溫經通陽法治療血栓閉塞性脈管炎驗案

李壯花,梁建平

（北京康益德中西醫(yī)結合肺科醫(yī)院,北京 101400）

血栓閉塞性脈管炎(thromboangiitis obliterans,TAO)又稱伯格病,是一種以侵犯四肢血管為主的全身性非化膿性血管炎性病變,常累及四肢遠端的中小動脈及伴行的靜脈和淺表靜脈,血管全層受損導致血管管腔節(jié)段性炎性狹窄,甚至閉塞,癥狀多表現(xiàn)為患肢缺血、發(fā)涼、疼痛及跛行、足背動脈搏動減弱或消失,嚴重者出現(xiàn)肢端缺血性潰瘍,甚至壞疽[1]。

中醫(yī)稱本病為“脫疽”“脫骨疽”,脫骨疽是以其結果命名的,是指病情嚴重會致骨節(jié)脫落,俗稱“跌骨疔”?！鹅`樞·癰疽》曰:“發(fā)于足趾,名曰脫疽,其狀赤黑,死不治?！薄读S外科發(fā)揮》云:“謂疔生于足趾,或足潰而自脫,故名脫疽?！薄锻饪普凇吩?“凡患此者,多生于手足,手足乃五臟枝干,瘡之初生,形如粟米,頭便一點黃泡,其皮如煮熟紅棗,黑氣侵漫,傳遍五指(趾),上至腳面,其疼如湯潑火熱,其形則骨枯筋縮,其穢異香難解,其命仙方難活?！睆囊陨嫌涊d看,此病預后不良?，F(xiàn)代醫(yī)學關于TAO 的發(fā)病機制尚不十分明確,認為吸煙是導致該病的主要原因[2]。西醫(yī)治療本病的總則為嚴格戒煙,控制感染,抑制血小板聚集,改善循環(huán),清除壞死及促進愈合,本病的藥物治療以口服擴張血管藥、抗血小板聚集藥、血管擴容藥為主,嚴重時可行手術治療,輕者行腰交感神經切除術或血栓性內膜剝脫術,重者截肢,甚者遠端截肢[1]。山西門氏雜病流派提出聯(lián)合方組治療TAO,收效顯著,現(xiàn)介紹典型病案1則。

1 病案舉隅

患者,男,82歲,2021年12月30日初診。主訴:雙下肢麻木怕冷、雙足疼痛10余年,加重伴局部潰爛7 d?；颊呓?0 年來無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木怕冷、雙足疼痛,但能耐受,未重視,未行系統(tǒng)治療。7 d前受涼后雙足連及下肢疼痛加重,夜間尤其明顯,難以入眠,左腳內踝下方局部潰爛、流膿,出現(xiàn)間歇性跛行,為求中醫(yī)治療來診。既往史:30年前因下肢靜脈曲張嚴重,合并TAO 行手術治療,術后雙下肢皮膚逐漸青紫;冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱“冠心病”)病史20年;心功能不全、心臟瓣膜關閉不全、心房顫動病史10年;間質性肺病病史5年?；颊唛L期口服藥物維持治療。無吸煙、飲酒史。否認藥物過敏史。刻下癥:神志清楚,語言流利,雙足皮膚紫黯,以左下足為主,局部皮溫低,雙側足背動脈搏動微弱,左腳內踝下方可見一個綠豆大小破潰點,有黃色液體滲出(見圖1,掃描標題處二維碼查看),夜寐差,納差,二便調,舌淡胖,苔薄白,脈結代。西醫(yī)診斷:血栓閉塞性脈管炎。中醫(yī)診斷:脫疽。辨證:寒凝血滯證。治法:溫經散寒通絡。予以烏頭桂枝湯、附子湯、陽和湯三方輪服(輪服指第1日服①方,第2日服②方,第3日服③方,此為一輪。第4日服①方,第5日服②方,第6日服③方,此為二輪。依次類推)。處方①:制川烏10 g(先煎),白芍12 g,桂枝10 g,炙甘草9 g,生姜9 g,大棗6 g,蜂蜜20 g。處方②:黑順片10 g(先煎),白術12 g,白芍12 g,茯苓12 g,黨參片15 g。處方③:熟地黃30 g,鹿角膠10 g(烊化兌服),干姜10 g,桂枝10 g,炒芥子6 g,麻黃3 g,甘草片3 g,黃芪50 g,白及10 g,北敗醬草15 g。各7 劑,每日1 劑,水煎,分早晚2 次服用。配合督脈輔灸治療1次。囑患者保暖以防凍傷,加強營養(yǎng),避免勞累。

2022年1月21日二診:患者服藥后足部疼痛改善不明顯,仍有局部流膿,下肢皮膚紫黯,夜間疼痛明顯,怕冷,氣短改善,口唇發(fā)紺。在初診方基礎上加活絡效靈丹活血化瘀通絡。處方④:丹參30 g,當歸24 g,醋乳香9 g,醋沒藥9 g,桃仁9 g,紅花9 g,莪術3 g,雞血藤30 g,地龍12 g,燙水蛭6 g,土鱉蟲6 g,黃芪30 g。各7劑,四方輪服。配合督脈輔灸治療1次。囑患者保持局部破潰處皮膚干燥,避免感染。

