《不居集》虛損癆瘵證治思想鉤玄

張振坤 呂栢慶 王翔 王鵬

吳澄,字鑒泉,號(hào)師朗,清初代表性新安醫(yī)家。吳澄幼年聰慧篤學(xué),深諳《易》理,年少不得功名,遂以《易》貫醫(yī),勤研經(jīng)典,終有所成。其擅治虛損,并將臨證心得與先賢明理相參相合,補(bǔ)偏救弊,撰著《不居集》一書。何謂不居?吳澄于自序中寫道以《周易》之學(xué)所謂也:“《易》曰:化而裁之存乎,變推而行之在乎,通變動(dòng)不居,周流六虛?！盵1]1《不居集》分上下兩冊(cè),上冊(cè)廣征眾家之長,以“十家十法治內(nèi)損”提綱挈領(lǐng);下冊(cè)言外損之新說,有論有注,藥法兼?zhèn)?。然癆瘵與虛損在因、機(jī)、癥、治上諸多相類,在古代常相較而論,吳澄由虛切入,對(duì)兩者的關(guān)系及證治有所闡發(fā)。以下將《不居集》有關(guān)虛損癆瘵的理論內(nèi)容作以概述,但求有新。

1 “勞、虛、損、怯、瘵”同中存異

1.1 病因有所同,發(fā)病階段有異

吳澄于卷首對(duì)“勞、虛、怯、損、瘵”有所定義,曰:“勞者,勞倦內(nèi)傷,妄勞心力,謂之勞。虛者,精神不足,氣血空虛,謂之虛。怯者,不能任勞。損者,五臟虧損。瘵則久生惡蟲,食人臟腑?！盵1]7此五種病因不過有三:一則五臟之火飛揚(yáng),二為男女聲色過度,三乃先天稟賦不足。吳澄認(rèn)為以上五種代表了耗傷類疾病轉(zhuǎn)變發(fā)展的不同階段,且為由輕致重的遞進(jìn)關(guān)系:“先因勞而致虛,由虛而致怯,怯久而致?lián)p,故癆瘵自漸而深。”[1]7在治療難易方面,“虛、勞、怯”因處在疾病演變的初、中期故容易治愈,而“損與瘵”相當(dāng)于疾病終末期則棘手難施。

1.2 虛損與癆瘵

《不居集·虛損癆瘵論》引孫對(duì)薇“虛損者癆瘵之始,癆瘵者虛損之終”一論表明兩病的聯(lián)系[1]147,而虛損亦有內(nèi)損與外損之別。內(nèi)損之說始見《難經(jīng)》,張仲景、朱丹溪等人多有發(fā)揮,大抵為臟腑氣血陰陽虛衰內(nèi)虧而損。吳澄深究經(jīng)奧,洞悉內(nèi)傷外感,特立“外損”之說,此乃六淫外感由淺入深所致,分風(fēng)勞、屢散、積熱等不同類型。癆瘵乃今之肺癆,病因不外乎“蟲”與“虛”,《不居集》繼承前人關(guān)于本病失治誤治、情志內(nèi)郁和勞逸失度等病因理論,又有瘀血積痰成瘵一說。瘀血、痰飲、結(jié)石乃中醫(yī)三大病理產(chǎn)物,也是疾病的繼發(fā)病因?！恫痪蛹ゐ鲅人浴氛劦金鲅人?澄按:“積瘀痰血漸成癆瘵者,其咳嗽必連頓不住,若太沖與沖陽脈不應(yīng)者,宜以補(bǔ)陰藥,吞當(dāng)歸龍薈丸?！盵1]635

2 論“嗽、熱、血”,皆精善有章

吳澄將虛損病所現(xiàn)所兼之癥分立上集各卷,其中將“嗽、熱、痰、血”作為本病四大主癥重著筆墨,言:“蓋虛損之人,未有不兼此數(shù)癥者也?！盵1]1而癆瘵之癥不外乎咳嗽、咯血、骨蒸潮熱,作為虛損病的延續(xù)階段,病機(jī)仍以虛為要,二者頗有共通。吳澄之理乃辨證之陰陽虛實(shí)寒熱,基于中醫(yī)異病同治的辨證思想,癆瘵亦在卷中有所提及。

