自動(dòng)彈力線痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除保留齒狀線術(shù)對(duì)混合痔患者圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)的影響

何文濤 成志峰 伍毅 楊正庫 李明堃

【摘要】 目的：探討混合痔患者應(yīng)用自動(dòng)彈力線痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除保留齒狀線術(shù)的效果及對(duì)圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)的影響。方法：選取2021年5月—2023年3月荊州市中醫(yī)醫(yī)院胃腸肛腸外科收治的混合痔患者120例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組（n=60）、對(duì)照組（n=60）。對(duì)照組患者應(yīng)用外剝內(nèi)扎術(shù)，觀察組患者應(yīng)用自動(dòng)彈力線痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除保留齒狀線術(shù)。比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后疼痛程度[視覺模擬評(píng)分法（VAS）]、術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[直腸靜息壓（RRP）、肛周最大收縮壓（MSP）、直腸肛管抑制反射閾值（AIRT）]及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)中出血量比對(duì)照組少，術(shù)后排便時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后4、24、48、72 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1個(gè)月，兩組MSP均較術(shù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組，RRP、AIRT均較術(shù)前升高，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（5.00%）低于對(duì)照組（18.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：自動(dòng)彈力線痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除保留齒狀線術(shù)治療混合痔的效果滿意，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后疼痛程度輕，可促進(jìn)患者肛腸動(dòng)力學(xué)恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】 混合痔 自動(dòng)彈力線痔瘡套扎術(shù) 外痔切除保留齒狀線術(shù) 圍手術(shù)期 疼痛 肛腸動(dòng)力學(xué)

Effect of Ruiyun Procedure for Hemorrhoid Combined with External Hemorrhoidectomy with Preservation of Dentate Line on Perioperative Indexes and Postoperative Recovery of Patients with Mixed Hemorrhoid/HE Wentao， CHENG Zhifeng， WU Yi， YANG Zhengku， LI Mingkun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（12）： 0-026

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Ruiyun procedure for hemorrhoid combined with external hemorrhoidectomy with preservation of dentate line in patients with mixed hemorrhoid and its influence on perioperative indexes and postoperative recovery. Method： A total of 120 patients with mixed hemorrhoid admitted to Department of Gastrointestinal and Anorectal Surgery， Jingzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from May 2021 to March 2023 were selected as the study objects， and they were divided into observation group （n=60） and control group （n=60） according to random number table method. The control group was treated with external stripping and internal ligation， and the observation group was treated with Ruiyun procedure for hemorrhoid combined with external hemorrhoidectomy with preservation of dentate line. Perioperative indexes， postoperative pain degree [visual analogue scale （VAS）]， anorectal dynamic indexes [rectal resting pressure （RRP）， maximum anal squeeze pressure （MSP）， anorectal inhibitory reflex threshold （AIRT）] before and 1 month after surgery and incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Result： There was no significant difference in operation time between the observation group and the control group （P>0.05）. The intraoperative bleeding volume in the observation group was less than that in the control group， and the postoperative defecation time， wound healing time and hospital stay were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. VAS scores of the observation group at 4， 24， 48 and 72 h after surgery were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 month after surgery， MSP in both groups were lower than those before surgery， and that in the observation group was lower than that in the control group， RRP and AIRT were higher than those before surgery， and those in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the observation group （5.00%） was lower than that in the control group （18.33%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Ruiyun procedure for hemorrhoid combined with external hemorrhoidectomy with preservation of dentate line is satisfactory in the treatment of mixed hemorrhoid， with less surgical trauma， quick postoperative recovery and light postoperative pain， which can promote the recovery of anorectal dynamic of patients， and fewer postoperative complications.

