鹽酸羅哌卡因復(fù)合艾司氯胺酮用于剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻對圍手術(shù)期母嬰的影響

曹天彪 宋文學(xué)

【摘要】 目的：探討鹽酸羅哌卡因復(fù)合艾司氯胺酮用于剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻的安全性和有效性，以及對新生兒Apgar評分、產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛和抑郁的影響。方法：選取2021年11月—2022年10月在酒泉市人民醫(yī)院擇期腰麻下行橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦300例。將產(chǎn)婦隨機(jī)分為五組：0.5%等比重鹽酸羅哌卡因10 mg復(fù)合艾司氯胺酮15 mg組（LA1組）、0.5%等比重鹽酸羅哌卡因10 mg復(fù)合艾司氯胺酮12.5 mg組（LA2組）、0.5%等比重鹽酸羅哌卡因10 mg復(fù)合艾司氯胺酮10 mg組（LA3組）、0.5%等比重鹽酸羅哌卡因10 mg復(fù)合艾司氯胺酮7.5 mg組（LA4組）和0.5％等比重鹽酸羅哌卡因10 mg組（對照組，L組），每組60例。記錄產(chǎn)婦麻醉前（基礎(chǔ)值，T0）、麻醉后1、3、5、10 min（T1、T2、T3、T4）、胎兒取出后1、3、5、10 min （T5、T6、T7、T8）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T9）的MAP、HR及SpO2；針刺法評價(jià)感覺阻滯起效及持續(xù)時(shí)間、麻醉阻滯平面、平面達(dá)T4比例及平面達(dá)峰時(shí)間；使用改良Bromage評分（MBS）評定運(yùn)動(dòng)阻滯起效及持續(xù)時(shí)間；記錄出生后1、5、10 min的新生兒Apgar評分；記錄圍手術(shù)期不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況；記錄術(shù)后4、8、12、24、48 h的VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分及PCEA按壓情況；同時(shí)記錄產(chǎn)婦術(shù)前1 d和術(shù)后3、7 d抑郁程度。結(jié)果：惡心嘔吐發(fā)生率五組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；五組新生兒出生后1、5、10 min的Apgar評分均為8～10分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。頭暈發(fā)生率LA1組明顯高于L組（P<0.05）；寒戰(zhàn)發(fā)生率LA1組明顯低于L組（P<0.05）；牽拉反應(yīng)發(fā)生率LA1組明顯低于L組（P<0.05）。與T0時(shí)比較，LA1組在T1、T2、T3、T5、T6、T7時(shí)MAP均明顯降低（P<0.05）；LA2組、LA3組在T1、T2、T3、T5、T6時(shí)MAP均明顯降低（P<0.05）；LA4組在T1、T2、T3、T5時(shí)MAP均明顯降低（P<0.05）；L組在T1、T2、T3、T5、T6時(shí)MAP均明顯降低（P<0.05）。與T0時(shí)比較，LA1組、LA2組、LA3組、LA4組在不同時(shí)間HR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；L組在T2、T3、T5時(shí)HR明顯加快（P<0.05）。不同時(shí)間五組的SpO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與L組比較，LA1組、LA2組、LA3組、LA4組在不同時(shí)間時(shí)MAP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；L組在T2時(shí)HR較LA1組明顯快（P<0.05）；L組在T2、T3時(shí)HR均較LA2組、LA3組及LA4組明顯快（P<0.05）。感覺阻滯起效時(shí)間LA1組明顯早于LA4組和L組（P<0.05），LA2組明顯早于L組（P<0.05）。感覺阻滯持續(xù)時(shí)間LA1組明顯短于L組（P<0.05）。運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間LA1組明顯早于LA4組和L組（P<0.05），LA2組明顯短于L組（P<0.05）。運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間五組依次遞增，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。麻醉阻滯平面達(dá)T4比例LA1組明顯多于L組（P<0.05）。麻醉阻滯平面達(dá)峰時(shí)間LA1組、LA2組均明顯早于L組（P<0.05）。術(shù)后4、8、12、24、48 h時(shí)LA1組、LA2組、LA3組、LA4組VAS評分均明顯低于L組（P<0.05）。LA1組、LA2組、LA3組、LA4組術(shù)后3、7 d的愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）評分均明顯低于L組和術(shù)前1 d（P<0.05）。PCEA按壓次數(shù)LA1組、LA2組均明顯少于L組（P<0.05），LA1組明顯少于LA4組（P<0.05）。結(jié)論：鹽酸羅哌卡因復(fù)合艾司氯胺酮腰麻可安全用于剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，明顯改善了麻醉效果，加快了產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，并且不會引起新生兒Apgar評分下降。能有效預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后寒戰(zhàn)反應(yīng)，減少了術(shù)后PCEA按壓次數(shù)，明顯減輕產(chǎn)婦術(shù)后疼痛程度及產(chǎn)后早期抑郁程度。其中鹽酸羅哌卡因10 mg復(fù)合艾司氯胺酮12.5 mg用于剖宮產(chǎn)術(shù)椎管內(nèi)麻醉后的安全性和有效性更穩(wěn)定。

