企業(yè)職工醫(yī)療互助保險可持續(xù)發(fā)展研究

郭麗娜　馮欣

【摘? 要】企業(yè)職工醫(yī)療互助保險是我國醫(yī)療保障體系規(guī)劃的重要組成部分，面臨高質量可持續(xù)發(fā)展問題。論文通過對比分析國內外醫(yī)療互助保險運營現狀，總結了國內外醫(yī)療互助保險的成功經驗和不足，并提出了符合中國特色的企業(yè)職工醫(yī)療互助保險的優(yōu)化路徑及建議。

【關鍵詞】醫(yī)療互助保險;社會保障;企事業(yè)單位;優(yōu)化措施

【中圖分類號】D412.6;F842.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?【文獻標志碼】A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?【文章編號】1673-1069（2022）05-0064-03

1 引言

企業(yè)職工醫(yī)療互助保險源于社會互助保障，是社會互助保障伴隨市場經濟發(fā)展的產物，是我國醫(yī)療保障體系規(guī)劃的重要組成部分，加大了企業(yè)對職工的關懷，增強了職工對企業(yè)的歸屬感，為構建和諧社會、維護社會穩(wěn)定作出了積極的貢獻，但其發(fā)展面臨不可持續(xù)的重大挑戰(zhàn)。

對于企業(yè)職工醫(yī)療互助保險的研究期初多集中在相關概念、適應性、必要性和可行性，逐漸深入影響因素和風險管理等。董之鷹認為互助保險在構建多層次保障體系發(fā)展過程中起到重要的作用，是社會基本醫(yī)療保險的有效補充[1]。Michael指出在公共醫(yī)療保險體系中應該聚焦醫(yī)療進行保險決策，建立以醫(yī)療成本和保險收益的比率為主要指標的醫(yī)療保險體系[2]。李新隆采用精算分析方法開展了職工醫(yī)療互助保險基金評估，并指出了互助保險運營過程中所面臨的風險[3]。

企業(yè)職工醫(yī)療互助保障的可持續(xù)發(fā)展是社會保障學界近年來的研究熱點，涌現出大量研究成果。沈永松用可持續(xù)發(fā)展評價理論，通過開展系列研究，針對中國企事業(yè)單位職工醫(yī)療互助保險制度存在的問題，提出了寶貴建議[4]。鄭功成提出社會保障制度可持續(xù)性評價的指標主要包括穩(wěn)定性、發(fā)展性、財政的可靠性和影響因素的變化趨勢[5]。一些影響因素在不同的時期，對社會保險制度的發(fā)展產生的影響也不盡相同。新時代中國特色社會主義經濟體制不斷完善，企事業(yè)單位為主體開展的職工醫(yī)療互助保險發(fā)展明顯滯后，而且部分單位醫(yī)療互助保險運營境況趨于惡化，出現資金虧損現象，勢必會弱化保障作用。本文總結分析了國內外醫(yī)療互助保險運營的成功經驗和不足，運用可持續(xù)發(fā)展理論，提出了符合中國特色的職工醫(yī)療互助保險的優(yōu)化路徑及建議。

2 國內外職工醫(yī)療互助保險運營的成功經驗

國外醫(yī)療互助保險起步早，發(fā)展較為成熟?；ブｋU萌芽于18世紀英國和德國，20世紀初，美國和日本等國家政府高度重視互助保險的風險工作，通過立法指導了較為健全的互助法律法規(guī)體系。政府對互助保險風險監(jiān)管的高度重視是保險市場成熟度的主要表現形式之一，例如，日本、德國、美國等國家的政府均高度重視對互助保險的風險監(jiān)管工作，具備較為完善的互助保險法律法規(guī)體系，夯實了互助保險公司的財務基礎[6]。國外醫(yī)療互助保險籌集資金的方式日益多元化，除了傳統(tǒng)的會員繳費外，還有“非互助”化（一種是非分紅保單，一種是在公開市場上發(fā)型普通股票）等許多新方式，如投資于有價證券、貸款、不動產等。國外互助資金的保值增值性很高，通過專業(yè)機構，能夠廣泛地借助各類投資工作，充分借助市場優(yōu)勢，實現多元化投資規(guī)避和化解風險。

