彭玉教授辨治小兒肺炎喘嗽四法應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

吳 昊 彭 玉 張翠玲 吳 敏 龐 平

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，貴州 貴陽(yáng) 550001；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001

小兒肺炎喘嗽臨床以熱、咳、痰、喘及肺部聞及固定的中細(xì)濕啰音為主要特征，包含西醫(yī)學(xué)支氣管肺炎[1-2]。據(jù)報(bào)道[3]，全球每年約400萬(wàn)5歲以下兒童死于肺炎，國(guó)內(nèi)每年約有30萬(wàn)左右5歲以下兒童死于肺炎。目前西醫(yī)以對(duì)癥、抗病原體等治療為主[4]，但隨著病原體不斷變遷、抗生素耐藥與毒副作用的增加，必對(duì)小兒呼吸道黏膜屏障免疫功能、受損黏膜的修復(fù)有影響，不僅使呼吸功能恢復(fù)緩慢，病情遷延難愈，也易合并胸腔積液、肺不張、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥[5]。中醫(yī)藥在治療小兒病毒性肺炎、難治性肺炎及肺炎恢復(fù)期等方面收效甚好[6-9]。

彭玉教授為第六批、第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，臨床以“臟腑氣機(jī)升降”理論為指導(dǎo)，根據(jù)肺炎主癥熱咳痰喘及伴隨癥候、肺部啰音出現(xiàn)時(shí)間、部位等，在宣肺平喘基礎(chǔ)上靈活應(yīng)用“調(diào)肝理肺”“通腑瀉痰”“活血通絡(luò)”“瀉肺運(yùn)脾”四法快速祛除外邪毒氣及痰瘀病理產(chǎn)物，在減輕證候、縮短病程、恢復(fù)肺氣宣發(fā)肅降、促進(jìn)肺部啰音吸收、修復(fù)肺組織、改善肺循環(huán)障礙等方面收效甚佳。筆者有幸侍診于旁，現(xiàn)將其辨治小兒肺炎喘嗽經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

彭玉教授通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察小兒肺炎喘嗽發(fā)病、證候、病情發(fā)展規(guī)律總結(jié)出：毒為肺炎發(fā)生的主要因素，痰為主要病理產(chǎn)物，瘀為病情發(fā)展與轉(zhuǎn)歸關(guān)鍵因素。三者相互影響，亦是各種并發(fā)癥的源頭。

1.1 毒為主要病因 《證因脈治》云：“或流衍之際，雨濕連綿，寒水時(shí)行；或二火司政，赫曦行令，濕熱大作；或燥金行令，燥火時(shí)行。三者皆成疫毒癥?！惫糯t(yī)家認(rèn)為“毒”為致病邪氣。彭玉教授認(rèn)為“毒”是小兒肺炎主要病因，不外內(nèi)外二方面：外者，風(fēng)寒暑濕燥火六淫致病邪氣，尤以風(fēng)為主，風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位，肺應(yīng)皮毛，開(kāi)竅于鼻，又為諸臟之華蓋，故風(fēng)邪上受，首先犯肺；況風(fēng)邪善行而數(shù)變，亦符合肺炎喘嗽起病急，傳變迅速等特點(diǎn)。內(nèi)者，為外邪所犯，陰陽(yáng)失衡，所產(chǎn)生的火毒、痰毒、瘀毒。

1.2 痰為主要病理產(chǎn)物 《諸病源候論》載“諸痰者……飲水積聚而不消散，故成痰也”，彭玉教授認(rèn)為小兒本“肺常不足”，御外較弱，若邪氣犯肺，肺氣不得升降，水液輸布失常，凝聚成痰；或溫?zé)嶂?，劫灼津液，煉液成痰；另脾為生痰之源，小兒“脾常不足”，加之飲食不?jié)，損傷脾胃，中焦水液不得運(yùn)化，聚而成痰。故痰是肺病發(fā)生發(fā)展的主要病理產(chǎn)物。肺為儲(chǔ)痰之器，痰濁積肺，肺氣不降，上逆而出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促等癥。