【關(guān)鍵詞】 鹽酸羅哌卡因 艾司氯胺酮 剖宮產(chǎn)術(shù) 腰麻

The Effect of Ropivacaine Hydrochloride Combined with Esketamine on Perioperative Mother and Baby during Cesarean Section under Spinal Anesthesia/CAO Tianbiao， SONG Wenxue. //Medical Innovation of China， 2024， 21（07）： -140

[Abstract] Objective： To explore the safety and effectiveness of Ropivacaine Hydrochloride combined with Esketamine for spinal anesthesia during cesarean section， as well as its impact on neonatal Apgar score， postoperative analgesia， and depression in postpartum women. Method： A total of 300 postpartum women who underwent elective transverse incision cesarean section under lumbar anesthesia at the People's Hospital of Jiuquan from November 2021 to October 2022 were selected. The parturients were randomly divided into five groups： the 0.5% equal proportion Ropivacaine Hydrochloride 10 mg combined with Esketamine 15 mg group （LA1 group）， the 0.5% equal proportion Ropivacaine Hydrochloride 10 mg combined with Esketamine 12.5 mg group （LA2 group）， 0.5% equal gravity Ropivacaine Hydrochloride 10 mg combined with Esketamine 10 mg group （LA3 group）， 0.5% equal gravity Ropivacaine Hydrochloride 10 mg combined with Esketamine 7.5 mg group （LA4 group）， and 0.5% equal gravity Ropivacaine Hydrochloride 10 mg group （control group， L group）， with 60 cases in each group. The MAP， HR， and SpO2 of the pregnant woman before anesthesia （baseline value， T0）， 1， 3， 5， 10 min after anesthesia （T1， T2， T3， T4）， 1， 3， 5， 10 min after fetal removal （T5， T6， T7， T8）， and at the end of surgery （T9） were recorded. Acupuncture method was used to evaluate the onset and duration of sensory blockade， the level of anesthesia block， the rate of reaching T4 level， and the time of reaching peak level; the onset and duration of motor block were evaluated using the modified Bromage scale （MBS）; the newborns Apgar scores at 1， 5， 10 min were recorded; the occurrence of adverse reactions and complications during the perioperative period were recorded; postoperative VAS scores， Ramsay sedation scores， and PCEA compression at 4， 8， 12， 24， 48 h were recorded; the depression level of the postpartum woman

