電子結(jié)腸鏡下圈套器冷切除術(shù)與氬離子束凝固術(shù)治療無蒂結(jié)直腸息肉的效果比較

董錦 姜中華 金星星 滕圣智 楊紅梅

【摘要】 目的：觀察比較無蒂結(jié)直腸息肉患者經(jīng)電子結(jié)腸鏡下圈套器冷切除術(shù)治療或氬離子束凝固術(shù)治療的臨床效果。方法：將2021年8月—2022年8月就診于鹽城市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科的150例無蒂結(jié)直腸息肉患者用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行對(duì)照探討。對(duì)照組（n=75）給予電子結(jié)腸鏡下氬離子束凝固術(shù)治療，試驗(yàn)組（n=75）給予電子結(jié)腸鏡下圈套器冷切除術(shù)治療。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中息肉切除時(shí)間、住院時(shí)間、息肉完整切除率、血清學(xué)指標(biāo)[脂多糖（LPS）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）]、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中息肉切除時(shí)間均更長，息肉完整切除率更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后72 h，兩組LPS、CRP均升高，但試驗(yàn)組LPS、CRP均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后72 h，兩組MMP-2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：電子結(jié)腸鏡下圈套器冷切除術(shù)耗時(shí)長，但并發(fā)癥較少，安全性相對(duì)更高，而氬離子束凝固術(shù)能夠完整切除息肉，避免息肉殘留。二者各有優(yōu)勢(shì)，建議臨床根據(jù)患者需要選取最佳術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】 無蒂結(jié)直腸息肉 電子結(jié)腸鏡 圈套器冷切除術(shù) 氬離子束凝固術(shù)

Comparison of the Effect of Cold Snare Polypectomy and Argon Plasma Coagulation under Electronic Colonoscope in the Treatment of Pediceless Colorectal Polyp/DONG Jin， JIANG Zhonghua， JIN Xingxing， TENG Shengzhi， YANG Hongmei. //Medical Innovation of China， 2024， 21（07）： 0-054

[Abstract] Objective： To observe and compare the clinical effects of patients with pediceless colorectal polyp treated by cold snare polypectomy or argon plasma coagulation under electronic colonoscope. Method： A total of 150 patients with pediceless colorectal polyp who were admitted to the Department of Gastroenterology， Yancheng NO.1 People's Hospital from August 2021 to August 2022 were compared and discussed according to random number table method. The control group （n=75） was treated with argon plasma coagulation under electronic colonoscope， and the experimental group （n=75） was treated with cold snare polypectomy under electronic colonoscope. The operation time， intraoperative polypectomy time， hospital stay， complete polypectomy rate， serological indexes [lipopolysaccharide （LPS）， C reactive protein （CRP）， matrix metalloproteinase-2 （MMP-2）] and postoperative complications were compared between the two groups. Result： Compared with the control group， the operative time and intraoperative polypectomy time of experimental group were longer， and the complete polypectomy rate was lower， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in hospital stay between the two groups （P>0.05）. 72 h after operation， LPS and CRP were increased in both groups， but LPS and CRP in experimental groups were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 72 h after operation， there was no significant difference in MMP-2 between the two groups （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in experimental group was lower than that in control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Cold snare polypectomy under electronic colonoscope takes a long time， but has fewer complications and relatively higher safety， while argon plasma coagulation can completely remove polyp and avoid polyp residue. Both have their own advantages， it is recommended to choose the best operation according to the needs of patients.

[Key words] Pediceless colorectal polyp Electronic colonoscope Cold snare polypectomy Argon plasma coagulation

First-author's address： Department of Gastroenterology， Yancheng NO.1 People's Hospital， Yancheng 224000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.07.012

