一起未使用規(guī)范病歷從事動物診療活動案的查處分析

王志鋒，李慶愛，郭永玲，王鶴童

（1. 濮陽縣畜牧局，河南濮陽 457100；2. 睢縣農(nóng)業(yè)綜合行政執(zhí)法大隊，河南睢縣 476900；3. 平輿縣農(nóng)業(yè)綜合行政執(zhí)法大隊，河南平輿 463400）

動物診療是指動物疾病的預(yù)防、診斷、治療和動物絕育手術(shù)等經(jīng)營性活動?！秳游镌\療機(jī)構(gòu)管理辦法》規(guī)定，動物診療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用載明機(jī)構(gòu)名稱的規(guī)范病歷，其內(nèi)容包括診療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片以及相關(guān)資料[1]。規(guī)范使用病歷有助于完整記錄病情，合理安排檢查和用藥，方便追溯疾病發(fā)生及診治過程，對規(guī)范診療活動，提高診療水平和及時發(fā)現(xiàn)、控制、撲滅動物疫情有著極其重要的作用。然而在執(zhí)法檢查中發(fā)現(xiàn)，受從業(yè)人員文化素養(yǎng)和抱有僥幸心理的影響，不使用或不規(guī)范使用病歷從事動物診療活動的現(xiàn)象時有發(fā)生，在造成動物診療活動混亂的同時，如遇動物診療糾紛，常常引起調(diào)查取證困難和矛盾糾紛的升級擴(kuò)大，致使調(diào)解工作陷入被動局面。

本文從一起寵物診療糾紛引發(fā)的舉報入手，介紹了一起涉嫌不使用規(guī)范病歷從事動物診療活動的違法案件，在依法開展違法行為查處的基礎(chǔ)上，提出了辦理相關(guān)案件的幾點思考。同時針對動物診療機(jī)構(gòu)的規(guī)范化管理提出了高度重視動物診療病歷使用、規(guī)范填寫紙質(zhì)病歷、妥善保存病歷和加快推廣應(yīng)用電子病歷等方面的思路舉措，以期為逐步提升動物診療行業(yè)規(guī)范管理水平提供參考[2]。

1 案件來源

2022 年11 月30 日，A 市農(nóng)業(yè)綜合行政執(zhí)法大隊接到來自群眾馬女士的電話舉報，反映該市某寵物醫(yī)院在開展診療活動中存在違法行為，要求予以調(diào)查。接到舉報后，執(zhí)法人員迅速前往涉事寵物醫(yī)院開展調(diào)查處理。

2 調(diào)查經(jīng)過

經(jīng)查，2022 年11 月29 日，馬女士飼養(yǎng)的2歲寵物犬在家產(chǎn)仔時出現(xiàn)難產(chǎn)，馬女士隨即將寵物犬帶到A市某寵物醫(yī)院就診。在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，該犬突然死亡，引發(fā)了糾紛。馬女士認(rèn)為，該寵物醫(yī)院在診療活動中存在違法行為，要求調(diào)查處理。經(jīng)立案審批后，執(zhí)法人員立即對該寵物醫(yī)院展開了執(zhí)法檢查。在檢查過程中，寵物醫(yī)院負(fù)責(zé)人劉某提供了營業(yè)執(zhí)照、動物診療許可證和獸醫(yī)執(zhí)業(yè)備案表等相關(guān)資料。但是，在要求提供該寵物犬診療病歷時，劉某卻無法提供。執(zhí)法人員現(xiàn)場分別對馬女士、劉某和實施手術(shù)的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)王某某進(jìn)行了詢問，確認(rèn)了寵物醫(yī)院在對該寵物犬實施剖宮產(chǎn)手術(shù)時未使用載明機(jī)構(gòu)名稱的規(guī)范病歷。針對以上調(diào)查情況，執(zhí)法人員現(xiàn)場采集了相關(guān)證據(jù)并制作了相應(yīng)的法律文書。

3 處理結(jié)果

涉事寵物醫(yī)院未使用規(guī)范病歷的行為涉嫌違反了《動物診療機(jī)構(gòu)管理辦法》第二十二條第一款的規(guī)定，按照《動物診療機(jī)構(gòu)管理辦法》第三十五條第（三）項之規(guī)定[3]，執(zhí)法機(jī)關(guān)責(zé)令其立即改正違法行為，并對其作出罰款1 800 元的行政處罰決定。此外，對執(zhí)業(yè)獸醫(yī)王某某涉嫌未使用病歷開展診療活動的行為另案處理。

