癌癥患者前哨癥狀的研究進展*

劉穎,曾裕,呂儉霞,江慶華,殷利

610500 成都,成都醫(yī)學院 護理學院(劉穎、曾裕);610041 成都,四川省腫瘤臨床醫(yī)學研究中心,四川省腫瘤醫(yī)院·研究所,四川省癌癥防治中心,電子科技大學附屬腫瘤醫(yī)院 放療科(呂儉霞、江慶華、殷利)

癌癥是全球人口過早死亡的主要原因,嚴重威脅人類生活健康,而我國癌癥發(fā)病率和死亡率的負擔在不斷增加[1-2]。隨著診療技術(shù)的不斷發(fā)展,我國癌癥相對生存率雖低于美國,但總體上仍在提升,從2003年至2005年的30.9%提升至2012年至2015年的40.5%[3]。癌癥患者生存期得到延長,但治療帶來的副反應在一定程度上讓患者感到困擾,并且這些副反應常常以集群的方式存在。Dodd等[4]首次提出了癥狀群的概念,認為癥狀群是由3個及其以上的癥狀所構(gòu)成,各個癥狀之間相互伴隨、相互影響,是一起出現(xiàn)的相關(guān)癥狀的穩(wěn)定組。前哨癥狀在癥狀群中起指導和標記的作用,該癥狀提示在癥狀群內(nèi)還有同時存在的其他相關(guān)癥狀,能促發(fā)癥狀群內(nèi)其他癥狀的產(chǎn)生或加重[5-7]。前哨癥狀的研究對癥狀群進行針對性的干預具有重要意義[8]。因此,本文通過歸納分析目前有關(guān)癌癥患者前哨癥狀的文獻,總結(jié)其發(fā)生現(xiàn)狀、識別與確定、管理優(yōu)點、研究不足、干預措施,為臨床護理人員制定個性化、針對性的癌癥護理措施提供理論依據(jù)。

1 前哨癥狀研究現(xiàn)狀

國外關(guān)于癥狀群的研究相對較完善,許多學者對癌癥癥狀領(lǐng)域進行更深入的研究,如今內(nèi)容擴展到前哨癥狀領(lǐng)域。

目前,我國對癌癥前哨癥狀的研究較有限。雖然有文獻報道部分癌癥患者在癥狀群中出現(xiàn)前哨癥狀,但并非所有癥狀群都包含前哨癥狀。國內(nèi)作者李京連等[9]在開顱術(shù)后的膠質(zhì)瘤患者的4個癥狀群中,發(fā)現(xiàn)虛弱無力、口干2個前哨癥狀;夏超等[10]在胃癌化療癥狀群內(nèi)共發(fā)現(xiàn)5個癥狀群,分析出疼痛和悲傷2個前哨癥狀;國外一項關(guān)于胃癌術(shù)后化療的研究[11]分析出5個癥狀群,確定了疲勞、惡心、悲傷、味覺改變4個前哨癥狀;同樣地,對于肺癌患者,我國學者馬景雙等[12]在肺癌術(shù)后化療患者前哨癥狀的研究中發(fā)現(xiàn)惡心、咳嗽、悲傷感、疲勞4個前哨癥狀,Ju等[13]在肺癌第1周期化療期間分析出咳嗽和疲勞2個前哨癥狀。國內(nèi)研究常以患者化療癥狀群分析前哨癥狀,例如申心怡等[14]在急性淋巴細胞白血病患兒化療階段分析出睡眠困難、嘔吐、咳嗽、頭疼、脫發(fā)5個前哨癥狀;陳慶梅等[15]調(diào)查慢性阻塞性肺疾病急性加重期的前哨癥狀,發(fā)現(xiàn)精力缺乏、悲傷、注意力不集中3個前哨癥狀,除此之外,作者還分析了前哨癥狀嚴重程度與炎癥指標的相關(guān)性,以更深入地理解這些癥狀與疾病之間的關(guān)系。綜上,前哨癥狀的研究需要進一步深入探討和細致分析,優(yōu)化患者的癥狀管理策略和治療效果,為未來的癥狀群干預提供高度個性化和有針對性的護理方案。