結(jié)直腸息肉源自腸黏膜上皮，屬于一種隆起性病變，如果不及時(shí)切除，隨著病情發(fā)展可能演變成結(jié)直腸癌[1]。電子結(jié)腸鏡由于能夠清晰顯示出病變部位并指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)切除息肉，已成為現(xiàn)代臨床中一種備受推崇的內(nèi)鏡診療技術(shù)[2]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)日益提升，電子結(jié)腸鏡下圈套器冷切除術(shù)（CSP）、氬離子束凝固術(shù)（APC）已成為結(jié)直腸息肉的常用術(shù)式[3-4]，但是對(duì)于無蒂結(jié)直腸息肉的治療效果，尚缺乏大量報(bào)道。歐洲胃腸道內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)（ESGE）建議將電子結(jié)腸鏡下CSP作為結(jié)直腸息肉治療首選[5]，并且因?yàn)榇朔N術(shù)式具備操作便捷、安全性高等特點(diǎn)，還建議將其作為5～10 mm無蒂結(jié)直腸息肉的主要治療方法。故而本研究納入150例無蒂結(jié)直腸息肉患者作為臨床對(duì)象，觀察比較了現(xiàn)代臨床中CSP與APC兩種常用術(shù)式的應(yīng)用效果，期望為無蒂結(jié)腸息肉治療提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇鹽城市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科于2021年

8月—2022年8月收治的150例無蒂結(jié)直腸息肉患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查、內(nèi)鏡檢查證實(shí)為無蒂結(jié)直腸息肉；波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)分（BBPS）≥6分[6]；18周歲以上；凝血功能正常；息肉直徑5～10 mm；無精神病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：良惡性腫瘤；有結(jié)直腸手術(shù)史；炎癥性腸病或腸梗阻；肝腎功能不全；血液系統(tǒng)疾??；入組前1周內(nèi)接受過抗凝治療；中途因故退出。用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，試驗(yàn)組和對(duì)照組各75例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呒捌浼覍僦橥獗狙芯?。

1.2 方法

術(shù)前24～72 h攝入少渣食物，術(shù)前12 h禁止飲食，術(shù)前4 h指導(dǎo)患者服用1袋聚乙二醇電解質(zhì)散[生產(chǎn)廠家：舒泰神（北京）生物制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20040034，規(guī)格：A劑：聚乙二醇4000 13.125 g；B劑：碳酸氫鈉0.178 5 g，氯化鈉0.350 7 g，氯化鉀0.046 6 g]，做好腸道準(zhǔn)備，以滿足手術(shù)要求。

對(duì)照組給予電子結(jié)腸鏡下APC治療：選取配備氬氣發(fā)生器的德國內(nèi)鏡系統(tǒng)，設(shè)置氬氣流量，每分鐘控制為2 L，功率參數(shù)55 W。將電子結(jié)腸鏡經(jīng)患者肛門置入后，明確病變具體位置，觀察病變數(shù)量、直徑大小等，然后將氬離子凝固器導(dǎo)管經(jīng)內(nèi)鏡通道置入，直達(dá)息肉上方1 cm處，定位燒灼息肉，2 s/次，直到息肉黝黑、泛黃或泛白為止，以確保所有息肉全部被灼除。

試驗(yàn)組給予電子結(jié)腸鏡下CSP治療：將電子結(jié)腸鏡經(jīng)患者肛門置入后，明確病變具體位置、直徑、數(shù)量等，于5點(diǎn)鐘方向，穩(wěn)定電子結(jié)腸鏡視野，于息肉上方0.5 cm處釋放圈套器，將息肉及其周圍2 mm黏膜組織套住，然后一步步收緊圈套器，將息肉勒斷，同時(shí)一并切除息肉周圍2 mm黏膜組織。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察比較兩組手術(shù)時(shí)間（進(jìn)鏡一直到退鏡為止）、術(shù)中息肉切除時(shí)間（術(shù)中精準(zhǔn)定位一直到完成標(biāo)本采集的時(shí)間）、住院時(shí)間（入院一直到出院為止）。（2）觀察比較兩組息肉完整切除率（病檢發(fā)現(xiàn)標(biāo)本底部及側(cè)切緣無殘留）。（3）血清學(xué)指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后72 h抽取3～5 mL空腹靜脈血，常規(guī)離心處理15 min后留取血清，通過免疫比濁法測定脂多糖（LPS）、C反應(yīng)蛋白（CRP），通過酶聯(lián)免疫吸附法測定基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）。（4）術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后觀察患者有無腹脹、出血、感染、穿孔等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)。本次研究試驗(yàn)組、對(duì)照組所有計(jì)量資料均通過Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，以（x±s）形式描述并進(jìn)行t檢驗(yàn)（組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)）；息肉完整切除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以率（%）形式描述并進(jìn)行字2檢驗(yàn)。P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對(duì)照組男50例、女25例；年齡32～68歲，平均（50.59±9.22）歲；息肉直徑5～9 mm，平均（7.07±0.65）mm；46例單發(fā)、29例多發(fā)。試驗(yàn)組男51例、女24例；年齡31～66歲，平均（50.33±9.27）歲；息肉直徑6～10 mm，平均（7.11±0.63）mm；45例單發(fā)、30例多發(fā)。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中息肉切除時(shí)間、住院時(shí)間比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中息肉切除時(shí)間均長于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組息肉完整切除率比較