4 分析與思考

動物診療是寵物行業(yè)規(guī)范化發(fā)展的重要支撐部分，是構(gòu)建公共衛(wèi)生安全體系的基礎(chǔ)保障。檢查診療機(jī)構(gòu)是否存在違法行為，應(yīng)從規(guī)范“不按規(guī)定使用病歷”這類案件的查處入手，準(zhǔn)確把握診療機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)獸醫(yī)各自應(yīng)負(fù)的法律責(zé)任，厘清診斷病歷、處方箋及其他證據(jù)材料之間的相互關(guān)系，重點針對診療活動較為頻繁的時段開展執(zhí)法檢查，這樣才能更好地發(fā)現(xiàn)問題隱患，徹查違法行為，從而為從根本上規(guī)范行業(yè)經(jīng)營秩序提供堅強(qiáng)的法治保障。

4.1 準(zhǔn)確鎖定動物診療活動的違法主體

在本案中，雖然寵物主馬女士因醫(yī)療糾紛而舉報寵物醫(yī)院，但后者是否存在違法違規(guī)行為還有諸多不確定因素，這需要執(zhí)法機(jī)關(guān)認(rèn)真調(diào)查、周密摸排、準(zhǔn)確定性。在實踐中，未使用病歷的違法行為通常伴隨以下3 種情形：一是寵物醫(yī)院沒有使用載明機(jī)構(gòu)名稱的規(guī)范病歷，執(zhí)業(yè)獸醫(yī)在沒有記錄病歷的情況下開展動物診療活動，此時違法主體應(yīng)為寵物醫(yī)院和執(zhí)業(yè)獸醫(yī)；二是寵物醫(yī)院使用了規(guī)范的病歷，但執(zhí)業(yè)獸醫(yī)在執(zhí)業(yè)過程中未使用或未規(guī)范填寫病歷，此時違法主體是執(zhí)業(yè)獸醫(yī)而不是寵物醫(yī)院；三是寵物醫(yī)院未按規(guī)定保存病歷，違法主體是寵物醫(yī)院。經(jīng)現(xiàn)場多方面調(diào)查取證，本案屬于第一種情形，即寵物醫(yī)院沒能準(zhǔn)備紙質(zhì)病歷，也沒有啟用電子病歷。執(zhí)業(yè)獸醫(yī)王某某接診寵物犬并實施手術(shù)前后，沒有填寫病歷記錄診療過程。在這種情形下，寵物醫(yī)院在與寵物主產(chǎn)生醫(yī)療糾紛時，將處于被動局面，無法自證是否存在醫(yī)療瑕疵，可能面臨部分賠償責(zé)任。

4.2 正確理解病歷與處方箋的相互關(guān)系

動物診療病歷不僅僅是文書記錄，還包括影像資料和病理材料，它貫穿于動物診療全過程。而處方箋是動物診療過程中提出疫病診斷處置意見和藥品使用情況的文書，其格式要符合《獸醫(yī)處方格式及應(yīng)用規(guī)范》要求，處方箋與檢驗記錄、檢查記錄、診療同意書等相關(guān)材料共同組成了動物診療病歷[5]。在規(guī)范程度上，病歷注重動物診療活動的完整性、連貫性，處方箋則側(cè)重于規(guī)范性、即時性。由于病歷的建立、填寫和保存與處方箋的準(zhǔn)備、填寫對應(yīng)不同的責(zé)任主體和法律關(guān)系，在執(zhí)法過程中應(yīng)區(qū)別對待，防止以偏概全，造成違法行為定性錯誤。在具體執(zhí)法檢查中，病歷與處方箋應(yīng)同步檢查，避免重處方輕病歷，或只檢查處方箋而忽視其他病歷材料的現(xiàn)象發(fā)生；在法律責(zé)任界定上，保存病歷是動物診療機(jī)構(gòu)而不是執(zhí)業(yè)獸醫(yī)的法律責(zé)任，在案件定性上需特別注意。

4.3 及時固定動物診療活動的關(guān)鍵證據(jù)

在與診療病歷和處方箋相關(guān)的執(zhí)法活動中，最關(guān)鍵之處在于必須收集到能印證診療活動開展的主要證據(jù)。執(zhí)法檢查中，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)正在開展診療活動的，應(yīng)采取拍照取證、現(xiàn)場勘驗等方式立即進(jìn)行證據(jù)固定?，F(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)有寵物就診的，診療機(jī)構(gòu)往往以各種理由抵賴，拒絕提供病歷和處方箋。此時應(yīng)掌握以下檢查技巧：一是掌握好時間節(jié)點。如節(jié)假日、旅游黃金周以及春秋換季時期，此時寵物常見病多發(fā)，部分傳染病也處于高發(fā)期，是診療活動的旺季，要特別密切關(guān)注。二是注重現(xiàn)場勘驗和詢問。全面檢查動物診療機(jī)構(gòu)相關(guān)臺賬記錄、票證憑證和涉及場所，重點查看寵物藥品和醫(yī)療器械的使用、收費單據(jù)的填寫以及病變組織和醫(yī)療廢棄物的處置等，從而順藤摸瓜找出開展動物診療活動的直接證據(jù)。同時，對執(zhí)業(yè)獸醫(yī)和相關(guān)人員進(jìn)行全面詢問，互相印證是否存在診療行為。