1.3 瘀為病情發(fā)展與轉(zhuǎn)歸關(guān)鍵因素 《血證論》載：“蓋人身氣道，不可有塞滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳……須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消?！狈纬倜}而主治節(jié)，心肺同居上焦，肺主一身之氣可助心行血，氣行則血行，氣滯則血瘀。彭玉教授認(rèn)為血載氣，血瘀則氣亦不行，肺氣因而郁滯不得升降表現(xiàn)出咳嗽、咳喘等癥；另瘀阻脈道，津液不行，聚而成痰。并認(rèn)為小兒肺炎滲出期啰音難以消散皆由于此，瘀血不化，則痰水難消，加重肺炎的病情發(fā)展，進(jìn)一步發(fā)展為急危重癥。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用

2.1 調(diào)肝理肺，恢復(fù)肝升肺降，統(tǒng)領(lǐng)氣機(jī)升降 葉天士言：“人體氣機(jī)合乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機(jī)舒展?！薄白蟾斡曳巍笔枪糯t(yī)家在中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下，從四時(shí)五行陰陽(yáng)出發(fā)對(duì)肝肺間生理功能和病理特性的概括，形成氣機(jī)升降上的“閉環(huán)”，即肝左升則生機(jī)煥發(fā)，疏泄有常，助肺之宣發(fā)肅降；肺右降則肅降有序，貫通上下，利于肝氣升發(fā)；一升一降，如環(huán)無(wú)端，一身之氣血暢達(dá)，統(tǒng)領(lǐng)一身氣機(jī)之升降。彭玉教授認(rèn)為小兒為“純陽(yáng)之體”，生理狀態(tài)下“肝常有余”，肝秉少陽(yáng)升發(fā)之氣，疏泄正常則五臟調(diào)和，生機(jī)蓬勃，有助小兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速；但肝易動(dòng)難靜，生理上的“有余”易受外邪及病后情志影響轉(zhuǎn)為病理上的“亢盛”，肝升太過(guò)則化火動(dòng)風(fēng)循經(jīng)犯肺，肺為嬌臟，不耐寒熱，木火刑金，使本就發(fā)育不完善、嬌嫩的肺組織、氣道黏膜易為病邪所傷，出現(xiàn)高熱咳喘、胸脅脹痛、咯血等癥，故在肺炎中如高熱不退或熱毒熾盛，熱勝動(dòng)風(fēng)，并發(fā)神昏驚厥等危急重癥。誠(chéng)如《葉氏醫(yī)案存真·卷三》所言：“肝為木臟，其化風(fēng)，其生火，風(fēng)火合邪，旺于木位，則為熱為痛，乘于肺金則為痰為喘?！?/p>

為此，當(dāng)患兒出現(xiàn)高熱不退、痙咳或嗆咳頻作、咳聲高昂、脅滿喘逆氣急時(shí)，應(yīng)及時(shí)佐“調(diào)肝理肺法”，疏肝宣肺，恢復(fù)肝升肺降，調(diào)暢氣機(jī)，避免危急重癥發(fā)生?！罢{(diào)肝理肺法”是彭玉教授根據(jù)肝喜條達(dá)惡抑郁、體陰而用陽(yáng)之性，將疏肝解郁、降逆肺氣融入治療中，配柴胡、地龍、枳殼等疏肝解郁，復(fù)肝調(diào)達(dá)之性，肝之怫郁則解，肝風(fēng)自滅；梔子、蟬蛻、菊花等清肝膽之火，避木火刑金；桃仁、芍藥等養(yǎng)肝調(diào)血，制約肝陽(yáng)亢盛；蜜麻黃、細(xì)辛等辛味藥開(kāi)郁閉之肺氣；杏仁、旋覆花等辛開(kāi)苦降，使肺得肅降，肝升肺降“閉環(huán)”的氣機(jī)恢復(fù)，肺循環(huán)改善，則高熱咳喘、脅滿喘逆、氣急等癥緩解。