試驗(yàn)組息肉完整切除率[84.00%（63/75）]顯著低于對(duì)照組[94.67%（71/75）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.478，P=0.034）。

2.4 兩組LPS、CRP、MMP-2比較

術(shù)前兩組LPS、CRP、MMP-2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與術(shù)前比較，術(shù)后72 h，兩組LPS、CRP均升高，但試驗(yàn)組LPS、CRP均較對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后72 h，兩組MMP-2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.292，P=0.006），見表3。

3 討論

結(jié)直腸息肉指結(jié)直腸表面隆起的腫物，包括無蒂、有蒂、亞蒂三種類型，與日常飲食、遺傳、異物刺激、糞便刺激或炎癥刺激等諸多因素有關(guān)，其有單發(fā)、多發(fā)之分，在總?cè)巳褐校浒l(fā)病率高達(dá)1.6%～12%[7-8]。無蒂結(jié)直腸息肉廣基扁平，表面光滑，與腸壁緊密粘連，臨床特征與有蒂結(jié)直腸息肉一樣，以便血、腹部脹痛為主，但是無蒂結(jié)直腸息肉的惡變概率、治療難度較有蒂結(jié)直腸息肉更高、更大[9]。因此，對(duì)于無蒂結(jié)直腸息肉患者，積極探索一種高效的手術(shù)治療方案，以促進(jìn)患者預(yù)后改善，尤為重要。

本研究中，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中息肉切除時(shí)間相對(duì)較長，與對(duì)照組比較有明顯差異（P<0.05）。試驗(yàn)組耗時(shí)相對(duì)較長，可能與術(shù)中精細(xì)化操作有關(guān)，因?yàn)殡娮咏Y(jié)腸鏡下CSP術(shù)中圈套息肉，需要慢慢收緊，加之對(duì)周圍黏膜組織的切除，故而一定程度上延長了操作時(shí)間。對(duì)照組息肉完整切除率（94.67%）明顯高于試驗(yàn)組（84.00%）（P<0.05）。季秋南等[10]研究報(bào)道中探討了無蒂結(jié)直腸息肉應(yīng)用CSP治療的效果，結(jié)果145例無蒂結(jié)直腸息肉患者的息肉切除完整率高達(dá)90.34%，所有標(biāo)本均全部收回，標(biāo)本回收有效率達(dá)100.00%，本研究結(jié)果與其類似。由于無蒂結(jié)直腸息肉扁平，圈套操作難度較大，故息肉切除完整率相對(duì)較低，而氬離子束凝固術(shù)能夠有效保證息肉完整切除，非常適用于不易進(jìn)行圈套的息肉，可在一定程度減少術(shù)后殘基，這對(duì)于預(yù)防結(jié)直腸癌具有重大意義。APC主要通過氬離子體，直接對(duì)息肉進(jìn)行凝固治療，從而促使息肉變得黝黑、泛黃、泛白，以達(dá)到根除息肉目的[11-12]。