4.4 深入梳理分析相互關(guān)聯(lián)的違法行為

針對動物診療活動的檢查，在被檢查主體上，有針對診療機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)獸醫(yī)的檢查；在檢查內(nèi)容上，有針對活動開展情況的診療許可和診療活動檢查。作為執(zhí)法檢查的中心環(huán)節(jié)，病歷是諸多違法行為的端倪和前兆，如診療活動是否未經(jīng)許可或超出了許可范圍，是否存在不按規(guī)定使用獸藥或使用人用藥的情形，是否存在偽造診斷結(jié)果的情形，以及是否存在執(zhí)業(yè)助理獸醫(yī)師開具處方、填寫診斷書等情形。因此，在執(zhí)法檢查中要搜集提取相應(yīng)證據(jù)材料予以印證。對于違反《中華人民共和國動物防疫法》《獸藥管理條例》《動物診療機(jī)構(gòu)管理辦法》及《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)和鄉(xiāng)村獸醫(yī)管理辦法》的情形，應(yīng)認(rèn)真梳理出違法行為類別，準(zhǔn)確把握法律法規(guī)適用的位階，準(zhǔn)確適用合并處罰等處罰原則。

5 發(fā)展建議

動物診療病歷是客觀準(zhǔn)確印證動物診療活動開展全過程的重要依據(jù)，也是印證從業(yè)人員是否存在未按規(guī)定備案、超許可范圍經(jīng)營、違法違規(guī)使用獸藥等其他違法情形的第一手資料。強(qiáng)化動物診療病歷的規(guī)范化管理，對于規(guī)范動物診療經(jīng)營秩序，提升動物診療行業(yè)管理水平至關(guān)重要。

5.1 注重紙質(zhì)病歷填寫

在不具備電子化設(shè)備操作條件的動物診療機(jī)構(gòu)，要高度重視紙質(zhì)病歷的規(guī)范填寫，并對其進(jìn)行妥善保存。在書寫方面要做到工整醒目，檢查項目、使用獸藥、疾病確診等均需用專業(yè)全稱和規(guī)范用語，堅決杜絕在病歷中出現(xiàn)代號、英文和草書等無法正常識別的情形；對于手術(shù)類動物診療活動，可在手術(shù)開展前將術(shù)前檢查、初步診斷、遠(yuǎn)程會診等資料先行整理，手術(shù)結(jié)束后形成診斷證明、評價報告、預(yù)后評估等總結(jié)類材料，匯總術(shù)前材料一并整理。

5.2 突出病歷數(shù)字化管理

病歷作為動物診療活動的重要基礎(chǔ)資料，是技術(shù)參考、醫(yī)患免責(zé)和監(jiān)督檢查的重要依據(jù)，在動物診療機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理中占有重要位置。為此，要高度重視動物診療病歷的管理，推廣應(yīng)用動物診療病歷數(shù)字化管理系統(tǒng)，強(qiáng)化動物疾病遠(yuǎn)程診斷、數(shù)字化運行、無紙化流轉(zhuǎn)等電子病歷的采集管理，配置接入檢驗分析、外科影像、簽字確認(rèn)等設(shè)備數(shù)據(jù)端口，實現(xiàn)動物診療的全過程數(shù)字化封閉運行，為規(guī)范動物診療活動提供堅實的第一手基礎(chǔ)資料[6]。

5.3 規(guī)范病歷的整理保存

規(guī)范整理和保存病歷記錄是有效管理和追溯動物健康狀況的重要抓手，也是提高獸醫(yī)診療服務(wù)質(zhì)量和安全性的關(guān)鍵體現(xiàn)。要按照“一病一歷、一畜一檔、一月一冊、一年一卷”的要求，在動物疾病診療處置結(jié)束后，按照診療先后時間順序進(jìn)行分類編號和整理歸檔[6]。在歸檔過程中，需仔細(xì)梳理病歷中的缺陷項目和空白類別，并及時補(bǔ)充完善。對于影像和復(fù)寫類資料，建議采用復(fù)印抄寫或打印還原等方式備份，然后在防潮、防鼠、防火的箱柜中妥善保管。對于動物診療數(shù)字化系統(tǒng)形成的病歷材料，應(yīng)單獨備份并保存在云盤或移動硬盤中，避免受高溫、強(qiáng)磁、碰撞或震動等因素影響造成數(shù)據(jù)丟失。