產(chǎn)科危機真的來了嗎？

在產(chǎn)科工作了32年的王治潔望著空蕩蕩的產(chǎn)房，回憶起了2012年科室最忙碌的情形：那個時候可能同時能有七八個待產(chǎn)婦，但產(chǎn)床只有6張，雖然聽起來不是很規(guī)范，但真的有人在推床上就生了。如果某個夜班沒有一臺剖宮產(chǎn)手術(shù)，她都會覺得不正常。

王治潔是上海市第八人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任，可以說見證了醫(yī)院產(chǎn)科的整個發(fā)展歷程。從過去的“一床難求”逐漸變得“門可羅雀”，再到如今16張床位都住不滿，王治潔略顯無奈。

2016年，二孩政策全面實施，這一年，中國迎來了1867萬個新生兒；2023年，出生人口的統(tǒng)計數(shù)字是902萬，不到2016年的一半。

面對出生人口的持續(xù)下跌，一個顯著跡象是醫(yī)院產(chǎn)科關(guān)停、調(diào)整的公告頻出。今年1月，廣州中醫(yī)藥大學金沙洲醫(yī)院發(fā)出了產(chǎn)科停診通知；2月，浙江江山市中醫(yī)院宣布不再開展產(chǎn)科分娩業(yè)務。2022年以來，江浙皖桂等多個省份的醫(yī)院暫?；蛉∠置浞?，僅媒體報道的就超過了10家。一些私立醫(yī)院也悄然停止了產(chǎn)科服務。

迷茫和焦慮在產(chǎn)科人中間蔓延。2月底，上海市第一婦嬰保健院主任醫(yī)師段濤發(fā)文呼吁“救救產(chǎn)科”，引起諸多產(chǎn)科醫(yī)生共鳴。有一位干了20多年的產(chǎn)科主任甚至哭訴，她所在醫(yī)院的產(chǎn)科關(guān)了，她愛產(chǎn)科，也只會做產(chǎn)科，不知道自己能轉(zhuǎn)到哪里去。

“如果再不改變現(xiàn)狀……產(chǎn)科整個學科可能真的就會出現(xiàn)塌方了?！倍螡龑懴铝四瞧毒染犬a(chǎn)科》的長文。產(chǎn)科，這一古老的學科，似乎正在經(jīng)歷“漫長的冬天”。

冰火兩重天

上海市第八人民醫(yī)院的家化產(chǎn)房內(nèi)，麻醉科醫(yī)生正在熟練地準備開展椎管內(nèi)麻醉的分娩鎮(zhèn)痛術(shù)，也就是人們熟知的“無痛分娩”。

產(chǎn)床前，胎心監(jiān)護儀上的波浪曲線有規(guī)律地跳動著。麻醉醫(yī)生幫助產(chǎn)婦預先擺好體位——側(cè)臥，頭和腿盡量貼近軀干，使后背盡量蜷縮，保持不動。待背部全面消毒鋪無菌單后，麻醉醫(yī)生根據(jù)體表骨骼定位，選擇打針部位。操作完成后，醫(yī)生會留置一根塑料導管，尾端放置于產(chǎn)婦頭端，方便后續(xù)加藥。

“這里是家庭化產(chǎn)房。與以往傳統(tǒng)的分娩模式不同，產(chǎn)婦從入院待產(chǎn)到分娩后出院，都可以在這里完成。我們的產(chǎn)科專家、新生兒科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、助產(chǎn)士等專業(yè)團隊，全程為產(chǎn)婦分娩保駕護航。當然，準爸爸可以在旁陪伴分娩?！蓖踔螡嵪颉缎旅裰芸酚浾呓榻B著如今產(chǎn)科整潔溫馨的環(huán)境，以及“星級”服務。隨即，她話鋒一轉(zhuǎn)：“今天我們醫(yī)院就這一個待產(chǎn)的?！?/p>

實際上，經(jīng)歷了2016年的生育小高峰后，第二年全國的分娩量就已經(jīng)開始下降。之后，每年以10%左右的速度下跌。王治潔明顯感到“閑”下來，是在2019年之后。

