rTMS 聯(lián)合早期吞咽功能分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年腦卒中合并吞咽障礙患者吞咽功能的影響

戚峰，孟明

泰州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇泰州 225300

腦卒中患者常并發(fā)吞咽障礙，易引起肺部感染、誤吸等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。既往臨床多采用常規(guī)治療，以冰刺激、舌肌訓(xùn)練等為主，雖有一定效果，但部分患者會(huì)因個(gè)體因素差異而影響治療效果[2-3]。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation,rTMS）是通過脈沖磁場，直接對(duì)患者大腦皮脂層進(jìn)行刺激，能激活迷走神經(jīng)更活性，改善患者受損神經(jīng)功能，對(duì)患者吞咽功能也有一定改善作用；早期吞咽功能分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練是結(jié)合患者吞咽障礙程度，對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練的一種科學(xué)模式，能提供針對(duì)性吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，與rTMS治療相結(jié)合，能在改善神經(jīng)功能的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提升吞咽功能恢復(fù)效果，提高患者生存質(zhì)量[4-5]。故為給臨床治療老年腦卒中合并吞咽障礙患者提供客觀依據(jù)，本研究便利選取泰州市第三人民醫(yī)院于2021 年1 月—2023 年1 月收治的70例老年腦卒中合并吞咽障礙患者為研究對(duì)象，探討在rTMS 治療基礎(chǔ)上，加用早期吞咽功能分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取本院收治的70 例老年腦卒中合并吞咽障礙患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（n=35，常規(guī)治療）和觀察組（n=35，rTMS 聯(lián)合早期吞咽功能分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練）。觀察組中男18 例，女17 例；年齡60～73 歲，平均（64.61±1.12）歲；病程2～10.3 d，平均（6.09±1.12）d。對(duì)照組中男19 例，女16例；年齡60～71 歲，平均（64.59±1.14）歲；病程1～10.8 d，平均（6.11±1.14）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（TZSRY-LS-2021YL-030）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②經(jīng)吞咽造影檢查確診吞咽困難者；③既往無精神疾病史者；④年齡≥60 周歲；⑤可正常溝通者；⑥首次發(fā)病者；⑦患者或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤疾病者；②合并其他因素致腦組織病變者；③合并內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病者；④伴癲癇疾病史者；⑤其他重要臟器功能不全者；⑥伴嚴(yán)重意識(shí)障礙者；⑦因其他因素所致吞咽障礙者。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療，指導(dǎo)患者放松身心并端坐，將醫(yī)用棉簽放于冷凍箱中，2～3 h 后取出，對(duì)患者面部及口腔內(nèi)進(jìn)行局部刺激，8 s/次；指導(dǎo)患者進(jìn)行鼻呼吸訓(xùn)練，先用鼻子緩慢吸氣，后緩慢用嘴呼氣；指導(dǎo)患者將舌部外伸進(jìn)行舌肌訓(xùn)練。上述各項(xiàng)訓(xùn)練均1 次/d，連續(xù)治療5 d 后停止訓(xùn)練2 d，共治療2 個(gè)月。

觀察組采用rTMS 聯(lián)合早期吞咽功能分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練：①rTMS 治療。取坐位，放松身體，對(duì)健側(cè)大腦舌骨上肌群皮質(zhì)區(qū)進(jìn)行掃描，頻率5 Hz，刺激次數(shù)600 次，閾值80% MT，20 min/次，1 次/d，每治療5 d，休息2 d，連續(xù)治療2 個(gè)月。②早期吞咽功能分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)Gugging 吞咽功能評(píng)估（Gugging Swallowing Screen，GUSS）量表對(duì)患者吞咽障礙程度進(jìn)行分級(jí)，吞咽正常：Ⅰ級(jí)（20 分）；輕微吞咽困難：Ⅱ級(jí)（15～19 分）；存在吞咽困難：Ⅲ級(jí)（10～14 分）；嚴(yán)重吞咽困難：Ⅳ級(jí)（＜10 分），根據(jù)分級(jí)結(jié)果展開相應(yīng)的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。Ⅰ級(jí)：給予正常飲食清淡，注意營養(yǎng)均衡；Ⅱ～Ⅲ級(jí)：行頸部肌肉訓(xùn)練，左右緩慢旋轉(zhuǎn)頸部及頭部，感受頸部肌肉牽拉，10 次/d，并給予米粥、蔬菜泥等多種流質(zhì)食物；Ⅳ級(jí)：指導(dǎo)患者嘴唇行咀嚼食物模擬訓(xùn)練，2 min/次，并將舌頭向外延伸進(jìn)行舌肌訓(xùn)練，3 s/次，同時(shí)緊咬牙齒，微張口部，發(fā)“u”及“yi”音，保持5 s，10 次/組，做2 組；此外采用靜脈輸注營養(yǎng)液或鼻飼干預(yù)，避免患者經(jīng)口進(jìn)食，待吞咽功能好轉(zhuǎn)后，可逐漸轉(zhuǎn)為流質(zhì)、半流質(zhì)食物。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組臨床療效。顯效表示洼田飲水試驗(yàn)[7]結(jié)果為Ⅰ級(jí)，能正常吞咽任何食物，吞咽功能完全恢復(fù)；有效表示洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，在吞咽果蔬泥、米粥等流質(zhì)食物時(shí)無障礙；無效表示洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果無變化，吞咽困難癥狀加重。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