2.2 通腑瀉痰，腑氣通肺氣自降，肺氣宣降復(fù)常 《靈樞·經(jīng)脈》載“手太陰肺經(jīng)，起于中焦，下絡(luò)大腸”，肺與大腸通過(guò)經(jīng)絡(luò)構(gòu)成表里關(guān)系，肺腸相合，生理病理上相互影響?！稖夭l辨》記載“肺氣降者，宣白承氣湯主之”，方中杏仁、石膏宣郁閉肺氣，大黃滌蕩腸胃之結(jié)，宣上達(dá)下，以通腑瀉痰法，使上焦痰熱邪從下而出，則邪無(wú)所留，說(shuō)明肺中痰飲可從大腸排出。彭玉教授認(rèn)為肺氣宣發(fā)肅降保證了人體呼吸運(yùn)動(dòng)、氣血津液輸布正常運(yùn)行，若邪氣犯肺，水液易聚而為痰，加之小兒氣道狹窄，纖毛運(yùn)動(dòng)差，氣道分泌物難咳出或吐出，痰易深伏于肺，阻滯氣機(jī)。

臨床上肺炎喘嗽急性期患兒，常伴呃逆食不下、夜啼口臭，腐苔或苔厚膩、大便干結(jié)難解，肺部中細(xì)濕啰音難消失等癥，此因邪閉肺氣，肺氣不降反逆，津液不能下布大腸，大腸傳導(dǎo)不利，腑氣不通則肺氣難降。彭玉教授深諳“清肺需通腑，腑通肺自宣”之理，常于宣肺化痰方中配富含油脂的果實(shí)類藥，如杏仁、葶藶子、枳實(shí)、檳榔、萊菔子等；偏熱者多配生地黃、瓜蔞子、玄參、天花粉，甚則熟大黃通腑，以通腑瀉痰給邪出路，使上焦壅遏之痰熱從下而走，降肺臟郁熱，復(fù)其宣發(fā)之性，導(dǎo)氣機(jī)以下行，能夠有效改善咳喘痰多、口臭便干等癥。

2.3 活血通絡(luò)法，解痰瘀互結(jié)，改善肺循環(huán) 《經(jīng)脈·脈度》首提絡(luò)脈，曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！敝赋鼋j(luò)脈為經(jīng)脈支橫別出的分支，呈“網(wǎng)狀”分布于臟腑筋骨百骸和官竅肌肉皮毛，是聯(lián)系人體表里內(nèi)外、運(yùn)行氣血津液的重要通道[10]。肺絡(luò)[11]由肺經(jīng)之絡(luò)和肺臟之絡(luò)構(gòu)成，根據(jù)其功能不同又有氣絡(luò)、血絡(luò)之別。有研究[12-13]認(rèn)為肺絡(luò)與西醫(yī)學(xué)中肺血液循環(huán)、淋巴循環(huán)、氣體交換系統(tǒng)及間質(zhì)免疫系統(tǒng)，以及氣管-各級(jí)支氣管、毛細(xì)血管網(wǎng)、肺泡等相吻合。彭玉教授認(rèn)為肺炎治療時(shí)應(yīng)盡早阻斷痰瘀深伏肺絡(luò)，及時(shí)減輕肺組織充血、水腫、滲出，避免肺氣瘀阻、肺循環(huán)壓力增高，發(fā)生肺實(shí)變與心衰；提出肺絡(luò)既是氣血運(yùn)行通路，也是病邪侵襲機(jī)體的通道，更是祛邪外出的道路，“瘀”貫穿肺炎喘嗽全過(guò)程，是其病機(jī)轉(zhuǎn)歸與病情發(fā)展之關(guān)鍵，瘀血不化則痰水難消；治療上主張“病在血，調(diào)之絡(luò)”，將活血化瘀通絡(luò)法貫穿治療全過(guò)程，減輕炎性滲出物、修復(fù)氣道黏膜、促進(jìn)肺部啰音消失，恢復(fù)肺絡(luò)正常調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行功能[14]。

