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    脛骨平臺骨贅對單髁置換術(shù)力線的影響

    2024-05-20 04:13:28楊美平許樹柴呂陽劉洪亮劉巖
    中國矯形外科雜志 2024年9期
    關(guān)鍵詞:間室力線差值

    楊美平,許樹柴,呂陽,劉洪亮,劉巖

    (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣東廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣東省中醫(yī)院骨科,廣東廣州 520105)

    對于單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)而言術(shù)后內(nèi)翻畸形過度糾正會引起膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展[1],但內(nèi)翻糾正不足會導(dǎo)致假體襯墊的早期磨損和內(nèi)翻畸形再發(fā)生。UKA 術(shù)后的最佳下肢力線,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)保持輕度內(nèi)翻狀態(tài),同時應(yīng)參考對側(cè)未磨損膝關(guān)節(jié),術(shù)后關(guān)節(jié)線及下肢力線盡量接近對側(cè)[2,3]。既往研究報道,膝骨關(guān)節(jié)炎患者負(fù)重位下肢力線與股骨內(nèi)側(cè)髁、脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨贅突起指數(shù)間成正相關(guān),表明膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨贅大小與負(fù)重位下肢內(nèi)翻角度有關(guān),角度越大骨贅越大[4]。UKA 術(shù)中是否通過去除脛骨內(nèi)側(cè)骨贅來改變UKA 術(shù)后下肢力線仍備受爭議。Oxford 活動平臺UKA 原則要求術(shù)中不允許松解內(nèi)側(cè)副韌帶,以免造成術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)周圍不穩(wěn)、假體松動、墊片脫位等進(jìn)而須翻修手術(shù)這一災(zāi)難性后果。既往研究認(rèn)為完全清除脛骨近端內(nèi)側(cè)骨贅將影響內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament,MCL)的松緊度,破壞內(nèi)側(cè)軟組織平衡,最終導(dǎo)致活動墊片脫位[5]。但王永成等[6]通過對比是否完全清除脛骨內(nèi)側(cè)骨贅發(fā)現(xiàn)活動平臺UKA 術(shù)后患者功能及疼痛改善無明顯差異,2 年隨訪均未見假體脫位,不過完全清除骨贅患者的股脛角平均較未完全清除組大了3°。Ishibashi 等[7]術(shù)中清除股、脛骨側(cè)骨贅后未見術(shù)后力線過度矯正。誠然,脛骨近端內(nèi)側(cè)骨贅的存在確實(shí)使MCL 拉伸緊張,術(shù)中僅僅去除骨贅而不損傷MCL 的情況下,究竟是恢復(fù)了MCL 的張力,還是使MCL 松弛,意見不一,但術(shù)后療效是顯而易見的。本研究回顧性分析2019 年12 月—2021年12 在廣東省中醫(yī)院行單髁置換術(shù)患者的影像學(xué)資料,探討單髁置換術(shù)中清除脛骨內(nèi)側(cè)骨贅對術(shù)后下肢力線的影響。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    2019 年12 月—2021 年12 月行UKA 的患者186例納入本研究,所有患者均資料完整,排除未行單髁置換及影像學(xué)資料不完整的患者。其中,男36 例,女150 例;年齡55~88 歲,平均(66.8±13.7)歲。本研究通過廣東省中醫(yī)院倫理審查委員會審查批準(zhǔn)(倫理批件號:YE2022-183-01)。

    1.2 治療方法

    采用Oxford(牛津)第3 代單髁假體,術(shù)中確認(rèn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室軟骨無病變,前交叉韌帶功能完整。行截骨操作時,重點(diǎn)保護(hù)MCL。運(yùn)用脛骨髓外定位,將脛骨截骨導(dǎo)引器束帶固定于踝關(guān)節(jié),運(yùn)用擺鋸對內(nèi)側(cè)脛骨平臺截骨,截骨厚度依據(jù)脛骨軟骨病變程度,一般不超過10 mm,注意截骨時保護(hù)好MCL,且保持適宜的脛骨后傾角。在去除脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨贅時,除截骨平面連帶的骨贅外,其余骨贅應(yīng)使用刮匙且開口朝向外側(cè)的方式將其掏除,同時應(yīng)避免損傷MCL。后將截骨鋸置于髁間嵴內(nèi)側(cè)緣,膝關(guān)節(jié)屈曲軸上,垂直脛骨進(jìn)行截骨。將膝關(guān)節(jié)屈曲45°。裝入試模,測量屈伸間隙,磨股骨髁遠(yuǎn)端并除前方和后髁可能引起撞擊的骨贅。裝上試模,反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié),檢查襯墊運(yùn)動軌跡及是否存在撞擊。