②比較兩組舌體移動(dòng)度。采用X 線電視系統(tǒng)對(duì)治療前后患者舌體移動(dòng)度進(jìn)行測量。

③比較兩組神經(jīng)功能。經(jīng)美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）[8]評(píng)價(jià)，總分42 分，神經(jīng)功能與分值成反比。

④比較兩組吞咽功能。采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)分量表（Standard Swallowing Function Assessment Scale, SSA）[9]評(píng)價(jià)，總分46 分，吞咽功能障礙程度與分值成正比。

⑤比較兩組生存質(zhì)量。吞咽生存質(zhì)量問卷（Swallowing Quality of Life, SWAL-QOL）[10]評(píng)價(jià)，總分100 分，生存質(zhì)量與分值成正比。

⑥比較兩組不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)患者誤吸、口腔感染、吸入性肺炎發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料（治療效果、不良反應(yīng)發(fā)生率）以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)（NIHSS 評(píng)分、SSA 評(píng)分、SWAL-QOL 評(píng)分、舌體移動(dòng)度）以（±s）表示，組間行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效比較

2.2 兩組患者治療前后舌骨移動(dòng)度比較

較治療前，兩組治療后舌骨上移距離、前移距離均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；較對(duì)照組，觀察組治療后舌骨上移距離、前移距離更遠(yuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后舌骨移動(dòng)度比較[(±s)，mm]

表2 兩組患者治療前后舌骨移動(dòng)度比較[(±s)，mm]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）t 值P 值舌骨上移距離治療前12.96±1.74 12.82±1.77 0.333 0.739治療后（8.01±0.12）*（6.38±0.19）*42.911＜0.001治療后（19.51±3.08）*（15.23±1.09）*7.750＜0.001舌骨前移距離治療前4.71±0.25 4.69±0.28 0.315 0.753

2.3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能、吞咽功能及生存質(zhì)量評(píng)分比較

較治療前，兩組治療后SWAL-QOL 評(píng)分升高，NIHSS 評(píng)分、SSA 評(píng)分均降低，且觀察組較對(duì)照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能、吞咽功能及生存質(zhì)量評(píng)分比較[(±s)，分]

表3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能、吞咽功能及生存質(zhì)量評(píng)分比較[(±s)，分]

注：NIHSS：美國國立衛(wèi)生院卒中量表，SSA：標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)分量表，SWAL-QOL：吞咽生存質(zhì)量問卷；與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）t 值P 值NIHSS SSA治療后（80.12±2.15）*（74.44±3.49）*8.197＜0.001治療前17.93±1.12 18.05±1.08 0.456 0.649治療后（10.08±0.79）*（13.22±0.92）*15.319＜0.001治療前36.06±3.25 36.11±3.21 0.064 0.948治療后（22.17±3.54）*（28.23±3.29）*7.418＜0.001 SWAL-QOL治療前60.03±5.41 60.05±5.49 0.015 0.987