[Key words] Mixed hemorrhoid Ruiyun procedure for hemorrhoid External hemorrhoidectomy with preservation of dentate line Perioperative Pain Anorectal dynamic

First-author's address： Department of Gastrointestinal and Anorectal Surgery， Jingzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jingzhou 434000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.12.006

痔瘡是常見的肛腸疾病，其特征為直腸和肛管區(qū)域的血管擴(kuò)張和充血，根據(jù)出血情況和痔塊的位置，痔瘡可以分為內(nèi)痔和外痔[1]。混合痔是內(nèi)痔和外痔同時(shí)存在的一種病理類型，混合痔患者常常出現(xiàn)疼痛、出血和腫脹等不適癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[2]。因此，有效的治療方法對(duì)于混合痔患者的康復(fù)至關(guān)重要。目前，治療混合痔的方法有很多，其中包括外剝內(nèi)扎術(shù)、自動(dòng)彈力線痔瘡套扎術(shù)和外痔切除保留齒狀線術(shù)。外剝內(nèi)扎術(shù)是治療混合痔常見術(shù)式之一，其中外剝是指對(duì)外痔部分的剝離，內(nèi)扎是對(duì)混合痔內(nèi)痔的痔核進(jìn)行縫扎，多采用“8”字縫扎，使痔核因阻斷缺血、壞死脫落。自動(dòng)彈力線痔瘡套扎術(shù)通過使用彈力線套扎裝置，套扎痔核，這能達(dá)到減輕癥狀和縮小痔塊的目的[3]。外痔切除保留齒狀線術(shù)是一種保留肛門齒狀線的手術(shù)方法，可以減少殘余肛緣狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。然而，對(duì)于混合痔患者應(yīng)采用何種手術(shù)方法仍然存在爭議[4]。雖然目前已有一些研究對(duì)這兩種手術(shù)方法的療效進(jìn)行了探究，但缺乏大規(guī)模、多中心的臨床研究來比較它們的圍手術(shù)期指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)情況[5]。因此，本研究的目的是評(píng)估自動(dòng)彈力線痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除保留齒狀線術(shù)對(duì)混合痔患者圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)的影響，希望為混合痔患者的治療提供科學(xué)依據(jù)，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月—2023年3月荊州市中醫(yī)醫(yī)院胃腸肛腸外科收治的120例混合痔患者為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)[6]《混合痔的診斷及治療》關(guān)于混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)和癥狀表現(xiàn)，包括內(nèi)痔和外痔同時(shí)存在，疼痛、出血和腫脹等癥狀明顯；②無手術(shù)禁忌證。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有自身免疫性疾病、腸道炎癥性疾?。ㄈ缈肆_恩病、潰瘍性結(jié)腸炎）；②有嚴(yán)重出血傾向或凝血功能障礙；③接受過其他肛腸手術(shù)；④嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙，無法配合術(shù)后隨訪和治療；⑤孕婦或哺乳期婦女。按照隨機(jī)數(shù)字表法原則，將患者分為觀察組、對(duì)照組，每組60例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊咦栽覆⒛軌蚺浜涎芯?，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 應(yīng)用外剝內(nèi)扎術(shù)。用1%利多卡因（生產(chǎn)廠家：哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20013390，規(guī)格：1.8 mL︰36 mg）行腰俞穴麻醉，局部消毒鋪巾，麻醉顯效并且未見任何不適進(jìn)行手術(shù)。患者截石體位，肛門鏡的表面涂抹石蠟油，將肛門鏡置入，選擇痔下段同黏膜交界部位，做出V字形的手術(shù)切口，鈍性剝離曲張靜脈團(tuán)，直至痔塊的根部，予以局部縫合結(jié)扎處理，同時(shí)將痔塊組織進(jìn)行完全切除。將外痔部分完全剝離至齒線上約0.3 cm，在內(nèi)痔基底部雙重結(jié)扎，切除部分痔核，注意保護(hù)好黏膜，予以止血及消毒。