2.1 論熱論血:卦象比擬,醫(yī)易相合

吳澄于《不居集·血癥八法扼要》開篇探討氣與血的關(guān)系,談到“氣為無形之血,血為無形之氣”[1]157,故治血應(yīng)以氣為主,貫通寒熱虛實(shí)。其又立治血八法,秉持“易道之玄妙,入于萬物之理”的思想,認(rèn)為“明易理自明醫(yī)”,故以八卦統(tǒng)八法:乾卦,氣虛不能攝血者,宜補(bǔ)氣溫氣;坤卦,氣虛下陷失血者,宜補(bǔ)氣生氣;震卦,肝氣上逆失血者,宜降氣活血;艮卦,氣滯血凝失血者,宜利氣行血;坎卦,凡實(shí)火失血者,宜苦寒瀉火;離卦,凡虛火失血者,宜滋陰降火;巽卦,風(fēng)寒外入失血者,宜溫表散寒;兌卦,寒從內(nèi)生失血者,宜引火歸元。若數(shù)癥相兼,則以主卦為本,變卦為標(biāo)。

發(fā)熱一癥,多端繁雜,為曉其中陰陽動(dòng)靜剛?cè)峄诹?吳澄借八卦爻畫比擬諸熱,如:乾為純陽,坤為純陰,坎為陽內(nèi)陰外,離為內(nèi)陰外陽,震為一陽在下,巽為一陰在下,艮為一陽在上,兌為一陰在上?！恫痪蛹氛摪l(fā)熱,將諸熱分氣血、表里、上下、五臟之異,治熱之法同類相合,氣熱、表熱、三焦熱、心肺熱屬陽為一類;血熱、里熱、下焦熱、肝腎熱屬陰為其二;另中焦熱與脾熱兩者相同。《不居集·五臟發(fā)熱》載虛勞蒸熱與骨蒸癆熱之別,蒸熱熱在肌肉體表,骨蒸熱于骨髓之內(nèi),故骨蒸重而蒸熱輕。骨蒸又有內(nèi)外之別,陽邪入陰之骨蒸熱需用清揚(yáng)之劑,單純火炎陰傷者以滋陰常法即可顯效。

2.2 論嗽:三綱八目,撮其大要

咳嗽作為臨床常見病證,既可作為單獨(dú)疾病來看,又可從癥狀的角度進(jìn)行審查。吳澄認(rèn)為,咳嗽一癥難于辨證而非治療,曰:“凡辨咳嗽者,欲知所咳之因,撮其大要而辨之,有三綱領(lǐng)焉,八條目焉?！盵1]245所謂“三綱”,外感、內(nèi)傷、虛中挾邪;所謂“八目”,外感分寒熱,內(nèi)傷分金、水二臟,虛中挾邪需分輕重、察虛實(shí)。凡虛損與癆瘵咳嗽皆因火而起,虛損咳嗽乃火克肺金而成,傷精則陰虛火動(dòng),耗血?jiǎng)t火亢金虧。津虧液燥,火動(dòng)熏肺則生痰。吳澄見微知著,還主張觀痰之性狀辨病之輕重:“蓋痰因火動(dòng),嗽因痰起,色黃為有氣可治;狀如魚涎白沫者,為無元?dú)怆y愈也?！盵1]247癆瘵咳嗽因熱郁生蟲,初起即治則愈,吳澄注重切脈察癥辨其預(yù)后:“至聲嘶喉啞,六脈細(xì)數(shù)而急疾者,不治。若六脈平緩有神,飲食不減,大肉未消,用方調(diào)治,或有生機(jī)?！盵1]252