1 day before surgery and 3 and 7 days after surgery were recorded simultaneously. Result： There was no statistically significant difference in the incidence of nausea and vomiting among the five groups （P>0.05）. The Apgar scores of the five groups of newborns at 1， 5， 10 min after birth were all 8-10 points， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The incidence of dizziness in the LA1 group was significantly higher than that in the L group （P<0.05）; the incidence of shivering in the LA1 group was significantly lower than that in the L group （P<0.05）; the incidence of traction reaction in the LA1 group was significantly lower than that in the L group （P<0.05）. Compared with T0， the levels of MAP of the LA1 group were significantly reduced at T1， T2， T3， T5， T6， T7 （P<0.05）; the levels of MAP of the LA2 group and LA3 group decreased significantly at T1， T2， T3， T5， T6 （P<0.05）; the levels of MAP of LA4 group decreased significantly at T1 T2， T3， T5 （P<0.05）; the levels of MAP of L group were significantly reduced at T1， T2， T3， T5， T6 （P<0.05）. Compared with T0， there was no statistically significant difference in HR between the LA1 group， LA2 group， LA3 group， and LA4 group from T1 to T9 （P>0.05）; the HR of L group significantly increased at T2， T3 and T5 （P<0.05）. There was no statistically significant difference in SpO2 among the five groups at different times （P>0.05）. Compared with L group， there was no statistically significant difference in MAP between LA1 group， LA2 group， LA3 group， and LA4 group from T1 to T9 （P>0.05）; the HR of L group increased significantly faster than that of LA1 group at T2 （P<0.05）; At T2 and T3， the HR of L group increased significantly faster than those of LA2 group， LA3 group， and LA4 group （P<0.05）. The onset time of sensory blockade in the LA1 group was significantly earlier than that in the LA4 group and L group （P<0.05）， and the LA2 group was significantly earlier than that in the L group （P<0.05）. The duration of sensory blockade in the LA1 group was significantly shorter than that in the L group （P<0.05）. The onset time of motor block in the LA1 group was significantly earlier than that in the LA4 group and L group （P<0.05）， and that in the LA2 group was significantly earlier than that in the L group （P<0.05）. The duration of motor block increased sequentially among the five groups， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. The rate of anesthesia block level reaching T4 was significantly higher in the LA1 group than that in the L group （P<0.05）. The peak time of anesthesia block level in LA1 group and LA2 group were significantly shorter than that in L group （P<0.05）. At 4， 8， 12， 24， and 48 hours after surgery， the VAS scores of LA1 group， LA2 group， LA3 group， and LA4 group were significantly lower than those of L group （P<0.05）. The Edingburgh postnatal depression scale （EPDS） scores of LA1 group， LA2 group， LA3 group and LA4 group were significantly lower at 3 and 7 days after surgery than those of L group and 1 day before surgery （P<0.05）. The PCEA pressing frequency of LA1 group and LA2 group was significantly lower than that of L group （P<0.05）， while LA1 group was significantly lower than LA4 group （P<0.05）. Conclusion： Ropivacaine Hydrochloride combined with Esketamine spinal anesthesia can be safely used for cesarean section， the anesthesia effect is significantly improved， the recovery of postpartum movement is accelerated， and it does not cause a decrease in Apgar score of newborns. It can effectively prevent shivering reactions after cesarean section， reduce the number of PCEA compressions after surgery， and significantly reduce the degree of postoperative movement pain and early postpartum depression in postpartum women. The combination of 10 mg Ropivacaine Hydrochloride and 12.5 mg Esketamine is more stable in terms of safety and efficacy after spinal anesthesia for cesarean section.

[Key words] Ropivacaine Hydrochloride Esketamine Cesarean section Spinal anesthesia

First-author's address： Department of Anesthesiology， the People's Hospital of Jiuquan， Jiuquan 735000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.07.031

目前剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉方式以腰麻為首選。鹽酸羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻，雖效果確切，鎮(zhèn)痛肌松滿意，但易出現(xiàn)寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等問題。近年來研究表明，布比卡因輔助小劑量艾司氯胺酮腰麻用于剖宮產(chǎn)術(shù)可改善麻醉效果，減少局麻藥用量、減輕術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)[1]。鹽酸羅哌卡因、布比卡因同屬酰胺類局麻藥，但鹽酸羅哌卡因輔助艾司氯胺酮腰麻用于剖宮產(chǎn)術(shù)，是否可改善麻醉效果，減少不良反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，對母嬰安全仍不明確。本研究旨在探討鹽酸羅哌卡因復(fù)合艾司氯胺酮腰麻用于剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性和有效性，以及對新生兒Apgar評分及產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛和抑郁的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年11月—2022年10月在擇期腰麻下行橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦300例。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎足月產(chǎn)婦；符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，自愿接受剖宮產(chǎn)手術(shù)；無認(rèn)知及精神障礙，能主動(dòng)配合；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉分級Ⅰ、Ⅱ級。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有妊娠期高血壓、子癇及其他妊娠期合并癥等；（2）胎兒宮內(nèi)窘迫及窒息；（3）缺血性心血管疾病及心律失常；（4）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉穿刺禁忌，如凝血功能障礙等；（5）兩次及以上多次剖宮產(chǎn)；（6）椎管內(nèi)麻醉失敗或麻醉效果不佳需輔助用藥或更改麻醉方式；（7）術(shù)中大出血或術(shù)畢入ICU。將產(chǎn)婦隨機(jī)分為五組：0.5%等比重鹽酸羅哌卡因10 mg復(fù)合艾司氯胺酮15 mg組（LA1組）、0.5%等比重鹽酸羅哌卡因10 mg復(fù)合艾司氯胺酮12.5 mg組（LA2組）、0.5%等比重鹽酸羅哌卡因10 mg復(fù)合艾司氯胺酮10 mg組（LA3組）、0.5%等比重鹽酸羅哌卡因10 mg復(fù)合艾司氯胺酮7.5 mg組（LA4組）和0.5％等比重鹽酸羅哌卡因10 mg組（對照組，L組），每組60例。本研究經(jīng)酒泉市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2021倫審批第210038號），患者或家屬簽署書面知情同意書。