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

腦卒中是臨床常見的心腦血管疾病，可損傷患者神經(jīng)功能，部分患者發(fā)病后會(huì)合并多種并發(fā)癥，其中以吞咽障礙最為常見，易引起吸入性肺炎、感染及誤吸等臨床癥狀[11]。當(dāng)前腦卒中合并吞咽障礙患者的發(fā)病機(jī)制研究，臨床尚存在諸多爭議，但普遍認(rèn)為與腦血管病變使迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)等發(fā)生核性損傷，導(dǎo)致發(fā)生假性延髓麻痹，使舌運(yùn)動(dòng)受限有關(guān)[12]。既往臨床針對(duì)腦卒中合并吞咽障礙患者治療仍以常規(guī)吞咽訓(xùn)練為主，多包括冰刺激、舌肌訓(xùn)練等，雖對(duì)患者舌運(yùn)動(dòng)有一定促進(jìn)改善作用，但缺乏針對(duì)性干預(yù)，部分患者吞咽功能恢復(fù)漫長，依從性降低，最終影響治療效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率（97.14%）高于對(duì)照組（82.86%）（P＜0.05）。趙鳳珠等[13]研究結(jié)果中，在吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合rTMS治療后患者的治療總有效率（95.00%）高于常規(guī)治療（72.50%）（P＜0.05），與本研究結(jié)果一致，提示研究結(jié)果可靠。究其原因，rTMS 是一種新型的神經(jīng)調(diào)控干預(yù)技術(shù)，具有無創(chuàng)、無痛及操作簡便等優(yōu)勢，利用脈沖磁場刺激腦卒中合并吞咽障礙患者大腦皮層，對(duì)腦功能障礙進(jìn)行改善；同時(shí)rTMS 治療模式更為多樣化，可隨時(shí)根據(jù)患者病情治療時(shí)間、頻率、強(qiáng)度等進(jìn)行調(diào)整，使大腦皮質(zhì)興奮性受到刺激，激活迷走神經(jīng)根活性，有效恢復(fù)患者食管上段環(huán)咽括約肌功能，減輕吞咽食物時(shí)的障礙情況。早期吞咽功能分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練是一種結(jié)合腦卒中合并吞咽障礙患者病情程度展開的康復(fù)訓(xùn)練模式，能根據(jù)患者吞咽障礙程度進(jìn)行科學(xué)分級(jí)，使不同級(jí)別患者均能獲得針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練，修復(fù)不同吞咽肌群功能受損情況，反向?qū)ι窠?jīng)末梢組織興奮性產(chǎn)生刺激，將假性延髓麻痹損傷及時(shí)修復(fù)，與rTMS 治療結(jié)合，發(fā)揮雙重療效，提高治療作用[14]。

孫龔衛(wèi)等[15]研究指出，高頻rTMS 聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練可提升腦卒中后吞咽障礙患者舌骨向上及向前位移距離，表明高頻rTMS 聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練能改善患者舌骨移動(dòng)度，有助于促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。本研究結(jié)果表明，較對(duì)照組，觀察組治療后舌骨上移距離、前移距離更遠(yuǎn)（P均＜0.05），與上述研究結(jié)果一致，提示腦卒中合并吞咽障礙患者在rTMS 治療基礎(chǔ)上，加用早期吞咽功能分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練，可改善食管上段肌力，增加舌骨移動(dòng)度，消除吞咽食物時(shí)的障礙。肌力是腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的影響因素之一，rTMS 能發(fā)揮重復(fù)的高頻刺激，促進(jìn)健側(cè)腦組織突觸結(jié)構(gòu)，將其突觸信息傳遞功能進(jìn)一步強(qiáng)化，促使健側(cè)神經(jīng)發(fā)揮代償功能，從而平均舌骨肌群；早期吞咽功能分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練能實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)評(píng)估、細(xì)化分級(jí)，可最大程度發(fā)揮吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練優(yōu)勢，更側(cè)重于對(duì)不同吞咽障礙程度患者采用相應(yīng)程度的訓(xùn)練內(nèi)容，使訓(xùn)練過程更集中化、專業(yè)化及個(gè)性化，有助于促進(jìn)吞咽相關(guān)肌群恢復(fù)，結(jié)合rTMS 能全面恢復(fù)患者吞咽功能肌群，改善舌骨移動(dòng)度，降低吞咽功能障礙程度。本研究結(jié)果進(jìn)一步顯示，較對(duì)照組，觀察組治療后SWAL-QOL 評(píng)分更高，NIHSS 評(píng)分、SSA 評(píng)分均更低（P均＜0.05）。楊惠敏等[16]研究指出，rTMS 聯(lián)合早期介入吞咽功能分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練可降低腦卒中吞咽功能障礙患者NIHSS評(píng)分及SSA 評(píng)分，提高SWAL-QOL 評(píng)分，對(duì)患者神經(jīng)功能、吞咽功能及生活質(zhì)量均有顯著改善作用，與本研究結(jié)果一致。提示相較于常規(guī)治療，rTMS聯(lián)合早期吞咽功能分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練能給予患者早期分級(jí)及多樣化康復(fù)訓(xùn)練，并有效改善腦受損神經(jīng)功能，促進(jìn)患者吞咽功能好轉(zhuǎn)，從而提升生存質(zhì)量。

宋晶等[17]研究中，高頻rTMS 聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者療效更顯著，且治療期間無不良反應(yīng)發(fā)生，表明其具有一定應(yīng)用安全性。本研究結(jié)果中，兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明腦卒中合并吞咽障礙患者采用rTMS 治療時(shí)，早期增加吞咽功能分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練安全性良好。

綜上所述，腦卒中合并吞咽障礙老年患者在臨床中，于rTMS 應(yīng)用基礎(chǔ)上，早期加用吞咽功能分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)吞咽功能、神經(jīng)功能及生存質(zhì)量的改善效果明顯，安全性高。