3 革故鼎新,博采各家治法

3.1 虛損證治

《不居集》囊括眾醫(yī)家有關(guān)虛損病的證治理論,如劉完素論陰陽寒熱,盡上下傳變,分臟論治虛損;李杲補(bǔ)中益氣法專治中氣下陷類虛損;戴思恭調(diào)心補(bǔ)腎,溫陽滋補(bǔ)法治勞補(bǔ)虛;馮兆張養(yǎng)榮歸脾法固正補(bǔ)損;張飛疇調(diào)其所偏,察其所變,擬三綱五常辨治虛損等。吳澄見論內(nèi)損已有珠玉在前,而外感之類內(nèi)傷自古以來卻未有詳辨者,言:“則是虛損一癥,不獨(dú)內(nèi)傷而外感亦有之矣?！惫蕝浅沃螕p,內(nèi)外兼?zhèn)?但以論外損為要。

3.1.1 善用柴、葛,改立攻、補(bǔ)、托三法 《不居集》首提“外損”一詞,談到六淫致?lián)p,以風(fēng)為首,其治療不拘前人汗、吐、下之常理,提倡以攻、補(bǔ)、托治未成之外損。所謂攻法,即前人汗、吐、下三法之總稱;補(bǔ)法旨在補(bǔ)齊不足[2];而托常居于攻補(bǔ)之中,分解托、補(bǔ)托兩種,兼攻而托謂解托,兼補(bǔ)而托名補(bǔ)托。而后示兩法的禁忌與使用要義:“虛勞無外邪客熱者,解托補(bǔ)托治法萬不可用,惟挾外感不任疏散者,則此二法最妙?！盵1]97

解托之法不專于解而重于托,意在培護(hù)元?dú)?元?dú)馔鷦t外邪漸漸托出,故宜“內(nèi)傷輕而外感重者”,因陰陽寒熱盈虧程度不同,載升柴拔陷湯、和中解托湯、清里解托湯、柴芩解托湯、葛根解托湯與柴陳解托湯六首方劑;補(bǔ)托之法補(bǔ)正之功更甚,更適用“內(nèi)傷重而外感輕者”,據(jù)病因不同擬理勞神功散、寧志內(nèi)托散、寧神內(nèi)托散、益營內(nèi)托散、補(bǔ)真內(nèi)托散、雙補(bǔ)內(nèi)托散、助衛(wèi)內(nèi)托散七首方劑。

縱觀十三首補(bǔ)托解托方,不外乎柴胡、葛根兩味,針對(duì)虛勞而兼有外邪者,吳澄曰:“茍有外邪而不兼一二提托之品,則邪何由透達(dá)?”[1]97故選可橫行托里之葛根與升舉拔陷之柴胡合用,走肌達(dá)表,托邪透外,加之滋補(bǔ)常品,以杜外損之源。然解托六首又用到了澤瀉一味,《本草備要》言澤瀉:“瀉腎精之火邪……養(yǎng)五臟,益氣力,起陰氣,補(bǔ)虛損”[3],故搭配葛根、柴胡,既利水退熱疏散表邪,又升陽補(bǔ)虛固護(hù)正氣,正所謂“邪退正不傷”。補(bǔ)托七首大多投以人參,《新修本草》謂人參乃草部之上品:“主補(bǔ)五臟,安精神……除邪氣”[4],與柴葛相配,人參補(bǔ)氣之力可增兩者升提之性,又可鼓舞諸經(jīng)之邪,有補(bǔ)者自補(bǔ)、托者自托之妙。

吳澄治驗(yàn)敢于求變,遂在外損的治療中將攻、補(bǔ)、解、托的思想揉以善用,此舉予當(dāng)今臨床以啟示,一則在面對(duì)同樣內(nèi)傷夾雜外感的疾病時(shí),醫(yī)者可借鑒此法進(jìn)行對(duì)證辨治,二則醫(yī)家應(yīng)在自身能力范圍內(nèi)靈活施法,斷不可墨守成規(guī),犧牲療效只求自安。