1.2 麻醉方法及術(shù)后鎮(zhèn)痛

產(chǎn)婦入室后Philips-MP50多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測BP、HR、ECG和SpO2及左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓。于麻醉前30 min輸注聚明膠肽注射液[生產(chǎn)廠家：武漢大安制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20065009，規(guī)格：250 mL∶1.6 g（以含氮量計(jì)）]10～15 mL/kg預(yù)擴(kuò)容，后續(xù)以乳酸鈉林格氏液（生產(chǎn)廠家：安徽雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20033736，規(guī)格：500 mL）3～4 mL/（kg·h）補(bǔ)液至術(shù)畢，擴(kuò)容完成后行椎管內(nèi)麻醉?；颊呷∽髠?cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，選擇L2～3椎間隙為穿刺點(diǎn)，采用25U/16U腰硬聯(lián)合穿刺針，行硬膜外穿刺成功后，置入腰穿針，針孔朝向頭側(cè)，見腦脊液回流通暢流，LA1組、LA2組、LA3組、LA4組、L組分別于蛛網(wǎng)膜下隙15～20 s緩慢勻速注入0.5%等比重鹽酸羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）10 mg復(fù)合鹽酸艾司氯胺酮注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20193336，規(guī)格：2 mL∶50 mg）15 mg、0.5%等比重鹽酸羅哌卡因10 mg復(fù)合鹽酸艾司氯胺酮注射液12.5 mg、0.5%等比重鹽酸羅哌卡因10 mg復(fù)合鹽酸艾司氯胺酮注射液10 mg、0.5%等比重鹽酸羅哌卡因10 mg復(fù)合鹽酸艾司氯胺酮注射液7.5 mg、0.5％等比重鹽酸羅哌卡因10 mg，五組注藥后均向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3.5 cm備用。取仰臥位左傾15°，若麻醉平面未達(dá)到手術(shù)要求，硬膜外以2%利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：安徽長江藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H34020932，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）補(bǔ)充。若術(shù)中MAP下降幅度大于基礎(chǔ)值30％或MAP<65 mmHg，則靜脈注射鹽酸麻黃堿注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇吳中醫(yī)藥集團(tuán)有限公司蘇州制藥廠，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32021368，規(guī)格：1 mL∶30 mg）5～10 mg。若心率下降<50次/min，則靜脈注射鹽酸阿托品注射液（生產(chǎn)廠家：四川升和藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H51020531，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）0.2～0.5 mg。麻醉及手術(shù)過程中給予3 L/min的半開放式面罩吸氧。