相比國外，國內在借鑒國外在互助保險運行管理機制方面積累的大量經驗的基礎上，根據我國實際情況，建立了中國特色的企事業(yè)單位職工醫(yī)療互助保險體系，成為我國多層次醫(yī)療保障體系的有機組成部分。在較短的時間里得到了快速發(fā)展，已經形成較大規(guī)模的互助保險體系，部分緩解了社會矛盾，深受廣大職工的歡迎。我國大部分地區(qū)建立了職工醫(yī)療互助保險，重點針對廣大職工難以承擔的重大疾病醫(yī)療互助保障，對建立和諧社會意義重大。根據國家醫(yī)療保障局近幾年的統(tǒng)計數據，自2016年以來，我國職工基本醫(yī)療參保人數持續(xù)增加，參加基本醫(yī)療的人員大多參加了醫(yī)療互助保險。對某地質事業(yè)單位的調研發(fā)現，近3年通過該單位“一日捐”救助互助保障活動，職工收益率不斷增長，幫扶金額大幅度提高（見表1）。

3 阻礙企業(yè)職工醫(yī)療互助保險可持續(xù)發(fā)展的問題

通常按照保險行業(yè)大數定律理論，企業(yè)職工醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展的前提是要實現廣大職工的廣泛參與，即要有一定的數量基礎。為保證職工廣泛參加互助保險，需要做到互助基金可持續(xù)（不虧空），確保醫(yī)療互助發(fā)揮應有的作用，而且廣大職工信任和接受互助保險費標準。企業(yè)職工醫(yī)療互助保險隨著新時代中國特色社會主義經濟體制的發(fā)展，也出現了一些深層次的問題，阻礙了企業(yè)職工醫(yī)療互助保險高質量可持續(xù)發(fā)展，主要體現在以下方面。

3.1 相關法律法規(guī)尚不完善

詳細和完備的法律法規(guī)是指導和促進職工醫(yī)療互助保險的可持續(xù)發(fā)展的重要基石?；ブｋU成功的國家大多對醫(yī)療互助保險相關法律開展研究較早，其發(fā)展相比我國較完備。例如，許多國家制定了詳細的法律條文對互助保險監(jiān)督進行了明確的規(guī)定，要求互助保險公司的資產必須向互助保險的成員披露等[7]。我國制定了《中華人民共和國保險法》，對指導職工醫(yī)療互助保險具有一定的指導作用，但對互助保險發(fā)展的財稅政策尚待進一步明晰。

3.2 政府引導和支持不足

國外很多國家對互助保險給予國家財政資金或稅收政策支持，大大促進了互助保險的發(fā)展。我國互助保險在發(fā)展過程中，政府發(fā)揮了重要的促進作用，很長一段時間符合我國國情，但隨著新時代中國特色社會主義經濟的發(fā)展，如前文所述對互助保險引導和支持的法律法規(guī)的不健全，政府財稅支持力度有待加大，甚至一些資金富裕的企業(yè)不知道是否可以補貼互助保險。

3.3 企業(yè)職工醫(yī)療互助保險的監(jiān)管不到位

強有力的監(jiān)督管理是確保職工醫(yī)療互助保險資金使用安全和可持續(xù)發(fā)展的重要基礎。西方國家建立了較為完善的互助保險監(jiān)督機制。我國全國總工會設立的中國職工保險互助會的管理者和運行者屬于同一機構，不符合現代監(jiān)管理論，存在資金使用安全風險隱患。

3.4 互助資金投資收益機制缺位

國外大多國家把互助保險交給專業(yè)性強的第三方機構運營，符合醫(yī)療保險自身的經營屬性。大多研究者認為職工醫(yī)療互助保險屬于專業(yè)性極強的險種，涉及醫(yī)療、保險精算及核損理賠等專業(yè)知識，需由專業(yè)性和技術性極強的專門人員和機構管理?，F有從事職工醫(yī)療互助保險的管理和經營機構，人員結構缺少相應的專業(yè)人才，勢必會限制互助保險的運營成效。