2 前哨癥狀的識別與確定

2.1 預設(shè)法

即根據(jù)醫(yī)務人員對臨床的觀察,假設(shè)某一癥狀是所在癥狀群的前哨癥狀。預設(shè)某一個或者幾個癥狀為前哨癥狀,再通過科學的統(tǒng)計學方法驗證假設(shè)是否成立。然而,預設(shè)法的主要限制在于可能忽略了一些對患者來說具有意義的癥狀。

國外學者Donovan等[16]在關(guān)于化療期間復發(fā)性卵巢癌患者腸腦軸癥狀群的研究中,將惡心預設(shè)為前哨癥狀,使用身心狀況自評量表(Symptom Representation Questionnaire,SRQ)評估卵巢癌相關(guān)癥狀及副作用,比較化療前后1周內(nèi)癥狀的嚴重程度得分情況,且分成惡心組和無惡心組進行對比,在兩組分析中發(fā)現(xiàn)有15種癥狀與惡心存在顯著相關(guān)性,而抑郁和頭痛則不存在有統(tǒng)計學意義的關(guān)聯(lián)。該結(jié)果與研究假設(shè)一致,即惡心是復發(fā)性卵巢癌化療期間的前哨癥狀。

2.2 非預設(shè)法

有研究者認為[17]前哨癥狀是存在于癥狀群內(nèi)普遍的癥狀,可通過癥狀發(fā)生率分析得出,但其又指出,癥狀對患者的困擾度和其嚴重程度會改變癥狀群的構(gòu)成,影響對其判斷,所以僅用發(fā)生率來定義前哨癥狀不是最好的方式。因此前哨癥狀又可運用非預設(shè)法來判斷。

非預設(shè)法是指事先不預設(shè)前哨癥狀,通過采用各類測量工具對患者信息進行收集,分析癥狀群,再把收集完整的數(shù)據(jù)通過科學的統(tǒng)計學方法提取前哨癥狀,與預設(shè)法相比較更為嚴謹。目前關(guān)于前哨癥狀的研究中,有采用皮爾遜相關(guān)性檢驗、建立結(jié)構(gòu)方程模型等識別,在質(zhì)性研究中使用解釋現(xiàn)象學、內(nèi)容分析法識別[6-7,18]。

2011年國外學者Brown等[6]使用肺癌癥狀量表對非小細胞肺癌女性癥狀群的研究中發(fā)現(xiàn),超過80%的女性在過去一天中經(jīng)歷的最常見癥狀群是疲勞、呼吸短促、厭食、咳嗽和疼痛,并將其確定為1個癥狀群,再使用Pearson相關(guān)性來確定是否存在前哨癥狀,經(jīng)驗證疼痛的發(fā)生與5種癥狀存在高度相關(guān),證實了疼痛是此癥狀群的前哨癥狀。

一篇在關(guān)于肺癌呼吸窘迫癥狀群的質(zhì)性研究中[18]通過半結(jié)構(gòu)、面對面的方式對符合訪談條件的患者進行訪談。研究得出,咳嗽是放化療期肺癌患者咳嗽、呼吸困難、疲乏癥狀群的前哨癥狀,有患者和護理人員認為咳嗽有時會加劇呼吸困難。分析表明,咳嗽在呼吸道癥狀群中起著核心作用,通常會導致焦慮、社交互動減少或疼痛,并影響患者的呼吸困難和疲勞體驗。

外國學者Jim等[7]在一篇關(guān)于婦科癌癥患者化療期間前哨癥狀的研究中使用潛在變化評分模型,結(jié)合癥狀之間的關(guān)系、癥狀出現(xiàn)的時間、嚴重程度變化等進行研究發(fā)現(xiàn):睡眠障礙、疲勞和抑郁情緒在化療期間以級聯(lián)模式發(fā)生,睡眠障礙的增加會導致疲勞,而疲勞又會導致情緒低落。

非預設(shè)法測量前哨癥狀在癥狀群的基礎(chǔ)上進行統(tǒng)計學方法的分析,與預設(shè)法相比可能更加嚴謹,但根據(jù)統(tǒng)計方法得出的結(jié)論,可能需要進一步的臨床驗證。因此在今后我們可以將預設(shè)法和非預設(shè)法與臨床實際相結(jié)合,在保證嚴謹?shù)耐瑫r使得結(jié)果具有臨床指導意義。