不論是APC，還是CSP，術(shù)中侵入性操作必然會(huì)引起不同程度的損傷，累及腸黏膜組織[13]。LPS是一種脂肪水解酶類，大部分源自于胰腺組織，少量分布于胃腸中，當(dāng)胃腸黏膜組織受損時(shí)，便會(huì)被大量釋放出來，促使LPS表達(dá)上調(diào)；LPS生物活性多樣，在疾病病理發(fā)展過程中，高LPS水平情況下可刺激機(jī)體重要器官，誘導(dǎo)形成大量炎癥細(xì)胞因子，加重對(duì)機(jī)體的損傷，形成惡性循環(huán)[14]。CRP急性蛋白廣泛存在于生理病理狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體遭受炎癥刺激或細(xì)菌感染時(shí)，便會(huì)急劇升高，可用來反映患者術(shù)后恢復(fù)情況；CRP敏感性較高，現(xiàn)如今已成為自身免疫性疾病、各種炎癥性疾病的檢驗(yàn)標(biāo)志物，對(duì)于指導(dǎo)臨床抗菌、抗感染治療具有重大意義；通常情況下，CRP含量極低，但疾病發(fā)展及手術(shù)治療造成的應(yīng)激創(chuàng)傷，會(huì)導(dǎo)致CRP表達(dá)上調(diào)[15]。MMP-2是由結(jié)締組織細(xì)胞合成分泌的一種明膠酶A，是對(duì)鋅離子具有一定依賴性的蛋白酶，能夠降解層粘連蛋白，破壞基底膜，影響組織恢復(fù)[16]。本研究中，兩組術(shù)后72 h的LPS、CRP均升高，但試驗(yàn)組LPS、CRP較對(duì)照組均更低（P<0.05），提示CSP與APC均會(huì)導(dǎo)致炎癥應(yīng)激，但CSP對(duì)機(jī)體的影響更小。究其原因：CSP術(shù)中無煙霧產(chǎn)生，無需電凝灼除，無高頻電流，有效保障了手術(shù)視野清晰，避免了意外損傷，一定程度上減輕了炎癥應(yīng)激。由于無蒂結(jié)直腸息肉直徑較小，主要通過毛細(xì)血管提供血液支持，而毛細(xì)血管細(xì)小，處于黏膜層，直接用圈套器勒除息肉之后可以自行凝血，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。杜鑫等[17]研究報(bào)道認(rèn)為冷切除術(shù)能夠在最大程度上保護(hù)周圍正常黏膜，避免高頻電切引起的不必要損傷，是一種具有安全性高、操作便捷、治療費(fèi)用少、并發(fā)癥低等諸多優(yōu)勢(shì)的現(xiàn)代化臨床治療技術(shù)。而APC屬于非接觸性凝固技術(shù)，術(shù)中操作時(shí)，無需與腫物直接接觸，避免了廣泛接觸引起的不必要損傷，減輕了對(duì)腸黏膜組織的傷害，可控性較好[18]；而且凝固深度<3 mm，具有自限性特點(diǎn)，故而不易發(fā)生穿孔。傅亮等[19]研究結(jié)論認(rèn)為APC對(duì)于淺表凸起、扁平的結(jié)直腸息肉的治愈率較高頻電切術(shù)更高，而對(duì)于有蒂結(jié)直腸息肉的治療效果，高頻電切術(shù)優(yōu)勢(shì)更為突出，建議臨床根據(jù)患者結(jié)直腸息肉類型選擇合理的手術(shù)治療方案，以滿足患者治療需求。需注意的是，APC術(shù)中需要對(duì)無蒂結(jié)直腸息肉進(jìn)行燒灼、灼除等操作，一定要警惕延遲性出血的發(fā)生[20]。最后，試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（5.33%）低于對(duì)照組（20.00%）（P<0.05），說明CSP安全性相對(duì)更高，這可能與醫(yī)療器械特點(diǎn)有關(guān)。此外，APC可以自行逆向凝固、側(cè)向凝固、軸向凝固，雖然有一定的自限性，但是容易導(dǎo)致腸管擴(kuò)張，引起遲發(fā)性出血、感染等。

綜上，對(duì)于無蒂結(jié)直腸息肉患者而言，CSP與APC兩種內(nèi)鏡診療方式各有優(yōu)劣，其中CSP術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高，APC耗時(shí)短、操作便捷，能夠完整灼除無蒂結(jié)直腸息肉，避免息肉殘留而復(fù)發(fā)。建議臨床根據(jù)患者病情及治療需要，合理選取最佳治療方式，以滿足患者治療需要。

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（收稿日期：2023-08-07） （本文編輯：陳韻）