    1.3 評價指標(biāo)

    記錄骨贅位置、大小。骨贅大小按>6 mm、3~6 mm、<3 mm 分為大、中、小骨贅。測量髖-膝-踝角(hip-knee-ankle, HKA)。下肢機(jī)械力線分區(qū),即Kennedy 區(qū)域分布[8],將下肢力線經(jīng)過脛骨平臺的區(qū)域進(jìn)行劃分,將脛骨平臺等分為0、1、2、C、3、4、5 區(qū)域,內(nèi)翻(0~2 區(qū)),中立(C 區(qū)),外翻(3~5 區(qū)),觀察下肢力線經(jīng)過脛骨平臺的區(qū)域。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    2 結(jié) 果

    2.1 測量結(jié)果

    186 例患者影像評估資料比較見表1,與術(shù)前相比,術(shù)后HKA 顯著增加、骨贅隆起顯著減?。≒<0.05),Kennedy 分區(qū)、骨贅分級顯著改善(P<0.05)。典型病例影像見圖1。

    圖1. 患者女性,75 歲。1a: 術(shù)前X 線片示下肢力線輕度內(nèi)翻;1b: 術(shù)后X 線片示下肢力線中立。圖2. 患者女性,69 歲。2a: 術(shù)前X 線片示下肢力線嚴(yán)重內(nèi)翻;2b: 術(shù)后X 線片示下肢力線輕度內(nèi)翻。Figure 1.A 75-year-old female.1a:Mild varus of lower alignment before operation;1b:Neutral lower alignment after operation.Figure 2.A 69-year-old female. 2a:Severe varus of lower alignment before operation; 2b:Mild varus of lower alignment remained after operation.

    表1. 186 例患者影像評估資料比較Table 1.Comparison of imaging data pre-and postoperatively of the 186 patients

    2.2 相關(guān)性分析

    186 例患者HKA 與骨贅測量相關(guān)分析見表2,術(shù)前HKA 與術(shù)前骨贅值(r=-0.308,P<0.05)、術(shù)前術(shù)后骨贅差值(r=-0.256,P<0.05)呈顯著負(fù)相關(guān),與術(shù)后骨贅值無顯著相關(guān)性(P>0.05)。術(shù)后HKA與術(shù)前骨贅值(r=-0.163,P<0.05)呈顯著負(fù)相關(guān),與術(shù)后骨贅值、術(shù)前術(shù)后骨贅差值無顯著相關(guān)性(P>0.05)。術(shù)前術(shù)后HKA 差值與術(shù)前骨贅值(r=0.227,P<0.05)、術(shù)前術(shù)后骨贅差值(r=0.239,P<0.05)呈顯著正相關(guān),與術(shù)后骨贅值無顯著相關(guān)性(P>0.05)。

    表2. 186 例患者HKA 與骨贅測量相關(guān)分析Table 2.Analysis of the correlation between osteoplytes measurement and HKA of the 186 patients

    3 討 論

    本研究將骨贅大小分為3 級,原因是預(yù)測量臨床常見的UKA 患者脛骨內(nèi)側(cè)的骨贅范圍為2~9 mm,擬通過分層細(xì)化來對比較大的骨贅與較小的骨贅對下肢力線的改變是否存在區(qū)別。術(shù)前HKA 與脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨贅大小、術(shù)中去除骨贅的差值呈顯著負(fù)相關(guān),術(shù)前術(shù)后HKA 差值與術(shù)前骨贅值、術(shù)前術(shù)后骨贅差值呈顯著正相關(guān),即術(shù)前內(nèi)翻角度越大,術(shù)前骨贅越大,術(shù)中去除的骨贅量就越多,但是相關(guān)系數(shù)不大。既往研究報道,膝OA 患者負(fù)重位下肢力線與股骨內(nèi)側(cè)髁、脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨贅突起指數(shù)間成正相關(guān)[4],表明膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨贅大小與負(fù)重位下肢內(nèi)翻角度有關(guān),角度越大骨贅越大,與本研究的結(jié)果相反,考慮其納入患者膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病情更重,膝關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)破壞及骨贅增生更重,而本研究納入患者術(shù)后的骨贅?biāo)酱蠖嗵幱谥械?,所以結(jié)果不太具有可比性。

