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    基于鄭欽安“陰陽(yáng)為綱,陽(yáng)主陰從”思想探討補(bǔ)坎益離丹治療心力衰竭

    2024-05-19 02:16:27包漢生呂穆杰王懷哲曲一瑋李曉
    新中醫(yī) 2024年7期
    關(guān)鍵詞:元陽(yáng)陽(yáng)氣陰陽(yáng)

    包漢生,呂穆杰,王懷哲,曲一瑋,李曉

    1. 山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250013

    2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250014

    心力衰竭,簡(jiǎn)稱心衰,是一種慢性虛損性心臟疾病,由心臟負(fù)荷過(guò)重或心肌受損而產(chǎn)生,以心室收縮和(或)舒張功能障礙為特征,臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、活動(dòng)耐量下降、疲乏和液體潴留。隨著我國(guó)人口老齡化的出現(xiàn),生活工作壓力的增加,以及愈發(fā)多見的不健康飲食習(xí)慣,使患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)急劇增加,這也意味著患有心力衰竭的病人不斷增加[1]。中醫(yī)治療心衰有獨(dú)到的見解,而且大量的臨床試驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明中藥的藥理作用明確,療效可靠,在降低西藥帶來(lái)的副作用方面具有非常大的優(yōu)勢(shì)[2-3]。鄭欽安是明末清初著名的中醫(yī)大家,其精研經(jīng)典,參透人體陰陽(yáng)合和之道,深得仲景立法垂方之義,其主要思想為“陰陽(yáng)為綱,陽(yáng)主陰從”[4],臨證時(shí)擅長(zhǎng)陰陽(yáng)辨證與六經(jīng)辨證相結(jié)合。本文基于鄭欽安“陰陽(yáng)為綱,陽(yáng)主陰從”理論,就該理論指導(dǎo)臨床治療心力衰竭的用藥經(jīng)驗(yàn)展開論述。

    1 心衰概述

    1.1 中醫(yī)對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)中醫(yī)文獻(xiàn)中喘證、痰飲、水腫、陰水相關(guān)論述與心衰的癥狀、體征非常接近。如《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》云:“夫不得臥,臥則喘者,是水氣之客也……腎者水藏,主津液,主臥與喘也。”水氣客于心臟則為心水,《金匱要略·水氣病》認(rèn)為:“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫?!薄端貑?wèn)·痹論篇第四十八》:“脈痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于心……心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘,嗌干善噫,厥氣上則恐?!睆堢⒃唬骸靶闹髅}而貫肺,以行呼吸,心下跳動(dòng),上氣而喘,心乘肺也?!毙臑榛鹋K,腎為水臟,諸多論述說(shuō)明心衰病陽(yáng)虛者居多,陽(yáng)虛而水盛,產(chǎn)生一系列臨床癥狀。

    1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,心力衰竭是一種多因素的全身性疾病,由神經(jīng)體液及多種復(fù)雜的細(xì)胞和分子機(jī)制導(dǎo)致心臟收縮功能受損、外周阻力增加和外周器官灌注減少[5]。氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)的測(cè)定和超聲心動(dòng)圖大大提高了心衰診斷的準(zhǔn)確性[6],臨床主要以藥物治療,如利尿、強(qiáng)心、控制心率、延緩心室重構(gòu)等,嚴(yán)重者可行心臟移植手術(shù)進(jìn)行治療[7]。此外,心衰易反復(fù),隨著時(shí)間的延長(zhǎng)日漸加重,心衰患者具有高死亡率、高住院率,多伴有水腫、高血壓、心腎綜合征、睡眠障礙等[8-9]。

    2 “陰陽(yáng)為綱,陽(yáng)主陰從”理論釋義

    陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)是中醫(yī)理論的基本觀點(diǎn)之一,《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出:“陰陽(yáng)勻平,以充其形,九候若一,命曰平人”“陰平陽(yáng)秘,精神乃治,陰陽(yáng)離決,精氣乃絕”。在生理狀態(tài)下,陰陽(yáng)雙方屬于動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系,即“陰陽(yáng)平衡觀”。鄭欽安在總結(jié)前人認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上,又進(jìn)一步拓展該理論,他認(rèn)為“陰陽(yáng)平衡觀”是在陰陽(yáng)相對(duì)平衡的基礎(chǔ)上,陽(yáng)居于主導(dǎo)地位。因?yàn)槠湓凇兑捉?jīng)》中體會(huì)到,萬(wàn)事萬(wàn)物都處在運(yùn)動(dòng)發(fā)展變化之中,推動(dòng)事物發(fā)展變化始終由陽(yáng)氣所主導(dǎo),故陽(yáng)統(tǒng)乎陰[10]。