“近10年來，我們醫(yī)院的分娩量其實每年都在下滑，2012年龍年是最高的，每天的分娩量有10多個，有時候一天會有10臺剖宮產(chǎn)手術(shù)。床位也是每天都在快速周轉(zhuǎn)?！蓖踔螡嵏嬖V記者，八院的產(chǎn)科床位在最高峰時曾達上百張，“2019年開始減床位，到現(xiàn)在僅剩下16張，是歷史最低，但也住不滿。我們現(xiàn)在每個月的分娩量只有兩位數(shù)。段濤教授文章里提到的產(chǎn)科現(xiàn)狀，確實是我們正在面臨的現(xiàn)實，講得很清楚”。

疫情結(jié)束，生育回歸常態(tài)，加上中國人對龍年生肖的喜愛，在2024年確實帶動了一波生育潮。但到底能帶動多少，王治潔并不樂觀。

“現(xiàn)在的生育主力90后、00后，對于生肖屬相其實沒有老一輩那么在意了?！蓖踔螡嵔忉尩?，“各家醫(yī)院回升的趨勢可能也不太一樣。因為分娩量不高，就容易存在虹吸現(xiàn)象。那些醫(yī)療口碑、服務能力等在老百姓心目中認可度比較高的三級醫(yī)院，比如紅房子、一婦嬰等，就容易吸引更多的孕產(chǎn)婦。對二級?？漆t(yī)院或者二級綜合性醫(yī)院來說，生存壓力還是比較大的。尤其在徐匯區(qū)，區(qū)內(nèi)產(chǎn)院很多，不僅有三甲綜合、三甲?？疲€有民辦醫(yī)療機構(gòu)，競爭是相當激烈的。”

麻醉科醫(yī)生正在準備椎管內(nèi)麻醉的分娩鎮(zhèn)痛術(shù)。攝影/應琛?

事實也確實如此，知名頭部產(chǎn)院的分娩量在今年一季度明顯上升。復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院（紅房子醫(yī)院）統(tǒng)計顯示，今年第一季度，醫(yī)院的分娩量已經(jīng)比去年同期增長了15%左右，位列上海市分娩量第三。

三甲綜合性醫(yī)院比較有特色的產(chǎn)科同樣緊俏。上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院產(chǎn)科主任張羽表示，和去年同期比，今年一季度仁濟醫(yī)院的分娩量上升了55%，在浦東新區(qū)的綜合醫(yī)院里，分娩量排名第一。

系統(tǒng)性的困境

“吸氣屏住，堅持堅持！”

“再來再來再來，棒的！”

“已經(jīng)看到寶寶的頭發(fā)了。”

……

今年以來，仁濟東院的分娩室從早到晚一派忙碌的景象。仁濟東院產(chǎn)房護士長阮玲歡清楚地記得，4月30日一個晚上就接產(chǎn)了6個急診入院的產(chǎn)婦，當班的產(chǎn)科醫(yī)護從晚上8點一直忙到了第二天早上8點。

“除了急診，我們產(chǎn)科醫(yī)護肯定是最忙的，晚上不睡覺也是常有的事，不斷地在收病人，分娩、手術(shù)等?！比盍釟g告訴《新民周刊》。

對于這個24小時不眠的科室來說，不論分娩量多少，產(chǎn)科都至少要配包括產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生和助產(chǎn)士在內(nèi)的多人團隊。這就意味著，產(chǎn)科是一個頗耗費人力的科室。

分娩量下降后，產(chǎn)科的運營壓力進一步凸顯。

一方面，產(chǎn)科產(chǎn)生的經(jīng)濟效益不夠高。產(chǎn)科收費標準低可以說是一個存在很久的歷史問題。當初在制定接生價格時，需要考慮到的是平均的支付能力。直到現(xiàn)在，八院剖宮產(chǎn)的收費僅為1060元，順產(chǎn)更是只收取640元。在三甲醫(yī)院這個費用稍微高一點。

“比起剖宮產(chǎn)，順產(chǎn)對于醫(yī)務人員來說其實更累。順產(chǎn)主要靠產(chǎn)婦自主用力，我們要在旁邊指導。生孩子不是像電視里演的那樣嘣一下就生出來了，從規(guī)律宮縮產(chǎn)程開始，到宮口慢慢打開，一般初產(chǎn)婦可能要經(jīng)歷10多個小時。”阮玲歡介紹說，助產(chǎn)士需要全程陪伴在產(chǎn)婦身邊，認真觀察胎心和宮縮的變化，用鼓勵的話語緩解產(chǎn)婦的焦慮，“一旦發(fā)生意外，守在一旁的醫(yī)生就會馬上處置”。

