基于快速康復(fù)外科理念的標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)路徑在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用

鄧夢蘭

（常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213100）

近年來隨著我國老齡化進(jìn)程的加速，老年人的健康問題逐漸得到重視。由于老年人存在肌力下降、活動能力減退、骨質(zhì)流失的情況，其發(fā)生跌倒的風(fēng)險遠(yuǎn)高于中青年人群。股骨頸骨折多是由老年人跌倒引起，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是其重要的治療方式，通過置換人工髖關(guān)節(jié)假體，恢復(fù)患者關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，進(jìn)而改善其活動障礙，提高其生活質(zhì)量。但由于老年人體質(zhì)較差，手術(shù)耐受性較低，多合并有心血管系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等多種基礎(chǔ)疾病，加之老年患者因疼痛或體質(zhì)虛弱而長時間臥床，活動較少，術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、壓力性損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險較高，不僅影響術(shù)后康復(fù)，延長住院時間，還可能威脅患者的生命［1］。多項研究表明［2］，早期、系統(tǒng)、科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練對增強(qiáng)肌力、提高關(guān)節(jié)活動度、預(yù)防假體脫位和促進(jìn)活動功能恢復(fù)具有積極意義?？焖倏祻?fù)外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）是近年來被廣泛應(yīng)用的醫(yī)學(xué)模式，其通過實施循證醫(yī)學(xué)，證實可預(yù)防并減少圍術(shù)期應(yīng)激，縮短患者住院時間，加快其康復(fù)［3］。早期活動及康復(fù)訓(xùn)練是快速康復(fù)外科理念中的重要內(nèi)容，標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)路徑指根據(jù)疾病的特點和患者的個體情況，實施程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、路徑化的康復(fù)方案，確?？祻?fù)干預(yù)措施的科學(xué)性和計劃性，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后患者的早期康復(fù)［4］。本文分析基于快速康復(fù)外科理念的標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)路徑應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的效果，結(jié)果表明，該方案可有效促進(jìn)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2022年6月—2023年12月常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院收治并實施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的82例老年患者，采用電腦隨機(jī)抽樣法將其分為2組，41例/組。觀察組男女比例為24∶17，年齡為64～88歲，平均年齡（73.5±4.2）歲；對照組男女比例為23∶18，年齡為62～90歲，平均年齡（72.9±3.8）歲。2組患者的年齡、性別、骨折部位、手術(shù)及麻醉方式等基線資料相比，具有可比性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，經(jīng)影像學(xué)檢查證實；② 接受擇期單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③ 術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；④ 精神及認(rèn)知正常，可有效溝通；⑤ 配合研究，患者或其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換者；② 急診手術(shù)者；③ 合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能疾病者；④ 術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑤ 患有其他影響活動的疾病者；⑥ 溝通障礙者或無法配合研究者；⑦ 中途退出者。

1.2 方法

對照組予以常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，即術(shù)后做好生命體征及病情觀察，對有引流管的患者做好引流管護(hù)理，指導(dǎo)其早期下床活動，縮短臥床時間，但無硬性要求。

觀察組則在此基礎(chǔ)上實施基于快速康復(fù)外科理念的標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)路徑，具體方法如下。

（1） 康復(fù)目標(biāo)的制定：患者入院后，主管護(hù)士應(yīng)充分了解患者的情況，對其受傷情況、跌倒風(fēng)險、壓力性損傷風(fēng)險、深靜脈血栓風(fēng)險、營養(yǎng)風(fēng)險、自理能力、心理狀況等進(jìn)行全面的評估，制定可行性較強(qiáng)的康復(fù)方案。

（2） 預(yù)康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)前應(yīng)與患者及其家屬進(jìn)行一對一訪談，明確手術(shù)可治療創(chuàng)傷及可改善癥狀，但術(shù)后患者如不能積極參與康復(fù)訓(xùn)練，仍可能出現(xiàn)功能障礙、關(guān)節(jié)脫位等問題，嚴(yán)重者可致殘，因此須提高患者及其家屬的認(rèn)知，提升其配合度。對于術(shù)前情況較好的患者，可指導(dǎo)其在入院后進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，如腹式呼吸、有效咳嗽等，對于臥床患者，指導(dǎo)其進(jìn)行抬臀運(yùn)動、踝泵運(yùn)動、肌肉等張收縮練習(xí)，另外可指導(dǎo)患者進(jìn)行床上直腿抬高練習(xí)、膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)等，以改善其全身情況，提高其手術(shù)耐受度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險［6］。

（3） 術(shù)后康復(fù)路徑：術(shù)后1～3 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動，包括踝關(guān)節(jié)的屈伸和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，各動作持續(xù)3～5 s，每小時練習(xí)5～10次。術(shù)后4～7 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌的收縮練習(xí)、直腿抬高練習(xí)，以及臀部肌肉收縮練習(xí)，膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的外展練習(xí)等，每日練習(xí)3～4 次，每次練習(xí)10 個回合；術(shù)后8～14 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行下床行走練習(xí)，要求其術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)及骨盆平行移動；指導(dǎo)患者進(jìn)行高凳子坐位練習(xí)，屈髖不得超過90°。指導(dǎo)患者扶住床欄或桌子進(jìn)行腿部練習(xí)，患側(cè)腿在前，健側(cè)腿在后，進(jìn)行站立位后伸腿練習(xí)；或指導(dǎo)患者于站立位扶住扶手，進(jìn)行患肢抬高練習(xí)，每日練習(xí)3～4 次，每次2～3 組。術(shù)后15～20 d，指導(dǎo)患者使用助行器進(jìn)行站立及步行練習(xí)，逐漸延長練習(xí)時間；術(shù)后21 d 后，可進(jìn)行上下樓梯練習(xí)，要求健側(cè)腿先上臺階，帶動術(shù)側(cè)腿上臺階；下樓梯時則先將雙拐移至下一個臺階，先下術(shù)側(cè)腿，再下健側(cè)腿。