1.2.2 觀察組 應(yīng)用自動(dòng)彈力線痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除保留齒狀線術(shù)。1%利多卡因行局部浸潤麻醉，選擇膀胱截石體位。對(duì)肛管直腸下段消毒，消毒完成利用人工擴(kuò)肛方式，置入肛門鏡，顯露齒狀線、痔核及直腸黏膜。自動(dòng)套扎器的槍口對(duì)準(zhǔn)痔核，進(jìn)行負(fù)壓吸引及套扎的處理，設(shè)定負(fù)壓范圍在-0.10 ～-0.08 MPa，處理完成將套扎器退出，于線結(jié)的遠(yuǎn)端4～5 mm部位，將彈力線剪斷，利用相同的方式，對(duì)于其他部位內(nèi)痔予以套扎。外痔遠(yuǎn)端則是做出V字形手術(shù)切口，鈍性剝離淺層的靜脈團(tuán)，持續(xù)到齒狀線下0.1 cm部位，針對(duì)其他的痔核予以類似處理。

1.2.3 術(shù)后處理 各組研究對(duì)象，完成手術(shù)后，未見活動(dòng)性的出血，未見肛門狹窄情況，可經(jīng)肛周置入1枚馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓，之后則用凡士林紗條塞肛并予以加壓包扎的固定處理。患者術(shù)后平臥2 h，給予24～48 h的抗生素處理，予以少量殘?jiān)娘嬍?，術(shù)后1周需避免劇烈的活動(dòng)。大便難以排出者，口服聚乙二醇，軟化糞便，若術(shù)后24 h正常排便，予以清潔肛周及換藥處理。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)。記錄兩組手術(shù)時(shí)間（從進(jìn)入手術(shù)室開始到手術(shù)結(jié)束的時(shí)間）、術(shù)中出血量（手術(shù)過程中失血的總量，通過手術(shù)過程中吸引的血液量來進(jìn)行估算）、術(shù)后排便時(shí)間（患者手術(shù)結(jié)束到術(shù)后首次進(jìn)行排便的時(shí)間）、創(chuàng)面愈合時(shí)間（手術(shù)切口和創(chuàng)傷愈合所需的時(shí)間）、住院時(shí)間（患者術(shù)后到出院的總時(shí)長）。（2）術(shù)后疼痛程度。兩組患者在術(shù)后4、24、48、72 h，均采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)患者的疼痛程度。VAS的使用方式是讓患者在一條直線上標(biāo)注他們所感受到的疼痛程度。直線的兩端通常標(biāo)注為0和10，對(duì)應(yīng)為“無痛”和“最嚴(yán)重的疼痛”，換算為具體得分為0～10分，分值越高表明疼痛程度越嚴(yán)重[7]。（3）肛腸動(dòng)力學(xué)。兩組患者在術(shù)后隨訪1個(gè)月，于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行測定。患者取側(cè)臥位或膝胸位，應(yīng)用XDJ-S8G型消化道動(dòng)力檢測儀，經(jīng)肛門插入檢測儀探頭，系統(tǒng)經(jīng)探頭獲得直腸靜息壓（rectal resting pressure，RRP）與肛管最大收縮壓（maximum anal squeeze pressure，MSP），引入一定量液體至直腸內(nèi)，測定直腸肛管抑制反射閾值（anorectal inhibitory reflex threshold，AIRT）。（4）術(shù)后并發(fā)癥。針對(duì)兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，主要包括便血、肛緣水腫、感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 21.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，使用字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組男36例，女24例；年齡21～75歲，平均（48.12±4.62）歲；疾病分度：Ⅱ度24例，Ⅲ度22例，Ⅳ度14例。對(duì)照組男35例，女25例；年齡20～77歲，平均（47.97±4.71）歲；分期：Ⅱ期25例，Ⅲ期24例，Ⅳ期11例。兩組患者性別、年齡及疾病分度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)中出血量比對(duì)照組少，術(shù)后排便時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間均比對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

