞[1]。在診斷為糖尿病的患者中,足部潰瘍的患病率為4%～10%,年患病率為1.0%～4.1%,終生足部潰瘍患病率高達(dá)25%[2]。在DFU患者以后的生活中,超過(guò)70%足部潰瘍?cè)?年內(nèi)復(fù)發(fā)[3]。DFU患者中超過(guò)50%會(huì)伴隨不同程度的足部感染,而感染會(huì)影響潰瘍的愈合甚至加重病情,形成惡性循環(huán)[4]。DFU最主要的危險(xiǎn)因素就是神經(jīng)病變和周?chē)懿∽?其可分為神經(jīng)性潰瘍、缺血性潰瘍及神經(jīng)-缺血性潰瘍?nèi)?lèi),絕大多數(shù)DFU患者都會(huì)有神經(jīng)病變,神經(jīng)病變會(huì)導(dǎo)致足部不敏感,甚至畸形,保護(hù)性感覺(jué)的喪失和足部生物力學(xué)異常最終導(dǎo)致足部皮膚破潰,高達(dá)50%周?chē)懿∽兺ǔＳ蓜?dòng)脈粥樣硬化引起,是傷口愈合受阻、脫疽、截肢和潰瘍復(fù)發(fā)的重要因素[5-6]。DFU是非創(chuàng)傷性截肢的主要原因,并且與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[7]。DFU的高發(fā)病率和棘手性在降低生產(chǎn)力和增加醫(yī)療保健相關(guān)費(fèi)用方面帶來(lái)了巨大的成本[8]。全世界每年約有18萬(wàn)人受到DFU的影響,在糖尿病患者下肢截肢的人群中,80%的人在截肢前都會(huì)出現(xiàn)DFU,手術(shù)清創(chuàng)、減輕負(fù)重壓力、治療下肢缺血、控制足部感染以及早期轉(zhuǎn)診接受多學(xué)科治療是DFU西醫(yī)的一線(xiàn)治療方法,但仍有較高的復(fù)發(fā)率和截肢率[9]。DFU在中醫(yī)屬于“脫疽”范疇,中醫(yī)藥外治DFU歷史悠久,效果顯著。電針夾脊穴具有通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血的作用,能夠有效治療下肢缺血性疾病[10]。潤(rùn)肌丹油是高杰教授根據(jù)《瘍醫(yī)大全》中經(jīng)方潤(rùn)肌膏結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)于2012年研制而成,臨床治療下肢慢性創(chuàng)面效果好。本研究探討了電針夾脊穴聯(lián)合潤(rùn)肌丹油外用治療DFU的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)糖尿病足診斷參照《中國(guó)糖尿病足診治指南》[11]:①有明確的糖尿病病史;②有下肢缺血的臨床表現(xiàn);③踝肱指數(shù)(ABI)小于0.9,或靜息時(shí)ABI大于0.9,但運(yùn)動(dòng)時(shí)下肢出現(xiàn)不適癥狀,平板運(yùn)動(dòng)后ABI下降15%～20%;④影像學(xué)提示血管狹窄。中醫(yī)糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病足潰瘍中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南》[12]:①患肢麻木疼痛;②伴間歇性跛行或靜息痛;③足部潰瘍或壞疽;④舌質(zhì)黯紅、苔黃、脈澀或弦細(xì)無(wú)力而數(shù)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合2型糖尿病足西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②糖尿病足Wagner 1～4級(jí),中醫(yī)辨證為熱毒傷陰兼血瘀證;③性別不限,年齡40～80周歲;④0.5

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他證型糖尿病足患者;②患肢嚴(yán)重缺血或感染,或有其他疾病不適合納入研究者;③已癌變或有癌變風(fēng)險(xiǎn)者;④孕婦或哺乳期婦女;⑤有精神與心理疾病者;⑥正在接受其他治療者;⑦依從性差者。

1.4一般資料 選擇黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院周?chē)懿∫豢?022年8月—2023年8月收治的60例DFU患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組,每組30例。治療組男13例,女17例;年齡(61.8±8.9)歲;糖尿病病程(12.82±4.37)年;潰瘍病程(3.68±2.48)個(gè)月。對(duì)照組男14例,女16例;年齡(62.2±8.4)歲;糖尿病病程(12.81±4.18)年;潰瘍病程(4.30±3.03)個(gè)月。2組患者基線(xiàn)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)(HZYLLKT202404201)。

1.5治療方法 2組均參考《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)》[13-14],根據(jù)患者具體情況選擇個(gè)體治療方案。選擇合適的治療方案將患者血糖、血脂、血壓等控制在合理的范圍內(nèi);根據(jù)患者創(chuàng)面情況予以清潔創(chuàng)面;根據(jù)患者創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)選擇合適的抗生素抗感染治療;根據(jù)患者情況予以祛聚、降纖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)藥物治療。