    “陰陽(yáng)為綱,陽(yáng)主陰從”是對(duì)《易經(jīng)》太極思想實(shí)質(zhì)的精準(zhǔn)把握,注重人身陰陽(yáng)合一之道,注重天人合一,陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)相對(duì)平衡是基礎(chǔ),陽(yáng)主陰從是天地萬(wàn)物運(yùn)行發(fā)展的根本動(dòng)力?!兑住费裕骸疤熳鸬乇埃ざㄒ?;卑高以陳,貴賤位矣”“大哉乾元,萬(wàn)物資始,乃統(tǒng)天;至哉坤元,萬(wàn)物自生,乃順天承天?!鼻欣ろ槪熳鸬乇?,陽(yáng)主陰從,乃自然之道[11]。鄭氏仔細(xì)研究《易經(jīng)》《黃帝內(nèi)經(jīng)》,結(jié)合自己的實(shí)際觀察后發(fā)現(xiàn),世間萬(wàn)物以陽(yáng)氣為主導(dǎo),萬(wàn)事萬(wàn)物的生長(zhǎng)發(fā)展,皆依賴陽(yáng)氣的化生,陽(yáng)勝則生,陽(yáng)衰則終[12]。但鄭氏同時(shí)也指出陽(yáng)主陰從并不是無(wú)限制地壓制陰,而是在陰陽(yáng)平衡的基礎(chǔ)上而言;若是陽(yáng)氣太盛,便是陽(yáng)盛致病。其在《醫(yī)法圓通》提出:“萬(wàn)古一陰陽(yáng)耳。陰盛者,扶陽(yáng)為急,陽(yáng)盛者,扶陰為先。此二語(yǔ)實(shí)治病金針、救生寶筏,惜乎人之不得其要耳。今人動(dòng)以水火二字喻天平,水火不可偏盛,偏盛則為病?!笨梢姡崥J安并未忽視陰的重要性,對(duì)疾病的陰陽(yáng)雙方均有重視。

    3 心陽(yáng)虛衰,陽(yáng)不制陰是心衰重要病機(jī)

    《醫(yī)理真?zhèn)鳌费裕骸瓣幨t陽(yáng)必衰,陽(yáng)盛則陰必弱,不易之理也?!编崥J安認(rèn)為心力衰竭發(fā)生的主要病機(jī)是在陰陽(yáng)相對(duì)失衡的病理?xiàng)l件下,強(qiáng)調(diào)陽(yáng)失主陰地位導(dǎo)致的?!鹅`樞·順氣一日分為四時(shí)》曰:“百病者,多以旦慧、晝安、夕加,夜甚。”白天,陽(yáng)氣盛,心衰患者病情相對(duì)較輕,夜間陽(yáng)氣內(nèi)藏,陽(yáng)氣失去對(duì)陰的主導(dǎo),則病情相對(duì)加重,更印證了鄭氏陽(yáng)主陰從思想。心衰的病因眾多,或是年老體弱,正氣不足,導(dǎo)致陽(yáng)不主陰;或是飲食不潔,耗傷陽(yáng)氣;或是情志失調(diào),氣機(jī)運(yùn)行不暢導(dǎo)致陰陽(yáng)失和,陽(yáng)不制陰;或是勞倦內(nèi)傷,失治誤治,使人體正氣耗損巨大,導(dǎo)致心衰[13]。又因人是一個(gè)整體,五臟六腑在體內(nèi)相互貫通,相互影響,日久累積到腎,可致使水腫、怕冷,小便不利[14];累積到肺,可致使氣喘無(wú)力,呼吸困難[15];累積到脾胃致使食欲不振,不思飲食,身體日漸消瘦[16];累積到肝,可導(dǎo)致肝氣不足,情志抑郁等相應(yīng)的表現(xiàn)[17]。因此,心衰本源為陽(yáng)氣衰弱,加之六經(jīng)兼證等病癥,在臨床上表現(xiàn)復(fù)雜。