    Oxford 活動平臺UKA 原則要求術(shù)中不允許松解內(nèi)側(cè)副韌帶,以免造成術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)周圍不穩(wěn)、假體松動、墊片脫位等進(jìn)而須翻修手術(shù)這一災(zāi)難性結(jié)果。既往研究認(rèn)為完全清除脛骨近端內(nèi)側(cè)骨贅將影響MCL 的松緊度,破壞內(nèi)側(cè)軟組織平衡,最終導(dǎo)致活動墊片脫位[5]。本研究中UKA 術(shù)中清除骨贅的大小平均為4.4 mm,而術(shù)后HKA 平均為(177.2±3.1)°,術(shù)后的下肢力線內(nèi)翻2°~3°,亦未出現(xiàn)力線過度矯正的情況。本研究認(rèn)為,若術(shù)中精細(xì)操作,在去除內(nèi)側(cè)骨贅時,除截骨平面連帶的骨贅外,其余骨贅應(yīng)使用刮匙且開口朝向外側(cè)的方式將其掏除,此舉不僅可以去除骨贅緩解內(nèi)側(cè)副韌帶攣縮高壓,同時還避免損傷內(nèi)側(cè)副韌帶。國內(nèi)外學(xué)者也進(jìn)行了相關(guān)研究,通過對比是否完全清除脛骨內(nèi)側(cè)骨贅發(fā)現(xiàn)活動平臺UKA 術(shù)后患者功能及疼痛改善無明顯差異,2 年隨訪均未見假體脫位,不過完全清除骨贅患者的股脛角平均較未完全清除組大了3°[9],另外術(shù)中清除股、脛骨側(cè)骨贅后未見術(shù)后力線過度矯正[10]。

    本研究結(jié)果顯示UKA 術(shù)后下肢內(nèi)翻2°~3°。既往研究表明,對于UKA 術(shù)后內(nèi)翻畸形過度糾正會引起膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展[1],但內(nèi)翻糾正不足會導(dǎo)致假體襯墊的早期磨損和內(nèi)翻畸形的發(fā)生。UKA術(shù)后的最佳下肢力線,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)保持輕度內(nèi)翻的狀態(tài)。Mullaji 等[2]隨訪122 例行UKA 的患者發(fā)現(xiàn),術(shù)后下肢力線平均內(nèi)翻3°;Kim 等[11]經(jīng)中長遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)246 例活動平臺UKA 術(shù)后下肢力線存在輕度內(nèi)翻時假體生存率最高;Kennedy 等[9]研究891 例UKA 發(fā)現(xiàn)約有88%的患者術(shù)后下肢力線處于中立位或輕度內(nèi)翻,其認(rèn)為術(shù)后下肢力線內(nèi)翻程度與OKS 評分結(jié)果呈正相關(guān)。Vasso 等[10]平均隨訪7.5 年發(fā)現(xiàn)固定平臺UKA 術(shù)后下肢力線內(nèi)翻7°以內(nèi)不會影響中期結(jié)果,并且與術(shù)后下肢力線中立位相比,輕度內(nèi)翻的力線會有更好的功能及生存率;Zuiderbaan等[12]短期隨訪104 例UKA 患者發(fā)現(xiàn)術(shù)后下肢力線保持內(nèi)翻1°~4°功能評分及疼痛緩解最好。Slaven等[1]對3 351 例固定平臺UKA 術(shù)后隨訪10 年結(jié)果顯示發(fā)展為外側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后HKA 平均外翻0.6°,因假體松動翻修患者術(shù)后HKA 平均內(nèi)翻6.1°,而固定平臺UKA 術(shù)后最佳下肢力線為內(nèi)翻4°。Mullaji 等[2]認(rèn)為應(yīng)參考對側(cè)未磨損膝關(guān)節(jié),術(shù)后關(guān)節(jié)線及下肢力線盡量接近對側(cè)。術(shù)后下肢力線外翻會增加外側(cè)間室的負(fù)荷,導(dǎo)致軟骨磨損,進(jìn)而加速骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展,最終導(dǎo)致UKA 失敗。Wen等[13]通過有限元分析得出,UKA 術(shù)后下肢力線位于外翻3°的模型中,其外側(cè)間室應(yīng)力相較內(nèi)翻的模型有顯著的增高。因此,國內(nèi)外眾多學(xué)者建議UKA 術(shù)后下肢力線處于輕度內(nèi)翻時可能使患者獲益最大[14,15]。

    本研究也存在一定的局限性,在收集測量研究的數(shù)據(jù)時,負(fù)重位下拍攝的雙側(cè)下肢全長正位X 線片是否標(biāo)準(zhǔn)對骨贅的測量值影響較大,且本研究沒有長期隨訪以評價膝關(guān)節(jié)功能及假體存活率與不同下肢力線的關(guān)系,有待逐漸、長期地進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)的收集工作。

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