2022年2月22日三診:患者足部仍疼痛,夜間明顯,破潰處皮膚仍有流膿(見圖2,掃描標題處二維碼查看),足部皮溫稍改善,氣短明顯。經過兩輪藥物扶陽治療后,患者末梢陽氣漸復,考慮其目前瘀血明顯,調整處方為補陽還五湯合陽和湯輪服繼續(xù)扶陽補氣,佐以水蛭、雞血藤、絲瓜絡等加強活血通絡功效。處方①:黃芪30 g,赤芍12 g,川芎9 g,桃仁6 g,紅花6 g,地龍10 g,燙水蛭6 g,雞血藤15 g,桂枝9 g,川牛膝12 g,薏苡仁20 g,絲瓜絡10 g。處方②:熟地黃30 g,炒芥子9 g,干姜3 g,桂枝3 g,麻黃3 g,甘草片2 g,鹿角膠10 g(烊化兌服)。各7劑,輪服。配合督脈輔灸治療1次。

2022年3月6日四診:患者仍有下肢怕冷,局部皮溫低,破潰仍未愈合,活動后氣短、頭暈。三診處方①基礎上加當歸、葛根各10 g,處方②不變,各7劑,輪服。配合督脈輔灸治療1次。

2022年3月22日五診:患者足部仍怕冷、疼痛,但潰破已愈合(見圖3,掃描標題處二維碼查看),氣短明顯改善?？紤]患者通過治療正氣漸復、氣血漸充,繼續(xù)予補陽還五湯以補氣、活血、通絡,加二妙丸苦燥祛濕,以防復發(fā)。調整處方:黃芪30 g,赤芍12 g,川芎9 g,桃仁6 g,紅花6 g,當歸12 g,地龍10 g,雞血藤15 g,桂枝9 g,川牛膝12 g,水蛭6 g,薏苡仁20 g,絲瓜絡10 g,蒼術12 g,黃柏9 g,連翹12 g,甘草片6 g。6劑,服2 d休息1 d?？紤]患者高齡,基礎疾病多,長期服藥,有礙胃氣升降。同時配合督脈輔灸治療1次。隨訪半年,患者足部皮膚仍紫黯,怕冷,但破潰已愈合,疼痛較前有所緩解,冠心病等基礎疾病仍服藥治療。

按語:本案患者年輕時因工作原因需要下肢長期接觸冰冷積雪,導致下肢感受風、寒、濕邪,外邪阻滯于經絡,不通則痛。患者30 年前行手術治療,素體本虛,隨著年齡的增加,陽氣漸弱,命門火衰,難以溫煦肢體、抵御外邪,風、寒、濕邪更易侵襲痼疾之處,誘使舊疾復發(fā)。本案患者為素體陽虛,感受寒邪,加之寒傷太甚,損傷陽氣,局部寒凝,漸而出現(xiàn)氣滯血瘀,日久正虛邪陷,癥見足部局部皮膚潰爛、壞死。舌胖大、脈結代符合寒凝血滯之象。治則以興陽祛寒、溫經通脈為主,以活血化瘀、補益精血為輔,應用聯(lián)合方組配合督脈輔灸,整體治療。聯(lián)合方組先以烏頭桂枝湯為主逐冷調營、溫經通陽,加蜂蜜與其他藥物同煎,以制約川烏的毒性。烏頭桂枝湯來源于《金匱要略》,其曰:“手足不仁,若身疼痛,灸、刺、諸藥不能治,抵當烏頭桂枝湯主之。”《金匱要略直解》載:“烏頭煎,熱藥也,能散腹中寒痛;桂枝湯,表藥也,能解外證身疼痛,二方相合,則能達臟腑而利營衛(wèi),和血氣而播陰陽。”再以附子湯興奮末梢陽氣,起溫經散寒的作用。該方重用附子,不僅能溫下元而祛里寒,還能外達皮毛而除表寒。后用陽和湯以溫陽固本,同時重用黃芪補氣治其本。研究表明,黃芪成分黃芪多糖可提高機體免疫功能,促進蛋白質合成,增強機體抗病能力[3]。陽和湯出自清·王維德所著《外科證治全生集》,可溫補消痰散結、宣肺化水,主治各種陰疽、失榮(淋巴癌)、乳巖(乳腺癌)、骨槽風、鶴膝風等。《素問·五常政大論》載:“陽和布化,陰氣乃隨,生氣淳化,萬物以榮。”陽和之氣,生于仲春,仲春乃萬物化生的季節(jié)。陽和湯有祛腐生新之意。二診時,在上述三方的基礎上,用活絡效靈丹加味以活血化瘀通絡?；罱j效靈丹出自《醫(yī)學衷中參西錄》,主要治療氣血瘀滯、跌打瘀腫。該患者下肢皮膚青紫,有明顯的瘀血表現(xiàn),且有冠心病多年,氣血虧虛,故以活血化瘀治其標。四方輪服,循序漸進,使疾病逐漸而愈,也可防止烏頭等長期服用的蓄積毒性。三診時,患者陽氣漸復,尚有瘀血,用補陽還五湯合陽和湯鞏固療效。補陽還五湯出自《醫(yī)林改錯》,具有補氣、活血、通絡的功效。研究表明,補陽還五湯具有改善微循環(huán)、抑制血栓形成及血小板聚集的作用,可減輕缺血對患者各組織造成的損傷[4]。本案患者氣虛血瘀導致胸悶、氣短、脈結代,末梢循環(huán)不足,手腳怕冷冰涼,瘀血阻滯經絡,下肢靜脈血栓形成,后期破潰愈合,但患者陽虛,而氣虛體質的改善需要長時間的調理,故三、四、五診均選用補陽還五湯配合他藥以益氣活血通絡。