1.5.1對(duì)照組 常規(guī)外科清潔創(chuàng)面后,創(chuàng)面表面覆蓋6層康復(fù)新液紗布,彈力繃帶包扎,1次/d,治療28 d?？祻?fù)新液紗布制備:將康復(fù)新液(四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字Z51021834)浸透紗布,以擠壓不滴為度,高溫消毒后備用。

1.5.2治療組 ①常規(guī)外科清潔創(chuàng)面后,創(chuàng)面表面覆蓋6層潤(rùn)肌丹油紗布,彈力繃帶包扎,1次/d,治療28 d。潤(rùn)肌丹油紗布制備:主要成分為黃芪、蓬子菜、當(dāng)歸、白芷、兒茶、血竭、紫草、生地、大黃、甘草,由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院提供。將上述除血竭的9味中藥放入香油浸泡1周,文火熬煮藥物并充分?jǐn)嚢柚帘砻娼箍?過(guò)濾藥渣,待藥油放置室溫后,加入血竭、石蠟油。嚴(yán)格滅菌后裝瓶,將潤(rùn)肌丹油浸透紗布,以擠壓不滴為度,高溫消毒后備用。②電針夾脊穴治療操作:患者取俯臥位,消毒穴位皮膚后,用1.5寸28號(hào)毫針45°斜刺患者雙側(cè)腰部夾脊穴(第一腰椎至第五腰椎棘突下旁開(kāi)1寸),得氣后連接電針治療儀,選擇疏密波型,頻率為疏波4 Hz,密波60 Hz,強(qiáng)度以患者耐受為準(zhǔn),留針30 min,1次/d,治療28 d。電針儀選用長(zhǎng)城牌 KWD-808I 脈沖電療儀[蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2007第2260566號(hào)]。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1創(chuàng)面面積 用相機(jī)記錄治療前后創(chuàng)面大小,使用Image J圖像軟件分析計(jì)算雙下肢創(chuàng)面面積總和,評(píng)估潰瘍愈合情況。

1.6.2ABI 治療前后采用VistaAVS型超聲多普勒血流分析儀(北京威尼匯力醫(yī)療器械有限公司)測(cè)量ABI。測(cè)量時(shí)雙側(cè)均在0.5～0.9時(shí),記錄平均值;只有單側(cè)在0.5～0.9,而另一側(cè)大于0.9時(shí),記錄小值。

1.6.3血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 檢測(cè)患者治療前后血白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.6.4中醫(yī)證候積分 參照《關(guān)于糖尿病足潰瘍中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)體系探討》[15]評(píng)定2組患者治療前后中醫(yī)證候積分,分?jǐn)?shù)越高,表示患者病情越重。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 糖尿病足潰瘍中醫(yī)證候積分量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.6.5臨床療效 治療4周后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[16]評(píng)估2組臨床療效。痊愈:全部創(chuàng)面基本愈合,證候積分減少率≥95%;顯效:創(chuàng)面較之前明顯縮小,肉芽組織鮮活,創(chuàng)面生長(zhǎng)良好,70%≤證候積分減少率<95%;有效:創(chuàng)面縮小,創(chuàng)面有少量膿苔及壞死組織,肉芽組織輕度水腫,創(chuàng)周輕度紅腫或紫黯,30%≤證候積分減少率<70%;無(wú)效:創(chuàng)面無(wú)縮小,甚至擴(kuò)大,證候積分減少率<30%?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1創(chuàng)面面積比較 治療前2組創(chuàng)面總面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組創(chuàng)面總面積均明顯縮小,治療組明顯小于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組糖尿病足潰瘍患者治療前后創(chuàng)面總面積比較

2.2ABI比較 治療前2組ABI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組ABI均明顯升高,且治療組明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組糖尿病足潰瘍患者治療前后ABI比較

2.3血白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 治療前2組血白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組血白細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯降低,且治療組明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組糖尿病足潰瘍患者治療前后血白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

2.4中醫(yī)證候積分比較 治療前2組中醫(yī)證候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組中醫(yī)證候積分均明顯降低,且治療組明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組糖尿病足潰瘍患者治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

2.5臨床療效比較 治療28 d后治療組總有效率為93.3%,高于對(duì)照組的73.7%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組糖尿病足潰瘍患者治療28 d后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

DFU在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中以脫癰命名。該病的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜,氣陰兩虛夾熱毒證為常見(jiàn)證型。奚九一總結(jié)各家學(xué)派觀點(diǎn),認(rèn)為氣陰兩虛,痰濁、瘀血阻于脈絡(luò),與熱毒互結(jié)而致脫疽,并將其命名為“筋疽”,提出“因邪致瘀,祛邪為先,辨病分期”的學(xué)術(shù)思想[17]。張瑞豐教授認(rèn)為脫疽的根本原因是氣虛,氣為血之帥,故治療脫疽以益氣活血為主,輔以滋陰清熱[18]。

