中成藥聯(lián)合枸櫞酸氯米芬治療排卵障礙性不孕癥的網(wǎng)狀Meta 分析

任夢雪，隋 娟，秦瑜玲，畢 紅，陳紫薇，周 琳，陳瑞雪

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

不孕癥是指具有規(guī)律性生活的育齡期女性，至少有1 年的時間未避孕而未能懷孕。排卵障礙和輸卵管因素是導致不孕癥的常見原因，其中排卵障礙約占女性不孕癥病因的30%～40%，包括無排卵、卵泡發(fā)育較遲緩、卵泡閉鎖、無優(yōu)勢卵泡、未破裂卵泡黃素化，從而引起不孕［1］。導致排卵障礙的因素有多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）、高泌乳血癥、肥胖、年齡、吸煙、壓力、運動、飲食等［2］，如何恢復排卵或成功促排卵，是目前亟待解決的問題。枸櫞酸氯米芬（clomifene citrate，CC）目前仍是用于促排卵助孕的一線藥物，具有抗雌激素和弱雌激素樣的雙重作用，商品名稱有法地蘭、克羅米芬。其抗雌激素作用可通過改變宮頸黏液的質(zhì)地性狀阻礙精子進入陰道，可抑制子宮內(nèi)膜的增厚影響胚胎著床，從而導致妊娠率降低，CC 的使用還可能導致卵巢過度刺激、多胎妊娠等不良反應和并發(fā)癥。

中醫(yī)藥對不孕癥的治療具有悠久的歷史，其獨特的治療優(yōu)勢使其在本病的防治中發(fā)揮了巨大的作用。大量的臨床觀察證明，口服中成藥聯(lián)合CC可以顯著提高排卵率、改善抗雌激素作用促使子宮內(nèi)膜厚度增加、提高妊娠率。然而目前口服中成藥種類眾多，在臨床中何種治療措施療效更明確還尚無定論，各種中成藥聯(lián)合CC 之間直接比較的相關(guān)文獻較少。因此本文運用網(wǎng)狀Meta 分析的方法，探討中成藥聯(lián)合CC 治療排卵障礙性不孕的有效性，并將療效進行排序，以期為中成藥在排卵障礙性不孕癥的臨床應用提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索數(shù)據(jù)庫包括PubMed、荷蘭醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（EMbase）、Cochrane 圖書館（Cochrane Library）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方（Wanfang）數(shù)據(jù)庫及維普（VIP）數(shù)據(jù)庫。檢索時限均為建庫至2023 年02 月，收集關(guān)于中成藥聯(lián)合CC 治療排卵障礙性不孕的隨機對照研究文獻。檢索詞為：排卵障礙性不孕、排卵障礙、中成藥、丸、片、膠囊、散、合劑、口服液、顆粒、隨機對照試驗、隨機對照研究、隨機。英文檢索詞為ovulatory infertility、 Ovulation disorders、 traditional Chinese medicine、Chinese patent medicine、pill、tablet、capsule、powder、mixture 、Oral liquid、Granules、clomiphene 、clomiphene citrate 、Randomized Controlled Trial、RCT 等，以PubMed 為例，檢索式見表1。

表1 PubMed 檢索式Tab 1 Search formula for PubMed

1.2 文獻納入標準

（1）隨機對照試驗；（2）需要生育治療的排卵障礙性不孕患者；（3）治療組干預措施：選擇任何一種中成藥聯(lián)合枸櫞酸氯米芬；對照組干預措施：枸櫞酸氯米芬；（4）評價指標：治療后排卵率、妊娠率、排卵期子宮內(nèi)膜厚度的變化。

1.3 文獻排除標準

（1）非隨機對照的臨床研究；（2）干預措施不符合的研究；（3）觀察指標不符合的文獻；（4）已經(jīng)發(fā)表過多次的研究文獻；（5）研究內(nèi)容不符合的文獻；（6）無法獲得原始數(shù)據(jù)的文獻。

1.4 文獻篩選和資料提取

由2 名研究者獨立進行文獻的篩選，收集整理相關(guān)信息資料，提取的內(nèi)容主要包括題名、作者、樣本量、納入研究對象的基本信息、對照及治療組樣本量、干預措施、結(jié)局指標、不良反應等。若兩人對某篇文獻是否納入有分歧，則由第3 位研究者或本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的相關(guān)專家參與評判。

