非結(jié)核分枝桿菌肺病的診療研究進(jìn)展

黃莉雅，李 琪，2，3，王麗芳，梁海云，周向東，2，3

（1.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，海南 ?？?570102；2.海南醫(yī)學(xué)院國(guó)家衛(wèi)健委熱帶病防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，海南 ?？?570100；3.海南省呼吸疾病臨床醫(yī)學(xué)中心，海南 海口 570100）

非結(jié)核分枝桿菌（NTM）肺病發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，已經(jīng)引起我國(guó)及世界范圍內(nèi)諸多研究者的關(guān)注。伴隨人們對(duì)NTM 認(rèn)識(shí)的不斷加深、各種分枝桿菌培養(yǎng)及鑒別診斷技術(shù)水平提升，NTM 肺病診出率明顯升高，然而NTM 肺病與肺結(jié)核具有諸多相似性，許多患者因漏診或誤診而延誤治療。另外，NTM 肺病臨床治療中也存在諸多問題，NTM 高耐藥率極大增加了臨床治療難度，臨床中多予以聯(lián)合用藥、長(zhǎng)周期、足劑量藥物治療，但不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高、易中斷，患者的臨床預(yù)后普遍不理想。因此，NTM 肺病診斷和治療均是臨床中的難點(diǎn)問題。本文通過搜集國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究資料，綜述NTM 肺病診療研究現(xiàn)狀，希望為臨床診療方案的制定、今后研究的深入發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 非結(jié)核分枝桿菌肺病概述

NTM 廣泛分布于自然界中，人體主要通過接觸水、土壤、氣溶膠等方式感染NTM 致病。目前，多數(shù)國(guó)家并不強(qiáng)制報(bào)告NTM 感染，因此難以準(zhǔn)確掌握NTM 肺病流行病學(xué)情況，相關(guān)方面流行病學(xué)研究難度大［1］。根據(jù)國(guó)內(nèi)外NTM 感染報(bào)告可知，NTM 能夠侵犯人體諸多組織和器官，包括肺臟、骨骼、關(guān)節(jié)、皮膚、淋巴結(jié)、軟組織等，并可造成全身性播散，其中主要累及肺臟，NTM 肺病是NTM 感染的主要類型，感染病原菌種類多樣［2］。目前研究資料顯示，NTM 肺病以鳥分枝桿菌復(fù)合菌株為主，包括鳥分枝桿菌、胞內(nèi)分枝桿菌；其次是龜分枝桿菌、偶然分枝桿菌［3］。分析國(guó)內(nèi)外NTM 肺病研究資料，可以發(fā)現(xiàn)我國(guó)及世界范圍內(nèi)NTM 肺病發(fā)病率均呈現(xiàn)顯著上升趨勢(shì)，美國(guó)1994 年～2014 年 NTM 陽性菌株分離率由8.2/10 萬上升至16/10 萬［4］，加拿大安大略省NTM 發(fā)病率在1998 年以后以每年6.3%的速度增長(zhǎng)［5］，伊朗北部疑似結(jié)核患者中NTM 感染發(fā)生率5.3%［6］。我國(guó)2010 年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，NTM 感染率占22.9%，這與1990 年的4.9%、2000 年的11.1%相比明顯升高；臺(tái)灣地區(qū)NTM 發(fā)病率由2008 年的10.2/10 萬上升至2008 年的10.2/10 萬，至2012 年為13.0/10 萬［7］；錢宇迪等［8］研究中2015 年～2018 年NTM 檢出率分別為12.85%、10.59%、13.85% 和14.09%，呈現(xiàn)波動(dòng)上升趨勢(shì)；張海霞等［9］研究中南京地區(qū)2017～2020年NTM 檢出率分別為9.2%、6.5%、12.7%、22.0%，呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。導(dǎo)致NTM 肺病發(fā)病率上升的原因眾多，包括相關(guān)堅(jiān)定技術(shù)水平提升、臨床中對(duì)于NTM 肺病重視程度及認(rèn)識(shí)水平升高、老齡化加重等［10］。Lopez 等［11］諸多研究資料均顯示，NTM 肺病多發(fā)生于老年人當(dāng)中，女性多于男性，而且發(fā)病患者多有原發(fā)性肺部基礎(chǔ)疾病，HIV 陽性人群NTM 肺病發(fā)生率顯著高于HIV 陰性人群。