    4 從“陰陽(yáng)為綱,陽(yáng)主陰從”思想探討心力衰竭的治療

    4.1 大補(bǔ)元陽(yáng),以壯君火鄭欽安在辨病方面遵循腎為元陽(yáng),心為君火,恪守《素問(wèn)》“善診者,察色按脈,先別陰陽(yáng)”的原則,以簡(jiǎn)馭繁,探求病因根本。在脈象上重點(diǎn)探究其有力無(wú)力,以明陰陽(yáng)之多少,望聞問(wèn)診也非常重視陰陽(yáng)的辨證。鄭氏指出,面青、肢冷、舌滑、不渴者,寒邪直犯心君,由君火衰極也。創(chuàng)制補(bǔ)坎益離丹,方由附子、桂心、蛤蚧粉、炙甘草和生姜組成?!侗静菥V目》認(rèn)為附子能助心陽(yáng)以通心脈,補(bǔ)腎陽(yáng)以益火,挽救散失的元陽(yáng)?!妒セ莘健费裕骸肮鹦娜胄?,引血化汗化膿。蓋手少陰君火、厥陰相火,與命門同氣者也?!惫鹦呐c附子配伍,可以起到進(jìn)一步固護(hù)心陽(yáng),并且能祛除阻礙心陽(yáng)的病理產(chǎn)物。關(guān)于蛤蚧粉,《本草綱目》曰“蛤蚧補(bǔ)肺氣,定喘止渴,功同人參”,具有補(bǔ)肺益腎、納氣定喘、助陽(yáng)益精的作用,可有效改善心衰患者常見的呼吸不暢、乏力等癥狀。炙甘草,味甘入脾土,土能佐制附子峻烈之性。生姜可增強(qiáng)溫陽(yáng)作用。人體元陽(yáng)與君火本同一氣,元陽(yáng)旺則君火旺,元陽(yáng)衰則君火亦衰,因此補(bǔ)坎益離丹可補(bǔ)先天之火,君火強(qiáng),則必能改善心衰病人之供血能力,改善人體氣血運(yùn)行不良的癥狀,糾正陰陽(yáng)不平衡狀態(tài),通過(guò)補(bǔ)元陽(yáng)達(dá)到陰陽(yáng)相對(duì)平和狀態(tài)[18]。

    4.2 以六經(jīng)辨兼證,靈活加減對(duì)于心衰臨床表現(xiàn)以外的其它癥狀,鄭欽安擅長(zhǎng)用六經(jīng)辨證。其認(rèn)同張仲景的六經(jīng)辨證及認(rèn)同陳修園的六經(jīng)“氣化說(shuō)”,在《醫(yī)理真?zhèn)鳌へ赎幗?jīng)證解》撰曰:“六經(jīng)各有標(biāo)本中氣為主,客邪入于其中,便有從中化為病,有不從中而從表化為病,有本氣為病。故入一經(jīng),初見在標(biāo)轉(zhuǎn)瞬在中?!辈⒁源藶榛A(chǔ)提出六經(jīng)定法貫解。認(rèn)為六經(jīng)辨證重在“一氣充周”,鄭欽安認(rèn)為真氣充斥循環(huán)于六經(jīng),以保護(hù)身體免遭邪氣侵犯,若六經(jīng)中某一經(jīng)出現(xiàn)病變,則會(huì)出現(xiàn)某一經(jīng)的病癥[19]。若兼見太陽(yáng)病癥則針對(duì)性加用桂枝、麻黃、芍藥、茯苓、甘草、苦杏仁等藥物;若兼見陽(yáng)明經(jīng)病變則針對(duì)性選用芒硝、大黃、葛根、升麻、白芷、萊菔子、白芥子等藥物,即以清熱通降法治療心衰兼有陽(yáng)明證;若是出現(xiàn)少陽(yáng)經(jīng)病癥則選用柴胡、半夏、川芎、青蒿、枳殼、竹茹等藥物;若兼見出現(xiàn)太陰病癥則加人參、白術(shù)、吳茱萸、茯苓等藥物;若是兼見少陰病和厥陰病則加用溫陽(yáng)類藥物以達(dá)治療目的,如附子、干姜、山萸肉、炙甘草等類藥物。鄭氏指出,真氣乃陰陽(yáng)合和的一種存在方式,六經(jīng)的傳變實(shí)質(zhì)上圍繞真氣氣化這一條主線而展開,因此其主張治病重視陰陽(yáng)的同時(shí)亦要注意六經(jīng)的傳變[19]。