1.5 質(zhì)量評估

由2 名研究者根據(jù)Cochrane“偏倚風險評估”評價工具［3］分別對納入文獻進行質(zhì)量評價，評價內(nèi)容包括隨機方法、分配方案隱藏、盲法、研究結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、報道偏倚及其他偏倚。若遇評價結(jié)果不一致時，則由第3 名研究者協(xié)助判斷。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用Stata 16.0 進行分析，二分類變量用比值比（risk ratio，OR）表示，連續(xù)變量資料采用均數(shù)差（mean deviation，MD）表示，兩者均使用95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示效應量區(qū)間。首先繪制證據(jù)網(wǎng)絡圖，當干預措施之間存在閉合環(huán)時，進行不一致性檢驗。對每一個觀察指標，繪制累積概率排序圖，用曲線下面積（surface under the cumulative ranking curve，SUCRA）值對干預措施療效的優(yōu)劣進行排序，其值越大，表示該干預措施的療效越好［4］；采用Stata 16.0 繪制比較-校正漏斗圖，根據(jù)漏斗圖是否對稱以及Egger’ test 結(jié)果進行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及篩選流程

初檢共得文獻2 066 篇，通過其他途徑獲得2 篇文獻，共計2 068 篇文獻。其中重復文獻955 篇，經(jīng)閱讀題目、摘要及全文，最終納入30 篇，全部為中文文獻，檢索流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程Fig 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入研究的基本特征

共納入30 項研究［5-34］，總樣本量2 647 例，參與統(tǒng)計的治療組和對照組分別有1 338 例和1 309 例。共涉及12 種中成藥：調(diào)經(jīng)促孕丸、定坤丹、坤泰膠囊、滋腎育胎丸、復方玄駒膠囊、暖宮孕子膠囊、復方阿膠漿、金鳳丸、麒麟丸、補血益母顆粒、歸脾丸、還少膠囊。所有納入研究的基本特征見表2。

2.3 文獻質(zhì)量評價

納入的30 項研究均為隨機對照研究，其中9 項研究［6，10，11，19，23，30，32-34］采用隨機數(shù)字表法，其余21 項研究［5，7-9，12-18，20-22，24-29，31］只提到隨機但沒有描述方法。30 項研究均無退出和脫落的病例，不存在選擇性報告，評價為“低風險”。分配隱藏、盲法及其他偏移來源均未提及，評價為“不明確的偏倚風險”。偏倚風險評價結(jié)果見圖2。

圖2 納入研究的偏倚風險評價Fig 2 Bias risk assessment map

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 證據(jù)網(wǎng)絡圖 本研究納入的30 篇文獻中有25 項［5，7-21，23-27，29，32-34］研究報告了治療后排卵率情況，30 項研究［5-34］均報告了妊娠率，有16 項研究［7， 9， 10， 12， 14-16， 21-25， 27， 28， 31， 33］報告了治療后排卵期子宮內(nèi)膜厚度，如圖3 所示。各干預措施間均無閉合環(huán)形成；線條粗細代表該類型研究的數(shù)量，圓點大小代表樣本量的大小。線條越粗、圓點越大，表示使用該種療法的研究越多、樣本量越大。

圖3 納入研究的證據(jù)網(wǎng)絡圖Fig 3 Network diagram of included studies

2.4.2 發(fā)表偏倚 比較-校正漏斗圖如圖4 所示。A圖和C 圖中研究大致均勻地分布于中線兩側(cè)，Egger’ test 結(jié)果提示可能不存在發(fā)表偏倚（PA＝0.101、PC=0.964，P＞0.05）。B 圖中研究大部分集中在中線兩側(cè)，分布不太對稱，Egger’ test 結(jié)果提示可能存在發(fā)表偏倚（PB＝0.013，P＜0.05）。A、B、C 圖中均有少許研究偏離回歸線較遠，提示可能存在小樣本研究。

圖4 納入研究的比較-校正漏斗圖Fig 4 Funnel plot for correction comparison of the included study

2.4.3 Meta 分析結(jié)果 排卵率的網(wǎng)狀meta 分析顯示；與單用CC 相比，歸脾丸（OR=5.05，95%CI［1.26，20.27］）、定坤丹［OR=3.23，95%CI（1.52，6.85）］、復方阿膠漿 ［OR=2.39，95%CI（1.30，4.40）］聯(lián)合CC 的療效更佳，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其余干預措施兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 排卵率的網(wǎng)狀meta 分析結(jié)果（OR，95%CI）Tab 3 Network meta-analysis results of ovulation rate（OR，95%CI）