而對于產(chǎn)科醫(yī)生來說，其收入一定程度和收費掛鉤。不漲價，產(chǎn)科醫(yī)生的收入就上不去，很難留住人；但漲價了，老百姓不滿意，本來大家就不愿意生，價格再往上提，就更不愿意生了。這就是一個悖論。

另一方面，產(chǎn)科的績效考核也是一個系統(tǒng)性的困境。

對于以保障母嬰安全為第一準則、鼓勵順產(chǎn)的產(chǎn)科，如果預防做得好，并發(fā)癥就少，不需要手術(shù)。

因此，對于公立綜合性醫(yī)院的院長來說，每天就會算這樣一筆賬——產(chǎn)科的收費這么低，成本這么高，績效考核會拉低醫(yī)院整體的數(shù)據(jù)，風險還這么大……從各項指標來看，開設(shè)產(chǎn)科貌似都不“劃算”。

“孕產(chǎn)婦生孩子遵循就近原則。如果周圍5到10公里內(nèi)都沒有一家產(chǎn)院，是存在安全隱患的。”王治潔坦言，但上海不存在這樣的問題，每個區(qū)域的醫(yī)療資源都挺豐富，“如果區(qū)域內(nèi)產(chǎn)科很多，但其本身做得又不是特別前列，各方面的發(fā)展都有難度，那綜合評估后確實有可能會關(guān)掉。像我們區(qū)域內(nèi)就我一家區(qū)級產(chǎn)科，所以不可能關(guān)。既然不關(guān)，那我們一定要想辦法把產(chǎn)科做好”。

可見，新生兒數(shù)字的變化，是產(chǎn)科調(diào)整的大環(huán)境和導火索，卻不是唯一的因素。

高齡與高危增多

仁濟醫(yī)院產(chǎn)科主任張羽（右二）在查房。攝影/應琛

擔憂之外，也有另一種聲音。

“產(chǎn)科關(guān)停并沒有想象中那么可怕。”復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科顧問程海東教授在接受《新民周刊》采訪時表示，全面兩孩政策實施前，不少數(shù)據(jù)機構(gòu)預測，和過去相比，開放后第一年新增的出生人口至少超過200萬，且未來幾年出生人口將保持增長態(tài)勢。

盡管2016年最終只比2015年增加了131萬新生人口，但那時大部分醫(yī)院產(chǎn)科床位已經(jīng)處于緊缺狀態(tài)，為了迎接全面二胎，解決“建檔難”和“一床難求”的問題，2016年下半年，原國家衛(wèi)計委要求，在縣級醫(yī)院新增產(chǎn)科床位8.9萬張，三級醫(yī)院可以將特需病房調(diào)整成普通病房增加床位，同時爭取在“十三五”時期，增加產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士14萬名。

“當時，很多綜合性醫(yī)院開了產(chǎn)科，還有很多民營醫(yī)院也紛紛開了產(chǎn)科，覺得產(chǎn)科投入少，只要把環(huán)境弄好，服務做好，就可以賺錢了?！背毯|直言，現(xiàn)在關(guān)掉的產(chǎn)科里可能有一部分本來就是那個時候無序、盲目擴張的，“優(yōu)勝劣汰，每個行業(yè)都是一樣的”。

與此同時，“關(guān)停產(chǎn)科”的說法也不嚴謹，因為產(chǎn)科有包括但不限于分娩接產(chǎn)的多項服務，醫(yī)院宣告停診的大多只針對“分娩服務”，而門診產(chǎn)檢、產(chǎn)后康復等服務大多保留；相比之下，直接停止所有產(chǎn)科業(yè)務的醫(yī)院是少數(shù)。

經(jīng)歷過獨生子女政策時代的生育低谷，以及由此帶來的上一波產(chǎn)科萎縮潮，程海東顯得很淡定。她強調(diào)，產(chǎn)科作為一種公益屬性極強的公共服務保障，不是一門生意，“是為國家人口生育兜底的”。當下，產(chǎn)科人更要守住這份職業(yè)操守，正視現(xiàn)狀積極應對，考慮如何把產(chǎn)科做得更好、更強，“產(chǎn)科的業(yè)務量是減少的，但對我們工作的要求會更高”。

事實上，對“頭部產(chǎn)科”而言，變革早就開始。

從業(yè)30年，復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院副院長顧蔚蓉注意到近年來臨床上的一個現(xiàn)象：伴隨低生育率的出現(xiàn)，臨床上高齡產(chǎn)婦（年齡35歲以上）比例在明顯增加，合并癥的風險也在不斷地增加。