NTM 肺病病理變化可以分為四種類型，即纖維空洞或類結(jié)核型、支氣管擴(kuò)張型、結(jié)節(jié)型、其他類型（肺氣腫、肺不張、肺纖維化等）［12］。NTM 肺病患者肺組織中會(huì)出現(xiàn)以巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及干酪樣壞死為特征的滲出性反應(yīng)，伴隨朗格漢斯細(xì)胞性肉芽腫、類上皮細(xì)胞形成為主要特征的增殖性反應(yīng)，還伴有浸潤(rùn)性相關(guān)細(xì)胞消退、膠原纖維增生等組織病理變化。

2 非結(jié)核分枝桿菌易感因素及臨床表現(xiàn)

NTM 肺病可發(fā)生于任何人群中，其中老年人身患多種疾病、免疫功能較差，是高發(fā)人群［13］。NTM 肺病通常作為繼發(fā)性或伴隨性疾病，感染具有機(jī)會(huì)性是此菌致病性的一個(gè)顯著特點(diǎn)［14］。在慢性阻塞性肺疾病、老年人、惡性腫瘤病人、腎透析、臟器移植、接受免疫抑制劑、感染免疫缺陷性病毒（HIV）、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素患者中，本病發(fā)生率增加［15］。

NTM 肺病患者的臨床癥狀缺乏典型性，與肺結(jié)核有高度相似性，主要臨床癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、咯痰、咯血、消瘦等，部分患者可能同時(shí)伴有盜汗、消瘦等其他癥狀表現(xiàn)［16］。一般情況下，NTM 毒力弱于肺結(jié)核，因此NTM 肺病患者的癥狀表現(xiàn)較肺結(jié)核輕，在病情進(jìn)展速度上也更慢，但這也導(dǎo)致許多患者病情被忽視，未在早期發(fā)現(xiàn)，至發(fā)現(xiàn)病情時(shí)常常被誤診為肺結(jié)核［17］。NTM 肺病鑒別診斷是臨床中的難點(diǎn)問題。

3 非結(jié)核分枝桿菌肺病診斷方式

目前臨床中的診斷方法主要有：實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。

3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查是NTM 肺病鑒別診斷的主要方式，包括傳統(tǒng)細(xì)菌學(xué)鑒定方法、分子生物學(xué)技術(shù)等。

3.1.1 傳統(tǒng)細(xì)菌學(xué)鑒定方法 痰涂片及病原菌培養(yǎng)是NTM 肺病診斷傳統(tǒng)方式，其中涂片能夠用于鑒定分枝桿菌，但無法鑒別MTB 和NTM；病原菌培養(yǎng)方法多樣，臨床常用方法為BACTEC MGIT 960 方法，能夠用于初步鑒定MTB 和NTM，但無法鑒定具體致病菌種類，而且耗時(shí)長(zhǎng)［18］。近年來，隨著各種鑒別診斷技術(shù)的發(fā)展，諸多研究提倡以新技術(shù)替代痰涂片及病原菌培養(yǎng)，但目前臨床中仍以傳統(tǒng)痰涂片及病原菌培養(yǎng)法為主［19］。

免疫色譜技術(shù)在NTM 肺病鑒別診斷中應(yīng)用較多，包括氣象色譜、高效液相色譜，能夠鑒別常見NTM 種類，但是無法鑒定新型NTM 致病菌種類［20］。此種技術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)在于高效、快速，一般情況下可在15 min 內(nèi)獲得檢測(cè)結(jié)果，同標(biāo)準(zhǔn)生化檢驗(yàn)相比，其敏感度、特異度均較高，在90%以上［21］。但是此種檢測(cè)技術(shù)不能直接應(yīng)用于痰標(biāo)本檢測(cè)當(dāng)中。