妊娠率的網(wǎng)狀meta 分析顯示：調(diào)經(jīng)促孕丸［OR=3.75，95%CI（2.12，6.62）］、復方玄駒膠囊［OR=3.68，95%CI（2.34，5.78）］、金鳳丸［OR=3.32，95%CI（1.29，8.55）］、復方阿膠漿［OR=3.06，95%CI（1.94，4.84）］、暖宮孕子膠囊［OR=3.11，95%CI（1.61，6.00）］、麒麟丸［OR=2.59，95%CI（1.24，5.41）］、歸脾丸［OR=2.50，95%CI（1.24，5.41）］、還少膠囊［OR=2.51，95%CI（1.39，4.53）］、定坤丹［OR=2.42，95%CI（1.45，4.04）］、滋腎育胎丸［OR=1.76，95%CI（1.18，2.62）］聯(lián)合CC 的療效均優(yōu)于單用CC；與滋腎育胎聯(lián)合CC 相比，調(diào)經(jīng)促孕丸［OR=2.13，95%CI（1.07，4.28）］、復方玄駒膠囊［OR=2.09，95%CI（1.15，3.83）］聯(lián)合CC 在改善妊娠率方面的療效更佳，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其余干預措施兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 妊娠率的網(wǎng)狀meta 分析結(jié)果（OR，95%CI）Tab 4 Network meta-analysis results of pregnancy rate（OR，95%CI）

子宮內(nèi)膜厚度的網(wǎng)狀meta 分析顯示：定坤丹+CC（MD=31.77，95%CI［16.13，62.57］）、滋腎育胎丸+CC［MD=10.88，95%CI（5.48，21.58）］、暖宮孕子膠囊+CC［MD=7.77，95%CI（3.44，17.53）］、坤泰膠囊+CC［MD=7.20，95%CI（3.41，15.20）］、復方玄駒膠囊+CC［MD=4.95，95%CI（1.42，17.29）］、麒麟丸+CC［MD=4.44，95%CI（1.98，9.94）］、還少膠囊+CC［MD=3.56，95%CI（1.72，7.37）］、復方阿膠漿+CC［MD=3.54，95%CI（1.80，6.93）］、金鳳丸+CC［MD=2.92，95%CI（1.21，7.03）］的療效均優(yōu)于單用CC；而定坤丹聯(lián)合CC 的療效優(yōu)于暖宮孕子膠囊、滋腎育胎丸、坤泰膠囊、復方玄駒膠囊C、麒麟丸、還少膠囊、金鳳丸、調(diào)經(jīng)促孕丸、復方阿膠漿聯(lián)合CC。其余干預措施兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義，見表5。

表5 子宮內(nèi)膜厚度的網(wǎng)狀meta 分析結(jié)果（MD，95%CI）Tab 5 Network meta-analysis results of endometrial thickness（MD，95%CI）

2.4.4 累積概率排序 累積概率圖中某一種療法曲線下面積（SUCRA）越大，則該療法療效排名越靠前。不同中成藥聯(lián)合CC 改善排卵障礙性不孕患者排卵率的SUCRA 排序為：歸脾丸（82.3%）＞金鳳丸（71.5%）＞定坤丹（70.4%）＞麒麟丸（64.8%）＞復方阿膠漿（55.8%）＞暖宮孕子膠囊（54.4%）＞坤泰膠囊（51.4%）＞復方玄駒膠囊（45.4%）＞還少膠囊（44.2%）＞補血益母顆粒（38.7%）＞調(diào)經(jīng)促孕丸（35.4%）＞滋腎育胎丸（27.8%）＞CC（8.0%）。不同中成藥聯(lián)合CC 改善排卵障礙性不孕患者妊娠率的SUCRA 排序為：調(diào)經(jīng)促孕丸（77.8%）＞復方玄駒膠囊（77.4%）＞金鳳丸（66.3%）＞暖宮孕子膠囊（63.0%）與復方阿膠漿（63.0%）＞麒麟丸（56.8%）＞補血益母顆粒（56.5%）＞歸脾丸（49.0%）＞還少膠囊（46.3%）＞定坤丹（43.9%）＞坤泰膠囊（28.3%）＞滋腎育胎丸（21.0%）＞CC（0.7%）。不同中成藥聯(lián)合CC 改善排卵障礙性不孕患者子宮內(nèi)膜厚度的SUCRA 排序為：定坤丹（99.8%）＞滋腎育胎丸（83.0%）＞暖宮孕子膠囊（70.9%）＞坤泰膠囊（68.7%）＞復方玄駒膠囊（51.5%）＞麒麟丸（46.9%）＞還少膠囊（36.9%）＞復方阿膠漿（36.2%）＞金鳳丸（28.9%）＞調(diào)經(jīng)促孕丸（26.8%）＞CC（0.4%）。見表6～8，圖5。