小兒氣道管腔狹窄、黏膜嬌嫩、肺組織發(fā)育不完善，含血量大于含氣量，“溫邪上受，首先犯肺”，彭玉教授指出小兒純陽(yáng)體質(zhì)加快了病邪“熱化”，一則易迫血妄行，動(dòng)血損傷氣道黏膜；二則灼傷肺陰，煉液為痰。肺炎初期風(fēng)熱閉肺，病理以呼吸道黏膜充血腫脹為主，滲出較少，氣管相對(duì)狹窄，通氣不暢，癥見(jiàn)高熱、嗆咳或刺激性咳嗽、無(wú)痰、氣促，肺部細(xì)濕啰音偏少，多在兩腋下或肺底聞及，治宜疏風(fēng)清熱、宣肺平喘，以麻杏石甘湯加減，多配玄參、牡丹皮、川芎等清熱涼血，改善氣道充血腫脹、減輕分泌；中期熱毒熾盛，痰瘀互結(jié)，呼吸道黏膜膜處充血腫脹，較多的炎性物滲出，充斥在細(xì)小支氣管與肺泡內(nèi)，肺通氣換氣障礙，肺循環(huán)壓力增高，患兒表現(xiàn)為頻咳成串，或痙咳，咳劇嘔吐，氣急鼻煽，喉中痰鳴，肺部中細(xì)濕啰音增多，在中支氣管與雙肩胛區(qū)、肺底聞及，肺部有“片狀”影像學(xué)征象?！盁岵O甚則郁結(jié)，而氣血不能宣通”，此時(shí)痰瘀阻滯肺絡(luò)，肺循環(huán)瘀阻，彭玉教授常以自擬經(jīng)驗(yàn)方“宣肺平喘湯”[15](組方：矮地茶、全瓜蔞、黃芩、桔梗、魚(yú)腥草、白前、百部、法半夏)為基礎(chǔ)清熱化痰，宣肺平喘，酌選赤芍、川芎、丹參等活血化瘀藥1～2味，再配地龍、橘絡(luò)、僵蠶等活血通絡(luò)、息風(fēng)，搜刮肺絡(luò)之風(fēng)熱痰瘀，加快肺啰音吸收，及早改善肺絡(luò)，有效防治心衰，此舉與西醫(yī)在肺炎中予以擴(kuò)容、擴(kuò)血管有相似之意。病之后期，一是避免肺炎反復(fù)；二是肺氣陰耗傷，因正虛邪戀，氣虛血緩，血液緩滯成瘀，癥見(jiàn)輕咳氣短，納差乏力，肺部啰音處于吸收階段，此時(shí)肺脾兩虛，痰瘀未盡，肺炎極易復(fù)發(fā)，治療當(dāng)肺脾同治，在培土生金，扶正同時(shí)多配赤芍、丹參、桃仁等活血類藥。

2.4 運(yùn)脾瀉肺法，肺脾同治，杜痰之源防復(fù)發(fā) “肺為貯痰之器，脾為生痰之源”，對(duì)體虛或易病患兒，常肺脾兩虛，水液代謝障礙極易“痰濕內(nèi)儲(chǔ)”，抗病能力弱。此類患兒常在病初期1～2天表現(xiàn)為咳聲重濁、喉中痰鳴聲響，肺部大量中細(xì)濕啰音出現(xiàn)，家長(zhǎng)多描述為病情發(fā)展快。彭玉教授認(rèn)為此為痰伏肺竅，遇邪誘發(fā)，病后如不加調(diào)理，極易發(fā)展為哮喘。黃建業(yè)教授認(rèn)為脾胃氣機(jī)調(diào)暢，脾氣旺盛，肺氣充足，脾旺不受邪，脾肺疾病自然減少[16]。彭玉教授師從名老中醫(yī)黃建業(yè)教授，基于黃建業(yè)教授“萬(wàn)變不離脾，理脾當(dāng)為先”觀點(diǎn)[17]，提出“運(yùn)脾瀉肺法”，臨床主張從脾治肺，肺脾同治、標(biāo)本兼治，在瀉肺化痰同時(shí)，配運(yùn)脾之藥恢復(fù)脾胃轉(zhuǎn)樞之機(jī)，杜痰之源。常用黃建業(yè)教授經(jīng)驗(yàn)方“清氣化痰湯”[17](組方：膽南星、全瓜蔞、黃芩、浙貝母、法半夏、杏仁、茯苓、檳榔、焦山楂、枳實(shí))加減，配蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮等健運(yùn)脾胃，理氣化痰，使脾胃健旺，土旺生金，肺氣旺則祛邪外出有力，邪去正自安。