3.1.2 分子生物學(xué)技術(shù) 近年來，分子生物學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于NTM 肺病鑒別診斷當(dāng)當(dāng)中，并體現(xiàn)出良好應(yīng)用前景，相關(guān)技術(shù)包括PCR技術(shù)、線形性探針雜交技術(shù)、同源基因序列比較等，其中以PCR 技術(shù)最為多用。

PCR 技術(shù)用于NTM 肺病鑒別診斷當(dāng)中，應(yīng)用的靶序列一般是MTC 特異性序列（IS6110），臨床中多將其與痰涂片技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。程麗平等［22］研究顯示，痰標(biāo)本PCR-反向斑點(diǎn)雜交法對(duì)于痰液NTM 具有較高敏感度、特異度，能夠有效鑒別肺結(jié)核、NTM 肺病、其他肺部疾病，其鑒別診斷價(jià)值與傳統(tǒng)培養(yǎng)法相近，但鑒別診斷速度更快。多重PCR（Multiplex PCR）是一種在單個(gè)反應(yīng)管中同時(shí)擴(kuò)增多個(gè)目標(biāo)DNA 片段的PCR 技術(shù)。與傳統(tǒng)的PCR相比，多重PCR 可以同時(shí)檢測(cè)和鑒定多個(gè)目標(biāo)序列，提高效率和減少實(shí)驗(yàn)操作步驟。在NTM 鑒別診斷中，多重PCR 可以同時(shí)檢測(cè)和識(shí)別不同的NTM 菌株，包括不同物種、亞種以及特定的耐藥基因序列［23］。

線形性探針雜交技術(shù)，是一種間接測(cè)序技術(shù)，在實(shí)施檢測(cè)前，將標(biāo)記好的探針固定于芯片、纖維素膜基質(zhì)上，對(duì)標(biāo)本某種特定基因予以PCR 擴(kuò)增，在同已經(jīng)固定探針雜交，根據(jù)雜交條帶位置判斷分枝桿菌具體種類，常用基因包括16s-23s r RNA 間區(qū)（ITS）、16srRNA 編碼基因、RNA 聚合酶的B 亞基（rpo B）等［24］。

同源基因序列比較近年來受到諸多關(guān)注，其能夠精確鑒定菌株類型，常用的分枝桿菌菌種鑒定同源基因/序列為ITS、16srRNA 編碼基因、hsp65、rpo B 等。由于單一DNA 同源序列的分辨能力有限，對(duì)于一些具有親緣關(guān)系的菌株難以準(zhǔn)確鑒別診斷，臨床中多同時(shí)應(yīng)用多個(gè)同源基因或序列予以鑒定。李文彬等［25］在分析湖南省NTM 菌種分布、流行特征時(shí)，應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)，以16SrRNA 和Hsp65 測(cè)序鑒定菌種，對(duì)于了解當(dāng)?shù)豊TM 感染流行病學(xué)情況具有積極意義?？讒傻龋?6］亞牛顯示，宏基因二代測(cè)序技 術(shù)（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）對(duì)于NTM 肺病致病菌鑒定敏感度較高，顯著高于痰涂片及病原菌培養(yǎng)、PCR 熒光探針法，但診斷特異性較低。靶向二代測(cè)序技術(shù)（targeted next-generation sequencing，tNGS）是一種針對(duì)特定目標(biāo)序列進(jìn)行測(cè)序的技術(shù)，在NTM 鑒定中也得到了廣泛應(yīng)用。與mNGS 不同，tNGS 只關(guān)注特定的基因片段，例如16S rRNA 基因或hsp65 基因，這些基因片段在NTM 物種鑒定中具有明確定義的作用。tNGS 通過擴(kuò)增和測(cè)序目標(biāo)基因片段，然后將其與數(shù)據(jù)庫進(jìn)行比對(duì)，可以快速準(zhǔn)確地確定NTM的物種。與mNGS 相比，tNGS 操作相對(duì)簡(jiǎn)單，適用于高通量處理和擴(kuò)展至臨床實(shí)驗(yàn)室的應(yīng)用，是未來發(fā)展的主流方向［27］。