圖5 SUCRA 概率排序圖Fig 5 SUCRA probability ranking

表6 排卵率的SUCRA 排序表Tab 6 SUCRA sorting table for ovulation rate

表7 妊娠率的SUCRA 排序表Tab 7 SUCRA sorting table for pregnancy rate

表8 子宮內(nèi)膜厚度的SUCRA 排序表Tab 8 SUCRA ranking table for endometrial thickness

2.4.5 不良事件 納入的30 項研究中，有8 項研究［10，18，19，22，27，30，31，33］提及不良反應，詳見表9。

表9 不良事件發(fā)生情況表Tab 9 Occurrence of the adverse events

3 討論

根據(jù)排卵障礙性不孕的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)“不孕”、“全不產(chǎn)”、“斷緒”、“月經(jīng)后期”等疾病范疇。中醫(yī)理論認為腎主生殖、藏精，而卵子屬生殖之精的范疇，其正常發(fā)育需要陰精血氣之滋養(yǎng)，順利地排出有賴于腎陽鼓動、肝氣之調(diào)達舒暢、沖任氣血之充盛，若出現(xiàn)腎陰陽不足、肝氣郁結(jié)、沖任損傷、氣血功能失調(diào)等問題，均會影響卵子正常發(fā)育與排出，導致排卵功能障礙，而致不孕［35］。因此中醫(yī)認為本病與肝、脾、腎等臟腑功能失常、氣血失調(diào)有關(guān)。中成藥的成分與劑型相對固定，便于攜帶易于服用，患者接受度較高。本研究涉及的12 種中成藥均在“腎主生殖”理論的指導下，以補腎、調(diào)理氣血為主，或兼健脾、疏肝，符合排卵障礙性不孕的中醫(yī)基本治療原則。