3 驗(yàn)案舉隅

陳某，男，7歲，主訴“間斷咳嗽半月余，伴氣喘1周”，于2022年3月8日就診?；純阂?周前受涼后出現(xiàn)呈間斷性咳嗽，伴喉中痰鳴，不易咯出，三天后出現(xiàn)發(fā)熱，遂就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院，經(jīng)相關(guān)檢查后診斷為“肺炎支原體肺炎”，予輸液，藥物口服等相關(guān)治療后癥狀稍緩解?？滔掳Y見(jiàn)：陣發(fā)性咳嗽，4～5聲/次，喉中痰鳴，不易咯出，氣喘，流清涕，咽痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)鼻塞，無(wú)呼吸困難等癥，納眠差，大便干，小便可。查體：精神欠佳，面色黃，咽紅，扁桃體I°紅腫，咽后壁可見(jiàn)濾泡增生，4～5粒，呈紅色；聽(tīng)診無(wú)異常心音，雙肺呼吸音粗糙，可聞及喘鳴音；皮膚未見(jiàn)異常；舌紅苔黃厚，指紋紫。輔助檢查：①血常規(guī)：WBC 3.99×109/L，RBC 4.82×1012/L，中性粒細(xì)胞百分比22.7%，淋巴細(xì)胞百分比66.2%。西醫(yī)診斷：肺炎支原體性肺炎。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽(痰熱壅肺證)。治則：宣肺化痰，活血通絡(luò)。擬方：膽南星6 g，黃芩 10 g，矮地茶6 g，蜜百部10 g，瓜蔞皮9 g，地龍6 g，細(xì)辛2 g，葶藶子6 g，炒紫蘇子6 g，蜜麻黃2 g，川芎4 g，滑石12 g，麩炒枳實(shí)6 g，炒萊菔子6 g，甘草6 g。4劑，日1劑，分3次沖服。

2022年3月11日二診：患兒咳嗽流涕較前明顯減輕，偶有咳嗽，2～3聲/次，咳嗽重濁，無(wú)咯痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)咽痛，無(wú)呼吸困難等癥；納眠可，大便稀，每日2～3次，小便調(diào)。查體：精神好，面色黃，咽不紅；聽(tīng)診無(wú)異常心音，雙肺呼吸音粗糙，喘鳴音消失；指紋紫。予初診方去膽南星、紫蘇子、蜜麻黃、滑石、枳實(shí)、萊菔子，加干姜2 g、茯苓9 g、醋五味子6 g、陳皮6 g、法半夏6 g、焦山楂6 g。5劑，日1劑，分3次沖服。

2022年3月15日三診：患兒咳嗽已痊愈，無(wú)喘促，大便每日1～2次，成形，納眠可。查體：精神好，面色黃，咽不紅；聽(tīng)診無(wú)異常心音，雙肺呼吸音清；舌淡苔白膩，周圍花剝苔，指紋淡紫。