3.1.2 補(bǔ)苴罅漏,擬“理脾陰”之法 “理脾陰”之說乃羽翼李杲《脾胃論》“脾為死陰”的觀點(diǎn),吳澄因病化裁,談到:“古方理脾健胃,多偏補(bǔ)胃中之陽,而不及脾中之陰,然虛損之人陰火所爍,津液不足,筋脈皮骨皆無所養(yǎng),而精神亦漸羸弱,百病叢生矣?！盵1]105《不居集》主張“以芳香甘平之品培補(bǔ)中宮而不燥其津液”,所謂理脾陰,理脾之法實(shí)則健胃;補(bǔ)陰之說實(shí)則扶陽,并擬中和理陰湯、理脾陰正方、資成湯、升補(bǔ)中和湯、暢郁湯、理脾益營湯、培土養(yǎng)陰湯、保金湯、味補(bǔ)湯九方。因患虛損多虛不受補(bǔ),故以上諸方均擇性味平和之品,制方上采取劑量化小、藥少精專的原則,可謂“起沉疴于妙用小劑之中,救虛損于中州清養(yǎng)之間”[5]。

吳澄理脾陰學(xué)說不僅繼承和發(fā)展了李杲脾胃論的學(xué)術(shù)特色,而且彌補(bǔ)了前人在治療脾胃方面所存在的疏漏?，F(xiàn)代學(xué)者還將理脾陰方法延伸用于其它疾病的治療當(dāng)中,賦予了中醫(yī)古法以新的活力,如牛亞男等[6]主張?jiān)谛滦凸跔畈《痉窝椎酿笃谶\(yùn)用此法解決患者脾胃虛弱的情況;李奕等[7]則把理脾陰的思想貫穿于癌因性疲乏的治療中;劉亞琪等[8]將理脾陰與調(diào)肝陽兩法相結(jié)合,在難治性汗證的辨治中獲以良效。

3.2 癆瘵證治

《不居集》所謂癆瘵之理多引自先輩之言,或于“虛損”假名相言,或匿于篇目中散在論述,散見各處卻字字珠璣。

3.2.1 尊崇水北,明陰陽,行開關(guān)把胃 《不居集》治癆多崇水北道人,并主張以“開關(guān)把胃”為基,辨陰陽審因論治。《不居集·水北道人紫庭治傳尸癆瘵法》:“傳尸癆瘵,惡候也。有鬼邪以生災(zāi),有鬼蟲以為害,日積月深,漸至于死。傳及傍人,連及宗族,甚至滅門,何其慘歟?”[1]114癆瘵病起,五臟六腑各有所傳,而世人不明陰陽寒熱多妄投寒涼,終胃氣衰敗,藥石無用。水北道人認(rèn)為,癆生,脾胃首應(yīng)安和,故注重胃氣的重要性,并提出“開關(guān)把胃”一說?！伴_關(guān)把胃”以內(nèi)經(jīng)胃氣學(xué)說為基礎(chǔ),《靈樞·五味》“五臟六腑皆稟氣于胃”,《素問·平人氣象論篇》“平人之常氣稟于胃。胃者,平人之常氣也”均認(rèn)識(shí)到了胃在人體臟腑間的重要作用。所謂“開關(guān)”,責(zé)因“勞病之人血?dú)獠贿\(yùn),多關(guān)脈閉枯”,故“用開關(guān)藥通其血脈”;既開關(guān)則須“起胃”,蓋五臟皆有胃氣,藥力得以周游循行。又明癆瘵者,當(dāng)分陰陽。陽病者,“手足心煩疼,口干舌瘡……多咽喉痛,涎唾黃粘”[1]116,當(dāng)用陽病開關(guān)散;陰病者,“大便溏利,小便白濁……雖有熱,痰唾白色及小便多”[1]116,當(dāng)用陰病開關(guān)散;如若“凡勞病虛極,亦多令人煩躁,大小便不利”[1]116,不論陰陽,皆用起胃散?，F(xiàn)如今臨床對(duì)于開關(guān)把胃法治療癆瘵的研究寥寥,筆者以為,若臨證中發(fā)現(xiàn)癆者有以瘀血阻絡(luò)為主要病機(jī)的情況,便可以在治療方法上堅(jiān)持通調(diào)血脈與培補(bǔ)脾胃并行的思路,此兩者實(shí)為開關(guān)把胃學(xué)說的內(nèi)涵。