術(shù)畢硬膜外接患者自控鎮(zhèn)痛（PCEA）泵：0.125%鹽酸羅哌卡因復(fù)合0.5 mg/mL鹽酸艾司氯胺酮注射液（試驗(yàn)組）或0.125%鹽酸羅哌卡因（對照組），皆用生理鹽水稀釋至200 mL。采用LCP（負(fù)荷量+背景劑量+患者自控鎮(zhèn)痛）給藥模式：負(fù)荷量6 mL，背景輸注速率3 mL/h，自控給藥量2 mL/次，鎖定時(shí)間30 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄產(chǎn)婦麻醉前（基礎(chǔ)值，T0）、麻醉后1、3、5、10 min （T1、T2、T3、T4）、胎兒取出后1、3、5、10 min （T5、T6、T7、T8）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T9）的MAP、HR及SpO2。（2）針刺法評價(jià)感覺阻滯起效及持續(xù)時(shí)間、麻醉阻滯平面、平面達(dá)T4比例及平面達(dá)峰時(shí)間。（3）使用改良Bromage評分（MBS）評定運(yùn)動(dòng)阻滯起效及持續(xù)時(shí)間：0分，無運(yùn)動(dòng)阻滯；1分，不能抬起大腿；2分，不能屈膝；3分，不能屈踝。運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間為開始注藥至MBS≥1分的時(shí)間，運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間為運(yùn)動(dòng)阻滯開始起效至MBS消退至0分的時(shí)間。（4）記錄胎兒娩出時(shí)間、出血量、尿量、輸液量及手術(shù)時(shí)間。（5）記錄術(shù)中麻黃堿及阿托品的用量。（6）記錄新生兒出生后1、5、10 min的Apgar評分。（7）記錄圍手術(shù)期不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況，包括低血壓、心動(dòng)過緩、頭暈、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、牽拉反應(yīng)、皮膚瘙癢及神經(jīng)損傷等。因產(chǎn)婦術(shù)前均給予留置導(dǎo)尿，故尿潴留未做觀察。（8）記錄術(shù)后4、8、12、24、48 h的VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分（RSS）及PCEA按壓情況。同時(shí)記錄產(chǎn)婦術(shù)前1 d和術(shù)后3、7 d抑郁程度[愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）]。VAS總分0～10 分，其中0分為無痛；1～3分為有輕微的疼痛，但能忍受；4～6分為疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分為有強(qiáng)烈的疼痛，難以忍受，且影響食欲和睡眠。RSS總分1～6分，其中1分為煩躁不安；2分為清醒、安靜，可合作；3分為嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷；4分為淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分為入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍；6分為深睡，對呼叫無反應(yīng)。EPDS包含10個(gè)條目，每個(gè)條目的描述分為4級，分別賦值0～3分，總分0～30分，其內(nèi)部一致性信度為0.76、內(nèi)容效度為0.93，建議的臨界值為9.5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用PASS 15.0軟件進(jìn)行樣本量計(jì)算，根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，L組寒戰(zhàn)和牽拉反應(yīng)發(fā)生率分別為11.7%和10%。假設(shè)α=0.05，1-β=0.9，計(jì)算樣本量至少每組為55例，考慮到可能存在試驗(yàn)脫落，增加10%樣本量，故共納入患者300例，每組60例。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 五組基線資料比較

五組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、ASA分級、孕齡、手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 五組一般情況及不良反應(yīng)比較

五組胎兒娩出時(shí)間、出血量、尿量、輸液量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。惡心嘔吐發(fā)生率五組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；頭暈發(fā)生率LA1組明顯高于L組（P<0.05）；寒戰(zhàn)發(fā)生率LA1組明顯低于L組（P<0.05）；牽拉反應(yīng)發(fā)生率LA1組明顯低于L組（P<0.05）；五組術(shù)后30 d隨訪均未發(fā)生神經(jīng)損傷相關(guān)后遺癥。麻黃堿及阿托品用量五組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。五組新生兒出生后1、5、10 min的Apgar評分均為8～10分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 五組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化比較

與T0時(shí)比較，LA1組在T1、T2、T3、T5、T6、T7時(shí)MAP明顯降低（P<0.05）；LA2組、LA3組在T1、T2、T3、T5、T6時(shí)MAP明顯降低（P<0.05）；LA4組在T1、T2、T3、T5時(shí)MAP均明顯降低（P<0.05）；L組在T1、T2、T3、T5、T6時(shí)MAP均明顯降低（P<0.05）。與T0時(shí)比較，LA1組、LA2組、LA3組、LA4組在不同時(shí)間HR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；L組在T2、T3、T5時(shí)HR明顯加快（P<0.05）。不同時(shí)間五組的SpO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與L組比較，LA1組、LA2組、LA3組、LA4組在不同時(shí)間MAP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；L組在T2時(shí)HR較LA1組明顯快（P<0.05）；L組在T2、T3時(shí)HR均較LA2組、LA3組及LA4組明顯快（P<0.05）。見表3。