本研究最終納入30 篇文獻，涉及12 種口服中成藥，分別從排卵率、妊娠率、子宮內(nèi)膜厚度3 個方面對12 種中成藥聯(lián)合CC 治療排卵障礙性不孕的療效進行網(wǎng)狀Meta 分析。在提高排卵率方面：12 種中成藥聯(lián)合CC 的促排卵效果均優(yōu)于單用CC 治療，其中以歸脾丸聯(lián)合CC 的促排卵療效最為顯著；在提高妊娠率方面：12 種中成藥聯(lián)合CC 的妊娠率均優(yōu)于單用CC 治療，其中調(diào)經(jīng)促孕丸聯(lián)合CC 療效最好，可能是最佳用藥方案；在改善子宮內(nèi)膜厚度方面：12 種中成藥聯(lián)合CC 的療效均優(yōu)于單用CC 治療，其中定坤丹聯(lián)合CC 療效最優(yōu)。既往系統(tǒng)評價研究結(jié)果顯示定坤丹對在提高妊娠率、改善子宮內(nèi)膜厚度有一定的優(yōu)勢［36］，這與本研究結(jié)果一致。定坤丹由30 多味中藥組成，蘊含八珍湯、逍遙散、柴胡疏肝散、膠艾湯、當歸芍藥散等諸多名方［37］，具有滋補氣血，調(diào)經(jīng)舒郁等作用。研究顯示定坤丹聯(lián)合補佳樂可通過上調(diào)多重損傷性大鼠子宮內(nèi)膜β-catenin和VEGF mRNA 表達，下調(diào)MMP-9 mRNA 的表達，使子宮內(nèi)膜增厚，具有改善大鼠子宮內(nèi)膜容受性（endometrial receptivity，ER）的作用［38］；定坤丹可影響動物交配性行為，從而提高妊娠率［39］；定坤丹還可參與調(diào)節(jié)PCOS 大鼠體內(nèi)性激素水平，減少卵巢中血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、轉(zhuǎn)化生長因子β1（transforming growth factor-beta 1，TGF-β1）、結(jié)締組織生長因子（connective tissue growth factor，CTGF）和神經(jīng)元特異性雄激素受體（androgen receptor，AR）的表達水平，增加子宮內(nèi)膜同源框基因A10（homeobox gene A10，HOXA10）表達水平，從而發(fā)揮促排卵、改善ER 作用［40，41］。調(diào)經(jīng)促孕丸具有補腎健脾、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功效，既往系統(tǒng)評價研究結(jié)果［42］提示聯(lián)合使用調(diào)經(jīng)促孕丸可以提高不孕癥患者的排卵率，增加內(nèi)膜厚度，提高妊娠率，并可調(diào)節(jié)女性體內(nèi)血清激素水平。調(diào)經(jīng)促孕丸中含有的淫羊藿、菟絲子等補腎中藥，它們具有雌激素樣作用［43，44］。菟絲子有效成分菟絲子總黃酮可修復子宮內(nèi)雙酚A 誘導的小鼠后代卵巢功能障礙，提升促卵泡激素水平［45］，還可改善PCOS 大鼠甲狀腺激素及性激素水平，降低胰島素抵抗，從而促進排卵［46］。調(diào)經(jīng)促孕丸中含有丹參、雞血藤、赤芍等養(yǎng)血活血的中藥，可以改善局部血供，降低血流阻力，增加血流灌注量，使子宮內(nèi)膜血流灌注量大，增加子宮內(nèi)膜容受性，為受精卵著床做好準備［47］。而且丹參中的有效成分丹參酮可以改善大鼠的糖脂代謝紊亂［48］，隱丹參酮能夠顯著緩解PCOS 模型大鼠顆粒細胞葡萄糖攝取能力，降低睪酮、升高孕酮的水平［49］，提示丹參可以改善糖脂代謝異常及高雄激素血癥［50］，從而促進排卵，加上良好的子宮內(nèi)膜容受性，自然能夠幫助胚胎著床，提高妊娠率。歸脾丸具有健脾、益氣、養(yǎng)心、補血的功效，脾氣健旺，氣血生化充足，可滋養(yǎng)卵泡發(fā)育成熟并提高卵泡質(zhì)量，濡養(yǎng)胞宮以提高子宮內(nèi)膜容受性，為成功受孕及維持未來正常妊娠提供物質(zhì)基礎，而且健脾益氣法可以提高肥胖大鼠胰島素敏感指數(shù)， 從而改善胰島素抵抗，治療代謝紊亂［51］?，F(xiàn)代研究表明黃芪的提純物黃芪甲苷能降低PCOS 大鼠血清睪酮（testosterone，T）和，促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）的水平 ，升高雌二醇（estradiol，E2）和卵泡刺激素（folliclestimulating hormone，F(xiàn)SH）水平，有效平衡性激素水平，緩解機體氧化應激損傷［52］。以上研究結(jié)果表明定坤丹、調(diào)經(jīng)促孕丸、歸脾丸治療排卵障礙性不孕具有科學性、合理性以及有效性，值得在臨床推廣應用。

本研究首次基于網(wǎng)狀Meta 分析探討了12 種中成藥聯(lián)合CC 治療排卵障礙性不孕的療效，為臨床中西醫(yī)聯(lián)合用藥方案的選擇提供了一定參考，但也存在了明顯的不足之處：（1）納入研究質(zhì)量普遍不高，分配隱藏及盲法實施質(zhì)量不高，存在發(fā)表偏倚風險；（2）納入30 項研究中治療療程不統(tǒng)一，可能影響結(jié)果的準確性；（3）缺乏不同中成藥聯(lián)合CC 之間的直接對比研究；（4）納入研究雖均多以腎虛為主要證型，但大部分研究未提到中醫(yī)證型，可能會對結(jié)果產(chǎn)生影響。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示在改善子宮內(nèi)膜厚度、提高排卵率、提高妊娠率方面，分別是定坤丹、歸脾丸、調(diào)經(jīng)促孕丸聯(lián)合CC 的效果最優(yōu)，可能具有優(yōu)勢，但由于納入的研究存在一定局限性，未來仍需開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的RCT 研究予以驗證，為中西醫(yī)結(jié)合治療排卵障礙性不孕的合理用藥提供參考。

作者貢獻度說明：

任夢雪：負責文章的構(gòu)思選題、數(shù)據(jù)分析及文章撰寫；陳紫薇、周琳：負責文獻的檢索和篩選；秦瑜玲、畢紅：負責數(shù)據(jù)資料的提取及偏倚風險評價；陳瑞雪、隋娟：負責文章的審閱與修改，以及資料提取及偏倚風險評價分歧的裁定。

所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系。