4 職工醫(yī)療互助保險的優(yōu)化措施和改進建議

4.1 深化企業(yè)職工醫(yī)療互助保險立法理論研究，加快立法進程

有效推進職工醫(yī)療互助保險規(guī)范、有序、健康發(fā)展，離不開健全的法律法規(guī)體系。縱觀國外成功的職工醫(yī)療互助保險運營經驗，大多都建立了完善的法律法規(guī)體系。我國保險行業(yè)立法逐年趨于完善，為職工醫(yī)療互助保險立法體系奠定了重要基礎。但針對我國職工醫(yī)療互助保險的專門法律法規(guī)幾乎沒有，明顯滯后于互助保險的發(fā)展。高度認識職工醫(yī)療互助保險的立法重要性，政府相關部門應深入了解現有職工醫(yī)療保險的實際情況，詳細聽取各方面的呼聲和需求，充分吸取和借鑒互助保險成功運營經驗，只有了解才會理解，有了理解才會重視。積極開展加強立法研究，加快立法體系建設勢在必行，如明確職工醫(yī)療互助保險經辦機構和企業(yè)、職工和政府三者的職能，有效地規(guī)范職工醫(yī)療互助保險運行管理等。

4.2 加強企業(yè)職工醫(yī)療互助保險的監(jiān)管機制建設和監(jiān)管工作

職工醫(yī)療互助保險是集風險、社會福利和金融屬性于一體的非常敏感的行業(yè)。強有力的監(jiān)管是規(guī)范運營管理的重要保障，建立健全監(jiān)管機制是筑牢風險底線、確保資金使用安全的根本。借鑒西方國家的監(jiān)管理念，結合我國醫(yī)療互助保險運營實際，可以在省總工會這一級進行試點，將職工互助保險納入我國保險監(jiān)管體系，建立專門的監(jiān)督管理機構，明確監(jiān)管機構及其職能，改變現有自行運營、自行監(jiān)管的模式，切實維護監(jiān)管制度的可持續(xù)性和資金使用的安全性。同時，還需要明確監(jiān)督管理重心，對職工醫(yī)療互助保險的持續(xù)運行和償付能力狀態(tài)及變化趨勢進行專業(yè)的動態(tài)監(jiān)管，并制定系列監(jiān)管和治理措施。例如，對職工醫(yī)療互助保險資金實行專戶專用制度，對收取的互助保險金和對審核通過的賠案資金通過專用賬戶進行封閉式管理，從而確保互助保險資金的規(guī)范運行。

4.3 加大政府的引導和支持力度

職工醫(yī)療互助一直是我國醫(yī)療保障體系規(guī)劃的重要組成部分，對構建和諧社會發(fā)揮的作用顯著，但相對于發(fā)達國家成熟的互助保險運營管理來看，仍處于探索階段，加大政府的引導和扶持力度對于促進職工醫(yī)療互助保險高質量可持續(xù)發(fā)展十分必要。例如，政府財政給予一定的運營管理資金補貼，在職工醫(yī)療互助保險投資多元化、收益稅收方面給予優(yōu)惠政策等。

職工醫(yī)療互助保險由社會團體管理，具有較強的社會保障屬性也具有經營屬性。當前，中國保監(jiān)會對其監(jiān)管尚不到位，適當由政府進行引導和支持，進一步規(guī)范互助保險基金的財務管理機制，加強資金安全管理十分必要也是切實可行的辦法。例如，建立高效的醫(yī)療互助保險理賠支付及完善的職工醫(yī)療互助保障支付體系，既能保證互助保險資金的使用安全，最大程度地杜絕資金被挪用甚至截留等問題，又能縮短職工賠案支付的時間，降低相關的運營成本，增加職工對互助保險的認可，提高職工參加醫(yī)療互助保險率。