兩組術(shù)后24、48、72 h VAS評(píng)分與術(shù)后4 h的VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)比較，觀察組VAS評(píng)分均比對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組術(shù)前肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1個(gè)月兩組MSP均較術(shù)前降低，觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1個(gè)月兩組RRP、AIRT均較術(shù)前升高，觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后發(fā)生便血、肛緣水腫、感染各1例，總發(fā)生率為5.00%（3/60），對(duì)照組術(shù)后發(fā)生4例便血、3例肛緣水腫、4例感染，總發(fā)生率為18.33%（11/60）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.175，P=0.023）。

3 討論

混合痔的特點(diǎn)是內(nèi)痔和外痔同時(shí)存在，內(nèi)痔多是由于直腸內(nèi)的血管擴(kuò)張形成的，而外痔多是由肛門齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張、血栓或結(jié)締組織增生形成，在不同個(gè)體和地區(qū)的發(fā)病率往往會(huì)有所不同[8-10]。一般來說，混合痔的發(fā)病率相對(duì)較高，尤其是在中年和老年人群中較為常見?；旌现痰某Ｒ姴∫虬ㄩL期便秘或腹瀉、長時(shí)間久坐或站立、遺傳因素及腸道慢性炎癥等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，需應(yīng)用合理的方法治療，而手術(shù)是混合痔的主要治療手段[11]。

外剝內(nèi)扎術(shù)是治療混合痔的常用方法，其應(yīng)用取得良好成效，然而常規(guī)外剝內(nèi)扎術(shù)后患者康復(fù)緩慢且術(shù)后并發(fā)癥較多[12]。自動(dòng)彈力線痔瘡套扎術(shù)采用了自動(dòng)彈力線套扎技術(shù)，通過放置橡膠環(huán)或彈力環(huán)在內(nèi)痔上，阻斷其血液供應(yīng)，從而使痔瘡組織壞死脫落[13]。外痔切除保留齒狀線術(shù)則是借助切除方式將痔去除，同期保留肛門周圍的齒狀線部分組織，有助于術(shù)后傷口愈合和功能恢復(fù)[14]。自動(dòng)彈力線痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除保留齒狀線術(shù)能夠同時(shí)處理混合痔的內(nèi)痔和外痔部分，可以緩解癥狀、減輕疼痛，并有望降低復(fù)發(fā)率。

本次研究中，對(duì)于圍手術(shù)期指標(biāo)，除了組間手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，排便時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，表明自動(dòng)彈力線痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除保留齒狀線術(shù)對(duì)混合痔患者的創(chuàng)傷小，可促進(jìn)患者的恢復(fù)。聯(lián)合術(shù)式的應(yīng)用，在處理病變的同時(shí)，減少對(duì)周圍組織的創(chuàng)傷，患者在術(shù)后可盡早恢復(fù)[15]。相較于常規(guī)的外剝內(nèi)扎術(shù)，聯(lián)合方式因?yàn)楸Ａ袅她X狀線部分組織，有助于肛門周圍組織的正常功能恢復(fù)，且因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷較小，切口也相對(duì)較小，在術(shù)后創(chuàng)面容易愈合[16-18]。觀察組術(shù)后4、24、48、72 h的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后1個(gè)月的肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善更明顯。原因?yàn)?，?lián)合術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，患者會(huì)經(jīng)歷較少的術(shù)后疼痛和不適。保留齒狀線部分組織的手術(shù)方法有助于維持肛門周圍組織的正常結(jié)構(gòu)和功能，可以對(duì)肛門括約肌和腸道的正常運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生一定的保護(hù)作用，有助于改善肛腸動(dòng)力學(xué)，減少術(shù)后排便困難的發(fā)生[19-20]。觀察組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率更低，可能與手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后創(chuàng)面容易愈合有關(guān)。

綜上所述，應(yīng)用自動(dòng)彈力線痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除保留齒狀線術(shù)治療混合痔，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等顯著優(yōu)勢，并可改善患者肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

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（收稿日期：2023-09-27） （本文編輯：陳韻）