針刺療法是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的特色療法,《外科正宗》有云:“一男子年近五旬,右足小指初生如粟米,……頭已腐爛,一指紫腫,此脫疽也……腫上用披針擊刺七、八處,發(fā)泄毒血?！薄端貑?wèn)·刺瘧篇》記載:“十二瘧……又刺項(xiàng)以下俠脊者必已。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為刺激夾脊穴具有通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血的作用,夾脊穴位于督脈兩側(cè),針刺可以激發(fā)人體陽(yáng)氣[19]。電針屬于中醫(yī)針刺與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)合方法,電針是在普通針刺基礎(chǔ)上連接電刺激,以達(dá)到調(diào)節(jié)患者氣血、扶正以祛邪的目的。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明電針刺激大鼠的夾脊穴可以增加皮膚血流[20]。高杰等[110,21]研究表示電針夾脊穴可以有效改善糖尿病足患者下肢血液循環(huán)。勞美鈴等[22]臨床研究證實(shí)電針夾脊穴可以改善糖尿病足患者的一些臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)指標(biāo)。

高杰教授認(rèn)為DFU既有消渴日久的“本虛”,又有局部瘀毒互結(jié)的“標(biāo)實(shí)”,治宜辨期辨證予以補(bǔ)氣活血、清熱解毒之藥[10,21]。潤(rùn)肌丹油藥物組成中黃芪為君,補(bǔ)氣升陽(yáng),扶正以祛邪;當(dāng)歸為臣,得黃芪生血之助,使陰血漸充;蓬子菜、紫草、大黃、生地滋陰清熱解毒、活血化瘀,血竭、白芷、兒茶活血止痛、斂瘡生肌,共為佐藥,以祛邪瘀;甘草調(diào)和諸藥為使。全方共奏益氣活血化瘀、滋陰清熱解毒之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,黃芪具有抗炎、降血脂、降血糖的作用,其中黃芪多糖能促進(jìn)RNA和蛋白質(zhì)的合成,使細(xì)胞生長(zhǎng)旺盛[23];黃芪總黃酮可抑制iNOS和COX-2的mRNA和蛋白的過(guò)度表達(dá),可調(diào)控p38和JNK的磷酸化水平,從而下調(diào)炎癥介質(zhì)的表達(dá)和釋放[24];黃芪甲苷可調(diào)控NLRP3炎性小體相關(guān)蛋白的表達(dá),改善細(xì)胞炎性微環(huán)境,促進(jìn)血管新生[25]。也有研究表明黃芪提取液能促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖,促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)[26]。當(dāng)歸中當(dāng)歸多糖能刺激血紅蛋白及紅細(xì)胞的生成,刺激造血干細(xì)胞的分化[27];當(dāng)歸中有效成分還可通過(guò)抑制相關(guān)炎癥因子,阻斷NF-κB和MAKP等炎癥信號(hào)相關(guān)基因的表達(dá)[28]。生地黃具有促進(jìn)造血、止血、對(duì)抗缺血的功能[23]。白芷中含有的香豆素類(lèi)可作用于細(xì)胞外調(diào)節(jié)的相應(yīng)靶點(diǎn),具有抗炎、增強(qiáng)免疫和促進(jìn)細(xì)胞分化、血管再生的作用[29]。兒茶水煎液含有的兒茶素可明顯降低大鼠血漿血栓素A2的含量,槲皮素對(duì)革蘭菌和真菌具有抑制效果[30]。血竭中有效成分可通過(guò)ERK信號(hào)通路增強(qiáng)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá),促進(jìn)血管新生[31]。蓬子菜中的總黃酮可通過(guò)下調(diào)iNOS蛋白表達(dá)及抑制巨噬細(xì)胞釋放炎癥因子而達(dá)到抗炎作用[32]。以上研究表明潤(rùn)肌丹油的有效成分具有改善局部循環(huán)、抗炎、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的功效。本課題組的前期研究也證實(shí),潤(rùn)肌丹油外用治療DFU可促進(jìn)創(chuàng)面愈合[33-35]。

本研究結(jié)果顯示,治療4周后治療組創(chuàng)面愈合更滿(mǎn)意,ABI明顯高于對(duì)照組,白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于對(duì)照組。說(shuō)明電針夾脊穴聯(lián)合潤(rùn)肌丹油外用治療DFU有明顯優(yōu)勢(shì),具有臨床實(shí)用價(jià)值,值得推廣。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。