3.2.2 同氣相求,擇以血肉佳品 吳澄發(fā)現(xiàn),先明醫(yī)家在治療癆瘵時(shí)多用天靈蓋入藥以引邪外出,但他以為患癆瘵者不愈者甚多,投此枯骨徒害無益,遂主張以功效相同的“貍骨、虎牙、獺爪等陰獸陰類”取而相代,言:“前各方中凡用天靈蓋者,取一味代之,既不失仁心君子之心,又不忍心害理,使有可治之癥,皆廢棄而不用也?！盵1]131-132基于中藥歸經(jīng)理論而言,藥物與機(jī)體臟腑經(jīng)絡(luò)間常具有同氣相求的親和性[9],而吳澄所選虎牙、獺肝、鰻魚等血肉有情之品皆有意于此?！稖夭l辨》云:“降人一等,禽與獸也;降禽獸一等;木也;降木一等,草也;降草一等,金與石也。[10]”癆瘵為病,臟腑氣血受蟲侵蝕皆有虛耗,而血肉有情者較金石草木更善益精填髓,固本養(yǎng)陰。其中獺肝、鰻魚治療癆瘵已有諸多記載,如《本草綱目》言“水獺肝,治上氣咳嗽,虛勞嗽病。傳尸勞極,虛汗客熱……殺蟲”[11],《本草求真》謂鰻鱺魚“如骨蒸癆瘵……人常食之為有益也”[12]?，F(xiàn)代《中藥大辭典》亦有鰻魚、獺肝可治虛勞、肺結(jié)核的記述[13]?！恫痪蛹芬匝庥星橹啡⊥瑲庀嗲蟠嫒瞬咳胨幍恼f法,既彰顯了吳澄宅心仁術(shù)的高尚醫(yī)德,又為現(xiàn)代結(jié)核病食療養(yǎng)護(hù)開拓新思路。

3.3 批判“虛損亂予滋陰降火法”

朱震亨乃金元四大家之一,創(chuàng)“陽常有余,陰常不足”之說,其善從“陰虛”的角度分析疾病,并以滋陰法而聞名,后世多崇所論,遂用滋陰降火法概治虛損。吳澄感慨:“何滋陰之論獨(dú)盛行于世?蓋后人不知而誤學(xué)之?！盵1]3謂此膠柱鼓瑟,按圖索驥也?！恫痪蛹た傊肌吩?“惟是虛火上泛而陰中陽不虛者,賴以澤枯潤燥,其功誠不可泯;若陰虛而腎中真陽又虛者,恣用苦寒,寧不寂滅耶?”[1]3吳澄此舉并不意味著全盤否定滋陰降火法一說,而是主張靈活審證,避有偏頗?！恫痪蛹ぶ斓は翁摀p法》言:“丹溪治虛損之法,專主乎降。蓋為虛損門中陰虛火旺者立法,亦非概治虛損證也。[1]62”遂有學(xué)者總結(jié)《不居集》運(yùn)用滋陰降火法的五種指征:一為陰火痰;二為陰分發(fā)熱;三乃勞損咳嗽;四則虛火氣熱失血;五為喉癬口瘡[14]。在現(xiàn)代,虛損病的概念統(tǒng)一作虛勞,其辨證講求以氣血陰陽為綱,五臟虛證為目,證型有十四種之多[15]。中醫(yī)學(xué)自古講求法隨證立,如若在診療本病的過程中都以滋陰降火法統(tǒng)以治之,一旦法不對(duì)證,就會(huì)延誤患者病情甚至有危及生命的可能,實(shí)與中醫(yī)學(xué)辨證論治的思想背道而馳。故在臨證中,醫(yī)者應(yīng)注重審明病因,察癥診驗(yàn)勿不得拘泥一法,乃效吳澄“不居”之意。