督脈為陽脈之海,在督脈輔灸,借助艾火的熱力,可通過經絡的傳導,充分激發(fā)督脈自身的經氣,以溫經通陽、扶正祛邪,鼓舞機體陽氣,抑制、祛散寒濕之邪,且督灸施灸部位接觸面廣,溫通力強,作用時間持久,療效確切。

2 討論

TAO 屬中醫(yī)“脫疽”范疇,《馬培之外科醫(yī)案》記載:“又感嚴寒涉水,氣血冰凝,積久寒化為熱,始則足趾木冷,繼現(xiàn)紅紫之色,足跗腫熱,足趾仍冷,皮肉筋骨俱死,節(jié)縫漸次裂開,污水滲流,筋斷肉離而脫?！北静〕跏及Y狀為手腳疼痛,隨著病情的進展,疼痛逐漸擴展到四肢,尤其是下肢,病情繼續(xù)惡化,可發(fā)生末端肢體缺血、肌肉萎縮、組織壞死,嚴重者需要截肢。關于脫疽的相關病因,陳子勝[5]認為脫疽為外受寒邪刺激、房勞耗損、過食膏粱厚味及辛辣炙煿之品、情志失調及外傷,使氣滯血瘀、經脈不通、肢體失養(yǎng)所致,表現(xiàn)為患肢末端發(fā)涼,皮膚蒼白、麻木、疼痛,甚者皮膚潰爛或組織壞死脫落,其中寒凝血滯為常見證型。本病常見癥狀為雙腳麻木、發(fā)涼、喜暖怕冷;皮膚顏色蒼白,后逐漸因缺血出現(xiàn)青紫;疼痛一般在行走一段距離后發(fā)生,休息后可緩解;潰瘍(開放性傷口)不易愈合[6]。其中疼痛癥狀會突然加重,而非逐漸發(fā)展、緩慢加重,隨著病情進展,疼痛可發(fā)展為持續(xù)性、靜止性,夜間疼痛更為嚴重,常使患者屈膝抱足而坐或將患肢于床沿下垂以緩解疼痛。

山西名醫(yī)門純德老先生認為,寒凝血滯是TAO的本質性因素[6]。血遇溫則行,遇寒則凝,故寒凝而血滯,滯而不通,不通則痛?！昂邿嶂?故本案選用溫經通陽法治療。烏頭桂枝湯、附子湯溫經散寒、通脈止痛。本案患者年老體弱,平素腎陽虛,加上病程日久致氣血虛弱,腎陽嚴重不足,導致足部皮膚黑干枯萎,局部皮膚破口流膿,日久不能愈合,故選用補腎扶陽解毒方——陽和湯溫補腎陽。寒凝血滯日久,氣血瘀阻,選用活絡效靈丹加味以活血化瘀。

聯(lián)合方組是門氏流派創(chuàng)始人門純德教授自創(chuàng)的一種特殊的用方用藥形式,采用兩方或更多的方劑輪流使用,具有標本同治的特點,既拓寬了方藥的使用范圍,防止單一用方的偏性,又避免大雜燴方,主要針對慢性疾病進行治療[7]。聯(lián)合方組的目的是解決主要矛盾(治病求本),體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀。TAO 的主要病因是寒凝血滯,且寒凝是病因,血滯是結果,因此臨床治法以溫里通脈、補腎扶陽為主,以活血化瘀、補益精血為輔,重在改善患者陽虛體質,達到治病求本的目的。

《醫(yī)學入門》載:“藥之不及,針之不到,必須灸之?！薄昂呔闹?使其氣之復溫也?！倍矫}行于背部,主導一身陽氣功能活動,在督脈行辛溫大熱的督脈灸治療,可使陽氣在體內積聚,從而起到大補陽氣的作用。該療法將經絡、腧穴、藥物、艾灸的作用融為一體,具有通督止痛、溫陽散寒、調補脾腎、調和氣血、平衡陰陽的作用。

筆者在診治該病的過程中,察色辨脈,先別陰陽,隨證治之,不拘泥于一方一藥,采用聯(lián)合方組配合督脈灸治療,標本兼顧,氣血雙補,共奏興陽祛寒、溫經通脈之效。