    5 病案舉例

    李某,男,60 歲,2022 年6 月21 日初診,主訴:胸悶、心慌伴乏力5 年余,加重1 個(gè)月。現(xiàn)病史:患者半個(gè)月前因“胸悶、心慌伴乏力5 年余,加重半月”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“心力衰竭”并入院接受治療,改善不明顯,特來(lái)就診,欲求中藥調(diào)理?,F(xiàn)癥見:胸悶憋喘,勞動(dòng)或遇冷后尤甚,伴有心慌,夜間難以平臥,氣短乏力,不耐勞作,怕風(fēng)怕冷,偶有胸部刺痛,腰膝酸軟,面色淡白無(wú)光。舌胖大、苔白厚,脈細(xì)弱。納呆,食后胃脘痞滿,眠差,眠淺易醒,二便調(diào)。既往史:高血壓病史十余年,心力衰竭病史5 年。查體:血壓110/70 mm Hg(1mm Hg≈0.133 kPa),心音低鈍,兩肺底可聞及濕啰音,雙下肢輕度浮腫。輔助檢查:2022 年6 月20 日行動(dòng)態(tài)心電圖示多發(fā)房性早搏,短陣房性心動(dòng)過(guò)速,T 波改變,間歇性ST 段下移。2022 年6 月18 日心臟彩超示:主動(dòng)脈瓣反流(輕度),三尖瓣反流(中度),左室收縮功能減低。西醫(yī)診斷:心力衰竭。中醫(yī)診斷:心衰病。辨證:心腎陽(yáng)衰、血瘀水停證。治法:大補(bǔ)元陽(yáng)、以壯君火,予補(bǔ)坎益離丹加減。處方:熟附子、黃柏各15 g,肉桂、蛤蚧粉、茯苓、菟絲子、熟地黃、山茱萸各12 g,炙甘草、生姜各9 g。14 劑,每天1 劑,水煎早晚分服。

    2022 年7 月5 日二診:患者自述胸悶憋喘較前明顯改善,心慌減輕,夜間難以平臥改善,乏力明顯減輕,氣短改善,怕冷減輕,雙下肢浮腫明顯減輕。但患者述情緒易急躁、夜間睡眠無(wú)明顯改善,初診方去黃柏,加柴胡15 g,茯神12 g,7 劑,每天1 劑,水煎早晚分服。

    2022 年7 月22 日三診:胸悶憋喘基本消失,夜間可平臥,偶有心慌,腰膝酸軟改善,怕冷改善,睡眠好轉(zhuǎn)。繼予二診方14 劑,每天1 劑,水煎早晚分服,以鞏固療效,同時(shí)囑患者避風(fēng)寒、適勞逸。

    2022 年8 月11 日電話隨訪,患者已無(wú)明顯不適癥狀。

    按:患者年過(guò)半百,元陽(yáng)不足,加之病程日久,元陽(yáng)累及心陽(yáng),心腎陽(yáng)氣皆衰。腎為元陽(yáng),心為君火。元陽(yáng)不足,則腰膝酸軟,不耐勞作;心陽(yáng)衰敗,陰乘其位,故胸悶憋喘,夜間難以平臥,怕冷怕風(fēng),氣短乏力,心慌,面色淡白無(wú)光。舌胖大、苔白厚,脈細(xì)弱等舌脈之象俱為佐證。辨證時(shí)以陰陽(yáng)為綱,辨為心腎陽(yáng)衰證,治宜大補(bǔ)元陽(yáng),以壯君火,方選補(bǔ)坎益離丹合右歸丸加減。鄭氏謂:“補(bǔ)坎益離者,補(bǔ)先天之火,以壯君火也。真火與君火本同一氣,真火旺則君火始能旺,真火衰則君火亦即衰?!狈接酶阶?、肉桂之大辛大熱為君,以補(bǔ)坎中之真陽(yáng)。復(fù)取蛤蚧粉之咸以補(bǔ)腎,腎得補(bǔ)而陽(yáng)有所依。又加生姜、甘草調(diào)中,最能交通上下。因患者納呆、食后胃脘痞滿,且舌淡胖,辨為太陰病癥,故加茯苓健脾利濕。佐以菟絲子溫腎陽(yáng),助君藥以益真火。熟地黃、山茱萸、黃柏補(bǔ)腎陰,以陰中求陽(yáng)。諸藥合用,共奏益氣溫陽(yáng)、養(yǎng)心安神之效。二診患者諸癥減,但仍眠差,考慮患者平素情緒急躁,辨為少陽(yáng)病癥,加用柴胡15 g,茯神12 g,配合治療,補(bǔ)元陽(yáng)壯君火的同時(shí)治療其兼證,謹(jǐn)遵鄭氏以陰陽(yáng)為綱,六經(jīng)辨證相輔的學(xué)術(shù)特點(diǎn)。

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