2.3 五組產(chǎn)婦麻醉效果比較

五組麻醉阻滯平面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。感覺阻滯起效時(shí)間LA1組明顯早于LA4組和L組（P<0.05），LA2組明顯早于L組（P<0.05）。感覺阻滯持續(xù)時(shí)間LA1組明顯短于L組（P<0.05）。運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間LA1組明顯早于LA4組和L組（P<0.05），LA2組明顯早于L組（P<0.05）。運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間五組依次遞增，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。麻醉阻滯平面達(dá)T4比例LA1組明顯多于L組（P<0.05）。麻醉阻滯平面達(dá)峰時(shí)間LA1組、LA2組均明顯短于L組（P<0.05）。見表4。

2.4 五組產(chǎn)婦各時(shí)點(diǎn)VAS及RSS比較

術(shù)后4、8、12、24、48 h時(shí)LA1組、LA2組、LA3組、LA4組VAS評分明顯低于L組（P<0.05），五組RSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

2.5 五組產(chǎn)婦術(shù)前1 d及術(shù)后3、7 d的EPDS評分和PCEA按壓情況比較

LA1組、LA2組、LA3組、LA4組術(shù)后3、7 d的EPDS評分均明顯低于L組和術(shù)前1 d（P<0.05）。PCEA按壓次數(shù)LA1組、LA2組均明顯少于L組（P<0.05），LA1組明顯少于LA4組（P<0.05）。見表6。

3 討論

研究結(jié)果表明，艾司氯胺酮可直接作用于脊髓而發(fā)揮局部麻醉和鎮(zhèn)痛作用，無脊髓及神經(jīng)損傷，不產(chǎn)生擬交感活性作用，幾乎沒有全身作用。目前認(rèn)為椎管內(nèi)用藥比全身應(yīng)用相同劑量的艾司氯胺酮鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，在椎管內(nèi)應(yīng)用比消旋氯胺酮更安全[1-5]。椎管內(nèi)局麻藥輔助小劑量艾司氯胺酮具有很大優(yōu)勢，可明顯縮短麻醉起效時(shí)間，增強(qiáng)麻醉效果，但不影響總的麻醉時(shí)間，甚至可以縮短運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間，還具有抗術(shù)后痛覺過敏的作用，在一定程度上促進(jìn)了椎管內(nèi)麻醉患者的恢復(fù)[6]。

寒戰(zhàn)是在手術(shù)間和恢復(fù)室常見的手術(shù)后并發(fā)癥，持續(xù)的氧耗會給患者帶來嚴(yán)重的不良后果，影響手術(shù)效果和預(yù)后。寒戰(zhàn)也是剖宮產(chǎn)術(shù)椎管內(nèi)麻醉后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在60%～80%。已知氯胺酮可以預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)實(shí)施椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生。艾司氯胺酮與氯胺酮相比對N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體親和力更高，具有更強(qiáng)的藥效。然而，其在剖宮產(chǎn)術(shù)實(shí)施椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的作用尚不清楚。相關(guān)研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)椎管內(nèi)麻醉復(fù)合0.25和0.50 mg/kg及0.2 mg/kg的艾司氯胺酮均能有效預(yù)防產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生且無明顯的不良反應(yīng)[7-9]。本文研究結(jié)果顯示，隨著各試驗(yàn)組椎管內(nèi)艾司氯胺酮?jiǎng)┝康倪f增，不良反應(yīng)發(fā)生率依次遞減，尤其是產(chǎn)婦寒戰(zhàn)及牽拉反應(yīng)發(fā)生率。表明艾司氯胺酮對產(chǎn)婦寒戰(zhàn)具有顯著的抑制作用，可有效預(yù)防剖宮產(chǎn)患者椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)，與上述研究結(jié)果相似。