4 遵禁明戒,確守調(diào)攝要訣

中醫(yī)養(yǎng)生理論源遠(yuǎn)流長,早在秦漢時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就諸多涉及。《素問·上古天真論篇》云“夫上古圣人之教下也,皆謂之虛邪賊風(fēng),避之有時(shí),恬惔虛無,真氣從之,精神內(nèi)守,病安從來。是以志閑而少欲,心安而不懼,形勞而不倦,氣從以順,各從其欲,皆得所愿”,即是有關(guān)身心層面的養(yǎng)生康復(fù)觀[16]?！恫痪蛹酚嘘P(guān)疾病預(yù)防調(diào)護(hù)的內(nèi)容均圍繞虛損論述,而癆瘵相關(guān)內(nèi)容寥寥可見,然兩病皆因虛而生,癆瘵乃虛損傳變而來,就如《素問·生氣通天論篇》所言“故病久則傳化,上下不并,良醫(yī)弗為”。所以虛損防治論對(duì)于癆瘵在一定程度上有既病防變的意義?！恫痪蛹分瓮鈸p不取補(bǔ)法而主托散,吳澄之子吳宏格言其機(jī)杼,因“思患預(yù)防者為先之已有其機(jī)也”,與其治已成不如留意未成之先,故治未成之外損,“蓋恐人之將變外損而使之不致成外損也”[1]105,由此可見吳澄“欲病治萌”的理念。

《不居集·虛損禁忌》基于虛損病的病因病機(jī)和臨床證候提出“戒忌六法”,總結(jié)為:戒房事以保精、戒利欲以清心、戒惱以養(yǎng)神、戒多言以調(diào)息、戒肥濃防生痰、戒風(fēng)寒慎起居?！恫痪蛹ぬ摀p調(diào)攝》載:“虛損一癥,酷厲可畏。溯所自來,多因自致?！盵1]460遂又從行為、生活與精神等多方面考慮,設(shè)三十二字“調(diào)攝十六要法”短小精悍,發(fā)人深省,曰:卻妄、遠(yuǎn)色、貴達(dá)、調(diào)息、除煩、節(jié)食、酌飲、慎勞、懲忿、守口、防感、去疑、破拘、寡交、自貴、能斷[1]460-463。以上種種皆可看出,吳澄對(duì)《內(nèi)經(jīng)》養(yǎng)生和治未病等理論的繼承與探索,又結(jié)合自身多年臨證經(jīng)驗(yàn)作以發(fā)揚(yáng)創(chuàng)新,至今仍具現(xiàn)實(shí)意義。

5 結(jié)語

《不居集》擷納前人對(duì)于虛損與癆瘵的證治理論,又匯所驗(yàn)、發(fā)新知,載經(jīng)旨、脈法、辨證、方藥結(jié)合治案詳析。其理論師古而不泥古,既補(bǔ)遺漏疏乎,又糾曲解偏頗。就如愚叔煒于《不居集·序一》所評(píng):“蓋堅(jiān)前賢之偏而會(huì)其全,矯前賢之枉而歸于正?！盵1]3這種嚴(yán)謹(jǐn)求苛、敢于質(zhì)疑的精神值得后世學(xué)習(xí)。

當(dāng)代社會(huì)發(fā)展日新月異,競(jìng)爭(zhēng)壓力愈漸加大,國民體質(zhì)健康狀況不容樂觀,其中就以亞健康人群發(fā)生率不斷增長為主要表現(xiàn)之一。亞健康狀態(tài)是介于健康與疾病之間的一種中間狀態(tài),從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)角度看,多為虛性偏頗質(zhì),若不經(jīng)調(diào)節(jié)恐害諸病,故平日的預(yù)防養(yǎng)生實(shí)屬必要[17-18]?！恫痪蛹烦珜?dǎo)“治病未然,防微杜漸”的養(yǎng)生保健觀念,并從情志、飲食、起居等多維度進(jìn)行規(guī)戒,其思想不僅符合當(dāng)下治未病的健康趨勢(shì),又能為中醫(yī)欲病防變理論佐以參考。