3.2 影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查也是NTM 肺病常用診斷方式，常用影像學(xué)手段為胸部CT，相關(guān)檢查能夠顯示NTM肺病患者肺部病理改變情況。NTM 肺病胸部影像表現(xiàn)多樣，呈現(xiàn)廣泛病灶，多累及全部肺葉，涉及雙肺、多肺葉，影像學(xué)下可觀察到滲出、增殖、空洞、結(jié)節(jié)、干酪化、纖維化等影像學(xué)改變［28］。NTM 肺病患者影像學(xué)表現(xiàn)與結(jié)核病有較高相似性，如李朝俊等［29］研究顯示，NTM 肺病和耐多藥肺結(jié)核患者肺部CT 影像學(xué)特征有較多相似性，但也存在一定差異，NTM 肺病更多見薄壁空洞，后者則以厚壁空洞、肺毀損、肺不張、肺內(nèi)鈣化等特征居多；龔圣兵等［30］研究顯示，NTM 肺病患者和肺結(jié)核患者在臨床表現(xiàn)、CT 影像學(xué)表現(xiàn)方面有諸多相似性，但NTM 肺病有更多支氣管擴(kuò)張、薄壁空洞表現(xiàn)，胸膜增厚也更為明顯；而且，優(yōu)于支氣管擴(kuò)張多發(fā)生于右肺中葉、左肺上葉，NTM 肺病也多呈現(xiàn)此種病變位置特征。由此判斷，進(jìn)行肺部CT 檢查能夠?yàn)榉谓Y(jié)核與NTM 肺病鑒別診斷提供一些參考依據(jù)。

4 非結(jié)核分枝桿菌肺病治療

4.1 治療原則

現(xiàn)階段，NTM 肺病患者對(duì)多數(shù)常用抗分枝桿菌藥物都產(chǎn)生耐藥性，大量臨床試驗(yàn)也已明確利福平耐藥、阿米卡星耐藥和堪薩斯分枝桿菌病、膿腫分枝桿菌病療效的相關(guān)性［31］。為此，臨床醫(yī)生在藥物治療前要綜合考慮患者臨床癥狀、治療預(yù)期結(jié)果以及治療性價(jià)比等因素，合理用藥。為提高藥物治療有效性，用藥前需要鑒定患者分枝桿菌菌種和進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，為醫(yī)生用藥提供一定依據(jù)。

4.2 藥物治療

方剛［32］研究選取40 例確診為NTM 肺病患者進(jìn)行臨床回顧性分析，發(fā)現(xiàn)患者治療方案主要依據(jù)藥敏結(jié)果選擇5～6 種藥物聯(lián)合治療，包括利福平 乙胺丁醇、阿米卡星、莫西沙星等一線二線抗結(jié)核藥及克拉霉素、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢西丁等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，40 例患者對(duì)一線和二線抗結(jié)核藥耐藥嚴(yán)重 ， 均耐5 種或 5 種以上，全耐藥者占比接近40%。潘健莉等［33］選取80 例NTM 肺病患者進(jìn)行對(duì)照實(shí)驗(yàn)，對(duì)照組進(jìn)行利奈唑胺靜脈滴，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，增加中藥抗抗癆合劑，主要成分有黃芪 、白芨、浙貝、潷草和百部等。經(jīng)過6 個(gè)月的實(shí)驗(yàn)后對(duì)兩組患者進(jìn)行CT 診斷。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在空洞吸收、纖維病變和結(jié)節(jié)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。可見，中西醫(yī)結(jié)合藥物治療的手段能夠有效改善NTM 肺病患者肺部病灶情況。張麗娜等［34］選取91例腫分枝桿菌肺病患者為例進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該疾病治愈率較低，腫分枝桿菌對(duì)臨床常用抗結(jié)核藥物具有天然抗藥性，耐藥率高達(dá)95%。徐東等［35］對(duì)2 例多藥聯(lián)合治療NTM 肺病嬰兒患者進(jìn)行臨床分析，早期藥物治療口服利奈唑胺和阿奇霉素，但由于治療劑量難以把控等原因?qū)е屡R床治療效果并不理想。后期藥物治療在口服阿奇霉素的基礎(chǔ)上，聯(lián)合住院靜脈用藥，出院阿米卡星霧化吸入、利奈唑胺口服治療。治療效果有明顯改善。目前經(jīng)過大量臨床試驗(yàn)和專家共識(shí)，有不少臨床醫(yī)生建議對(duì)阿米卡星、阿奇霉素和頭抱西丁進(jìn)行常規(guī)藥敏試驗(yàn)，同時(shí)推薦阿奇霉素或克拉霉素聯(lián)合阿米卡星、頭孢西丁等1 種或多種靜脈用藥［36］。但實(shí)際上，由于藥物途徑和價(jià)格等因素，上述藥物藥敏試驗(yàn)和臨床應(yīng)用并未得到廣泛推廣和應(yīng)用。