按語(yǔ)：本證患兒就診前明確診斷為肺炎支原體肺炎。住院治療后好轉(zhuǎn)出院。根據(jù)病史、癥狀、體征、輔助檢查、中醫(yī)四診合參等，該患兒“肺炎喘嗽”診斷明確。小兒“純陽(yáng)”之體，外邪入里易化熱，熱邪閉肺，肺氣郁阻，失于宣肅，水液運(yùn)化無(wú)權(quán)，溫?zé)嶂盁捵平蛞?，凝聚成痰，痰熱交結(jié)，血行不暢停而為瘀，故本證患兒辨證為痰熱蘊(yùn)肺證，治療上以清肺化痰為主，兼以活血通絡(luò)。方中以麻黃、膽南星為君，麻黃為輕揚(yáng)之品，善走上焦，走心肺，能宣肺氣、開(kāi)肺竅，具有宣肺止咳平喘的作用，膽南星清熱化痰，善搜經(jīng)絡(luò)之風(fēng)痰，二者共湊止咳化痰之功；黃芩，苦寒，入肺，尤善清肺火；矮地茶，祛痰止咳兼有活血化瘀之功；百部蜜制后甘潤(rùn)苦降，潤(rùn)肺下氣止咳；“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，細(xì)辛有溫肺化飲之功，患兒肺部聽(tīng)診可聞及喘鳴音，喉中痰鳴，以細(xì)辛溫肺化飲之功以促進(jìn)患兒肺部炎性滲出物吸收；地龍為通經(jīng)活絡(luò)之上品，能破死血，國(guó)醫(yī)大師李士懋贊其治療瘀血變生的水瘀互結(jié)證尤效[18]，在本方用意中，取其活血化瘀的作用，搜刮局部細(xì)小肺絡(luò)的痰瘀，清除炎性病灶，幫助疾病恢復(fù)同時(shí)，又可解痙止咳平喘，用之可減少炎性物質(zhì)的釋放，加快疾病的恢復(fù)；川芎為“血中之氣藥”，與地龍相伍，增強(qiáng)其活血行氣之力，氣行則血行；滑石，甘寒，利尿通淋，上焦肺熱，首先犯心，心與小腸相表里，利小便以瀉心火；瓜蔞皮清肺止咳；患兒2日未解大便，腑氣不通則肺氣難降，予苦寒、油脂豐富的果實(shí)類化痰藥：葶藶子、萊菔子、紫蘇子，腑氣通則肺氣自降；大便不通，胃腸積滯，則氣機(jī)不暢，枳實(shí)辛行苦降，入脾胃經(jīng)，破氣消積，通降腑氣以肅降肺氣；甘草味甘，取其調(diào)和諸藥之用，同時(shí)緩解患兒服藥時(shí)苦澀難咽之困。全方清熱、宣肺、通腑、活血、通絡(luò)共用，寒熱并調(diào)，共奏清肺化痰、活血通絡(luò)之作用。二診時(shí)患兒癥狀明顯減輕，小兒臟腑輕靈，隨撥隨應(yīng)，遣方用藥當(dāng)靈活通變，故去蜜麻黃、膽南星、滑石、紫蘇子、枳實(shí)，改予加干姜、茯苓、五味子、陳皮、焦山楂、法半夏。干姜，與細(xì)辛同用溫肺化飲；陳皮、茯苓，與法半夏組成二陳湯，燥濕化痰，理氣和中；“欲散之，先聚之”，以五味子收斂之性，聚集肺部余痰徹底排出體外，同時(shí)，過(guò)散則耗傷肺氣，以五味子酸斂之性，收斂肺氣，避免其過(guò)于耗散。經(jīng)過(guò)治療，三診時(shí)患兒咳嗽癥狀基本痊愈。

4 小結(jié)

彭玉教授認(rèn)為人體生理病理變化離不開(kāi)臟腑氣機(jī)運(yùn)動(dòng)，臨床上靈活運(yùn)用氣機(jī)升降理論，善調(diào)升降，謹(jǐn)用寒溫，妥施補(bǔ)瀉，對(duì)小兒肺炎喘嗽不僅能有效改善肺循環(huán)，促進(jìn)肺部啰音消失，改善臨床癥狀，縮短治療時(shí)間，還能防治肺炎轉(zhuǎn)變?yōu)槲＜敝匕Y。