文獻(xiàn)[10-11]提示，剖宮產(chǎn)術(shù)中使用艾司氯胺酮可以在不影響新生兒的情況下穩(wěn)定產(chǎn)婦的生命體征，減輕疼痛，改善產(chǎn)婦的健康狀況。本研究中與L組比較，MAP及SpO2各時(shí)間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但L組中HR在麻醉后3、5 min及胎兒取出后1 min較麻醉前顯著增快，且HR較試驗(yàn)各組在麻醉后3、5 min明顯增快，說明輔助艾司氯胺酮腰麻可抑制產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)趨于平穩(wěn)。各組惡心嘔吐發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。試驗(yàn)組頭暈發(fā)生率增加，特別是15 mg艾司氯胺酮組與對照組有顯著差異，但臨床觀察顯示，頭暈現(xiàn)象可在短時(shí)間內(nèi)消失或好轉(zhuǎn)，對產(chǎn)婦并無明顯不良影響。五組新生兒Apgar評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明腰麻復(fù)合艾司氯胺酮并沒有增加對新生兒呼吸的抑制，不影響新生兒氧合功能。以上結(jié)果提示，鹽酸羅哌卡因復(fù)合艾司氯胺酮腰麻用于剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，能有效預(yù)防椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)，并且不會引起新生兒Apgar評分下降。

Togal等[6]研究提示，小劑量布比卡因鞘內(nèi)艾司氯胺酮可縮短老年男性運(yùn)動(dòng)和感覺阻滯的發(fā)作時(shí)間，縮短運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間，減少運(yùn)動(dòng)阻滯。Unlugenc等[1]研究結(jié)果顯示，在剖宮產(chǎn)術(shù)中0.5%布比卡因10 mg復(fù)合小劑量艾司氯胺酮（0.05 mg/kg）脊髓麻醉可使感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯快速發(fā)作。研究提示，與單純使用布比卡因相比，椎管內(nèi)聯(lián)合使用布比卡因與小劑量艾司氯胺酮，可明顯縮短藥物起效時(shí)間，增強(qiáng)麻醉效果，但并不能延長總的麻醉時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，鹽酸羅哌卡因復(fù)合艾司氯胺酮腰麻用于剖宮產(chǎn)術(shù)，可縮短產(chǎn)婦感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間，減少了感覺和運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間，加快了產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，明顯改善了麻醉效果，與上述研究結(jié)果類同。

研究結(jié)果表明，在剖宮產(chǎn)術(shù)中布比卡因復(fù)合小劑量艾司氯胺酮脊髓麻醉在不延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間的情況下可以增強(qiáng)脊髓阻滯平面的擴(kuò)展[1]。本文結(jié)果顯示，與對照組相比較，隨著各試驗(yàn)組椎管內(nèi)艾司氯胺酮?jiǎng)┝康倪f增，達(dá)T4平面比例依次增加，但并沒有延長感覺阻滯時(shí)間。說明復(fù)合艾司氯胺酮腰麻在保持單純鹽酸羅哌卡因鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間的情況下可以增強(qiáng)脊髓阻滯平面的擴(kuò)展，與上述文獻(xiàn)結(jié)果相似。

文獻(xiàn)[12-13]提示，椎管內(nèi)艾司氯胺酮麻醉具有預(yù)防性的術(shù)后鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物用量、提高患者滿意度等作用。本文結(jié)果表明，各試驗(yàn)組VAS評分與對照組比較顯著減，而Ramsay鎮(zhèn)靜評分并沒有明顯增加，提示剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻復(fù)合艾司氯胺酮可以提高術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度，進(jìn)一步說明艾司氯胺酮椎管內(nèi)麻醉在增強(qiáng)麻醉效果的同時(shí)幾乎沒有全身作用。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，艾司氯胺酮應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后可降低術(shù)后VAS疼痛評分和術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物需要量，不增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率；能改善新生兒Apgar評分和產(chǎn)婦術(shù)后EPDS抑郁評分[14]。當(dāng)前證據(jù)表明，艾司氯胺酮用于剖宮產(chǎn)術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛具有一定優(yōu)勢，可改善鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生。但受納入研究數(shù)量和質(zhì)量限制，其結(jié)論尚需開展更多高質(zhì)量的研究予以驗(yàn)證。