目前,信息量呈遞增趨勢,這使得從龐大信息存儲庫中篩選所需的有效信息變得日益復雜[19-20],以癌癥患者的癥狀群為例,當病患同時經(jīng)歷多個癥狀時,可能引發(fā)復雜的診斷和評估過程,因此評估可能需要更多時間。有效識別前哨癥狀,從而達到更有效管理癥狀群的目的。

如今國內(nèi)在胃癌、慢阻肺、肺癌、急性淋巴細胞白血病、膠質(zhì)瘤、腎病患者中進行了前哨癥狀的研究,在獲取到癥狀群后運用統(tǒng)計方法進行分析。Apriori已成為數(shù)據(jù)挖掘中關(guān)聯(lián)分析的核心算法,目前在國內(nèi)前哨癥狀的判定中,它可用于在癥狀群內(nèi)產(chǎn)生有效的癥狀鏈接,有助于確定前哨癥狀[9-10,14,21-24]。

3 基于前哨癥狀的臨床管理優(yōu)點

3.1 提高醫(yī)護人員對癥狀管理的效率

癥狀群的數(shù)量沒有上限,如果醫(yī)務人員分別對每個癥狀進行指導干預,將會花費大量的精力,增加工作負擔[25]。前哨癥狀的出現(xiàn)提供了一種高效的方式,使醫(yī)護人員更迅速識別患者癥狀,更好把握患者狀況。例如惡心[24]是肺癌化療初期在胃腸道癥狀群內(nèi)的前哨癥狀,大部分的癌癥患者在化療時會出現(xiàn)惡心嘔吐現(xiàn)象[26-27]。接受治療的患者常用止吐藥緩解,然而,止吐藥會抑制胃腸蠕動,導致便秘;惡心嘔吐也會致患者食欲減退,當患者出現(xiàn)惡心時,隨之可能發(fā)生嘔吐、便秘等狀況。因此醫(yī)務人員可通過重視惡心這個前哨癥狀,提前干預。采用飲食、心理支持和穴位按摩等方法,以有效緩解癥狀,提高治療效率。這種方式不僅有助于減輕患者的不適,還可以減少醫(yī)務人員的工作負擔,實現(xiàn)更高效的護理。

例如胃癌術(shù)后化療時[10],疼痛是病感癥狀群的前哨癥狀,且疼痛出現(xiàn)時間最早,出現(xiàn)疼痛的患者當中有53%會伴發(fā)疲勞、睡眠不安。因此當患者出現(xiàn)疼痛時,醫(yī)務人員可提前意識到患者后續(xù)出現(xiàn)的狀況,可啟動疼痛評估,在臨床開展針對前哨癥狀-疼痛進行單癥狀干預,盡可能減少患者心理、生理上的不適和負擔以及癥狀群內(nèi)其余癥狀的嚴重程度,提高其舒適程度。悲傷是情緒癥狀群的前哨癥狀,因此醫(yī)務人員在發(fā)現(xiàn)患者情緒異常時盡早評估患者情緒癥狀方面,進行交流和健康知識引導[28],減輕患者后續(xù)癥狀。

情緒失調(diào)癥狀是注意力障礙的前哨癥狀,描述了普遍且重要的注意力障礙和多動障礙。情緒失調(diào)癥狀可以作為識別潛在的“注意力缺陷綜合征”的前哨特征,以區(qū)分與更高水平的共病和損害相關(guān)的更嚴重的臨床表型,并具有臨床實用性[29]。

醫(yī)務人員不僅能通過識別前哨癥狀了解患者身體狀況,還能預防癥狀群內(nèi)其余癥狀的發(fā)生或減輕其嚴重度,可從控制癥狀向預防癥狀進行改變,利于癥狀群綜合管理。

3.2 給醫(yī)務人員提供預警的作用

前哨癥狀的出現(xiàn)可以預測癥狀群內(nèi)其他相關(guān)癥狀的存在[30],能使醫(yī)務人員保持警覺性,幫助醫(yī)務人員作出快速的反應,如癥狀出現(xiàn)異常,立即救治。癥狀提前預警,給醫(yī)務人員提供充足時間預判后續(xù)癥狀,也能及時有效規(guī)避后續(xù)癥狀等風險,更能提高患者舒適度的概率。