據(jù)紅房子醫(yī)院最新統(tǒng)計顯示：35歲以上高齡孕婦在醫(yī)院建卡數(shù)量中占到28%—30%。而在2011年，這一比例大概在11%，這意味著10多年來幾乎翻了不止一番。

而今年以來，紅房子醫(yī)院的建卡產(chǎn)婦中，屬于風險人群的高達92%，創(chuàng)歷史新高。要確保這些高齡產(chǎn)婦能夠安度孕期、順利生產(chǎn)，對產(chǎn)科的專業(yè)性提出了更高的要求。

“譬如高血壓、糖尿病、心臟疾病、免疫系統(tǒng)疾病等，高齡孕產(chǎn)婦更容易出現(xiàn)這一系列合并癥，這類人即使沒有懷孕也存在疾病風險，一旦懷孕，她們在早產(chǎn)、流產(chǎn)方面的概率更高。而很多合并癥的出現(xiàn)，預示著孕期健康管理特別重要。”顧蔚蓉告訴《新民周刊》記者，正因為高齡產(chǎn)婦比例增多，不確定風險因素增加了，很多問題不單單是產(chǎn)科醫(yī)生可以獨立解決的，越來越多地需要其他科室，甚至是其他綜合性醫(yī)院醫(yī)生的幫助，包括內(nèi)分泌科、風濕免疫科、輔助生殖科、腫瘤科等；而對于產(chǎn)科醫(yī)生來說，能及時識別產(chǎn)婦孕期的風險是最重要的。

據(jù)了解，上海早在2007年左右就建立了覆蓋全市的危重孕產(chǎn)婦救治體系，目前已有包括仁濟醫(yī)院、新華醫(yī)院、第一人民醫(yī)院、第六人民醫(yī)院、公共衛(wèi)生中心等在內(nèi)的7家三甲綜合性醫(yī)院成為危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心，保證全市區(qū)域內(nèi)一旦發(fā)生危重孕產(chǎn)婦，都有團隊24小時待命，提供高效會診搶救醫(yī)療。

在仁濟醫(yī)院東院產(chǎn)科重癥病房，記者見到了懷孕30周的小吳。因患有心臟病，小吳在社區(qū)醫(yī)院建小卡時，醫(yī)生建議她到仁濟醫(yī)院做評估。據(jù)仁濟醫(yī)院產(chǎn)科主任張羽介紹，小吳是妊娠合并非梗阻性肥厚性心肌病，室性早搏，且伴有先兆早產(chǎn)。目前，因左心室舒張功能減退，伴有宮縮，小吳正住院保胎治療中，“目前病情穩(wěn)定”。

據(jù)紅房子醫(yī)院最新統(tǒng)計顯示：35歲以上高齡孕婦在醫(yī)院建卡數(shù)量中占到28%—30%。而在2011年，這一比例大概在11%，這意味著10多年來幾乎翻了不止一番。

上海紅房子醫(yī)院產(chǎn)科每周組織開展危重孕產(chǎn)婦急救實戰(zhàn)演練。

在張羽看來，仁濟醫(yī)院之所以能在全上海分娩量下降11%的2023年，反而上升了19%，正是基于多年來仁濟高危產(chǎn)科在上海的知名度，“每年上海有一半左右的危重癥孕產(chǎn)婦都是在我們醫(yī)院會診搶救的”。仁濟醫(yī)院有幾個優(yōu)勢學科，包括妊娠合并心臟病、高血壓、復發(fā)性流產(chǎn)、腎病、免疫系統(tǒng)疾病等，“像患有這些疾病的孕產(chǎn)婦都會慕名而來，還有一些則是在外院會診時直接轉(zhuǎn)過來的。我們的特點就是要把這些合并癥管理好”。

根據(jù)今年初國務院發(fā)展研究中心最新發(fā)布的《中國發(fā)展報告2023》顯示，出生率延續(xù)降低水平將主導中國人口變化的長期趨勢，預計未來年度出生人口約每十年下一個百萬臺階。

“對產(chǎn)科來說，‘僧多粥少的局面短期內(nèi)不可能逆轉(zhuǎn)，未來三甲醫(yī)院間的‘內(nèi)卷勢必將更為激烈。”顧蔚蓉表示。

路在何方？

3月27日，《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于加強助產(chǎn)服務管理的通知》發(fā)布，為產(chǎn)科服務調(diào)整劃定底線和規(guī)范的同時，更對提高助產(chǎn)服務質(zhì)量提出了新要求。