1.3 觀察指標(biāo)

① 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況；② 干預(yù)前后的日常生活活動能力；③ 步態(tài)和平衡能力。

1.3.1 髖關(guān)節(jié)功能

評價采用Harris髖關(guān)節(jié)功能量表，用于評價髖關(guān)節(jié)的功能、疼痛、活動范圍、畸形，共10個條目，總分100分，評分越高表示被測試者的髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.2 日常生活活動能力

評價采用基于Barthel 自理能力量表的改良Barthel指數(shù)量表（modified Barthel index，MBI），評價日常生活活動的完成情況，共10個條目，總分0～100分，評分與被測試者的日常生活自理能力成正相關(guān)。

1.3.3 步態(tài)和平衡能力

評價采用計時起立-行走試驗，即指導(dǎo)患者坐于高度約45 cm 的椅子上，背靠椅背，雙手扶住扶手，上身放松，聽到指令后站起，使用助行器或獨立向前步行3 m，然后轉(zhuǎn)身返回椅子再次坐下，計算完成以上動作的時間，共測試3 次，取平均值，所耗時間越少表示被測試者的平衡及步態(tài)越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，2 組Harris、MBI評分及起立-行走試驗結(jié)果的比較采用t 檢驗，符合正態(tài)分布的連續(xù)性數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）呈現(xiàn)，以P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較MBI評分

干預(yù)前，2組患者的MBI評分相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；實施基于快速康復(fù)外科理念的標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)路徑后，觀察組的MBI 評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組MBI評分的比較（±s，分）

表1 2組MBI評分的比較（±s，分）

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2.2 Harris評分

觀察組患者的Harris 評分明顯高于對照組，且步態(tài)及平衡能力評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組Harris評分及步態(tài)及平衡能力的比較（±s）

表2 2組Harris評分及步態(tài)及平衡能力的比較（±s）

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3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折的重要方式，由于患者多為老年人，而手術(shù)創(chuàng)傷較大，易發(fā)生圍術(shù)期患者應(yīng)激反應(yīng)，老年患者手術(shù)耐受性較差、合并癥較多，使其術(shù)后康復(fù)具有一定困難［7］。

快速康復(fù)外科理念是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，實施經(jīng)科學(xué)證實有效的治療和護(hù)理措施，以減少圍術(shù)期應(yīng)激，加速患者的術(shù)后康復(fù)，近年來這一理念已被逐步推廣應(yīng)用。早期下床活動和計劃性的康復(fù)不僅是快速康復(fù)外科理念的核心內(nèi)容，也是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期康復(fù)的關(guān)鍵［8］。但目前暫無髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的指南或標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，影響康復(fù)計劃的實施。標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)路徑以患者術(shù)后康復(fù)為目標(biāo)，根據(jù)疾病圍術(shù)期治療和康復(fù)的特點，以時間為縱軸，康復(fù)措施的實施為橫軸，根據(jù)術(shù)后恢復(fù)時間，循序漸進(jìn)地指導(dǎo)患者開展有階段性和針對性的康復(fù)訓(xùn)練，避免不同醫(yī)護(hù)人員實施過程中存在的偏差，確保了康復(fù)方案實施的標(biāo)準(zhǔn)化和計劃性［9］。本文通過全面評估患者，根據(jù)其個體特點制定針對性的康復(fù)方案；對患者及其家屬進(jìn)行康復(fù)相關(guān)知識的宣講，以提高其認(rèn)知和配合度；術(shù)前讓患者進(jìn)行預(yù)康復(fù)訓(xùn)練，以減少患者術(shù)前臥床時間，提高患者的心肺功能和手術(shù)耐受性，有助于患者術(shù)后康復(fù)。指導(dǎo)患者正確使用助行器，在確?；颊甙踩幕A(chǔ)上，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［10］。本文研究結(jié)果顯示，觀察組患者的Harris評分、步態(tài)和平衡能力評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。分析原因：基于快速康復(fù)外科理念的標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)路徑通過實施標(biāo)準(zhǔn)化、路徑化的康復(fù)訓(xùn)練，有效增強(qiáng)了患者的下肢肌力，避免出現(xiàn)術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、瘢痕攣縮等，且循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練有助于緩解患者的負(fù)面情緒，提高其康復(fù)的積極性，進(jìn)而促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。同時，觀察組患者的MBI 評分明顯高于對照組（P＜0.05），分析原因：隨著患者上側(cè)肢體功能的恢復(fù)，患者參與各類日常生活活動的能力得到提高。

綜上所述，本文將基于快速康復(fù)外科理念的標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)路徑應(yīng)用于接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者中，有效促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，改善其步態(tài)和平衡能力，提高其生活自理能力。