針對職工醫(yī)療互助保險發(fā)展不平衡的問題，應加強職工對參加醫(yī)療互助保險的教育和引導，增強職工的社會保障風險意識。例如，針對企業(yè)職工對醫(yī)療互助保險意識不強、不愿意參?；蛘卟粎⒈５默F象，政府可以適當利用節(jié)約資金，開展減免參保費的活動，讓更多的職工享受到醫(yī)保的實惠，提高廣大職工的參保意愿。同時，也應該避免矯枉過正，準確地把握政府補貼的尺度，以適度提高職工對風險的防范意識為準，不宜補貼過高和過于頻繁，避免誘發(fā)互助保險機構的依賴心理。

4.4 加強專業(yè)性的投資管理

企業(yè)職工醫(yī)療互助保險對從業(yè)人員的保險知識、醫(yī)學知識方面具有相當高的要求。本著專業(yè)的事專業(yè)的人干的原則，鑒于互助保險的極強的專業(yè)金融屬性，需要加大提高醫(yī)療互助保險經辦人員的專業(yè)化水平和能力，不斷加強各級工會主要領導干部的思想認識水平，提高領導的重視程度。企業(yè)職工群眾是“本”，運營好職工互助保險就是維護這個“本”的重要內容之一，容不得半點馬虎。多數互助保險經辦人員的醫(yī)療互助保險運營模式和管理的知識并不十分專業(yè)，往往導致運行效率低、出錯多等。針對現狀，一是開展專業(yè)化培訓，提高現有工作人員的專業(yè)化能力和水平;二是引入一批專業(yè)化的經辦隊伍，如招聘一批專業(yè)化的投資師和核保人員等，儲備一批專業(yè)化的投資理財干部。

加強結余資金的投資管理對于資金的壯大可持續(xù)發(fā)展尤為重要。西方發(fā)達國家的互助保險發(fā)展歷史相對較久，已經形成了一套相對成熟的運營管理模式，可為我國投資管理提供借鑒。很多國家嘗試建立了“非互助”化改革，如借鑒非互助保險公司的經營模式，推出了多種形式的“非分紅保單”，將經營范圍擴展到非會員，充分增強了互助保險的基礎，但非會員并不能享有會員所有的權利。目前企業(yè)職工醫(yī)療互助主要針對國企和大型企業(yè)職工，中小型企業(yè)職工參保人員相對較少，降低了中小型企業(yè)職工的醫(yī)療風險抵御能力，應加大宣傳，提高參保意識，切實提升中小型企業(yè)職工參保率，降低中小型企業(yè)職工社會保障風險。另外，加大放寬入會人員資格力度，在放寬職工直系親屬入會的基礎上，降低中小企業(yè)個人或團體入會的門檻，提高參會人員規(guī)模，不僅能夠擴大會費籌措渠道，擴大基金規(guī)模，還能夠提高保險大數據的效力。

隨著我國金融市場體制的發(fā)展與健全，我國金融領域對外開放水平提高，金融產品的創(chuàng)新日益豐富和迅速，也具有了更加良好的抗風險能力。這給互助保險基金進入資本市場帶來了機遇，也可反哺我國資金市場的不足。增強互助保險的資金管理理念，借鑒較為成熟的結余資金投資運營模式和管理方法十分必要。為保障互助保險基金的安全性，建議嘗試建立互助基金信托制或者由專業(yè)金融機構負責穩(wěn)妥的資本運作，從而達到互助保險參與金融市場，實現保值增值的需要。

5 結語

總之，我國企業(yè)職工醫(yī)療互助保險取得了卓著的成效，發(fā)揮了重要作用，發(fā)展規(guī)模不斷壯大，形成了良好的發(fā)展基礎，也存在發(fā)展滯后于社會經濟及影響高質量可持續(xù)發(fā)展的深層次問題，尤其是中小型企業(yè)職工參保率低等問題不容忽視。本文就上述問題進行了淺顯的探討分析，并提出了改進措施和建議，希望能為我國企業(yè)職工醫(yī)療互助保險健康發(fā)展起到拋轉引玉的作用。

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【基金項目】河北省重點研發(fā)科技計劃項目，項目號：No. 20374201D。

【作者簡介】郭麗娜（1980-），女，甘肅古浪人，從事事業(yè)單位科學管理研究。