除此之外，近幾年來，新型藥物的研發(fā)為NTM肺病治療提供了的新的選擇，像新型四環(huán)素類、惡唑烷酮類、氟喹諾酮類和乙二胺類等吸入制劑。經(jīng)過一段時(shí)間的臨床實(shí)踐證明，吸入治療聯(lián)合替加環(huán)素、莫西沙星、環(huán)丙沙星和阿米卡星等藥物治療的治療效果較好?？梢?，貝達(dá)喹啉、氯法齊明、莫西沙星和利奈唑胺等已上市藥物對(duì)非結(jié)核分枝桿菌都有良好的活性［37］。但是由于NTM 肺病患者臨床治療周期較長(zhǎng)，藥物治療方案也經(jīng)常是多個(gè)抗生素類藥物聯(lián)合治療。長(zhǎng)此以往NTM 肺病患者很容易因抵抗力等原因出現(xiàn)二次感染［38］。為此，NTM 肺病患者臨床治療要盡可能的對(duì)癥下藥，同時(shí)隨訪期間加強(qiáng)對(duì)患者臨床癥狀和康復(fù)情況的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者可能存在的二次感染等問題，提高患者臨床治療效果。

除藥物治療外，增強(qiáng)NTM 肺病患者免疫力也是臨床有效的輔助治療手段。有研究表明正常人血清維生素A 和維生素E 水平要明顯高于NTM 肺病患者［39］。缺乏維生素A 的患者二次感染風(fēng)險(xiǎn)要較其他維生素A 水平正常的患者提高11 倍。還有研究表明，NTM 肺病感染與維生素、微量元素存在一定相關(guān)性?？梢?，免疫治療將是NTM 肺病患者臨床治療的重要輔助手段，在未來臨床治療中有待進(jìn)一步深化研究。

5 總結(jié)與展望

目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于NTM 肺病診斷治療研究?jī)?nèi)容較多，其診斷技術(shù)呈現(xiàn)不斷優(yōu)化趨勢(shì)，各種新型診斷技術(shù)陸續(xù)應(yīng)用于臨床當(dāng)中，使其臨床診斷準(zhǔn)確率顯著提升及診斷效率明顯提升，并對(duì)NTM 肺病的臨床治療有重要指導(dǎo)意義。對(duì)于NTM 肺病，盡管目前各種治療藥物較多，但臨床治療效果并不理想，且NTM 肺病存在嚴(yán)重耐藥問題，這可能導(dǎo)致治療效果差、臨床復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重?fù)p害患者身心健康，甚至有致死風(fēng)險(xiǎn)。本文通過對(duì)相關(guān)研究資料整理分析，歸納目前學(xué)界關(guān)于NTM 肺病的相關(guān)研究尚存在一些不足，如：（1）缺乏關(guān)于NTM 肺病與肺結(jié)核全面對(duì)比研究，臨床鑒別診斷難度仍然較高；（2）缺乏治療NTM 肺病特異性藥物，有待于進(jìn)一步深化探討。因此，應(yīng)積極對(duì)NTM 肺病展開進(jìn)一步深化研究，以全面認(rèn)識(shí)NTM 肺病的自身特點(diǎn)，為臨床診療提供參考依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)度說明：

黃莉雅：收集相關(guān)文獻(xiàn)及論文書寫；周向東：文章項(xiàng)目構(gòu) 思及審核；其余作者參與文獻(xiàn)收集、分析。

所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系。