前哨癥狀能使醫(yī)務人員做出一定的提前準備,避免后續(xù)會出現(xiàn)的狀況。Krahn等[31]研究發(fā)現(xiàn)暈厥可能代表前哨事件,在一些患者和家庭成員中存在,通常提示心律失常,前哨癥狀的發(fā)現(xiàn)可能有助于檢測和預防危及生命的事件,大多數(shù)心臟驟停幸存者都有前哨癥狀,如果處理成功,可能會阻止心臟驟停。這意味著在潛在生命威脅事件發(fā)生前,如有預警癥狀提示,可阻止后續(xù)不良事件的發(fā)生。

譫妄在臨終患者臨終階段發(fā)生率高,是一種嚴重的臨床表現(xiàn),經(jīng)常因治療無效而導致死亡,早期發(fā)現(xiàn)譫妄,患者能及時得到治療并且能降低死亡率[32]。國外一項研究中[33],為了識別譫妄的前哨癥狀(包括注意力不集中、意識模糊、嗜睡、空間或時間定向不良、記憶缺陷、語言困難等),醫(yī)務人員、家庭護理員、家屬等接受了識別譫妄首發(fā)表現(xiàn)的培訓,如發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了其中某種癥狀,則需要立即救治。

認識前哨癥狀,能了解此癌癥癥狀群在本階段的狀態(tài),從而確立其危急狀態(tài)的指標,并真切感受到其預警信息。

4 前哨癥狀相關(guān)研究不足

4.1 前哨癥狀缺乏識別與關(guān)注

社會面臨的癌癥風險加速變化,可以預見與難以預見的癥狀風險明顯增多且相互交織,造成患者癥狀負擔加重,這對癥狀管理無疑提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。前哨癥狀在國內(nèi)處于起步階段,對其研究領(lǐng)域缺乏關(guān)注,如果不能充分認識到前哨癥狀的潛在臨床應用價值并將其有效轉(zhuǎn)化,那么可能會錯失提高癌癥患者護理質(zhì)量和生活質(zhì)量的重要機會。

4.2 前哨癥狀研究范圍較局限

前哨癥狀目前在膠質(zhì)瘤、肺癌、胃癌、腎病、急性淋巴細胞白血病中有發(fā)現(xiàn),其他癌癥中暫時未開展有關(guān)前哨癥狀的研究,導致不能在每個疾病中對其癥狀群的前哨癥狀有了解,這種局限的研究范圍可能阻礙了前哨癥狀潛在應用領(lǐng)域的探索。

5 前哨癥狀的干預

出于癥狀管理和評估的目的,前哨癥狀應該是與癥狀群內(nèi)其余癥狀有顯著關(guān)聯(lián)的癥狀或預測集群存在的癥狀[30],輔助癌癥患者的護理評估和癥狀管理,為醫(yī)務人員提供實用信息。識別關(guān)鍵癥狀群和前哨癥狀的重要性在于加強對癥狀的評估和管理,以更好地滿足患者的需求[34]。

例如,疼痛是胃癌化療期疼痛-疲乏-睡眠障礙(pain-fatigue-sleep disturbance,PFS)癥狀群的前哨癥狀[35-36],耳穴貼壓治療已被證實在疼痛方面的療效[37]?；谶@兩點,研究者以前哨癥狀做為切入點對癥狀干預,進行耳穴貼壓預見性地干預胃癌患者PFS癥狀群。最終發(fā)現(xiàn),基于前哨癥狀使用耳貼穴可以降低胃癌化療患者PFS癥狀群的發(fā)生率,同時減緩疼痛、疲乏、睡眠障礙的嚴重程度[38]。

6 結(jié)語與展望

目前,癌癥患者癥狀群內(nèi)前哨癥狀的調(diào)查以橫斷面調(diào)查為主,且大多數(shù)研究未能調(diào)查各個癥狀出現(xiàn)的時間先后順序。建議今后進一步加強對前哨癥狀的縱向研究,探索癥狀的長期變化趨勢,為制定更有針對性的干預提供依據(jù)。另外,可側(cè)重于前哨癥狀的干預性研究,給精準護理提供新思路。探索前哨癥狀有助于減輕患者的癥狀或防止疾病的發(fā)展,達到提升患者生活質(zhì)量和癥狀管理的效果,從而更全面地為癌癥患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務。

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