高齡孕產(chǎn)婦比例增長之外，顧蔚蓉表示，孕產(chǎn)婦對產(chǎn)科及孕產(chǎn)體驗的期待更加多元，對產(chǎn)科軟硬件的要求都更高了。挖掘產(chǎn)婦的需求，找到新增長點，亦是產(chǎn)科的重點任務。

眼下，不少醫(yī)院的產(chǎn)科都通過整合全院醫(yī)療資源，將產(chǎn)科服務線延長，大力提升住院環(huán)境等，在保障安全的前提下，提高孕產(chǎn)婦的分娩體驗。

以紅房子醫(yī)院為例，早在2020年4月，紅房子醫(yī)院就推出了LDR（一體化）產(chǎn)房，即集待產(chǎn)（Labor）、生產(chǎn)（Delivery）、產(chǎn)后康復（Recovery）三位一體的家庭化產(chǎn)房，讓生產(chǎn)環(huán)境既像家里一樣舒適，又能有先進醫(yī)療技術(shù)的保障。

龍年春節(jié)剛過，紅房子婦產(chǎn)科醫(yī)院“卓爾天使”產(chǎn)科特需門診正式開業(yè)，為孕媽們提供280天全方位、全周期、個性化的VIP孕期健康管理服務；4月，黃浦院區(qū)全新升級的產(chǎn)科樓啟用，為孕產(chǎn)婦提供了寬敞明亮、布局合理、分區(qū)齊全的嶄新產(chǎn)房、新生兒室和病房。

當然，更重要的是，產(chǎn)科要留住年輕人。

即使是做得不錯的三甲綜合醫(yī)院的產(chǎn)科，相對每年新進醫(yī)生的總數(shù)，最終定在產(chǎn)科的人這兩年其實也不多。尤其是那些優(yōu)秀畢業(yè)生，很多不愿意做產(chǎn)科，壓力大、掙錢少，是一個很現(xiàn)實的問題。

復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)兒部副主任、住培基地教學主任徐煥在接受《新民周刊》采訪時表示，一名優(yōu)秀的產(chǎn)科醫(yī)生既要有扎實的基本功，心理素質(zhì)還要過硬，在面對突發(fā)情況時，要臨危不亂，有清晰的搶救思路；當然，還要有相當?shù)捏w力，因此培養(yǎng)周期至少在10年以上。

而分娩量減少帶來的另一個很嚴峻的問題是，產(chǎn)科新人能接觸到的臨床案例也在急劇萎縮。為此，越來越多的醫(yī)院開始采取模擬實訓的方式，讓產(chǎn)科醫(yī)生更好地掌握傳統(tǒng)的助產(chǎn)技術(shù)。

“我們每年都會送年輕的醫(yī)生去上級單位進行培訓進修，這是一個很好的補充方式?！蓖踔螡嵄硎?，醫(yī)院很早就開始注重人才培養(yǎng)，“這支隊伍是一定要存在的”。

“哪怕是很正常的孕婦生孩子，也有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、羊水栓塞、子宮破裂、臍帶脫垂、胎兒宮內(nèi)窘迫，更不要說那些有內(nèi)外科合并癥的高危孕婦了?！毙鞜ㄑa充道，為進一步提高產(chǎn)科醫(yī)護的急診急救能力，建立通暢、高效的院內(nèi)急救通道，紅房子醫(yī)院產(chǎn)科每周還會組織開展危重孕產(chǎn)婦急救實戰(zhàn)演練，“每個院區(qū)有固定的6組值班醫(yī)生，組員基本是不換的，這樣可以保證整個團隊默契度的提高”。

在仁濟醫(yī)院內(nèi)，今年剛剛獲批成為上海市唯一的一家危重孕產(chǎn)婦救治實訓中心。張羽告訴記者，“以后仁濟可能會參與全市產(chǎn)科醫(yī)生的培訓，除了我們自己的醫(yī)生外，還要對全市其他醫(yī)院的醫(yī)護進行危重孕產(chǎn)婦救治培訓”。

“產(chǎn)科的技術(shù)一定要留下來，我們這一代產(chǎn)科人必須托底。這無關(guān)考核，無關(guān)收入?！背毯|表示。