腰麻是剖宮產(chǎn)的常用麻醉方法，麻醉效果好，且具有操作簡單、可控性好、對胎兒影響小等優(yōu)勢，但該麻醉方法易引起全身應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)后恢復(fù)緩慢。產(chǎn)后抑郁（PPD）是剖宮產(chǎn)的常見并發(fā)癥，會嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的心理狀態(tài)與睡眠質(zhì)量，也會影響產(chǎn)后泌乳與母乳喂養(yǎng)，導(dǎo)致產(chǎn)科分娩質(zhì)量降低。所以，如何有效減輕剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)與PPD癥狀成為臨床科研的熱點(diǎn)。艾司氯胺酮是一種新機(jī)制抗抑郁藥[15]，應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛配方中還可起到良好的鎮(zhèn)痛效果。將艾司氯胺酮應(yīng)用于剖宮產(chǎn)腰麻中，具有改善產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)與PPD的作用，可用于控制手術(shù)患者術(shù)后疼痛和減少PPD[16-18]。一項(xiàng)回顧性研究探討了艾司氯胺酮對剖宮產(chǎn)孕婦疼痛控制和PPD的影響，結(jié)果顯示，艾司氯胺酮起到了控制疼痛的保護(hù)作用，并通過多變量線性回歸被證實(shí)能降低和改善PPD的發(fā)病率；在產(chǎn)后1周內(nèi)，產(chǎn)婦的睡眠質(zhì)量顯著改善（P<0.05）；艾司氯胺酮組產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)的恢復(fù)質(zhì)量也更好（P<0.05）；且表明低劑量組和高劑量組在大多數(shù)納入結(jié)果方面沒有顯著差異[19]。提示接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕婦中艾司氯胺酮對疼痛控制和PPD發(fā)生率的影響，考慮到潛在的不良事件，低劑量的艾司氯胺酮可能更適合接受剖宮產(chǎn)的孕婦。另一項(xiàng)研究探討了艾司氯胺酮對肥胖產(chǎn)婦（體重指數(shù)≥30 kg/m2）剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛及抑郁發(fā)生的影響。結(jié)果提示，艾司氯胺酮也可減輕肥胖產(chǎn)婦術(shù)后疼痛、緩解PPD狀態(tài)、提高恢復(fù)質(zhì)量，且安全性好[20]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比較，隨著各試驗(yàn)組椎管內(nèi)艾司氯胺酮?jiǎng)┝康倪f增，PCEA按壓次數(shù)依次下降，術(shù)后3、7 d的EPDS評分較術(shù)前1 d明顯減小。說明剖宮產(chǎn)手術(shù)中復(fù)合艾司氯胺酮椎管內(nèi)麻醉及術(shù)后PCEA控制疼痛可為產(chǎn)婦提供更好的鎮(zhèn)痛效果，減少了術(shù)后PCEA按壓次數(shù)，可明顯減輕產(chǎn)婦術(shù)后疼痛程度及產(chǎn)后早期抑郁程度，且低劑量組和高劑量組在結(jié)果方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，綜合考慮到潛在的不良事件和安全因素，低劑量的艾司氯胺酮可能更適合接受剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，其中鹽酸羅哌卡因10 mg復(fù)合艾司氯胺酮12.5 mg用于剖宮產(chǎn)術(shù)椎管內(nèi)麻醉后的安全性和有效性更穩(wěn)定，與上述研究結(jié)果相似。

綜上所述，鹽酸羅哌卡因復(fù)合艾司氯胺酮腰麻可安全用于剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，明顯改善了麻醉效果，可縮短產(chǎn)婦感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間，減少感覺和運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間，加快了產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，并且不會引起新生兒Apgar評分下降；降低了圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生，能有效預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)，可為產(chǎn)婦提供更好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，減少了術(shù)后PCEA按壓次數(shù)，可明顯減輕產(chǎn)婦術(shù)后疼痛程度及產(chǎn)后早期抑郁程度。其中鹽酸羅哌卡因10 mg復(fù)合艾司氯胺酮12.5 mg用于剖宮產(chǎn)術(shù)椎管內(nèi)麻醉后的安全性和有效性更穩(wěn)定。

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（收稿日期：2024-01-11） （本文編輯：何玉勤）